Le infezioni genitali da Candida
I microrganismi del genere Candida (o Monilia) sono una delle cause più
frequenti di infezioni genitali femminili e maschili, tanto che la candidosi
costituisce il motivo più frequente di consultazione ginecologica.
Le statistiche hanno dimostrato che in Italia le infezioni da Candida sono,
tra tutte le infezioni genitali femminili, al secondo posto per frequenza
dopo le vaginiti batteriche e prima delle vaginiti da Trichomonas, e che
circa i ¾ delle donne va incontro nella vita ad almeno un episodio di
candidosi genitale. Inoltre, il 40-50 % di queste donne presenta infezioni
recidivanti.
Questi dati sottolineano il notevole impatto di questa patologia anche per
il farmacista, dato che l’insorgenza è spesso improvvisa e i disturbi
possono essere molto intensi, tali da richiedere un intervento terapeutico
rapido ed efficace.
Eziologia
Le Candide sono dei microrganismi appartenenti al gruppo dei funghi (o
lieviti, o miceti) detti imperfetti perché si riproducono in modo asessuato.
Sono costituite da cellule tonde o ovalari (blastospore) del diametro di 34 millimicron, che nella fase di moltiplicazione, impilandosi, formano
delle strutture filamentose e ramificate con restringimenti ad intervalli
regolari (pseudoife).
Il genere Candida conta più di 80 specie, ma solo 8 sono patogene per
l’uomo. Tra esse la specie più frequentemente implicata nelle infezioni
delle mucose genitali è la Candida Albicans (85-90%), i restanti casi sono
causati solitamente da C.Cruzei, C.Glabrata e C.Tropicalis.
Patogenesi
Nonostante le infezioni genitali da Candida siano tradizionalmente
incluse tra le malattie sessualmente trasmesse, è ormai noto che queste
infezioni sono spesso di origine endogena, dato che frequentemente,
anche in pazienti asintomatici, il micete è presente a livello intestinale e
vaginale come saprofita, in condizione di equilibrio con le altre specie
della flora batterica.
Infatti, nei soggetti adulti sani la Candida albicans può essere isolata nelle
feci nel 65% dei casi, e molte donne asintomatiche (circa il 10% delle
non gravide e il 40% delle gravide) la ospitano in vagina.
E’ comunque importante nel determinismo dell’infezione anche la via
sessuale. Infatti, i partner di donne infette sono portatori del
microrganismo a livello del solco balano-prepuziale nel 50% dei casi,
mentre sviluppano una balanite (infezione del glande) nel 5-25% dei casi.
1
Inversamente, la Candida si trasmette dall’uomo portatore alla partner
nell’80% dei casi.
Nella patogenesi delle infezioni da Candida alcuni fattori giocano un
ruolo predisponente, aumentando notevolmente la possibilità che si possa
sviluppare la malattia.
Gravidanza. Come abbiamo visto, in gravidanza la Candida è presente
nelle secrezioni vaginali nel 40% dei casi, e quando l’infezione si
sviluppa essa è più difficile da curare e recidiva molto più facilmente. La
causa sembra risiedere nel fatto che in gravidanza l’ambiente vaginale,
per effetto dell’aumentata secrezione estrogenica, è molto più ricco di
glicogeno, un polisaccaride utilizzato anche dai microrganismi per il
proprio metabolismo.
Inoltre in gravidanza sembrerebbe essere presente un certo grado di
immunosoppressione, che favorisce lo svilupparsi dell’infezione.
Terapie antibiotiche. La comparsa di una micosi è piuttosto frequente
durante o poco dopo una terapia antibiotica, soprattutto se vengono
utilizzati antibiotici ad ampio spettro (ampicillina, cefalosporine,
tetracicline). Questo perché gli antibiotici distruggono oltre ai batteri
patogeni anche quelli che fanno parte dell’ecosistema normale (saprofiti),
mentre non sono attivi sui funghi che quindi aumentano
proporzionalmente di numero e non vengono contrastati nella loro
proliferazione.
Diabete mellito. I soggetti diabetici vanno molto più frequentemente
degli altri incontro a infezioni da candida a causa dell’aumento del
glucosio (utilizzato dalle funzioni metaboliche dei microrganismi) nelle
secrezioni mucose e per il loro stato di immunodepressione.
Rapporti sessuali. I rapporti sessuali sono un fattore predisponente allo
svilupparsi di un’infezione da Candida sia con meccanismo diretto
(quando il partner è infetto o portatore sano di Candida) o indiretto,
favorendo la proliferazione dei miceti tramite abrasioni delle mucose o
tramite il contagio con altri microrganismi (batteri o trichomomas) che
favoriscono la proliferazione dei miceti a causa del sovvertimento della
flora batterica. Inoltre il liquido seminale contiene fruttosio, una zucchero
che serve da nutrimento alla Candida.
Indumenti. Gli indumenti stretti possono provocare sfregamento con
soluzioni di continuo della mucosa e di conseguenza favorire
l’attechimento della Candida. Inoltre, dato che il micete prolifera in
ambienti caldo-umidi, i tessuti sintetici possono aumentare la
colonizzazione impedendo la traspirazione.
Deficit immunitari. Nelle condizioni di alterata risposta immunitaria
(AIDS, pazienti in trattamento con farmaci immunosoppressori o con
cortisonici, pazienti sottoposti a terapie radianti) le infezioni da Candida
2
sono molto più frequenti e possono essere di gravità tale da mettere in
pericolo la vita del paziente.
Tuttavia, senza arrivare a questi casi estremi, nelle donne che sviluppano
vaginiti recidivanti da Candida, si ipotizza la presenza, tramite
meccanismi ancora non del tutto chiari, di una di uno stato di
immunodepressione selettiva verso il micete a livello vaginale.
Sintomatologia
Come abbiamo visto, la Candida può essere presente nelle mucose
genitali senza causare alcun sintomo, e questi casi vengono detti
asintomatici. Tuttavia, a seguito di fattori più o meno noti, la Candida può
virulentarsi, entrando in fase di proliferazione attiva, e causando sintomi
infiammatori probabilmente attraverso la produzione di tossine o enzimi
ad effetto irritante.
I sintomi possono essere sfumati oppure molto accentuati, variando da un
lieve fastidio, magari solo durante i rapporti o la minzione, a bruciore,
prurito e gonfiore di notevole intensità.
Se la localizzazione dell’infezione è solo a livello dei genitali esterni si
parla di vulvite. C’è prurito e bruciore, soprattutto alla fine della
minzione per il contatto dell’urina con la zona irritata, ma la secrezione
vaginale è scarsa o assente. La vulva è gonfia, arrossata e può presentare
lesioni da grattamento.
Se invece l’infezione è a livello vaginale (vaginite) i genitali esterni
hanno aspetto normale, ma oltre al bruciore e al prurito sono presenti,
anche in notevole quantità, delle perdite vaginali che nei casi tipici sono
dense e bianche, simili al latte cagliato. Spesso tuttavia l’infezione è
mista, cioè oltre alla Candida sono presenti anche altri microrganismi, per
cui le perdite vaginali possono avere un aspetto meno caratteristico, con
colore giallastro e consistenza più fluida.
Se l’infezione colpisce sia la vagina che la vulva si parla di vulvovaginite,
ed allora possono essere presenti tutti i sintomi sopra descritti. I rapporti
sessuali sono dolorosi (dispareunia).
A volte, i sintomi sono presenti ciclicamente, ad esempio solo nei giorni
precedenti la mestruazione.
In una percentuale elevata di casi (40-50%) le vulvovaginiti da Candida
possono recidivare, ed in alcuni casi tali recidive sono molto frequenti,
nonostante le terapie.
Diagnosi
In molti casi la diagnosi è possibile anche solo ascoltando i sintomi
riferiti dalla paziente, se questi sono caratteristici. Ad esempio, bruciore e
prurito intensi, arrossamento, gonfiore della vulva, perdite tipo ricotta,
magari in coincidenza con un trattamento antibiotico, fanno la diagnosi.
3
Naturalmente, non sempre le cose sono così semplici, i sintomi possono
essere meno caratteristici o molto sfumati, oppure un’infezione che si
supponeva essere da Candida non passa con la terapia, e bisogna quindi
procedere a degli esami per precisare la diagnosi.
Nelle infezioni da Candida il pH vaginale è acido, intorno a 4,5, cioè non
differisce dal pH fisiologico, mentre nelle infezioni batteriche e da
Trichomonas il pH tende a virare verso l’alcalinità. Nello striscio vaginale
a fresco, meglio se trattato con KOH, sono visibili al microscopio le
pseudoife o le blastospore, che invece a volte si deteriorano nello striscio
vaginale trattato con il metodo di Papanicolau (Pat-test). Si può ricorrere
anche all’esame colturale, che ha il vantaggio, soprattutto nelle infezioni
recidivanti, di precisare la specie di Candida responsabile dell’infezione e
di testare, con l’antibiogramma, la sua sensibilità agli antibiotici.
