Picco
PARTE SECONDA
Raccolta di cellule staminali
La Chemioterapia ad Alte Dosi
con reinfusione di cellule staminali
emopoietiche
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CROin
Questa guida fornisce un’informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base
alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso
specifico, allo scopo di aiutare le persone a svolgere un ruolo attivo nel processo decisionale
su cure e trattamenti. Le informazioni date intendono incoraggiare, e non sostituire, la
comunicazione tra medico e paziente e favorire un dialogo costruttivo basato sulla fiducia
reciproca.
La Chemioterapia ad Alte Dosi
con reinfusione di cellule
staminali emopoietiche
PARTE SECONDA
Raccolta di cellule staminali
a cura di
Programma di utilizzo di cellule staminali emopoietiche
in patologie oncologiche ed ematologiche (CIC 162)
Struttura Operativa Semplice Dipartimentale
Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte Dosi del CRO
Struttura Operativa Semplice Dipartimentale
Unità di Raccolta e Manipolazione Cellule Staminali del CRO
Percorso di cura accreditato
EBMT (European Blood Marrow Trasplantation)
GITMO Onlus (Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo)
Certificato ISO 9000:2001
Precertificazione CNT (Centro Nazionale Trapianti)
per conto del Ministero della Salute
Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2011
CROinforma. Piccole guide
Serie PERCORSI DI CURA
2 Parte seconda
Testi
Dr.ssa Mariagrazia Michieli
Dr. Maurizio Rupolo
Luisella Lubiato, Infermiera Coordinatrice
SOSD Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte Dosi del CRO
Dr. Mario Mazzucato
Dr. Luciano Abbruzzese
Dr.ssa Cristina Durante
Francesca Tassan Got, Infermiera Coordinatrice
Stefania Zanolin, Coordinatrice Tecnici di Laboratorio
SOSD Raccolta e Manipolazione di Cellule Staminali Emopoietiche del CRO
Immagini © CRO
Questo libretto è stato valutato, per chiarezza e comprensibilità,
dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo afferente al CRO
composto da psicologi, pazienti, volontari e bibliotecari.
Maria Antonietta Annunziata, Servizio di Psicologia
Marilena Bongiovanni, Ester Di Pol, Associazione ANGOLO
Laura Ciolfi, Chiara Cipolat Mis, Biblioteca Scientifica CRO
Maria Rosa Celant, Associazione Giulia
Maria Rosaria Corcione, Associazione Insieme
Emanuela Ferrarin, CIFAV
Carlo Luciano, giornalista
CROin
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© Centro di Riferimento Oncologico di Aviano
Collana curata dalla Direzione Scientifica - Biblioteca
Responsabile Scientifico: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO)
Picco
Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO)
Editing: Elena Giacomello (Biblioteca CRO)
Grafica e impaginazione: Nancy Michilin (Direzione Scientifica - Biblioteca CRO)
Indice
Come inizio un programma di Chemioterapia ad Alte Dosi? ..pag. 6
La preparazione della Chemioterapia ad Alte Dosi
con reinfusione di cellule staminali .................................................pag. 8
1a fase: riduzione della malattia ................................................pag. 8
2a fase: raccolta e conservazione
delle cellule staminali .................................................................pag. 10
Contatti e donazioni ..........................................................................pag. 23
Glossario ..............................................................................................pag. 24
Come inizio un programma
di Chemioterapia ad Alte Dosi?
La Chemioterapia ad Alte Dosi, generalmente, è il
completamento di un lungo percorso che inizia con
una diagnosi oncologica o una grave patologia del
sistema immunitario.
Di solito il trattamento prevede una chemioterapia
a dosi standard calibrata in base al tipo di patologia,
ma a volte è necessario un trattamento più
intensivo che va sotto il nome di Chemioterapia ad
Alte Dosi e autotrapianto.
