LE INFEZIONI VAGINALI QUADRI COLPOSCOPICI Dott. Paolo

LE INFEZIONI VAGINALI
QUADRI COLPOSCOPICI
l
Dott. Paolo Bulgarelli
UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Direttore: Dott. Pietro Catapano
Ospedale “Mater Salutis”, Legnago 31 Marzo 2012
Diagnosi delle Malattie della Vagina
Diagnosi colposcopica-vaginoscopia
•
•
•
•
La vagina per il suo orientamento parallelo all’asse
dello strumento ottico presenta difficoltà alla diagnosi
colposcopica. Importante:
Visualizzazione completa delle pareti vaginali, dopo
applicazione di acido acetico al 5%, dai fornici
all’introito vaginale
Applicazione sistematica della soluzione di Lugol
Roteazione ed estrazione lenta dello speculum
In pazienti isterectomizzate per CIN attenzione agli
angoli laterali (dogs ears) residui all’intervento.
•
ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE
Insieme dei microrganismi presenti
abitualmente a livello vaginale in equilibrio
dinamico tra loro e con l' ambiente
•
•ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE
•Microrganismi isolabili dalla vagina di donne sane
•
•AEROBI ANAEROBI
•Cocchi gram-positivi
Streptococchi A (piogeni)
Streptococchi B (agalactiae)
Streptococchi D (faecalis)
Stafilococchi epidermidis
Peptococchi
Peptostreptococ
chi
•Cocchi gram-negativi
•Neisseria Veillonella Spp
•Bacilli gram-positivi
•Lattobacilli Lattobacilli
•Listeria monocytogenes Clostridium Spp
•Actinomyces Spp
•Bacilli gram-negativi
Escherichia Coli Gardnerella
Bacteroides
vaginalis Klebsiella
PrevotellaMobiluncus
pneumoniae Enterobacter
Spp Proteus Spp
Pseudomonas Spp
•Altri microrganismi
•Micoplasmi Urogenitali (M. Hominis, U. Urealiticum)
Fattori anti-infettivi dell’ambiente vaginale
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•
1
2
3
4
5
6
Barriera epiteliale
Livello di glicogeno
pH vaginale
Sistema immunitario
Ormoni ovarici
Enzimi batteriostatici e battericidi
•
ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE
Flora lattobacillare
~Gruppo eterogeneo di
batteri gram-positivi, aerobi
facoltativi,
di
varie
dimensioni,
di
forma
bastoncellare”
~Rappresenta almeno il 95%
della flora vaginale normale
in età riproduttiva”
~ Antica denominazione:
bacillus vaginae o
di Dóderlein (1892)”
•
•ECOSISTEMA MICROBICO VAGINALE
Lattobacilli
Degradazione del glicogeno ad acido
lattico
Produzione di perossido di idrogeno (H2
O2),di batteriocidine e arginina deaminasi
Competizione nel fenomeno di aderenza
alle cellule epiteliali vaginali
•
ECOSISTEMA VAGINALE
Risposta dell’epitelio vaginale alla stimolazione ormonale ed influenza
sul PH
Estrogeni
Proliferazione e maturazione
epiteliale
Disponibilità di glicogeno
Sfaldamento cellulare
Glicogeno
libero
Citolisi
Progesterone
Flora
batterica
Enzimi cellulari
Monosaccaridi
Lattobacilli
Acido Lattico
Ph 3,3- 4,5
PH vaginale
Valutazione effettuata mediante apposite cartine tornasole
a livello del terzo medio della parete laterale della vagina
Range di normalità
3.3 - 4.5
Flora lattobacillare
Candida
3.3 - 4.0
4.0 - 4.5
Vaginosi batterica
Trichomonas V.
Micoplasmi U.G.
Chlamydia T.
Neisseria G.
> 4.5
Infezioni vaginali
• Batteriche
• Micotiche
• Protozoarie
∗ Virali
* L’esame colposcopico è diagnostico
Infezioni vaginali
*Non Virali :
Agenti patogeni
Virali
Herpes simplex virus
• Batteri ana/aerobi vaginiti
• Miceti
• Trichomonas V.
• Chlamydia T.
