Giorno 5/9/2011

La responsabilità delle ostetriche:
Un Caso giudiziario
Avv. Cosimo Maggiore
La storia clinica
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DATI CLINICI
Signora D. N. E. Ricoverata il 5/9/2011 presso U .O
.C. di Ginecologia e Ostetricia ASL di XXXXX.
La paziente ha eseguito dal 26/9/2011 al 5/9/2011
controlli per il monitoraggio della gravidanza a
termine con esito regolare
Anamnesi Familiare : nulla di rilevante
Anamnesi Mestruale : Menarca a 14 anni, ritmo
mestruazioni ogni 28 giorni , quantità regolare ,
durata 5 giorni.
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Anamnesi Ostetrica : Aborto spontaneo a 5 settimane nel
2006. Parto spontaneo a 40 settimane di feto di sesso
maschile peso 3820 grammi il 21/5/2008 , allattamento
materno per 2 mesi.
Anamnesi Patologica Remota : Presenza di comuni
esantemi infantili , nessun intervento chirurgico , non
fumatrice nè bevitrice , non assunzione di altre sostanze ,
nega allergie.
Anamnesi Ostetrica della gravidanza oggetto di indagine
: Ultima Mestruazione 21/11/2010 – D. P. del Parto
28/8/2011 . Esami sierologici nella norma . Eseguita
amniocentesi con esito di cariotipo 46 xy normale. Non
sono riferite patologie in gravidanza né l’ assunzione di
terapie farmacologiche. Tampone Vaginale Positivo per
GBS.
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La pz. si è presentata presso l’U .O .C. di Gin. e Ost.
alle ore 3,40 del 5/9/2011 per una visita di controllo
in quanto riferiva la presenza di contrazioni . La
visita è stata eseguita dal Dottor XXX. L’ esito di tale
controllo dimostrava : Collo uterino raccorciato al
50% dilatazione pervio al dito , parte presentata
cefalica livello -4, Sacco Amniotico Integro . Veniva
eseguito Ctg con esito RASSICURANTE.
La pz. veniva dimessa alle ore 5,10 e si presentava
successivamente e veniva ricoverata . Ricovero il
giorno 5/9/2011 alle ore 6,25 con diagnosi di travaglio
di parto in secondi gravida alla 41 settimana e 1
giorno .
Esame ostetrico al Ricovero (ore 6,25) :
Genitali Esterni pluripara , Vagina
regolare, Corpo uterino corrispondente
all‘epoca, Collo Uterino centralizzato
raccorciato al 90%, dilatazione cm 3-4 ,
Situazione fetale longitudinale ,
Presentazione cefalica , Membrane
integre , movimenti fetali avvertiti, battito
cardiaco fetale percepito regolare
presenza di attività contrattile sporadica
Travaglio in fase Attiva .
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Alle ore 7,20 : Partoanalgesia (?)
Alle ore 7,50 del 5/9/2011 dilatazione cm 9
Alle ore 8,30 del 5 / 9 /2011 rottura delle membrane a
dilatazione completa
Alle ore 8, 30 del 5/9/2011 Parto spontaneo di feto
nato morto sesso maschile peso 4100 grammi
APGAR al 1 Minuto = 0 a; al 5 Minuto =0 , con due
giri stretti intorno al collo , due giri stretti sotto le
braccia e uno stretto alla mano . Presenza di un nodo
vero . Si evidenzia assenza di liquido amniotico ( al
parto presenti Ostetriche Signore B. e B. e
Ginecologo Dottoressa K. ).
Secondamento Spontaneo alle ore 8,40.
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Referto Istologico Placenta : Placenta di cm 19x14 ,
spessore nella parte centrale cm 2,5 , peso 525
grammi. Cordone ombelicale ad inserzione
eccentrica , lunghezza 57 cm , diametro 1,5 cm con 3
vasi, privo di nodi .
Nel cordone la parete della vena e delle arterie
presenta un marcato assottigliamento della tonaca
media che risulta in alcune aree assente
(Assottigliamento segmentale dei vasi ombelicali)
Decorso post partum e puerperio regolare con
dimissione il 6/9/2011 con visita di dimissione nella
norma .
