L`iscrizione è gratuita.

Sincope Unit
Humanitas Research Hospital
“Un thè con la sincope”
Corso interattivo
Update della letteratura e casi clinici con discussione
Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI), aula F Building 8
Martedì 26 Maggio 2015 ore 15-19
I dati richiesti verranno inseriti nel database aziendale e concorrono alle procedure aziendali di
accreditamento e qualità.
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome e Cognome:________________________________________________________
Luogo e data di nascita: ____________________________________________________
Codice fiscale: ____________________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________________
Città:_______________________________________ Cap: _________ Provincia:______
Tel.: _____________________________________ Fax: __________________________
Istituto o ente di appartenenza: _______________________________________________
Qualifica: ________________________________________________________________
Disciplina, (se medico): _____________________________________________________
Ruolo: __________________________________________________________________
e-mail: ___________________________________telefono diretto: __________________
L’iscrizione è gratuita.
Il modulo compilato è da inviare alla segreteria organizzativa (Sig.ra Anika Giannattasio) al
seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected] - Tel. 028224 4503
Ai sensi del D.Lgs 196/03, Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI) si impegna ad adottare misure
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