Sincope Unit Humanitas Research Hospital “Un thè con la sincope” Corso interattivo Update della letteratura e casi clinici con discussione Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI), aula F Building 8 Martedì 26 Maggio 2015 ore 15-19 I dati richiesti verranno inseriti nel database aziendale e concorrono alle procedure aziendali di accreditamento e qualità. SCHEDA DI ISCRIZIONE Nome e Cognome:________________________________________________________ Luogo e data di nascita: ____________________________________________________ Codice fiscale: ____________________________________________________________ Indirizzo: ________________________________________________________________ Città:_______________________________________ Cap: _________ Provincia:______ Tel.: _____________________________________ Fax: __________________________ Istituto o ente di appartenenza: _______________________________________________ Qualifica: ________________________________________________________________ Disciplina, (se medico): _____________________________________________________ Ruolo: __________________________________________________________________ e-mail: ___________________________________telefono diretto: __________________ L’iscrizione è gratuita. Il modulo compilato è da inviare alla segreteria organizzativa (Sig.ra Anika Giannattasio) al seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected] - Tel. 028224 4503 Ai sensi del D.Lgs 196/03, Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI) si impegna ad adottare misure idonee a garantire sicurezza e riservatezza dei dati forniti.