Allergie
Associazione Italiana di Anestesia Odontostomatologica (A.I.N.O.S.)
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI ANAFILATTICHEANAFILATTOIDI IN ODONTOIATRIA
P. Lorenzi, G. Piccinno, M. Filoni, M. Marsili, B. D’Elia, A. Matucci*, P. Parronchi*, O.
Rossi*, A. Vultaggio*, E. Maggi* Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica,
Sezione Anestesia e Rianimazione e *Dipartimento di Medicina Interna ed
Immunoallergologia, Università degli Studi di Firenze
Introduzione
La recente elaborazione da parte della Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation1 delle linee guida per la prevenzione del rischio allergico perianestetico ha
indotto ad estendere tali raccomandazioni all’ambito odontoiatrico, dal momento che
anche in questo settore viene fatto uso di farmaci e sostanze che possono essere
responsabili di reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide. Inoltre, si deve tener presente
come in ambito odontoiatrico un fattore aggravante di queste manifestazioni sia
rappresentato dal fatto che l’intervento viene condotto in ambiente meno protetto rispetto
alla sala operatoria e quindi l’odontoiatra dovrebbe essere in grado di mettere in atto le
opportune manovre terapeutiche per risolvere la situazione di emergenza, e soprattutto
identificare, attraverso l’anamnesi, i pazienti a rischio.
Le reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide si inquadrano nel più ampio settore delle
sindromi reattive a medicamenti che costituiscono un crescente problema medico già da
alcuni anni. Infatti, per quanto riguarda la frequenza, si calcola, anche se non esistono
http://www.mesclub.it/allergie.html (1 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
dati epidemiologici precisi, che il 2-5% della popolazione generale abbia presentato una
reazione avversa a farmaci (Adverse drug reactions, ADR).
Per quanto concerne un inquadramento delle sindromi reattive a medicamenti, utile
anche dal punto di vista, possiamo distinguere fondamentalmente due tipi di reazioni:
(1) Reazioni di tipo A ("Augmented"), dovute ad effetti farmacologici soltanto
quantitativamente abnormi nelle quali rientrano gli effetti secondari, peraltro ben noti, dei
vari farmaci e le interazioni farmacologiche. Queste reazioni, spesso prevedibili e dosedipendenti, sono molto frequenti ma, nella maggior parte dei casi, di modesta gravità.
(2) Reazioni di tipo B ("Bizarre"), qualitativamente abnormi, imprevedibili e doseindipendenti. Queste reazioni sono relativamente poco frequenti ma possono dar luogo a
quadri clinici estremamente gravi, talora mortali. Le reazioni di tipo B, a cui faremo
riferimento, possono essere distinte in:
(a) Reazioni a patogenesi immunologica, a loro volta comprendenti:
- Reazioni IgE-mediate, di cui sono esempi lo shock anafilattico, la sindrome orticaria/
angioedema (SOA) ed alcune forme di asma bronchiale. Va ricordato che meccanismi
IgE-mediati sono stati supposti per molte ADR, ma dimostrati solo per pochi farmaci
(penicillina, miorilassanti, tiopentale, sieri eterologhi, insulina, corticotropina).
- Reazioni citolitiche o citotossiche, mediate da anticorpi IgG o IgM, operanti
essenzialmente nelle immunocitopenie da farmaci (anemie emolitiche, trombocitopenie,
granulocitopenie).
- Reazioni da immunocomplessi, responsabili di lesioni vascolari, renali, articolari, etc.
Ne sono esempi la malattia da siero, le vasculiti da ipersensibilità ed alcune nefropatie.
- Reazioni cellulo-mediate, il cui prototipo è rappresentato dalle dermatiti da contatto,
possono intervenire anche in altri casi, ad esempio, nelle reazioni maculo-papulose ad
antibiotici beta-lattamici.
b) Reazioni a patogenesi extra-immunologica, che possono essere suddivise in due
sottogruppi:
http://www.mesclub.it/allergie.html (2 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
- Reazioni pseudoallergiche (PAR), dovute ad attivazione aspecifica di cellule (mastociti)
con liberazione di mediatori di “fase acuta”. Esempio classico di queste reazioni è l’asma
da aspirina" e le reazioni a mezzi di contrasto.
- Reazioni idiosincrasiche. Prototipo di queste reazioni è l'anemia emolitica da deficit
eritrocitario dell’enzima glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD).
Fra le diverse ADR un ruolo estremamente importante è rivestito da quelle a patogenesi
IgE-mediata e quelle pseudoallergiche per la gravità dei quadri clinici che possono
determinare.
E’ necessario che ogni sanitario conosca l’entità del problema ed abbia le conoscenze
adeguate per far fronte al manifestarsi di una situazione critica.
Dalle casistiche riportate dal gruppo di lavoro francese appare come la responsabilità
della reazioni perianestetiche interessi in modo particolare i miorilassanti (62%), subito
seguiti dal lattice (16,5%), dagli ipnotici (7,4%), dagli antibiotici (4,7%), dai sostituti del
plasma (3,6%), dai morfinici (1,9%), mentre l’allergia agli anestetici locali è un evento
più raro, sebbene descritto in varie occasioni.
Molti dei farmaci e delle sostanze responsabili delle reazioni perianestetiche sopra
ricordati trovano impiego in campo odontoiatrico: in questa sede saranno quindi prese in
esame le reazioni ad antibiotici, ad analgesici, ad anestetici locali ed al lattice, le
modalità di prevenzione mediante ricerca di farmaci o tecniche alternative ed il
trattamento delle manifestazioni più gravi.
Antibiotici
Spesso, per evitare complicazioni infettive locali o a distanza, l’odontoiatra è chiamato
ad effettuare una antibioticoterapia profilattica.2 La batteriemia, molto frequente dopo
estrazioni dentarie, può essere causata anche da manovre molto più semplici, come il
detartraggio. Il germe ritenuto responsabile è lo Streptococco Viridans, che abbonda nel
cavo orale e che può essere inoculato nel torrente circolatorio mediante la semplice
puntura di un ago. Pertanto, nei pazienti a maggior rischio infettivo (cardiopatici, portatori
di protesi valvolari o ortopediche, neoplastici, anziani defedati, ecc.) viene consigliata
una profilassi con alte dosi di amoxacillina o di eritrocina da effettuarsi 1 ora prima
dell’intervento odontoiatrico, seguita da una dose successiva dopo 6-8 ore.3
http://www.mesclub.it/allergie.html (3 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
La frequente osservazione di reazioni allergiche ad antibiotici ¥-lattamici (penicillina,
ampicillina, amoxicillina) ha messo in evidenza come questi farmaci siano in grado in
alcuni soggetti di evocare una risposta IgE o comunque di far espandere cloni di linfociti
Th2 propri delle risposte allergiche.4 Le cefalosporine che, com’è noto, hanno una
struttura nucleare simile a quella della penicillina, caratterizzata dalla presenza
dell’anello ¥-lattamico, presentano con questa una reattività crociata nel 10-50% dei casi.
