cartella_ortottica_AIOrAO

Struttura ………………………………...……
…………………………………………………
CARTELLA ORTOTTICA
N…………………………
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
Acquisizione del consenso dell'interessato
(art. 23 D.lgs 196/03)
Il
sottoscritto
……………………………………………………………………
dichiara di essere stato informato della vigente normativa in materia di riservatezza
dei dati personali ed in particolare di quelli sensibili a carattere sanitario e di aver
preso visione dell’informativa esposta al pubblico dal Titolare del trattamento ai sensi
dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, e con la presente
Da il consenso
Nega il consenso
al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per i fini indicati nella suddetta
informativa.
ACQUISIZIONE CONSENSO DAL PERSONALE INCARICATO
(IN CASO DI CONSENSO VERBALE DELL’ASSISTITO)
Nome e Cognome: (di colui che riceve il consenso):_______________________
Firma leggibile
Data:
Nome e Cognome (di un testimone): __________________________________
Firma leggibile
Data:
In caso di minore ovvero incapace il consenso è espresso da chi esercita la patria potestà, prossimo
congiunto, familiare, convivente, o in loro assenza, dal responsabile della struttura in cui dimora
l’interessato.
Consenso informato specifico allegato □ si
2
□ no
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE
Cognome ……………………………………… Nome ………………………………………………
Cod. Fiscale …………….……………………………………… Data di nascita ..…../……../……..
Recapito ………………………………………………………………………………………………
Telefono ………………………………………. e-mail…………………………………………….
Motivo della visita ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
ANAMNESI
Familiare
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………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Personale
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Oculare
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
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OSSERVAZIONI - NOTE
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Visita oculistica ……………………………………………………………………………………………………
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aa
PRESCRIZIONE LENTI IN USO
OD ……………………………………………………..
OS ……………………………………………………..
Prescritte dopo cicloplegia si [] no [] da quanto tempo ………………………………..
Interventi chirurgici …………………………………………………..............................................
Interventi
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aa
………………………………………………….............................................. |__|__|__|__|
aa
parachirurgici ……………………………………...…….............................................. |__|__|__|__|
aa
………………………………………….................................................. |__|__|__|__|
aa
AUSILI OTTICI IN USO……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Altro, specificare ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
3
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
POSIZIONE DEL CAPO
□ normale (P.N.C.)
□
anomala (P.A.C.)
Testa ruotata
□ a dx
□ a sx
Testa inclinata □ a dx
□ a sx
Mento
□ sollevato □ abbassato
Epicanto □ presente □ non presente
Distanza interpupillare (D.I.)
Distanza canti mediali (D.C.M.)
Distanza canti laterali (D.C.L.)
Angolo k □ positivo □ negativo □ asimmetrico
Orientamento rime palpebrali
□ mongoloide
□ antimongoloide
Ptosi
□ non presente □ presente
apertura palpebrale mm ………………..
TEST DI BIELSCHOWSKY ………………………………………………………………………………………………
RIFLESSI PUPILLARI …………………………………………………………………………………………………….
TEST DI HIRSCHBERG ………………………………………………………………….……………………………..
TEST DI BRUCKNER …………………………………..…………………………………..……………………………..
TEST DI IRVINE …………………………………………………………………………………………………………..
COORDINAZIONE OCCHIO – MANO ……………………...…………………………………………………………...
REAZIONE ALL’OCCLUSIONE ……………………………………………………………………………………….
DOMINANZA
□ OD
□ OS
ACUITÀ VISIVA
OD
nat………
lente in uso………………… ……… Ottotipo ………………………..
a…….metri
con luce ambiente □ sì □ no con correzione
visus per vicino ……………………………………….….. Ottotipo ………………………..
con correzione …………………………………………………………………………………
OS
nat………
lente in uso………………… ……… Ottotipo ………………………..
a……. metri
con luce ambiente □ sì □ no
visus per vicino ………………………………………….. Ottotipo ………………………..
con correzione …………………………………………………………………………………
OO
nat………
lente in uso………………… ……… Ottotipo ………………………..
a…….metri
con luce ambiente □ sì □ no
visus per vicino ………………………………………..….. Ottotipo ………………………..
con correzione …………………………………………………………………………………
4
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
RIFRAZIONE
OFTALMOMETRIA
OD
OS
TABO
SCHIASCOPIA
VELOCITA’ DI LETTURA
distanza
OD
Ottotipo
comprensione
Con
correzione in
OS
uso
OO
OD
Con
correzione
OS
della
rifrazione
OO
OD Altra
correzione
OS
OO
OD
Ausili ottici
OS
5
Errori parole
Luce
Lunghe/corte
indispensabile
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
MOTILITA’OCULARE
Motilità oculare estrinseca
□ Normale □ Anomala
OD
OS
Ipofunzione
iperfunzione
deficit
Retto superiore
Laterale
Inferiore
Mediale
Grande Obliquo
Piccolo obliquo
Motilità oculare intrinseca
□ Normale □ Anomala
OD
OS
midriasi
miosi
ptosi
…………………………………..………………………………………………………………………….….....................
