I trabocchetti della letteratura
Guido Bertolini
Laboratorio di Epidemiologia Clinica
Istituto “Mario Negri”
Ranica (BG)
L’assunto della Evidence Based Medicine
«tutte le azioni cliniche sul piano
diagnostico, della valutazione
prognostica e delle scelte terapeutiche
devono essere basate su solide prove
quantitative derivate da una ricerca
epidemiologico-clinica di buona qualità»
(JAMA, 1992)
PRECISO E
ACCURATO
PRECISO E INACCURATO
INPRECISO E ACCURATO
INPRECISO E
INACCURATO
errore casuale
errore
inferenziale
errore sistematico
potere del test
errore casuale
inferenza
statistica
dimensione del
campione
efficacia del
trattamento
Rapporto fra dimensione del campione e efficacia terapeutica
(potere dello studio = 80%; errore casuale = 5%; mortalità nei controlli = 30%)
10000
8000
6000
4000
2000
0
0.5
0.6
0.7
0.8
Relative risk
0.9
1.0
Rapporto fra dimensione del campione e efficacia terapeutica
(potere dello studio = 80%; errore casuale = 5%)
800
600
400
0.3
0.2
200
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Relative risk
0.6
0.7
0.8
p0
errore casuale
errore
inferenziale
errore sistematico
attribuibile agli aspetti metodologici del disegno o dell’analisi
validità
interna
selezione dei pazienti
systematic
error
qualità
dell’informazione
trattamento nei controlli
allocation concealment
criteri di esclusione
indicatori
…
errore casuale
errore
inferenziale
errore sistematico
a quale analisi credere ?
A
B
(100)
30
70
g=53%
20
30
g=41%
g=20%
16
12
70
g=15%
14
g=30%
16 + 14
=
30 + 70
(100)
11
g=23%
12 + 11
=
30 + 70
30 − 23
riduzione della mortalità=23%=
30
A
B
(100)
30
g=53%
70
g=20%
16
14
20
30
g=53%
g=41%
11
1012
70
g=15%
g=41%
11
4
16 + 14
= 30%
30 + 70
g=
30 − 26
Intention to treat =
30
=13%!
g=
(100)
11 + 4 + 11
= 26%
20 + 10 + 70
A
B
(100)
30
g=53%
g=53%
g=20%
11
14
g=
20
70
16
16 + 14
= 30%
30 + 70
30 − 26
Intention to treat =
30
30 − 19
Per protocol
=
30
(100)
10
70
g=15%
g=41%
11
4
g
=
=13%
=37%!
4 + 11
= 19%
10 + 70
A
B
(100)
30
g=53%
20
70
g=53%
g=20%
11
16
30 − 26
Intention to treat =
30
30 − 19
Per protocol
=
30
=
g=15%
11
4
16 + 14 + 11
= 34%
30 + 70 + 20
Drug efficacy
10
70
g=41%
14
g=
(100)
34 − 19
34
g
=
=13%
=37%
=44%!
4 + 11
= 19%
10 + 70
A
B
(100)
30
g=53%
20
70
g=53%
g=20%
11
16
4
30 − 26
Intention to treat =
30
30 − 19
Per protocol
=
30
=
10
70
g=15%
g=41%
14
Drug efficacy
(100)
34 − 19
34
11
=13%
=37%
=44%
vs. 23%!!
a quale indicatore credere ?
Mortalità della patologia P: 7.5% a 3,5 anni.
Il farmaco S comporta un costo aggiuntivo annuo
per ogni caso di 200 Euro;
inoltre provoca:
•impotenza nel 4% dei casi;
•ulcera peptica nel 9% dei casi.
Scenario 1:
1 il farmaco S riduce la
mortalità a 3,5 anni del 12% (p<0,05)
Mortalità della patologia P: 7.5% a 3,5 anni.
Il farmaco S comporta un costo aggiuntivo annuo
per ogni caso di 200 Euro;
inoltre provoca:
•impotenza nel 4% dei casi;
•ulcera peptica nel 9% dei casi.
Scenario 2:
2 il farmaco S riduce il
rischio di morte a 3,5 anni dello 0,9%
(p<0,05)
Mortalità della patologia P: 7.5% a 3,5 anni.
Il farmaco S comporta un costo aggiuntivo annuo
per ogni caso di 200 Euro;
inoltre provoca:
•impotenza nel 4% dei casi;
•ulcera peptica nel 9% dei casi.
Scenario 3:
3 il farmaco S produce un
Odds Ratio a favore del trattamento di
0,87 a 3,5 anni (p<0,05)
Mortalità della patologia P: 7.5% a 3,5 anni.
Il farmaco S comporta un costo aggiuntivo annuo
per ogni caso di 200 Euro;
inoltre provoca:
•impotenza nel 4% dei casi;
•ulcera peptica nel 9% dei casi.
Scenario 4:
4 il farmaco S riduce la
mortalità a 3,5 anni del 14%
(95% CI: 1% - 27%)
Mortalità della patologia P: 7.5% a 3,5 anni.
Il farmaco S comporta un costo aggiuntivo annuo
per ogni caso di 200 Euro;
inoltre provoca:
•impotenza nel 4% dei casi;
•ulcera peptica nel 9% dei casi.
Scenario 5:
5 il farmaco S determina un
NNT pari a 111 per prevenire un caso di
morte a 3,5 anni (95% CI: 5-500)
7.5 − 6.6
= 12%
7.5
6.6
7 .5 − 6 .6 = 0 .9 %
Scenario 1
RRR=12%
Scenario 2
ARR=0,9%
7.5
(100 − 6.6) = 0.87
(100 − 7.5)
Scenario 3
OR=0,87
7.5 − 6.45
= 14%
7.5
100
= 111
7.5 − 6.6
Scenario 4
RRR=14%
Scenario 5
NNT=111
SI
3%
NO
20%
SI
41%
NO
97%
SI
80%
Scenario 1
RRR=12%
NO
59%
Scenario 3
SI OR=0,87
Scenario 2
ARR=0,9%
SI
26%
14%
NO
86%
NO
74%
Scenario 4
RRR=14%
Scenario 5
NNT=111