Questo succede perché in alcuni casi permangono
dei piccoli residui di cellule malate “resistenti” cioè
in grado di sopravvivere alla chemioterapia a dosi
standard, ma che possono venire eliminate con
dosaggi maggiori.
Prima di iniziare un programma di Chemioterapia
ad Alte Dosi è indispensabile un periodo di
chemioterapia standard che ha lo scopo di ridurre
la malattia, poi seguirà una intensificazione cioè
la Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di
cellule staminali.
Tutto il piano terapeutico sarà personalizzato e
specifico per la malattia e seguirà uno schema che
per comodità possiamo dividere in 2 fasi dette di
preparazione:
1 riduzione della malattia;
2 raccolta e conservazione delle cellule staminali.
Le fasi più specifiche della Chemioterapia ad Alte
Dosi con reinfusione delle cellule staminali saranno
oggetto di spiegazione nei prossimi capitoli:
1 condizionamento;
2 reifusione delle cellule staminali;
3 aplasia midollare;
4 ripresa midollare.
La preparazione della
Chemioterapia ad Alte Dosi
con reinfusione di cellule staminali
1a fase: riduzione della malattia
Lo scopo di questa fase è ridurre il più possibile il
carico di malattia, attraverso cicli di chemioterapia
a dosi convenzionali. Questi vengono eseguiti
nei reparti di degenza o in regime di day hospital
e sono personalizzati a seconda della malattia,
dell’età e delle condizioni generali. Questa fase può
durare da 4 a 9 mesi.
Pompa per infusione
della chemioterapia
Gli effetti collaterali della chemioterapia
si suddividono in due gruppi, i precoci e i tardivi.
• I precoci compaiono durante la
somministrazione della chemioterapia e possono
essere: nausea, vomito, diarrea, irritazione cutanea,
alterazione del gusto, alterazione dell’olfatto.
• I tardivi si manifestano al termine della
chemioterapia, possono perdurare per più tempo
e possono essere: alopecia (caduta dei capelli),
alterazione dell’udito, alterazioni neurologiche
(che possono alterare la sensibilità tattile), sterilità,
menopausa precoce, mucosite (infiammazione della
mucosa del cavo orale), disturbi gastroenterici
(diarrea o stipsi, nausea, vomito, pirosi e altro),
leucopenia (diminuzione dei globuli bianchi e
riduzione delle difese immunitarie), piastrinopenia
(diminuzione delle piastrine con conseguente
riduzione della capacità di controllare le
emorragie), anemia (diminuzione dei globuli rossi
con possibile sensazione di stanchezza, tachicardia
e difficoltà respiratoria).
Naturalmente, non è detto che compaiano tutti: la
loro frequenza e gravità dipende dal tipo di farmaci
impiegati, dalla dose e da altri fattori legati alla
persona. La maggior parte dei disturbi è transitoria
e si manifesta a breve distanza dalla fine della
chemioterapia
Esistono molti rimedi per alleviare questi disturbi
ed è bene discuterne con il medico e l’infermiere.
Buona regola è tenere un diario dei disturbi
presenti dopo ogni ciclo di chemioterapia e
parlarne con il medico al successivo ricovero o
controllo.
Esistono tuttavia alcuni problemi che possono
essere permanenti per cui è bene discutere con
il medico dei vantaggi e dei possibili effetti
avversi dello specifico trattamento.
Somministrazione della
chemioterapia al paziente
2a fase: raccolta e conservazione
delle cellule staminali
La raccolta delle cellule staminali
con leucoaferesi - premessa
La cellula staminale è una cellula indifferenziata
in grado di dividersi per autorinnovarsi e dare
origine a numerosi tipi di cellule specializzate
(cellule cerebrali, cellule muscolari o cellule del
sangue) e tessuti.
La cellula staminale fondamentale nello sviluppo
embrionale umano è l’uovo fecondato (zigote), che
consiste appunto in un’unica cellula dotata di tutte
le “istruzioni” e potenzialità per dare origine a
qualunque tipo di cellula e di tessuto del corpo.
L’uovo fecondato è dunque una cellula staminale
totipotente, cioè ha la capacità, dividendosi, di
dare origine a qualunque tipo di cellula.
Le cellule staminali emopoietiche si trovano
nel tessuto midollare, contenuto nelle ossa piatte
del nostro corpo (bacino e sterno) e, in condizioni
normali, mantengono rinnovate le cellule che
costituiscono la parte corpuscolata del sangue:
globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.
10
La gerarchia delle cellule staminali: da totipotenti a specializzate. Le cellule staminali sono cellule
immature, non specializzate, in grado di dare origine a cellule mature di uno o più tessuti diversi.
Oltre al differenziamento e alla ricostituzione dei tessuti, la cellula staminale ha anche la capacità
di autorinnovarsi, cioè di dare origine ad una cellula figlia uguale a se stessa.
In condizioni particolari come gravi emorragie o
intossicazioni del midollo, il nostro corpo produce
proteine simili a ormoni in grado di far moltiplicare
le cellule staminali (fattori di crescita). In queste
situazioni possiamo trovare anche grandi quantità
di cellule ancora immature (staminali) nel sangue
venoso.
11
L’attività dei fattori di crescita naturali può
essere stimolata da alcuni farmaci (fattori di
crescita leucocitari o G-CSF) che permettono
di raccogliere le cellule staminali emopoietiche dal
sangue periferico mediante leucoaferesi.
La leucoaferesi è una procedura di raccolta,
centrifugazione e separazione del sangue, volta
ad ottenere un concentrato di cellule staminali;
si esegue attraverso uno strumento chiamato
separatore cellulare, simile a quello utilizzato
per le donazioni di piastrine e plasma dai donatori
di sangue. Il separatore cellulare raccoglie il
sangue periferico del paziente, lo centrifuga
e trattiene, all’interno di una sacca dedicata,
un concentrato leucocitario ricco di cellule
staminali; per ottimizzare la raccolta è
necessario impostare lo strumento con dati
fisici e laboratoristici del paziente e con altri
dati tecnici. Ogni singola procedura di raccolta
di cellule staminali richiede un tempo di circa
quattro ore.
Separatore cellulare. Attraverso il monitor si controllano
le impostazioni della macchina; queste possono essere
modificate, se necessario, per ottimizzare la raccolta delle
cellule staminali.
12
La mobilizzazione e il monitoraggio
Per raccogliere le cellule staminali dal sangue
periferico è necessario stimolare la loro
moltiplicazione e il loro spostamento dalla
sede naturale, il midollo osseo, verso il sistema
vascolare. Questo processo va sotto il nome
di mobilizzazione (cioè la migrazione delle
cellule staminali dal midollo osseo al sangue
periferico) ed è quasi sempre preceduto dalla
somministrazione di un ciclo di chemioterapia.
Alcuni farmaci chemioterapici, infatti, favoriscono
la mobilizzazione, che viene potenziata dalla
somministrazione quotidiana di fattori di
crescita leucocitari (G-CSF). Il trattamento con
i fattori di crescita può talvolta causare disturbi
e tra questi i più frequenti sono dolori ossei e
muscolari, stanchezza, cefalea, febbre, nausea e/o
vomito e lievi alterazione ematochimiche (come la
riduzione dei valori di emoglobina e di piastrine).
Eccezionalmente, i fattori di crescita possono
causare eventi trombotici e/o emorragici, rottura
di milza. Se il trattamento con i fattori di crescita
non permette di ottenere, per il trapianto, una
concentrazione adeguata di cellule staminali
emopoietiche circolanti, è oggi possibile ricorrere
ad una nuova categoria di medicinali (ad esempio
plerixafor), che agisce inibendo i legami delle cellule
staminali con le cellule stromali del midollo.
Questo medicinale è somministrato mediante
iniezione sottocutanea da sei a undici ore prima di
ogni sessione di prelievo di cellule staminali.
13
Gli effetti indesiderati più comuni di questi farmaci
sono diarrea, nausea, dolori addominali, parestesie
(cioè alterazioni della sensibilità corporea) e
reazioni in corrispondenza del sito di iniezione.
A partire dal settimo giorno dalla fine
della chemioterapia, il paziente eseguirà
quotidianamente il controllo del numero di
cellule staminali presenti nel sangue periferico,
attraverso un prelievo di sangue. Tali cellule hanno
una specifica proteina di membrana (l’antigene
CD34) che può essere riconosciuta da strumenti
chiamati citofluorimetri. Non tutti gli ospedali
dispongono di queste raffinate attrezzature per
cui è necessario che il prelievo venga eseguito in
strutture specializzate come il nostro Istituto.
Non è possibile stabilire con precisione
quale sarà la giornata ideale per la raccolta
delle cellule staminali; la decisione va presa
la mattina stessa del prelievo, entro poche ore,
perché queste cellule compaiono improvvisamente
e scompaiono nel giro di due o tre giorni. Ne
deriva che, a partire dal settimo giorno dalla fine
della chemioterapia e durante la somministrazione
quotidiana dei fattori di crescita, è necessario che il
paziente si presenti tutti i giorni in ambulatorio per
il prelievo di sangue sul quale eseguire il conteggio
delle cellule staminali (cellule con l’antigene CD34,
dette CD34 positive). Quando si arriva a contarne
almeno 20 per microlitro, si procede alla raccolta
tramite leucoaferesi.
14
Il processo di raccolta da sangue periferico
Una volta raggiunta la concentrazione sufficiente
di cellule CD34 positive, si procede con la raccolta
mediante leucoaferesi.
Inizialmente è necessario posizionare un catetere
venoso (un ago-cannula di medio calibro),
solitamente in vena femorale, per assicurare un
flusso costante nei circuiti del separatore cellulare
(una vena di piccolo calibro difficilmente potrebbe
sostenere un flusso idoneo).
Il catetere venoso femorale sarà applicato la
mattina stessa della raccolta delle cellule staminali
dai medici anestesisti. La procedura non è dolorosa
perché è eseguita con anestesia locale.
Il Catetere Venoso Femorale
Il catetere venoso viene posizionato in anestesia locale nella vena femorale.
La procedura richiede mediamente 15 minuti, una volta eseguita si consiglia il
mantenimento della posizione supina.
15
Se il catetere permane nella vena femorale per
un tempo breve (24-48 ore), il rischio di problemi
collaterali trombotici o infettivi è molto basso e il
problema maggiore è la limitazione dei movimenti.
Una volta posizionato il catetere, il paziente viene
accompagnato al servizio trasfusionale dove medici
e infermieri, in una stanza appositamente dedicata,
seguiranno tutte le fasi della raccolta delle cellule.
Il medico provvede a far firmare il modulo di
consenso informato alla procedura, dopo averla
descritta dettagliatamente e rimanendo, comunque,
sempre a disposizione per qualunque quesito o
chiarimento.
Si inizia dunque con il collegamento del circuito
della macchina al catetere venoso (ricordiamo che
tutto il materiale è monouso e sterile) e all’avvio
di questa comincia la raccolta del sangue periferico
attraverso diversi cicli (di solito circa 20): ad ogni
ciclo il sangue viene centrifugato, separato e le
cellule staminali sono raccolte in una apposita
sacca. Durante ogni ciclo sono processati 500
millilitri di sangue, ma solo 150 costituiscono la
circolazione extracorporea.
La procedura, come già ricordato, dura circa
quattro ore, per un totale di 10-12 litri di sangue
processato.
Durante questo periodo, il paziente può mangiare e
bere, leggere o guardare la televisione, mantenendo
sempre la posizione semiseduta; è possibile inoltre
l’ingresso nella stanza di raccolta di un parente o
conoscente.
16
Stanza dedicata alla raccolta di cellule staminali emopoietiche da sangue periferico. Il
paziente è assistito, per tutta la durata della procedura, da personale medico ed infermieristico
specializzato.
Nel corso della raccolta è possibile che compaiano
lievi disturbi, tra i quali il più frequente é la
presenza di formicolio alle labbra o alle estremità
degli arti. Ciò è dovuto semplicemente alla
riduzione della concentrazione di calcio nel sangue
per effetto della sostanza anticoagulante presente
nel circuito (necessario per evitare la formazione
di coaguli). Non appena il paziente lo segnala
17
al medico o all’infermiera, si somministra una
soluzione a base di calcio (attraverso il catetere
stesso) e in genere il disturbo scompare in pochi
minuti.
Talvolta la posizione “obbligata” e il trattamento
con i fattori di crescita possono generare lievi
dolori muscolo-scheletrici che possono essere
trattati con un comune analgesico.
Altre complicanze, descritte in letteratura, sono
d’insorgenza così rara da non essere degne di
nota; in ogni caso ricordiamo che il paziente non
è lasciato mai solo durante tutta la durata della
procedura.
Al termine della raccolta di cellule staminali, dopo
opportuna medicazione del catetere venoso, il
paziente viene riaccompagnato in reparto. Solo nel
pomeriggio, in base al conteggio delle cellule CD34
raccolte, si saprà se è necessaria una seconda
procedura (il giorno successivo e dallo stesso
catetere, mantenuto in sede); in questo caso si
ripete la raccolta già descritta.
Se il numero di cellule sarà ancora insufficiente
(anche dopo il terzo giorno di raccolta) il medico
valuterà se ripetere dopo 1-3 mesi l’intera
procedura o se programmare una raccolta di
cellule staminali dal midollo osseo (espianto di
midollo).
L’espianto di midollo
Qualora non si raggiunga un’adeguata quantità di
cellule staminali in circolo, si può ricorrere allo
18
Il midollo osseo viene prelevato più frequentemente dalla cresta iliaca. Il paziente
è sottoposto ad anestesia totale o epidurale.
stesso metodo utilizzato per studiare il midollo,
cioè l’aspirato midollare. Spesso il paziente ha
già sperimentato questo esame in fase diagnostica,
per ottenere un campione di circa 15 millilitri di
midollo da analizzare. In questo caso, le cellule
staminali vengono prelevate dal midollo osseo
mediante ripetute punture delle creste iliache (ossa
del bacino).
Il prelievo dura, di norma, 30-45 minuti e non
comporta problemi per il paziente.
La quantità di sangue midollare che viene prelevata
varia in rapporto al volume corporeo del paziente,
19
ma è di norma compresa fra i 700 e i 1500 millilitri.
L’organismo non avverte nessun sintomo di
carenza e il midollo prelevato si ricostituisce
spontaneamente in 7-10 giorni.
Sul midollo prelevato viene eseguito un conteggio
delle cellule staminali, per verificare che la quantità
ottenuta sia sufficiente.
Trattandosi di punture ossee, è necessario che
il prelievo venga eseguito in anestesia (totale o
epidurale), risultando altrimenti doloroso.
La zona del prelievo potrà essere dolente per
qualche giorno a causa del trauma sull’osso e
potrebbe essere necessario assumere farmaci
antidolorifici nelle successive 24-48 ore.
Generalmente la dimissione avviene il giorno
successivo all’intervento.
20
La conservazione delle cellule staminali
Dopo la fase di raccolta, si procede all’analisi del
prodotto per valutare il numero e la qualità delle
cellule staminali raccolte e l’assenza di cellule
malate nelle sacche.
Si provvede poi alla criopreservazione del
prodotto (congelamento e stoccaggio) attraverso
una delicata fase di manipolazione delle cellule
all’interno di una stanza sterile (camera bianca).
Due immagini dell’ingresso e dell’interno della
stanza dedicata alla manipolazione di cellule
staminali emopoietiche. Qui vengono preparate
per il congelamento; l’ambiente è completamente
sterile ed il personale è adeguatamente addestrato
ed equipaggiato.
21
Le cellule staminali sono
momento dell’utilizzo.
Queste sono conservate mediante congelamento
in azoto liquido (-196°C) fino al momento
dell’utilizzo.
Viene aggiunta anche una sostanza detta
Dimetilsolfossido (DMSO), la cui azione è
crioprotettiva e impedisce che le cellule siano
danneggiate dal processo di congelamento.
Al momento del trapianto, le sacche con le cellule
staminali autologhe, saranno scongelate e reinfuse
nel paziente attraverso una vena periferica, al fine
di ricostruire l’intera emopoiesi, cioè il completo
funzionamento del midollo.
conservate
mediante
congelamento
in azoto
liquido (-196°) fino al
Tutto
questo
percorso
è completamente
tracciabile attraverso il nostro
sistema gestionale che, nel
pieno rispetto della privacy,
conserva tutte le informazioni
delle sacche conservate:
dati anagrafici e dati di
laboratorio, validazione,
disponibilità. Tutte le sacche
inoltre sono etichettate
secondo le normative vigenti.
Contenitore ad azoto liquido, per la conservazione delle
sacche contenenti le cellule staminali.
La temperatura di conservazione è di -196°C; il
congelatore è costantemente sottoposto a sorveglianza
diversi sistemi
di allarme.
Pertramite
la conservazione
si utilizza
una sostanza detta DMSO, aggiunta alla sospensione cellulare, la cui
azione è crioprotettiva e impedisce che le cellule siano danneggiate dal processo di congelamento.
Al momento del trapianto, le sacche con le cellule staminali autologhe, saranno scongelate e
22il completo funzionamento midollare.
reinfuse al fine di ricostruire l’intera cioè
Contatti e donazioni
SOSD Terapia Cellulare e Chemioterapia
ad Alte Dosi
Segreteria
lunedì, martedì e mercoledì
dalle 9.00 alle 16.00
0434 659450 [email protected]
SOSD Unità di Raccolta e Manipolazione
di Cellule Staminali
Segreteria
dal lunedì al venerdì
dalle 10.00 alle 16.00
0434 659424
[email protected]
Donazioni
Per poter contribuire allo sviluppo della ricerca in questo campo e
alle altre attività rivolte all’umanizzazione dell’assistenza e della cura
ai pazienti, è possibile effettuare donazioni tramite:
• versamento diretto: presso l’Ufficio Affari Generali e la
Direzione Sanitaria, in contanti oppure assegno circolare, da
lunedì a venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 16.00;
• versamento postale: sul c/c n. 10585594 intestato a “Centro
di Riferimento Oncologico - Servizio Tesoreria”;
• bonifico bancario: versamento su c/c n. 000030264112
intestato a “Centro di Riferimento Oncologico - Servizio
Tesoreria” presso Banca Popolare FriulAdria Crédit Agricole,
filiale di Aviano, codice IBAN: IT92Y0533664770000030264112
(codice CIN Y - ABI 05336 - CAB 64770) effettuabile presso
qualsiasi istituto bancario.
Va indicata sempre come causale obbligatoria “Alte Dosi”.
23
Glossario
Cellule staminali:
sono cellule primitive, non specializzate, dotate della singolare
capacità di duplicare loro stesse e di trasformarsi, sotto
adeguato stimolo, in diversi altri tipi di cellule del corpo.
Cellule staminali emopoietiche:
cellule specializzate nella produzione di cellule del midollo
e del sangue.
Cellule staminali totipotenti:
cellule che hanno la capacità, dividendosi, di dare origine a
qualunque tipo di cellula.
Cellule stromali:
cellule del tessuto connettivo che forma la struttura
schelettrica di un organo.