Movimenti di inseguimento
Simmetria
D/S asincrona
A 50 cm
liscia
Qualità
continua
Mira
Assistenza
Ambiente
Orizzontale
Verticale
Oltre 50 cm
Orizzontale
verticale
Movimenti saccadici
Simmetria
Velocità
Mira Vicino
D/S
sincrona
Latenza
precisione
Orizzontale
Verticale
Mira lontano
Orizzontale
Verticale
VALUTAZIONE CONVERGENZA � normale � anomala
6
PPC cm. ………………………
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
COVER TEST
STRABISMO
Vicino □ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante
Lontano □ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante
50 m.
□ assente □ latente □ manifesto □ intermittente □ alternante
□ ortoforia □ ortotropia
□ esoforia
□ exoforia
□ iperforia
□ ipoforia
□ esoforia
□ esotropia
□ exotropia
□ ipertropia
□ ipotropia
□ esotropia
fissante:
□ OD □ OS
□ OD □ OS
□ OD □ OS
□ OD □ OS
□ OD □ OS
□ altro ………………………………………………………..
Deviazione ad angolo variabile □ sì □ no
COVER TEST E VALUTAZIONE PRISMATICA o MILLIMETRICA
P.L.
P.V.
50 m
VISIONE BINOCULARE
vicino
dx
sn
TEST VETRO ROSSO
lontano dx
sn
vicino …………………………… lontano ……………………………………
AMPIEZZA FUSIVA
vicino …………………………… lontano ……………………………………
STEREOPSI TEST ……………………………………… � ASSENTE
� PRESENTE, ACUITA’STEREOSCOPICA ………...…
LUCI DI WORTH vicino …………………………… lontano ……………………………………
PAT ……………………………………………………………………...……………….
PPT ……………………………………………………………………………………….
VETRI STRIATI DI BAGOLINI
7
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
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VALUTAZIONE DEL NISTAGMO
� assente � presente � congenito � acquisito
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Zona neutra con prismi OD________________________ OS __________________________
DIAGNOSTICA OFTALMICA
TEST DI AMSLER OD ……………..
OS …………….. OO ……………..
………………………………………………………………………
specificare quale test è stato effettuato………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
specificare quale test è stato effettuato………………………………………………….
� Campo visivo
_________________________________________________________ |__|__|
� Microperimetria ________________________________________________________
� Fluorangiografia_________________________________________________________
gg
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gg
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aa
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gg
� Angiografia al verde di indocianina __________________________________________ |__|__|
� Potenziali evocati visivi __________________________________________________
� Elettroretinogramma______________________________________________________
� Elettroculogramma ______________________________________________________
� Topografia corneale _____________________________________________________
2
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gg
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mm
aa
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
� Tomografia a coerenza ottica della retina ______________________________________
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gg
mm
aa
� Tomografia a coerenza ottica del nervo ottico____________________________________|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
gg
� Altro
mm
aa
_________________________________________________________________ |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
gg
mm
aa
ORIENTAMENTO E MOBILITA’ IN AMBIENTE INTERNO/ ESTERNO NON NOTO
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COMUNICAZIONE CON L’AMBIENTE CIRCOSTANTE
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CONCLUSIONI
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NOTE
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PROSSIMO CONTROLLO …………………………………………………………………………………………
DATA ……………………. FIRMA ……………………
DIARIO
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STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
CARTELLA ORTOTTICA
n…………………………
Ortottista
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VALUTAZIONE FINALE
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DATA ……………………. FIRMA ……………………
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STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
PIANO RIABILITATIVO
� Occlusione � OD � OS � alternante
ore ……………..
� Training riabilitativi di fissazione
□ pursuit □ semplici □ complessi
□ saccadi □ semplici □ complessi
□ motilità oculare □ monoculare □ coniugata
□ vergenze □ convergenza obiettiva □ con sinottoforo
□ convergenza fusionale con prismi
� Discriminazione semplice/complessa
� Training riabilitativi alla lettura
� Training di coordinazione oculo-manuale
� Correzione prismatica � prove di adattamento prismatico � in ambiente � in lettura
� Ausili ottici ……………………………………………………………………………...………….
� Prove di orientamento spaziale ……………………………………………………………………..
5
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
DIARIO DELLA TRATTAMENTO
DATA
ORA
NOTE
6
FIRMA
STRUTTURA ………………….……..……………………………………………..
n…………………………
CARTELLA ORTOTTICA
Ortottista
……………………………………………
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