• Gonococco
• Micoplasma h.
Papilloma virus umano
*Le vaginiti essudative a
varia eziologia colpiscono
endocerviciti nel 90% donne in età fertile
e sono la causa più
frequente di
visita
ginecologica
ESSUDATO VAGINALE ABBONDANTE
ECTOPIA
ECTOPIA
- Leucorrea chiara
- Variabile a seconda del
momento del ciclo
- Modificazione del pH
vaginale
- Alterazione
dell’ecosistema vaginale
Vaginosi Batterica
Abnorme proliferazione di anaerobi o saprofiti
(Gardnerella vaginalis.,Bacteroides,Veillonella,
Mobiluncus,Prevotella,Peptostreptococchi, Micoplasma h.)normalmente presenti in vagina e
a basse concentrazioni.
Caratteristiche:
•Essudato vaginale,abbondante,bianco
schiumoso,aderente alla mucosa
•In colposcopia: > non colpite
•Sintomi: leucorrea maleodorante
•
Vaginosi
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
Vaginosi batterica
•
•TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI
•SNIFF TEST
Consiste nell’aggiunta di qualche goccia di KOH al 10% al
secreto vaginale raccolto su vetrino
È positivo se si sviluppa immediatamente un tipico odore di
pesce marcio
È indicativo (ma non specifico) di Vaginosi Batterica
•
Vaginosi Batterica
Vaginosi Batterica
•
•
•
•
•
Criteri di Amsel:
- secrezioni vaginali con aspetto omogeneo
- pH vaginale sup. a 4,5
- test al KOH positivo ( fishy odor)
- presenza di clue cells all’osservazione a
fresco ( almeno il 20%)
Infezioni batteriche
VAGINITE AEROBIA
Microrganismi isolati in 178 * pazienti
Vaginite aerobia:
50
50
108
108
38.8
38.8 %
%
88
88
31.6
31.6 %
40
40
30
30
Caratteristiche:
Essudato non abbondante e non
caratteristico
In colposcopia: colpite
Sintomi: leucorrea,xantorrea
bruciore,prurito,dispareunia,
disuria.
%
%
43
43
15.5
15.5 %
%
20
20
23
23
8.3
8.3 %
%
10
10
16
16
5.7
5.7 %
%
00
Escherichia
Escherichia
Coli
Coli
Streptococco
Streptococco
Faecalis
Faecalis
Streptococco
Streptococco
Agalactiae
Agalactiae
Proteus
Proteus
Spp
Spp
** Reperti
Reperti associati
associati in
in 67
67 casi
casi
Klebsiella
Klebsiella
Spp
Spp
B.Guerra-Un-Bologna
Vaginite Aerobia
Infezioni micotiche
Candida albicans nel 70-80%
Specie non albicans nel 20-30%
Caratteristiche :
essudato “a ricotta”, bianco, compatto, a
placche,aderente alla mucosa, eritema, edema.
In colposcopia: colpite
Sintomi: prurito,leucorrea,dispareunia
Patogeno non obbligato (vagina, cavo
orale, gastroenterico, cute.
•
C.A. Liverani – Milano
•
•Micosi
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
•
•Vulvite micotica
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
Infezione da Trichomonas v.
Il Th.v. ha come serbatoio la vagina,le gh.di Bartolino e
di Skene, l’uretra maschile e femminile, la prostata,le vescichette seminali.
Caratteristiche:
•essudato vaginale bianco-verdastro o
giallastro, omogeneo o schiumoso,fluido
aderente alle pareti,mucosa congesta.
•In colposcopia:colpite maculare “a fragola” o diffusa.
•Sintomi:leucorrea maleodorante,bru –
ciore,prurito,dispareunia,disuria
•
•..C.A. Liverani –
•Milano
•
•Trichomonas v.: Vulvite
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
•Trichomonas v.: cervicite
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
•
•Trichomonas v.: quadro clinico
•F. BOSELLI
•Infezioni sessualmente trasmesse: Testo
Atlante Mediacom Editore Modena - 2001.
•
C.A. Liverani – Milano
Trichomonas v.:
cervicite a “pelle di leopardo”
F. BOSELLI
Infezioni sessualmente trasmesse: Testo Atlante
Mediacom Editore Modena - 2001.
