A Closer Look
SOMMARIO
Questo articolo descrive le funzionalità
dei pacemaker e dei defibrillatori
programmabili Boston Scientific,
progettati per assistere nella gestione
della conduzione retrograda e
contribuire a terminare o evitare la
tachicardia mediata da pacemaker
(TMP). Sono inclusi anche suggerimenti
che aiutano a valutare un episodio di
TMP registrato e a determinare se
l’episodio sia il risultato di conduzione
retrograda o normale trascinamento di
eventi atriali intrinseci.
Prodotti di Riferimento
Tutti i pacemaker e i defibrillatori
bicamerali Boston Scientific
I seguenti sono marchi di fabbrica di
Cardiac Pacemakers Inc., società di
®
®
Boston Scientific: ZOOM LATITUDE
I prodotti indicati di seguito potrebbero non essere
approvati in tutte le aree geografiche. Per
informazioni complete sul funzionamento del
dispositivo, fare riferimento alle istruzioni complete
per l'uso su: www.bostonscientific.com/cardiacrhythmresources/international-manuals.html.
ATTENZIONE: La legge autorizza la vendita di
questo dispositivo esclusivamente su prescrizione
medica. Le indicazioni, le controindicazioni, le
precauzioni e le avvertenze si trovano sulla
documentazione di prodotto.
Tutta la grafica è prodotta da Boston Scientific Corporation,
a meno che non sia specificato diversamente.
CRT-D: Defibrillatore con terapia di resincronizzazione
cardiaca
CRT-P: Pacemaker con terapia di resincronizzazione
cardiaca
ICD: Defibrillatore cardioverter impiantabile
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25 giugno 2012
Tachicardia mediata da pacemaker (TMP)
con pacemaker e defibrillatori bicamerali
Conduzione retrograda e TMP
I pazienti con pacemaker e defibrillatore possono perdere la sincronia A/V per
molte ragioni, tra cui fibrillazione atriale, blocco AV, contrazioni ventricolari
premature (PVC), oversensing atriale o perdita della cattura atriale. Se il
paziente presenta un percorso di conduzione retrograda intatto nel momento
in cui viene persa la sincronia A/V, il battito ventricolare non sincronizzato può
essere condotto in maniera retrograda verso gli atri, con il risultato di una
depolarizzazione atriale prematura. Se il pacemaker o il defibrillatore del
paziente è programmato su una modalità di pacing DDD/R o VDD/R e rileva
l’evento atriale retrogrado indotto al di fuori del periodo di refrattarietà,
risponderà con il pacing del ventricolo alla fine del ritardo A/V. Il ciclo ripetuto
di sensing e trascinamento della conduzione retrograda (sensing atriale,
pacing ventricolare) è conosciuto come tachicardia mediata da pacemaker
(TMP) e può continuare finché la conduzione retrograda non viene persa o
l’atrio non diventa refrattario. La TMP può avere come conseguenza un pacing
ventricolare a frequenza elevata, fino alla Frequenza massima di
trascinamento (MTR).
Parametri programmabili e funzionalità per la gestione
della risposta del dispositivo alla conduzione retrograda
e per contribuire a terminare le TMP
L’identificazione del tempo di conduzione retrograda del paziente può
essere utile nella programmazione dei periodi di refrattarietà del dispositivo
e di altri parametri che contribuiscono a controllare la risposta del
pacemaker alla conduzione retrograda, nel caso si verificasse. Per esempio,
ove disponibile, considerare l’utilizzo di:
Diversi periodi di refrattarietà per ridurre la probabilità di trascinamento
di eventi retrogradi:
o
o
o
PVARP esteso (Periodo di refrattarietà atriale post ventricolare)
PVARP dinamico
PVARP dopo PVC/PAC
Livellamento frequenza per contribuire a controllare la risposta del
pacemaker alle fluttuazioni nella frequenza di pacing provocate dalla
conduzione retrograda.