In realtà, le cefalosporine di terza generazione, quali la ceftazidima, che presentano una
formula di struttura in gran parte diversa dalla penicillina, mostrano una bassa incidenza
di reattività crociata (< 10%). 5 Ciò appare riconducibile al fatto che non tutte le reazioni
allergiche sono correlate all’anello ¥-lattamico ma anche alle catene laterali che
differenziano i vari preparati. Anche i nuovi antibiotici beta-lattamici, quali i carbapenemi
(Imipem, Tienam) mostrano un’elevata reattività crociata con la penicillina, mentre i
farmaci ¥-lattamici monociclici, di cui l’aztreonam è il prototipo, possono essere
somministrati con maggior sicurezza ai pazienti allergici alla pencillina. 5
Non rare, ma non sempre ad etiopatogenesi allergica, sono le sindromi reattive da
antibiotici dei gruppi degli aminoglicosidi (streptomicina, neomicina, gentamicina,
tobramicina, amikacina, etc.) e dei macrolidi (eritromicina, spiramicina, claritromicina,
azitromicina, etc.). Sempre più frequenti, dato il costante aumento nell'utilizzazione di
questi farmaci, sono le reazioni allergiche ai chinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina,
pefloxacina, cinoxacina, levoxacina, etc.). Infine manifestazioni allergiche sono state
segnalate con una certa frequenza in seguito all’impiego di sulfamidici.
Analgesici
Il controllo del dolore acuto post operatorio è un aspetto di primaria importanza in campo
odontoiatrico. Il dolore in genere insorge 1-3 ore dopo l’intervento se eseguito in
anestesia loco-regionale o in coincidenza della coda anestetica se eseguito in anestesia
generale e raggiunge la massima intensità nelle prime 12 ore post-operatorie. Il dolore
post operatorio è provocato soprattutto dalla flogosi che si sviluppa nei tessuti coinvolti
nell’atto chirurgico e che tende ad auto mantenersi e ad amplificarsi grazie al reciproco
potenziamento dei vari mediatori che si liberano.6 L’edema inoltre è responsabile di
compressioni nervose che, realizzandosi in un ambito particolarmente ristretto, sono
responsabili di una limitazione funzionale della zona interessata.6-8
Per il controllo del dolore post operatorio odontoiatrico i farmaci di prima scelta sono
senz’altro gli analgesici non steroidei (FANS) in quanto presentano spiccati effetti
analgesici, antipiretici ed antinfiammatori. Le principali attività dei FANS sono
http://www.mesclub.it/allergie.html (4 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
determinate dal loro meccanismo di azione cioè l’inibizione del metabolismo dell’acido
arachidonico tramite il blocco dell’enzima cicloossigenasi ( COX).
Tuttavia va notato che fra gli effetti collaterali dei FANS vengono descritte con una
notevole incidenza reazioni da intolleranza, che sotto l’aspetto clinico si manifestano con
una sintomatologia del tutto sovrapponibile alle reazioni allergiche e che pertanto
vengono comprese insieme a queste nella dizione di reazioni anafilattico-anafilattoidi. Le
reazioni da ASA e FANS devono essere considerate come reazioni da ipersensibilità,
ovvero non-immuno-mediate9 come riportato nella recente classificazione proposta nel
Position Paper della European Academy of Allergy and Clinical Immunology (10). Sia
l’ASA che i FANS inibiscono l’attività della COX, di cui si conoscono due isoenzimi COX1 e COX-2, coinvolta nella sintesi delle prostaglandine. Abitualmente, la maggior parte
dei FANS inibisce l’attività di entrambi gli isoenzimi mediante un blocco reversibile
dell’accesso dell’acido arachidonico al sito attivo dell’enzima11, 12
Sebbene l’attività anti-infiammatoria dei FANS dipenda dalla loro capacità di indurre
inibizione enzimatica, è stato suggerito che l’effetto anti-flogistico sia correlato con la
prevalente inibizione della COX-2, mentre gli effetti collaterali e le reazioni avverse
sarebbero prevalentemente correlatei con l’azione inibitoria sulla COX-1. Il livello di
inibizione enzimatica varia a seconda del tipo di farmaco e della dose impiegata. Utili
esempi sono il paracetamolo che, a basse dosi, possiede una scarsa capacità di inibire
la COX-1, ma anche la nimesulide ed il meloxicam, i quali, pur inibendo
preferenzialmente la COX-2, possiedono una forte capacità di inibizione anche della
COX-1 quando utilizzati ad alte dosi.13
Sulla base di tale meccanismo è quindi facilmente comprensibile come percentuali
rilevanti (8-25%) dei pazienti con precedente storia di reazione avversa a FANS,
possano mostrare effetti indesiderati anche in seguito all’assunzione di nimesulide,
generalmente impiegata quale farmaco alternativo più sicuro.
Da pochi anni sono disponibili in commercio nuovi FANS dotati di selettiva attività antiCOX-2, per i quali, tuttavia, non sono ancora disponibili precise informazioni sulla
sicurezza di utilizzo nei soggetti con reazione avversa ad ASA e agli altri FANS.
Dal punto di vista clinico si distinguono due tipi di manifestazioni, una caratterizzata da
crisi broncospastiche di notevole gravità e si presenta prevalentemente nei soggetti con
asma, rinosinusite e poliposi nasale (triade da aspirina); l’altra, presenta una
sintomatologia prevalente a carico di cute e mucose e compare più frequentemente nei
http://www.mesclub.it/allergie.html (5 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
soggetti con storia di orticaria e angioedema cronico. Per quanto riguarda il primo tipo di
reazione, è stato osservato come l’8-20% dei pazienti adulti asmatici con rinosinusite
vada incontro ad intolleranza all’ASA e agli altri FANS.14 Nella popolazione in cui
all’asma e alla rinosinusite si associa anche la poliposi nasale, l’intolleranza all’ASA sale
al 30-40%.
Il meccanismo patogenetico sembra correlato, almeno in una parte dei soggetti ad un
“errore biochimico” del metabolismo dell’acido arachidonico, con una maggior
inattivazione della COX da parte dell’ASA e prevalenza della via metabolica della lipoossigenasi e conseguente maggior formazione di leucotrieni, i cui effetti specifici si
esprimono attraverso la broncocostrizione, l’aumento della permeabilità vasale, la
formazione dell’edema e l’ipersecrezione mucosa.15
Anestetici locali
Reazioni di tipo allergico agli anestetici locali sono state descritte con una relativa
frequenza in seguito all’impiego di farmaci del gruppo esterico, particolarmente di quelli
derivati dall’acido para-aminobenzoico (procaina, tetracaina, clorprocaina),
L’introduzione in clinica degli anestetici locali del gruppo amidico ha portato ad una
notevole riduzione di queste complicanze che, tuttavia, anche se sporadicamente, sono
state segnalate da vari Autori e rappresentano circa l’1% delle reazioni avverse a questi
farmaci. Vi è comunque concordanza nel sottolineare come non sempre sia agevole
definire la natura della reazione avversa e distinguere quindi una risposta di tipo
anafilattico-anafilattoide da quella provocata da una tossicità sistemica acuta o da una
reazione di tipo “psicogeno”.16, 17
Il problema è esasperato dal fatto che le reazioni avverse da anestetici locali vengono
quasi sempre etichettate come “reazioni allergiche”, ed i soggetti vengono troppo
spesso classificati come “allergic to caines”, con la spiacevole conseguenza di vedersi
rifiutare un’anestesia locale per piccoli interventi chirurgici o odontoiatrici o, addirittura,
vedersi proporre in alternativa una assai più rischiosa anestesia generale.18-20
In alcuni casi la responsabilità delle manifestazioni di tipo anafilattico-anafilattoide è
stata attribuita alla presenza nella confezione commerciale di conservanti quali il
metilparaben, o di antiossidanti, quali i solfiti.19, 21 Attualmente, comunque, la maggior
parte dei preparati commerciali è fornita in confezioni di fiale o tubofiale monodose, che
non richiedono l’utilizzazione di conservanti.
http://www.mesclub.it/allergie.html (6 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
Si deve sottolineare come all’interno degli anestetici locali del gruppo amidico non sia
stato messo in evidenza il fenomeno della reattività crociata, che caratterizzava invece le
reazioni ai farmaci del gruppo esterico.
I meccanismi patogenetici delle reazioni allergiche agli anestetici locali non sono del tutto
chiariti. Gli anestetici locali presentano un peso molecolare di 200-300 daltons per cui
per determinare una risposta immunologica devono, come ogni sostanza a basso peso
molecolare, combinarsi con una macromolecola ed agire quindi come aptene; un
meccanismo IgE mediato non è stato ancora dimostrato.
Lattice
La quasi totalità della gomma naturale che viene oggi utilizzata deriva dal lattice ottenuto
dall’albero della gomma, Hevea brasiliensis. Il lattice è costituito da una miscela di
sostanze che comprende anche il 2-3% di proteine, responsabili del potere allergizzante.
Negli ultimi anni sono state descritte con una incidenza crescente reazioni allergiche al
lattice, conseguenti all’uso sempre più diffuso di presidi sanitari che lo contengono,. In
particolare numerose sono le osservazioni che riguardano il personale sanitario e altre
categorie di soggetti cronicamente esposti ai prodotti in gomma naturale quali i lavoratori
dell’industria della gomma, vivaisti, operatori dell’industria alimentare. Anche i soggetti
sottoposti a ripetuti interventi chirurgici e medicazioni sono da considerare a rischio e in
modo particolare i bambini con spina bifida, proprio perché fin dalla nascita sono
sottoposti a ripetuti cateterismi vescicali e interventi chirurgici. Infine è stata osservata
una particolare reattività al lattice nei soggetti allergici a determinati cibi, quali banana,
kiwi, avocado, frutto della passione, ecc.22-24
Gli Ambulatori Odontoiatrici, così come le Sale Operatorie, costituiscono ambienti ad
elevata esposizione al lattice sia per gli operatori sanitari che per i pazienti a causa della
molteplicità dei presidi in lattice utilizzati.25, 26 Fra questi in particolare vanno ricordati i
guanti per le caratteristiche con cui vengono realizzati. I guanti infatti sono creati
immergendo le forme in vasche che contengono lattice liquido. Il guanto si indurisce sulla
forma e successivamente viene sottoposto ad una serie di lavaggi per eliminare le
proteine ed il prodotto chimico residuo ed infine viene aggiunta polvere di mais per
facilitarne lo scorrimento sulla mano al momento dell’uso. La polvere di mais è in grado
di legare le proteine del lattice che successivamente, a causa della sudorazione che ne
fa aumentare la solubilità, possono essere trasferite alla mano dell’operatore. Inoltre,
quando l’operatore indossa o rimuove i guanti, la polvere di mais passa nell’aria,
http://www.mesclub.it/allergie.html (7 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
diventando così un’importante sorgente aerea delle proteine del lattice, che così
possono essere inalate dal personale sanitario e dagli utenti. 27
Protocolli di prevenzione delle reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide (Tabella 1)
Prima di considera una ADR come reazione anafilattico-anafilattoide, è necessario
escludere altre cause, come effetti collaterali propri del farmaco, impiego di dosi tossiche
(assolute o relative) o risposte di tipo psicogeno, quali le reazioni vagali o da
iperventilazione, che possono presentarsi con una sintomatologia grave fino alla perdita
di coscienza, o con manifestazioni legate ad eccessiva iperincrezione di catecolamine in
risposta allo stress. In ogni caso, qualora sia ipotizzata una reazione di tipo anafilatticoanafilattoide, è opportuno identificare l’agente ritenuto responsabile e selezionare
tecniche o farmaci alternativi per successivi interventi terapeutici.
I protocolli di indagine variano a seconda del tipo di agente responsabile e sono
comunque rappresentati da test in vivo (prick test, intradermoreazione, test di tolleranza
o di scatenamento) e da test in vitro in grado di evidenziare le IgE specifiche (RAST) o
linfociti T specifici come il Test di trasformazione linfocitaria (LTT).
Nell’ambito dei test immuno-allergologici le cutireazioni rivestono senz’altro un ruolo
centrale. Dal punto di vista fisiopatologico i test si basano sul fatto che il legame fra
l’allergene somministrato e le IgE specifiche fissate ai mastociti cutanei determina
l’attivazione di queste cellule, permettendo la liberazione di istamina e di altre sostanze
vasoattive. In corrispondenza della sede di degranulazione dei mastociti si assiste quindi
alla comparsa di edema ed eritema (pomfo), che esprimono una reazione “anafilattica
locale”. I test cutanei non devono essere effettuati a distanza di tempo troppo ravvicinata
dalla precedente reazione avversa ed è opportuno aspettare almeno 3 settimane circa.
D’altra parte, il limite di tempo massimo entro il quale le prove cutanee si possono
considerare predittive non è determinabile a causa dell’estrema variabilità nella cinetica
di scomparsa dei linfociti e/o anticorpi specifici da paziente a paziente; in generale si
raccomanda di non attendere più di 3 mesi, se possibile. A distanza di 5 anni si
negativizza il 40% dei pazienti con test cutanei positivi per ¥-¥lattamici ed in particolare
il 100% di quelli monopositivi per amoxicillina.28 Questa “evanescenza” della prova di
sensibilizzazione ad un farmaco è uno dei principali problemi.
Il test di tolleranza (TT) (o test di scatenamento, o challenge test) consiste nella
“somministrazione controllata di un farmaco a scopo diagnostico, effettuata sotto
sorveglianza medica”. Il TT viene considerato in letteratura come il “gold standard” nella
http://www.mesclub.it/allergie.html (8 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
diagnostica delle reazioni a farmaci, anche a causa della scarsa sensibilità di altri test
diagnostici, come i test cutanei e di laboratorio. Il TT con il farmaco sospetto deve essere
evitato in tutti i casi in cui sia già presente una dimostrata allergia ad un farmaco (RAST
e/o LTT positivi). Inoltre è necessario tener presente che durante il TT possono mancare
co-fattori presenti al momento della somministrazione del farmaco, come l’ansia in corso
di anestesia locale, l’asma latente, l’orticaria cronica, l’allergia alimentare subclinica o
un’infezione virale. Infine, preme ricordare che la cosiddetta procedura del “pomfo di
prova” deve essere assolutamente evitata sia per la assoluta aspecificità che per i
potenziali rischi di indurre reazioni sistemiche gravi.
Antibiotici
L’allergia alla penicillina, che riconosce un meccanismo IgE mediato o cellulo-mediato,
può essere svelata da test cutanei nei confronti della penicillina stessa e dei suoi prodotti
di degradazione, rappresentati dai suoi determinanti maggiori o minori.
Per la penicillina e gli altri antibiotici ¥-¥lattamici è disponibile anche il dosaggio delle
IgE specifiche sieriche mediante Radio Allergo Sorbent Test (RAST). Si tratta di un test
in vitro, particolarmente prezioso per l’assenza di rischi al paziente e per questo indicato
in prima istanza. A differenza delle prove cutanee non subisce interferenza da parte di
eventuali farmaci assunti quali gli anti-istaminici, ha maggior specificità e fornisce risultati
quantitativi. Purtroppo, i test sierologici in vitro per la ricerca di IgE specifiche sono
disponibili soltanto per pochi dei farmaci che possono dar luogo a sindromi reattive IgEmediate: penicilloil-G, penicilloil-V, ampicillina, amoxicillina, cefaclor. Inoltre, i risultati
sierologici devono sempre essere interpretati alla luce della storia clinica del paziente e
ad eventuali test in vivo.
Il test di trasformazione linfocitaria o LTT viene effettuato coltivando in vitro cellule
mononucleate di sangue periferico in presenza del farmaco sospetto. La risposta
proliferativa dei linfociti T specificamente sensibilizzati viene misurata mediante
incorporazione nel DNA linfocitario di timidina tritiata. E’ tuttora l’unico test in vitro che
permette di evidenziare una sensibilizzazione a farmaci a livello cellulare,
indipendentemente dai meccanismi effettori finali e dal fenotipo clinico della reazione. Il
LTT viene utilizzato da decenni, in selezionati Centri di ricerca, per la dimostrazione di
alcuni meccanismi patogenetici delle reazioni verso particolari farmaci (antibiotici ¥lattamici; sulfamidici; altri antibiotici) o a scopo di studio delle reazioni allergiche a
farmaci. Il test dimostra maggiore sensibilità nelle reazioni di IV tipo ma può risultare
positivo anche in quelle di I tipo. Si tratta di un test complesso che può essere effettuato
esclusivamente in pochi laboratori specialistici di ricerca in immunologia.4, 29-31
http://www.mesclub.it/allergie.html (9 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
E’ opportuno ricordare che nella pratica clinica molto spesso i problemi possono essere
superati dal fatto che il paziente assume farmaci antibiotici di altre classi senza nessun
problema. Tra i farmaci alternativi più tollerati dobbiamo ricordare certamente i macrolidi
e la lincomicina.
Antidolorifici
Nei pazienti con reazioni pseudo-allergiche, come quelle determinate dall’aspirina e dagli
altri FANS, i test allergologici cutanei non sono indicati e l’unica possibilità di evidenziare
la risposta del soggetto è rappresentata dall’esecuzione di un test di tolleranza (TT) con
un farmaco diverso da quello responsabile delle precedenti reazioni. Il test, condotto in
ambito ospedaliero in regime di ricovero o day-hospital, è effettuato somministrando per
via orale dosaggi progressivamente crescenti del farmaco di cui si vuole valutare la
tollerabilità.32
Nella ricerca di farmaci alternativi, si deve ricordare come i FANS, pur costituendo un
gruppo di farmaci strutturalmente eterogenei dal punto di vista chimico e farmacologico,
presentano una notevole reattività crociata. Sotto questo aspetto si deve considerare
che:
- tutti i FANS che agiscono inibendo la ciclo-ossigenasi presentano una reattività
crociata con l’aspirina;
- il grado di reattività crociata è proporzionale al dosaggio del farmaco necessario
per inibire la ciclo-ossigenasi;
- un FANS, quale i benaxoprofene, che in modo prevalente, se non esclusivo,
inibisce la via lipo-ossigenasica, non presenta attività crociata con l’ASA;
- la nimesulide, il paracetamolo che presentano una scarsa attività di inibizione
della ciclo-ossigenasi, appaiono in genere ben tollerati;
- fra i farmaci alternativi possono essere presi in considerazione gli analgesici
centrali, quali il tramadolo e gli antiemicranici come l’associazione caffeinaergotamina.
http://www.mesclub.it/allergie.html (10 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
Anestetici locali
La diagnostica deve comprendere da una parte una interpretazione delle reazioni
precedenti (se tossiche, psicogene o di tipo anafilattico anafilattoide) e dall’altra
l’identificazione di un anestetico locale sicuro per il singolo paziente.
Poiché per gli anestetici locali non esistono test “in vitro” attendibili, debbono essere
eseguiti in caso di reale necessità test “in vivo”secondo metodiche ormai standardizzate.
Il protocollo classico prevede l’esecuzione di test cutanei seguiti, se negativi, da un test
di tolleranza (challange test) per via sottocutanea, utilizzando un farmaco amidico
diverso da quello responsabile dell’eventuale precedente reazione avversa, o più
indicato alle esigenze cliniche.33 Questi test sono validi non tanto per l’identificazione
dell’agente ritenuto responsabile di una precedente reazione avversa, ma soprattutto per
la ricerca di un farmaco alternativo sicuro. Infatti fra gli anestetici del gruppo amidico non
è presente una reattività crociata, e quindi è possibile saggiare un farmaco sempre del
gruppo amidico, ma diverso da quello imputato della precedente reazione avversa
Prick test: Il test viene effettuato mediante l’apposizione di una goccia della soluzione da
testare sulla cute della superficie volare dell’avambraccio. Con una lancetta sterile viene
punta l’epidermide attraverso la goccia. L’anestetico locale, diluito in soluzione
fisiologica, viene saggiato a concentrazioni crescenti partendo dalla diluizione 1:100 fino
alla soluzione commerciale.
Intradermoreazione (IDR). Il test viene effettuato mediante inoculazione nel derma a
livello della superficie volare dell’avambraccio di 0,2ml della soluzione da saggiare,
preparata a concentrazioni crescenti come per il prick.
Test di tolleranza (challenge test). Le scarse conoscenze attuali delle determinanti
antigeniche degli anestetici locali fanno sì che l’unico modo sicuro per determinare se un
paziente è in grado di tollerare un anestetico locale è rappresentato dall’esecuzione di un
test di tolleranza al farmaco in questione. Il test viene eseguito mediante iniezione
sottocutanea nel braccio, in corrispondenza della regione tricipitale, di 0,1ml di soluzione
preparata in concentrazioni crecenti (1:1000; 1:100; 1:10 e preparato commerciale) e
successivamente di dosi crescenti (0,5ml, 1ml) del preparato commerciale senza
vasocostrittore.
Se i test cutanei e il challenge test sono negativi è giustificato ritenere che il paziente
potrà tollerare la somministrazione dell’anestetico locale testato.32
http://www.mesclub.it/allergie.html (11 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
Lattice
La diagnosi di allergia al lattice è basata sull’identificazione di IgE latex-specifiche, in
soggetti con una ipotetica reazione a materiali contenenti lattice. Nella pratica clinica è
possibile effettuare le prove cutanee mediante il classico prick test con estratti
commerciali o il “prick by prick” che consiste nell’effettuare la procedura del prick
pungendo prima un materiale di lattice ( es. guanto) e successivamente la cute del
paziente. Nei casi positivi è comunque utile effettuare un esame di controllo quale il
RAST in quanto è buona regola non porre diagnosi di allergia al lattice sulla base di uno
solo di questi esami. Infatti, una risposta laboratoristica positiva per la presenza di
anticorpi IgE specifici per lattice, soprattutto se a basso titolo senza una corrispondenza
clinica, può esprimere anticorpi cross-reattivi privi di reale significato. Del resto, pazienti
che hanno mostrato una franca sintomatologia anafilattoide non associata ad evidenza di
IgE latex-specifiche e test cutanei negativi devono essere valutati al fine di escludere
altre possibili cause prima di considerare l’allergia al lattice.24
Recentemente Field e Coll26 hanno proposto un protocollo per il trattamento
odontoiatrico dei pazienti con allergia al lattice, che prevede diverse fasi successive
rappresentate da:
1) identificazione dei pazienti a rischio:
gruppo 1) pazienti che hanno manifestato anafilassi in seguito al contatto con il lattice;
gruppo 2: individui che hanno manifestato reazioni allergiche locali, o riniti,
congiuntivite ecc in seguito al contatto con la gomma naturale;
gruppo 3) individui che presentano una predisposizione alla sensibilizzazione al lattice
(es.
pazienti con spina bifida);
2) identificazione dei prodotti contenenti lattice (guanti, guttaperca, diga, ecc);
3) allestimento di un ambulatorio odontoiatrico latex-free per i pazienti appartenenti al
gruppo 1 (guanti e dighe in materiale sintetico, anestetici in fiale senza tappino di
gomma o in tubofiale con tappino in materiale sintetico, ecc);
4) approvvigionamento di farmaci e attrezzature di emergenza (maschere, tubi,
http://www.mesclub.it/allergie.html (12 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
deflussori, siringhe) anch’essi latex free;
5) attuazione del trattamento odontoiatrico in condizioni di sicurezza. E’ buona norma
trattare il paziente a rischio come primo caso della giornata, dopo una opportuna pulizia
della sala, in modo che non vi siano particelle aeree di lattice. Inoltre tutto il personale
deve essere a conoscenza del trattamento in corso su un paziente a rischio, e nessuno
non opportunamente equipaggiato deve entrare nella sala.
Adozione di un trattamento farmacologico preventivo
Qualsiasi pretrattamento farmacologico è insufficiente nella prevenzione delle vere
reazioni allergiche, dove l’unica misura valida è rappresentata dal non impiego della
sostanza responsabile. Tuttavia, nei pazienti che presentano fattori di rischio di istaminoliberazione aspecifica sembra opportuno adottare un trattamento farmacologico che
prevede la somministrazione nei tre giorni precedenti l’intervento di idrossizina (25mg
per os alla sera), mentre il giorno dell’intervento a questo farmaco viene associato il
prednisone (25mg per os).32
Si ricordi invece che le reazioni da stress traggono vantaggio dalla somministrazione
preoperatoria di un vagolitico (atropina) e di un sedativo (benzodiazepine).
http://www.mesclub.it/allergie.html (13 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
Tabella 1. Prevenzione delle reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide in ambito
odontoiatrico
Identificazione dei pazienti a rischio:
anamnesi positiva per una precedente reazione avversa a farmaci
attribuzione, in base ai dati anamnestici, di una patogenesi di tipo
anafilattico-anafilattoide
●
●
●
●
Conferma mediante test in vitro
Ricerca di farmaci alternativi mediante test in vivo
Adozione di un trattamento farmacologico preventivo
Disponibilità di farmaci e attrezzature per l’emergenza
Manifestazioni cliniche e trattamento delle gravi reazioni anafilattico-anafilattoidi
Le manifestazioni cliniche delle reazioni anafilattiche-anafilattoidi sono estremamente
varie, andando da eruzioni cutanee più o meno localizzate fino allo shock anafilattico.
Quest’ultimo costituisce la più grave espressione clinica di una reazione anafilatticaanafilattoide ed è caratterizzato essenzialmente da edema diffuso, ipotensione grave e
broncospasmo.
Il meccanismo fisiopatologico alla base delle manifestazioni cliniche è analogo sia che si
tratti di una vera reazione allergica, mediata da anticorpi IgE, che di una reazione di tipo
anaflattoide, che non comporta l’impegno di anticorpi IgE. Infatti, in entrambi casi si
verifica una degranulazione dei mastociti con liberazione dei mediatori preformati e dei
nuovi mediatori che vengono risintetizzati rapidamente.
http://www.mesclub.it/allergie.html (14 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
I mediatori sono rappresentati da istamina, serotonina, PAF, leucotrieni e prostaglandine.
Una rapida liberazione di notevoli quantità di mediatori provoca vasodilatazione,
aumento della permeabilità capillare, edema delle mucose e contrazione della
muscolatura liscia con broncospasmo che possono portare a shock ed asfissia (tabella
2).
La sintomatologia in genere si manifesta entro pochi minuti dall’esposizione all’agente
scatenante, e la reazione tende ad essere tanto più grave quanto più precoce è la
sintomatologia, anche se in alcuni casi una grave sintomatologia può manifestarsi a
distanza di alcune ore. Inizialmente il paziente lamenta prurito ed eritema, che
successivamente evolve in orticaria ed angioedema, accompagnati da un senso di
disastro incombente. L’ipotensione è marcata, talvolta sono presenti anche
manifestazioni gastrointestinali quali nausea, vomito, crampi addominali e diarrea.
L’ostruzione delle vie aeree si manifesta con abbassamento della voce, disfonia,
difficoltà ad inghiottire. L’interessamento delle vie aeree inferiori si manifesta con asma e
oppressione toracica. Spesso viene segnalato prurito nasale, oculare o a livello del
palato. In alcuni casi la perdita di coscienza o un episodio convulsivo possono essere il
primo segno della anafilassi.
Tabella 2. Fisiopatologia e manifestazioni cliniche dello shock anafilattico
EFFETTI DEI MEDIATORI
Vasodilatazione
SINTOMATOLOGIA
●
●
PERICOLO
Flushing
Ipotensione
●
Aumento della permeabilità capillare
●
●
●
●
Orticaria
Angioedema
Edema laringeo
Ipotensione
●
●
http://www.mesclub.it/allergie.html (15 di 24)06/07/2008 19.31.44
Shock
Asfissia
Shock
Allergie
Contrazione della muscolatura liscia
●
●
Asma
Dolore
addominale
●
Asfissia
La valutazione iniziale deve determinare la natura e l’evoluzione dell’evento clinico. Il
quadro clinico deve quindi essere compatibile con le caratteristiche dell’anafilassi, e la
storia clinica può indicare la causa della reazione. Deve quindi essere valutato lo stato di
coscienza, lo stato delle vie respiratorie superiori ed inferiori (evidenza di edema,
stridore, dispnea, asma, o apnea), del sistema cardiovascolare (ipotensione), della cute
(orticaria, angioedema, flushing) e del sistema gastrointestinale. E’ importante poter
effettuare rapidamente una diagnosi differenziale da altri quadri clinici che possono
presentare alcuni sintomi analoghi (es. reazioni vaso-vagali, ischemia miocardica, aritmie
cardiache, epilessia, ecc).
L’anafilassi può mettere in pericolo la vita. E’ importante quindi una valutazione
immediata del paziente per determinare:
●
●
la pervietà delle vie respiratorie
la pressione arteriosa.
A) Trattamento d'emergenza (tabella 3).
Il trattamento dello shock anafilattico deve essere immediato e deve tendere al controllo
degli effetti dei mediatori che si sono liberati e all’inibizione di una ulteriore produzione. Si
deve interrompere la somministrazione del farmaco ritenuto responsabile e provvedere
all’ossigenazione del paziente. Poiché la riduzione delle resistenze vascolari periferiche
e la perdita di fluidi intravascolari rappresentano i primi momenti fisiopatologici, la
reintegrazione volemica deve essere attuata precocemente, ma tuttavia l’intervento
farmacologico deve avere la priorità assoluta.34
Pertanto, nelle situazioni in cui vi è pericolo per la vita stessa del paziente, il trattamento
di emergenza è rappresentato dalla somministrazione e.v. di adrenalina accompagnata
dalla messa in atto degli altri provvedimenti di supporto cardiocircolatorio. Il paziente
deve essere posto in posizione di Trendelenburg e l’ipotensione deve essere trattata con
la rapida somministrazione di notevoli quantità di soluzioni infusionali di tipo elettrolitico o
colloidale per compensare la vasodilatazione periferica e la fuoriuscita di fluidi
http://www.mesclub.it/allergie.html (16 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
intravascolari nel terzo spazio. Il broncospasmo deve essere trattato con broncodilatatori
per via inalatoria e aminofillina. In alcuni casi il mantenimento della pervietà delle vie
aeree può richiedere anche manovre più specifiche come una cricotirotomia.
La rianimazione cardiorespiratoria di base (CPR) deve essere attuata se vi è
arresto cardiorespiratorio.
Tabella 3. Terapia d’emergenza dello shock anafilattico
Interrompere immediatamente la somministrazione dell'antigene
● Assicurare la pervietà delle vie aeree
● Somministrare ossigeno al 100%
● Infusione rapida di soluzioni idroelettrolitiche (2-4l) o colloidali (500-1500ml)
● Adrenalina ev (0,3-0,5mg); ripetere la somministrazione ad intervalli di 5-10 minuti in
base alla risposta
●
L’epinefrina per via ev deve essere somministrata in una concentrazione 1:10.000, cioè 1
mg di adrenalina (1ml) e 9ml di soluzione fisiologica, a piccoli boli in base alla risposta
clinica o mediante infusione di una soluzione 1:100.000, alla dose di 1microg/min fino a
10 microg/min. Considerata la breve emivita dell’epinefrina, potrà essere necessario
ripeterne la somministrazione ad intervalli di 3-5 min.