•
SEGNI
Aspetto delle mucose
•
Eritematosa
CERVICE
VAGINA
Vaginiti, Endocerviciti
Risposta infiamm. Assente
Eritematosa
Vaginiti (Miceti, Trichomonas), Batteri aerobi
Risposta infiamm. assente
VULVA
Dismicrobismi (Vaginosi)
Dismicr (Vaginosi), Endocerviti
Eritematosa, edematosa
Miceti
Eritematosa
Trichomonas
Risposta infiamm. assente
Dismicr (Vaginosi), Endocerviti
Segni
Caratterizzazione dell’essudato vaginale/cervicale
Bianco, compatto disomogeneo, inodore
MICETI
Bianco-grigiastro, fluido, omogeneo,
talvolta schiumoso
GARDNERELLA, ANAEROBI
(Vaginosi Batterica)
Bianco-grigiastro o giallastro, fluido,
schiumoso o omogeneo
TRICHOMONAS VAGINALIS
Bianco-grigiastro o giallastro, fluido,
aspecifico
COLIFORMI NON ACIDOFILI
(Vaginite Aerobia)
Bianco pastoso, finemente granulare
LATTOBACILLI
(Vaginosi citolitica)
Aspecifico, scarso, mucoide
MICOPLASMI UROGENITALI
Muco-purulento, mucoide
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
NEISSERIA GONORRHOEAE
•
TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI
ITER RACCOMANDATO
VAGINITI --> Es. Microscopici --> Colture
ENDOCERVICITI --> Colture
Infezioni virali
Herpes Simplex Virus
Papilloma Virus Umano
da B.Guerra- Bologna
Infezioni virali
• da Herpes Simplex Virus (HSV)
- Famiglia Herpetoviridae
- virus a DNA epitelioneurotropo,citopatogeno
- due sierotipi: HSV tipo 1 e 2
- trasmissione sessuale,non sessuale,verticale
- infezione primaria,latenza,1° episodio non
primario, ricorrente
- infezione tipo clinico, subclinico
- sede:vulva,perineo,periano, cervice/vagina rara
- lesioni:vescicole-ulcere-croste
- diagnosi:clinica,coltura,sierologica
- terapia: acyclovir
Infezioni virali
• da Papilloma virus Umano (HPV)
- Famiglia Papovaviridae
- virus a DNA ,cutaneo,mucoso-cutaneo,mucoso
- > 100 genotipi, 30 coinvolgono il TBG, basso e alto
rischio
- trasmissione sessuale,non sessuale(fomiti),verticale
- infezione clinica,subclinica,latente
- sede: cervice,vagina,vulva,perineo,periano
- lesioni produttive,piatte o rilevate floride
- diagnosi: clinica,colposcopica,morfologica,BM.
- Terapia:invasiva e non invasiva
Infezioni virali
Aspetti colposcopici:
• Condilomatosi clinica o florida
• Condilomatosi piatta o subclinica
(PB,MR)
• Complicata da IN
Infezione da HPV cervice uterina
c) Microflorida:
appare come una
area rilevata,
acetobianca,
multipla, con
superficie
irregolare ,
micropapillare
Aree rilevate,intensamente
acetobianche,superficie “a
rosetta”, le papille sono
conglutinate,il vaso è poco
o per nulla evidente,
al test di Schiller è iodoscreziata.
Papille allungate,il vaso centrale è evidente, intensa acetoreattività
conglutinamento,sanguinamento da brushing endocervicale
Condilomatosi
complicata da
neoplasia
intraepiteliale
INFEZIONI BASSO TRATTO
GENITALE
CONCLUDENDO
-
ASCOLTARE LA PAZIENTE
-
OSSERVARE LA PAZIENTE
-
UTILIZZARE TEST AMBULATORIALI DI FACILE
ESECUZIONE – A RISULTATO RAPIDO
-
PRESCRIVERE TERAPIA ADEGUATA
-
SCELTA DEL FARMACO – DOSAGGIO - DURATA
-
PREVENIRE LE RECIDIVE
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE