cartella_ortottica_AIOrAO
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Struttura ………………………………...…… ………………………………………………… CARTELLA ORTOTTICA N………………………… STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… Acquisizione del consenso dell'interessato (art. 23 D.lgs 196/03) Il sottoscritto …………………………………………………………………… dichiara di essere stato informato della vigente normativa in materia di riservatezza dei dati personali ed in particolare di quelli sensibili a carattere sanitario e di aver preso visione dell’informativa esposta al pubblico dal Titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, e con la presente Da il consenso Nega il consenso al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per i fini indicati nella suddetta informativa. ACQUISIZIONE CONSENSO DAL PERSONALE INCARICATO (IN CASO DI CONSENSO VERBALE DELL’ASSISTITO) Nome e Cognome: (di colui che riceve il consenso):_______________________ Firma leggibile Data: Nome e Cognome (di un testimone): __________________________________ Firma leggibile Data: In caso di minore ovvero incapace il consenso è espresso da chi esercita la patria potestà, prossimo congiunto, familiare, convivente, o in loro assenza, dal responsabile della struttura in cui dimora l’interessato. Consenso informato specifico allegato □ si 2 □ no STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome ……………………………………… Nome ……………………………………………… Cod. Fiscale …………….……………………………………… Data di nascita ..…../……../…….. Recapito ……………………………………………………………………………………………… Telefono ………………………………………. e-mail……………………………………………. Motivo della visita ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ANAMNESI Familiare ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Personale ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Oculare ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… OSSERVAZIONI - NOTE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Visita oculistica …………………………………………………………………………………………………… |__|__|__|__| aa PRESCRIZIONE LENTI IN USO OD …………………………………………………….. OS …………………………………………………….. Prescritte dopo cicloplegia si [] no [] da quanto tempo ……………………………….. Interventi chirurgici ………………………………………………….............................................. Interventi |__|__|__|__| aa ………………………………………………….............................................. |__|__|__|__| aa parachirurgici ……………………………………...…….............................................. |__|__|__|__| aa ………………………………………….................................................. |__|__|__|__| aa AUSILI OTTICI IN USO……………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… Altro, specificare …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… 3 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… POSIZIONE DEL CAPO □ normale (P.N.C.) □ anomala (P.A.C.) Testa ruotata □ a dx □ a sx Testa inclinata □ a dx □ a sx Mento □ sollevato □ abbassato Epicanto □ presente □ non presente Distanza interpupillare (D.I.) Distanza canti mediali (D.C.M.) Distanza canti laterali (D.C.L.) Angolo k □ positivo □ negativo □ asimmetrico Orientamento rime palpebrali □ mongoloide □ antimongoloide Ptosi □ non presente □ presente apertura palpebrale mm ……………….. TEST DI BIELSCHOWSKY ……………………………………………………………………………………………… RIFLESSI PUPILLARI ……………………………………………………………………………………………………. TEST DI HIRSCHBERG ………………………………………………………………….…………………………….. TEST DI BRUCKNER …………………………………..…………………………………..…………………………….. TEST DI IRVINE ………………………………………………………………………………………………………….. COORDINAZIONE OCCHIO – MANO ……………………...…………………………………………………………... REAZIONE ALL’OCCLUSIONE ………………………………………………………………………………………. DOMINANZA □ OD □ OS ACUITÀ VISIVA OD nat……… lente in uso………………… ……… Ottotipo ……………………….. a…….metri con luce ambiente □ sì □ no con correzione visus per vicino ……………………………………….….. Ottotipo ……………………….. con correzione ………………………………………………………………………………… OS nat……… lente in uso………………… ……… Ottotipo ……………………….. a……. metri con luce ambiente □ sì □ no visus per vicino ………………………………………….. Ottotipo ……………………….. con correzione ………………………………………………………………………………… OO nat……… lente in uso………………… ……… Ottotipo ……………………….. a…….metri con luce ambiente □ sì □ no visus per vicino ………………………………………..….. Ottotipo ……………………….. con correzione ………………………………………………………………………………… 4 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… RIFRAZIONE OFTALMOMETRIA OD OS TABO SCHIASCOPIA VELOCITA’ DI LETTURA distanza OD Ottotipo comprensione Con correzione in OS uso OO OD Con correzione OS della rifrazione OO OD Altra correzione OS OO OD Ausili ottici OS 5 Errori parole Luce Lunghe/corte indispensabile STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… MOTILITA’OCULARE Motilità oculare estrinseca □ Normale □ Anomala OD OS Ipofunzione iperfunzione deficit Retto superiore Laterale Inferiore Mediale Grande Obliquo Piccolo obliquo Motilità oculare intrinseca □ Normale □ Anomala OD OS midriasi miosi ptosi …………………………………..………………………………………………………………………….…..................... Movimenti di inseguimento Simmetria D/S asincrona A 50 cm liscia Qualità continua Mira Assistenza Ambiente Orizzontale Verticale Oltre 50 cm Orizzontale verticale Movimenti saccadici Simmetria Velocità Mira Vicino D/S sincrona Latenza precisione Orizzontale Verticale Mira lontano Orizzontale Verticale VALUTAZIONE CONVERGENZA � normale � anomala 6 PPC cm. ……………………… STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… COVER TEST STRABISMO Vicino □ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante Lontano □ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante 50 m. □ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante □ ortoforia □ ortotropia □ esoforia □ exoforia □ iperforia □ ipoforia □ esoforia □ esotropia □ exotropia □ ipertropia □ ipotropia □ esotropia fissante: □ OD □ OS □ OD □ OS □ OD □ OS □ OD □ OS □ OD □ OS □ altro ……………………………………………………….. Deviazione ad angolo variabile □ sì □ no COVER TEST E VALUTAZIONE PRISMATICA o MILLIMETRICA P.L. P.V. 50 m VISIONE BINOCULARE vicino dx sn TEST VETRO ROSSO lontano dx sn vicino …………………………… lontano …………………………………… AMPIEZZA FUSIVA vicino …………………………… lontano …………………………………… STEREOPSI TEST ……………………………………… � ASSENTE � PRESENTE, ACUITA’STEREOSCOPICA ………...… LUCI DI WORTH vicino …………………………… lontano …………………………………… PAT ……………………………………………………………………...………………. PPT ………………………………………………………………………………………. VETRI STRIATI DI BAGOLINI 7 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… VALUTAZIONE DEL NISTAGMO � assente � presente � congenito � acquisito ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Zona neutra con prismi OD________________________ OS __________________________ DIAGNOSTICA OFTALMICA TEST DI AMSLER OD …………….. OS …………….. OO …………….. ……………………………………………………………………… specificare quale test è stato effettuato…………………………………………………. …………………………………………………………………………………… specificare quale test è stato effettuato…………………………………………………. � Campo visivo _________________________________________________________ |__|__| � Microperimetria ________________________________________________________ � Fluorangiografia_________________________________________________________ gg |__|__| |__|__|__|__| mm aa |__|__| gg |__|__| |__|__|__|__| mm aa |__|__| gg � Angiografia al verde di indocianina __________________________________________ |__|__| � Potenziali evocati visivi __________________________________________________ � Elettroretinogramma______________________________________________________ � Elettroculogramma ______________________________________________________ � Topografia corneale _____________________________________________________ 2 |__|__| |__|__|__|__| mm aa gg |__|__| |__|__|__|__| mm aa |__|__| gg |__|__| |__|__|__|__| mm aa |__|__| |__|__| |__|__|__|__| gg mm aa |__|__| gg |__|__| gg |__|__| |__|__|__|__| mm aa |__|__| |__|__|__|__| mm aa STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… � Tomografia a coerenza ottica della retina ______________________________________ |__|__| |__|__| |__|__|__|__| gg mm aa � Tomografia a coerenza ottica del nervo ottico____________________________________|__|__| |__|__| |__|__|__|__| gg � Altro mm aa _________________________________________________________________ |__|__| |__|__| |__|__|__|__| gg mm aa ORIENTAMENTO E MOBILITA’ IN AMBIENTE INTERNO/ ESTERNO NON NOTO ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… COMUNICAZIONE CON L’AMBIENTE CIRCOSTANTE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… CONCLUSIONI ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… NOTE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… PROSSIMO CONTROLLO ………………………………………………………………………………………… DATA ……………………. FIRMA …………………… DIARIO ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 3 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. CARTELLA ORTOTTICA n………………………… Ortottista …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… VALUTAZIONE FINALE ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… DATA ……………………. FIRMA …………………… 4 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… PIANO RIABILITATIVO � Occlusione � OD � OS � alternante ore …………….. � Training riabilitativi di fissazione □ pursuit □ semplici □ complessi □ saccadi □ semplici □ complessi □ motilità oculare □ monoculare □ coniugata □ vergenze □ convergenza obiettiva □ con sinottoforo □ convergenza fusionale con prismi � Discriminazione semplice/complessa � Training riabilitativi alla lettura � Training di coordinazione oculo-manuale � Correzione prismatica � prove di adattamento prismatico � in ambiente � in lettura � Ausili ottici ……………………………………………………………………………...…………. � Prove di orientamento spaziale …………………………………………………………………….. 5 STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… DIARIO DELLA TRATTAMENTO DATA ORA NOTE 6 FIRMA STRUTTURA ………………….……..…………………………………………….. n………………………… CARTELLA ORTOTTICA Ortottista …………………………………………… 7