Nei pazienti che ricevono epinefrina ev devono essere strettamente monitorizzati l’ECG e
la pressione arteriosa con metodica non invasiva. E’ utile anche il monitoraggio della
saturimetria.
L’epinefrina ha un ruolo chiave nel trattamento dello shock anafilattico. I suoi effetti
benefici sono riconducibili alle sue proprietà alfa e beta stimolanti. Alla stimolazione alfa
adrenergica fa seguito un aumento delle resistenze vascolari periferiche, con incremento
dei valori di pressione arteriosa e miglioramento del flusso coronarico, risoluzione della
vasodilatazione periferica e diminuzione dell’angio-edema e dell’orticaria. Alla
http://www.mesclub.it/allergie.html (17 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
stimolazione beta1 corrisponde una migliorata performance miocardica, ed alla
stimolazione ¥2 broncodilatazione, con risoluzione delle crisi asmatiche, e aumento della
produzione di AMPciclico con riduzione della liberazione dei mediatori35, 36 (tabella 4).
Tabella 4. Effetti terapeutici dell’epinefrina nello shock anafilattico
¥ adrenergici
●
●
●
●
Aumento delle
resistenze vascolari
periferiche
Diminuzione della
vasodilatazione
periferica
Diminuzione
angioedema
Diminuzione
orticaria
●
●
Aumento della
perfusione
arteriosa
Aumento della
perfusione
coronarica
¥1 adrenergici
●
●
Effetti inotropi
positivi
Effetti cronotropi
positivi
¥2 adrenergici
●
●
●
http://www.mesclub.it/allergie.html (18 di 24)06/07/2008 19.31.44
Broncodilatazione
Maggiore
produzione di AMP
ciclico
Minore
liberazione
Mediatori
Allergie
Circa la metà dei decessi per shock anafilattico avviene entro la prima ora. La principale
causa di morte (75%) è rappresentata da asfissia per edema laringeo e da ipossia per
broncospasmo. Nel rimanente 25% dei casi la morte è correlata alla grave ipotensione.
Questa ipotensione, pur essendo multifattoriale, è senz’altro correlata anche alla
imponente perdita di fluidi che può arrivare fino al 50% del volume circolatorio. Pertanto
la reintegrazione volemica, accanto alla somministrazione di ossigeno e di epinefrina,
deve essere considerata un provvedimento di prima scelta nel trattamento dello shock
anafilattico.37
Devono pertanto essere somministrate rapidamente soluzioni cristalloidi (soluzione
fisiologica o Ringer lattato) alla dose di 2-4 litri. Più efficacemente possono essere
utilizzati gli espansori plasmatici (soluzioni colloidali, come le gelatine o l’amido
idrossietilico), alla dose di 500-1500 ml. Infatti, in presenza del perdurare del danno della
membrana capillare le soluzioni cristalloidi sono meno efficaci, ed è pertanto preferibile
l’impiego degli espansori plasmatici, che grazie alle maggiori dimensioni delle loro
molecole non fuoriescono dal letto vascolare e che presentano un maggior potere
oncotico, in grado di richiamare acqua dal terzo spazio.
A) Terapia di seconda istanza (tabella 5).
Trovano indicazione come farmaci di seconda istanza e soprattutto per prevenire la
ricomparsa della sintomatologia, i corticosteroidi. Questi farmaci infatti in corso di
reazione anafilattica aumentano la risposta tissutale ai farmaci beta agonisti, inibiscono
una ulteriore liberazione dei mediatori e prevengono l’aggregazione di neutrofili e
piastrine.
Tuttavia, anche se somministrati per via ev, necessitano di un tempo maggiore per
raggiungere i massimi effetti. Può essere utilizzato l’idrocortisone (5 mg.kg-1 in bolo, e
successivamente 2,5 mg.kg-1 ogni 6 h) oppure metilprednisolone (1 mg.kg-1 in bolo, e
successivamente la stessa dose ogni 6 h).
Anche l’impiego degli antistaminici è da considerare di seconda istanza, dal momento
che questi agiscono soprattutto impedendo una ulteriore occupazione recettoriale.35
Per il broncospasmo può essere utile la somministrazione di aminofillina (5-6 mg.kg-1 in
20 min).37
http://www.mesclub.it/allergie.html (19 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
Tabella 5. Terapia di seconda istanza
●
●
●
Aminofillina:
Antistaminici
Glicocorticoidi: idrocortisone
5-6 mg/ in 20 min
5 mg/kg in bolo
2,5 mg/kg ogni 6 h
metilprednisolone 1 mg/kg in bolo
2,5 mg/kg ogni 6 h
Esami diagnostici successivi
Stabilizzate le condizioni cliniche del paziente, può essere utile effettuare test diagnostici
in grado di confermare la degranulazione mastocitaria. A questo scopo sembra
attendibile la determinazione della triptasi sierica. Il riscontro di elevati valori di questa
proteasi indica una attivazione mastocitaria, anche se non permette una identificazione
del meccanismo scatenante. Dal momento che gli incrementi sono evidenti soprattutto
nelle prime ore della reazione, i campionamenti ematici andranno effettuati il prima
possibile.38
Se i dati di laboratorio confermano l’ipotesi di shock anafilattico, il paziente dovrà essere
inviato ad un Centro Allergologico per identificare l’agente scatenante, in modo da
evitare esposizioni successive.
Bibliografia
http://www.mesclub.it/allergie.html (20 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
1. SFAR. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia. Ann Fr
Anesth Réanim 2002; 21 (Suppl 1), 7-23.
2. Dupon M, Cohere-Moleres MF, Dupon C, Vignau J, Darque J, Thielley
P, Lacut YY. Evaluation de l’antibioticothérapie en chirurgie dentarie.
Presse Med 1994; 23: 1803-1808.
3. Lorenzi P, Fabbri LP, Filoni M, Montanari P, Marsili M, Boncinelli S.
Reazioni di tipo anafilattico-anafilattoide ai farmaci di interesse
odontoiatrico. Giorn Anest Stomatol 1995; 3: 109-117.