Una modalità di non trascinamento (ad es. VVI/R, DDI/R) per eliminare il
trascinamento atriale quando la TMP non può essere controllata da altre
opzioni di programmazione.
I tempi di conduzione retrograda possono variare nel corso della vita di un
paziente a causa del mutare delle sue condizioni mediche. Occasionalmente,
il paziente può avere bisogno di essere valutato nuovamente e il dispositivo di
essere riprogrammato per adattarsi ai cambiamenti dei tempi di conduzione
retrograda.
I pacemaker e i defibrillatori di Boston Scientific includono la Terminazione
TMP per risolvere situazioni nelle quali la risposta del dispositivo alla
conduzione retrograda non è stata controllata da altre opzioni di
programmazione. Terminazione TMP è un algoritmo concepito per rilevare
e terminare la TMP entro 16 cicli dall'insorgenza quando sono soddisfatte
entrambe le seguenti condizioni:
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1.
Sedici eventi AS (sensing atriale) consecutivi seguiti da eventi VP (pacing ventricolare) alla MTR.
2.
Tutti e 16 gli intervalli V/A sono entro 32 ms dall’intervallo di baseline misurato. NOTA: L’intervallo di
baseline misurato, utilizzato per l’analisi della stabilità, varierà in base al modello del dispositivo.
Quando queste condizioni sono state soddisfatte, il PVARP si estende fino a 500 ms per un singolo ciclo cardiaco nel
tentativo di impedire il trascinamento dell’evento retrogrado (Figura 1). La mancanza di un conseguente evento di
pacing ventricolare può permettere la ripolarizzazione del percorso retrogrado e quindi termina l’episodio di TMP.
Ciclo
1
2
16 battiti consecutivi soddisfano i criteri dell’episodio di TMP
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Il PVARP si estende
fino a 500 ms per un
ciclo; il marker (AS)
mostra che l’AS
retrogrado cade
all’interno del PVARP
esteso e non è
trascinato.
Figura 1. Esempio di algoritmo di Terminazione TMP che termina la TMP prolungando il PVARP in un CRT-D.
Anche se la valutazione dell’intervallo TMP contribuisce a distinguere la vera TMP (intervalli V/A stabili) da
comportamenti con frequenza più elevata a causa di tachicardia sinusale o risposta a normale esercizio
(tipicamente intervalli V/A instabili), è possibile che, occasionalmente, la frequenza atriale intrinseca di un
paziente possa soddisfare i criteri di rilevazione di TMP. In tali casi, l’algoritmo dichiarerà il ritmo una TMP e
prolungherà il PVARP sul 16° ciclo (Figura 2).
I criteri TMP sono stati soddisfatti e il PVARP si estende fino a
500 ms per un ciclo; il marker (AS) mostra che l’AS retrogrado
cade all’interno del PVARP e non è trascinato.
Si è verificata
un’estensione di PVARP
Il marker AP-Sr che
segue la terminazione
TMP mostra che questo
ritmo è una frequenza
indicata dal sensore
causata dall’attività del
paziente (ad es. esercizio
fisico). Se la frequenza
intrinseca continua a
soddisfare i criteri TMP, il
PVARP si estenderà per
altri 16 cicli.
Figura 2. Esempio di un episodio TMP provocato dal trascinamento di una normale
attività atriale intrinseca (EGM da pacemaker DR).
Analisi di un episodio TMP
Le informazioni sull’episodio TMP memorizzate all’interno del dispositivo possono essere valutate per determinare se
l’episodio del paziente sia stato il risultato di una TMP provocata dalla conduzione retrograda o se l’episodio sia stato
dovuto al trascinamento degli eventi atriali intrinseci (ad es. una frequenza sinusale ≥ MTR durante l’esercizio).