Circolazione extracorporea:
circolazione artificiale del sangue che avviene in parte al di
fuori del corpo; essa viene utilizzata anche per effettuare la
leucoaferesi.
Fattori di crescita:
proteine simili ad ormoni in grado di far moltiplicare le cellule
staminali.
Fattori di crescita leucocitari:
farmaci che simulano l’attività dei fattori di crescita naturali
e che aumentano la presenza di globuli bianchi nel sangue
periferico.
Leucoaferesi:
procedura di raccolta, centrifugazione e separazione del
sangue, volta ad ottenere un concentrato di cellule staminali.
Pirosi:
sensazione di bruciore localizzata nella zona sottostante
in seguito a rigurgito di contenuto acido dallo stomaco
nell’esofago terminale.
Sangue periferico:
sangue circolante al di fuori del cuore e dei grossi vasi.
24
CROinforma. Piccole guide
Serie
LA RICERCA CHE
CURA
1
2
Dalla biologia
alla medicina. Perché
la ricerca è necessaria
per curare i tumori.
La Biobanca del CRO.
Guida per un contributo
consapevole alla Ricerca.
Serie
INFORMAZIONI
SCIENTIFICHE
1
Registro tumori
ereditari del colon
retto. Hereditary
nonpolyposis colorectal
cancer (HNPCC): aspetti
clinici.
2
La predisposizione
ereditaria allo sviluppo
di tumori della
mammella e dell’ovaio.
Informazioni e suggerimenti
per famiglie a elevato
rischio genetico.
3
I Tumori in Friuli
Venezia Giulia.
Conoscere per Prevenire.
4
La guarigione dal
tumore: aumentano
le persone che vivono dopo
la diagnosi di malattia.
5
Anziani e tumori.
Prendersi cura del paziente
anziano con malattie
neoplastiche.
Serie
PERCORSI
DI CURA
1
Dopo il cancro: aspetti
psicosociali e qualità di vita.
La Chemioterapia
ad Alte Dosi
con reinfusione
di cellule staminali
emopoietiche.
parte prima
Che cos’è e come nasce:
informazione per il paziente.
parte seconda
Raccolta di cellule staminali.
parte terza
Il trapianto. in press
parte quarta
Dalla dimissione alla
gestione ambulatoriale
del follow up. in press
2
3
La terapia
anticoagulante orale.
Guida pratica per
il paziente.
Serie
ISTRUZIONI
ALL’USO DI...
1
Guida ai servizi
della Biblioteca
Scientifica e per
i Pazienti del CRO.
Serie
AREA GIOVANI
1
Colora la tua linfa.
2
Radio Trolla. Un viaggio
tra sogno e realtà.
3
Diabolik. Zero negativo,
un colpo speciale.
Serie
CIFAV
INFORMAZIONE
SUL FARMACO
1
La mucosite orale
(stomatite). Guida pratica
per limitare i disturbi del
cavo orale (bocca, gola)
che si possono manifestare
durante la terapia
oncologica.
2
Conosciamo
e utilizziamo bene
gli antibiotici.
5
PER
MILLE
AL
CRO
Il contribuente che, con il 5 per mille
della dichiarazione dei redditi, vuole
sostenere la ricerca scientifica al CRO
dovrà inserire il Codice Fiscale del
CRO nello spazio“FINANZIAMENTO
DELLA
RICERCA
SANITARIA”
e firmare nel riquadro corrispondente.
Le scelte di destinazione dell’otto per mille dell’Irpef
e del cinque per mille dell’Irpef sono indipendenti tra loro
e possono essere espresse entrambe.
Codice Fiscale CRO Aviano:
00623340932
Questa pubblicazione è stata realizzata
grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO
destinate alla ricerca che cura
Finito di stampare a dicembre 2011
Tipografia ??????
certificazione Forest Stewardship Council (FSC)
CROinforma. Serie PERCORSI DI CURA
2
Parte
seconda
Piccole guide