4. Brugnolo F, Annunziato F, Sampognaro S, Campi P, Manfredi M,
Matucci A, Blanca M, Romagnani S. Highly Th2-skewed cytokine profile of
betalactam-specific T cell from nonatopic subjects with adverse drug
reactions. J Immunology 1999; 163:1053-1059.
5. Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch Intern Med 1992; 152:
930-937.
6. Casali R, Adembri C, Ballerini G, Di Benedetto M, Piscitelli P.
Prevenzione del dolore nella chirurgia odontoiatrica. Giorn Anest
Stomatol 1993; 2: 67-70.
7. Santamaria LB, Mazzeo AT, Mondello E, Lucano T, Siliotti R. Il controllo
farmacologico del dolore in chirurgia odontostomatologica. Giorn Anest
Stomatol 1995; 1: 33-39.
8. Di Nino G, Sforza NM, Innocenti G, Cavicchi L, Saccomandi R. La preemptive analgesia nel controllo del dolore in chirurgia parodontale: studio
clinico. Giorn Anest Stomatol 1996; 1: 7-12.
9. Corominas M. Mechanisms implicated in adverse reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl. 4: 4145.
10. Johansson SG, O’B Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C,
Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, Van
Cauwenberge P, Van Hage-Hamsten M, Wuthrich. A revised
http://www.mesclub.it/allergie.html (21 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
nomenclature for allergy. An EAACI Position statement from EAACI
nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.
11. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet 1999; 353:307-314.
12. Fitzgerald GA, Patrono C. The coxib, selective inhibitors of
cyclooxygenase-2. New Engl J Med 2001; 345: 433-442.
13. Stevenson DD, Simon RA. Lack of cross-reactivity between rofecoxib
and aspirin in aspirin-sensitive patients with asthma. J All. Clin. Immunol.
2001; 108: 47-51.
14. Stevenson DD, Lewis RA. Proposed mechanism of aspirin sensitivity
reactions. J All Clin Immnunol 1987; 80: 788-790.
15. Szabo C, Thiemermann C. Invited opinion: role of nitric oxide in
hemorrhagic, traumatic and anaphylactic shock and thermal injury. Shock
1994; 2: 145-155.
16. Reynolds F. Adverse effects of local anaesthetics. Br J Anaesth 1987;
59: 78-95.
17. Assem ES, Punnia-Moorthy A. Allergy to local anaesthetics: an
approach to definitive diagnosis. Br Dent J 1988; 164: 44-47.
18. De Shazo RD, Nelson HS. An approach to the patien with a history of
local anesthetic hypersensitivity: experience with 90 patients. J All Clin
Immunol 1979; 63: 387-394.
19. Errigo E. Reazioni avverse da anestetici locali. Giorn It Immunol Clin
1995; 5: 164-171.
20. Shatz M, Fung DL. Anaphylactic and anaphylactoid reactions due to
anesthetic agents. Clin Rev Allergy 1986; 4: 215-227.
21. Sindel LJ, De Shazo RD. Accidents resulting from local anesthetics.
Clin Rev Allergy 1991; 9: 379-395.
http://www.mesclub.it/allergie.html (22 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
22. Levy DA, Charpin D, Pecquet C, Leynadier F, Vervloet D. Allergy to
latex. Allergy 1992; 47: 579-587.
23. Kam PCA, Lee MSM, Thompson JF. Latex allergy: an emerging
clinical and occupational health problem. Anaesthesia 1997; 52: 570-575.
24. Poley GE, Slater JE. Latex allergy. J All Clin Immunol 2000; 105: 10541062.
25. Dakin MJ, Yentis SM. Latex allergy : a strategy for management.
Anaesthesia 1998; 53: 774-781.
26. Field EA, Longman LP, Al-Sharkawi M, Perrin L, Davies M. The dental
management of patients with natural rubber latex allergy. Br Dent J 1998;
185: 65-69.
27. Lorenzi P, Marsili M, Filoni M, Matucci A, Pelatti M. Prevenzione delle
reazioni allergiche al lattice in ambito odontoiatrico. Giorn Anest Stomatol
2001; 28 (2): 7-13.
28. Blanca M, Torres MJ, Garcia JJ, Romano A, Mayorga C, de Ramon E,
Vega JM, Miranda A, Juarez C. Natural evolution of skin test sensitivity in
patients allergic to betalactam antibiotics. J All Clin Immunol 1999; 103:
918-924.
29. Nyfeler B, Pichler WJ. The lymphocyte transformation test for the
diagnosis of drug allergy: sensitivity and specificity. Clin Exp All 1997; 27:
175-181.
30. Sanchez E Torres MJ, Mayorga C, Reche M, Padial A, Romano A,
Blanca M. Adverse drug reactions with an immunological basis: from
clinical practice to basic research. Allergy 2002; 57 (suppl): 41-44.
31. Merck HF. Delayed hypersensitivity reactions. Which test exists? What
is the sensitivity and specificity of these tests? ACI International 2002;
14:194-198.
http://www.mesclub.it/allergie.html (23 di 24)06/07/2008 19.31.44
Allergie
32. Diagnostica di Allergia a Farmaci. Memorandum Società Italiana di
Allergologia ed Immunologia Clinica; 1987.
33. Shatz M. Skin testing and incremental challenge in the evaluation of
adverse reactions to local anesthetics. J All Clin Immunol 1984; 74: 606616.
34. Mc Kinnon RP, Wildsmith JAW. Histaminoid reactions in anaesthesia.
Br J Anaesth 1995; 74: 217-228.
35. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Vervloet D, Alazia M, Francois G.
Accidents anaphylactoides graves peranesthésiques. Ann Fr Anesth
Réanim 1985; 4: 30-46.
36. Levy JH. New concepts in the treatment of anaphylactoid reactions
during anaesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 200224.
37. Brown AFT. Therapeutic controversies in the management of acute
anaphylaxis. J Accid Emerg Med 1998; 15: 89-95.
38. Laxenaire MC. Prise en charge anesthésique du patient allergique.
Ann Franc Anesth Réanim 2002; 21: 93-96.
Corrispondenza:
Prof.ssa Paola Lorenzi
Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica
Sezione di Anestesia e Rianimazione
Università di Firenze - Policlinico di Careggi
Viale Morgagni 85
50134 FIRENZE
Tel.: 055 4277545
e-mail: [email protected]
http://www.mesclub.it/allergie.html (24 di 24)06/07/2008 19.31.44