Se in un elettrocardiogramma memorizzato è evidente la conduzione retrograda, il medico può valutare
l’elettrocardiogramma e/o eseguire un test della soglia per confermare il pacing e il sensing atriale corretti. Se non
sono disponibili per la revisione elettrocardiogrammi memorizzati, i dati in tabella 1 forniscono informazioni su come
possa essere utilizzata la diagnostica in tempo reale nel programmatore ZOOM® LATITUDE® per assistere nella
valutazione dell’intervallo V/A. Quando si valuta la diagnostica del pacemaker, il PRM deve essere impostato per
abilitare la visualizzazione del marker di eventi.
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Tabella 1. Uso del programmatore ZOOM LATITUDE per assistere nella valutazione dell’intervallo V/A.
Ricerca della conduzione retrograda programmando temporaneamente il dispositivo per il sensing nell’atrio e il pacing
nel ventricolo a frequenze diverse.
A.
Accedere alla schermata dei parametri temporanei sul dispositivo.
B.
Programmare il dispositivo sulla modalità di sensing atriale appropriata per fornire marker atriali per la valutazione
dell’intervallo.
Selezionare Parametri Brady > Parametri temporanei.
Per i pacemaker, selezionare VDD
E.
F.
G.
H.
Per i defibrillatori, selezionare VDD oppure VVI
Programmare PVARP su un valore inferiore al tempo medio di conduzione retrograda.
NOTA: La letteratura scientifica suggerisce che il tempo medio di conduzione retrograda è 235 ± 50 ms (con un intervallo
di 110-450 ms).2
Selezionare un valore del Limite di frequenza inferiore (LRL) per assicurare il pacing al di sopra della frequenza atriale
intrinseca (ad es. 90, 100, 110…).
Per i pacemaker, attivare gli intervalli in tempo reale.
Iniziare a stampare l’ECG in tempo reale.
Selezionare Avvia per abilitare i parametri temporanei.
Quando la fase di test è completa per il valore LRL specificato:
I.
J.
Selezionare Annulla sulla schermata del programmatore o rimuovere la testa telemetrica.
Interrompere la stampa di elettrogrammi in tempo reale.
Ripetere i passi D-H utilizzando diversi valori LRL, poiché la conduzione retrograda può verificarsi a frequenze diverse.
C.
D.
A.
B.
Valutare il tracciato ECG per verificare la
presenza di conduzione V/A
(VP seguito da un evento AS).
Cercare intervalli stabili e costanti che
suggeriscano conduzione retrograda (figura 3).
Elettrodo II
A
V
Intervalli V/A stabili
Figura 3. Esempio di conduzione retrograda a intervalli stabili
(EGM con pacemaker).
Dopo la valutazione degli intervalli V/A considerare modifiche alla programmazione, se necessario.
Se la conduzione retrograda è stata identificata:
Se la conduzione retrograda non è stata identificata:
Confrontare l'intervallo V/A retrogrado con il periodo di
refrattarietà programmato (PVARP, PVARP dinamico e/o
PVARP dopo PVC).) Considerare di programmare il
periodo di refrattarietà minimo superiore all’intervallo V/A
retrogrado.
L’episodio TMP può essere dovuto a un normale
trascinamento di frequenze atriali intrinseche. Rivedere gli
istogrammi del dispositivo per determinare quanto spesso la
frequenza è pari alla MTR e considerare di aumentare la MTR,
se clinicamente appropriato.
NOTA: Quando si adatta il periodo di refrattarietà minimo o
il periodo di refrattarietà atriale totale (TARP = ritardo AV +
PVARP), può essere necessario adattare la MTR per
minimizzare comportamenti alle frequenze superiori
indesiderate come blocchi 2:1.
NOTA: Se il Registro aritmie mostra un ampio numero di
episodi TMP a causa del trascinamento di frequenze atriali
intrinseche, la memorizzazione dell’episodio TMP può essere
programmata su Spenta nel dispositivo per contribuire a
conservare spazio nel Registro aritmie.
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