Sono anche disponibili da eseguirsi in ambulatorio con ottimi risultati, dei
testi rapidi che rilevano la Candida attraverso un metodo enzimatico.
Terapia
La terapia delle micosi genitali si avvale di numerosi farmaci, tra cui
soprattutto i derivati azolici e la ciclopiroxolamina.
La ciclopiroxolamina e la maggior parte dei derivati azolici (bifonazolo,
clotrimazolo, fenticonazolo, isoconazolo, miconazolo, tioconazolo,
sulcanozolo) possono essere somministrati solo per via topica, mentre il
ketoconazolo può essere usato sia topico che sistemico, e il fluconazolo e
l’itraconazolo solo per via sistemica.
Nelle prime infezioni, si preferisce utilizzare farmaci per via topica, per
l’ottima efficacia, il basso costo e la scarsità di effetti collaterali.
Gli antimicotici topici usati in ginecologia presentano un’ampia gamma
di formulazioni: ovuli, candelette, tavolette, schiume, lavande. Le
ricerche cliniche hanno dimostrato che, ai fini della guarigione e della
prevenzione delle recidive, il dosaggio somministrato è più importante
della durata della terapia. La tendenza attuale è quindi quella di
somministrare per breve periodo, anche in dose singola, preparati ad
elevato dosaggio, che garantiscono una migliore compliance rispetto alle
terapie prolungate a dosaggio basso.
Se il partner è sintomatico deve essere anch’egli trattato per via topica.
Nei casi recidivanti è preferibile ricorrere alla via sistemica, utilizzando il
fluconazolo o l’itraconazolo che hanno effetti collaterali più rari e meno
gravi del ketoconazolo. Anche questi farmaci vengono somministrati per
breve periodo (il fluconazolo in dose singola) ad elevato dosaggio.
Eventualmente, nei casi che ancora recidivano, la somministrazione può
essere ripetuta una volta al mese per qualche mese.
4
In gravidanza si possono usare tranquillamente i preparati topici, mentre
sono da evitare i sistemici, anche se fino ad ora non sono stati evidenziati
effetti dannosi sul feto.
Sono largamente impiegate per via topica anche delle associazioni tra un
antimicotico e un tricomonicida, per aumentare lo spettro d’azione in
caso non si sia del tutto certi sulla natura dell’agente causale
dell’infezione.
Esisono in commercio anche delle creme contenenti oltre all’antimicotico
un cortisonico, che affretta la remissione della sintomatologia nel caso il
prurito sia intenso. E’ invece del tutto controindicato usare solo
cortisonici, che a fronte di un temporaneo miglioramento dei sintomi
aggravano l’infezione a causa della loro azione immunodepressiva.
A supporto terapeutico, si possono utilizzare anche lavande interne o
soluzioni per il lavaggio esterno contenenti antinfiammatori o
disinfettanti. Dato che la Candida vive in ambiente acido, per la
detersione esterna può essere indicato usare soluzioni leggermente
alcaline o anche semplicemente acqua e bicarbonato.
Si è dimostrato efficace anche l’acido borico, che può venire applicato
localmente sotto forma di ovuli, creme, schiume o lavande.
E’ anche disponibile un preparato per via orale, ad azione
immunostimolante specifica, da prendere per circa un mese, contenente
Transfer Factor.
A livello preventivo, in caso di terapia antibiotica a largo spettro, può
essere indicato prendere contemporaneamente dei fermenti lattici
antibiotico-resistenti, che aiutino a preservare il normale ecosistema
gastrointestinale.
Sono anche importanti alcuni consigli di carattere igienico da attuare in
caso di infezione e durante la terapia. E’ consigliabile evitare i rapporti
oppure usare il condom, per non contagiare il partner. Bisogna cambiare
la biancheria intima frequentemente lavandola in acqua molto calda (le
bastospore sopravvivono fino a 70-80°C) oppure con un disinfettante.
Infine, dopo essersi lavati è meglio asciugarsi con della carta piuttosto
che con l’asciugamano, sul quale i microrganismi possono sopravvivere
reinfettando la persona stessa o propagando l’infezione ad altri membri
della famiglia.
5