I Genitori NON autorizzano autopsia sul feto.
I CARDIOTOCOGRAMMI
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Giorno 5/9/2011
Ore 3,47-4,15: linea di base 160 bpm, variabilità ridotta
(compresa tra 0-5 bpm) assenza di accelerazioni ,
presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con
frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni
: Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007) , Categoria III
sec. ACOG (2009-2010).
Ore 4,20-4,45 : linea di base 160 bpm, variabilità ridotta
(compresa tra 0-5 bpm) assenza di accelerazioni ,
presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con
frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni
: Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007) , Categoria III
sec. ACOG (2009-2010).
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Ore 4,50- 5,10: linea di base 160 bpm, variabilità
ridotta ( compresa tra 0-5 bpm) assenza di
accelerazioni , presenza di decelerazioni tardive,
Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa
intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOGNICE (2007) , Categoria III sec. ACOG (2009-2010).
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Ore 6,50- 7,10: linea di base 160 bpm , variabilità
ridotta ( compresa tra 0-5 bpm) assenza di
accelerazioni , Contrazioni con frequenza regolare
ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico
sec. RCOG-NICE (2007) , Categoria III sec. ACOG
(2009-2010).
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Ore 7,30- 7,50: Linea di base 110 bpm ,
variabilità ridotta ( compresa tra 0-5 bpm)
assenza di accelerazioni , presenza di
decelerazioni tardive, Contrazioni con
frequenza regolare ma di scarsa intensità :
Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG-NICE
(2007) , Categoria III sec. ACOG (2009-2010).
Il CTG delle ore 7,30-7,50 , per le
caratteristiche presentate potrebbe anche
riferirsi alla rilevazione della frequenza
cardiaca materna .
Il Capo di imputazione: L’ACCUSA
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Del delitto di cui agli artt. 40 comma 2, 113, 589 c.p.,
perché, in qualità di medici ed ostetriche in servizio
presso l’Ospedale di XXXX, reparto di Ost. e Ginec.,
per colpa consistita in imprudenza, negligenza ed
imperizia, non impedivano la morte di XXXX. In
particolare il dott. YYYY ginecologo non ravvisando
nel tracciato iniziato alle ore 3,41 e terminato alle
5,10 circa chiari segni di sofferenza ipossica fetale,
disponeva le dimissioni della gravida; l’ostetrica
ZZZZ in servizio come ostetrica di reparto in turno
di guardia, insieme al medico, non ravvisava – pur
avendo ne obbligo e competenze- i medesimi segni
di sofferenza fetale;
Il capo di imputazione
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infine le ostetriche WWW, KKK, SSS, per non
avere tempestivamente avvisato il medico di
guardia nonostante il tracciato CTG attivato
alle ore 6,43 presentasse chiari segni di
patologia, non impedendone in tal modo la
morte sopraggiunta alle ore 7,20 circa per le
gravi conseguenze di un prolungato stato di
ipossia, ed anzi accelerandone la verificazione
attraverso la somministrazione di anestesia
peridurale alle ore 7,15.
IL PROCESSO
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In ordine al primo tracciato il prof. G., perito del Giudice,
afferma “dall’analisi del tracciato c.t.g. appena descritto
appare chiaro che secondo le linee guida di classificazione
clinica non può che essere fra il borderline ed il patologico” e
aggiunge “nel tracciato in esame la variabilità e frequenza
della linea di base della f.c.f. erano patologiche fin dall’inizio e
quindi, non sapendo da quanto tempo era iniziata l’ipossia
fetale, il medico di guardia non doveva tenere conto del
parametro dei 90 minuti, per dare il giudizio di tracciato
rassicurante. Quindi aver interrotto la registrazione dopo una
sporadica, breve, comparsa di segni cardiotocografici di
normalità, è stato imprudente, perché per 83 minuti i parametri
di controllo erano indicativi di tracciato “BORDERLINE –
PATOLOGICO”.
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Il processo
“dato il giudizio del tracciato c.t.g. rassicurante, il
dott. XXX invita la Signora a tornare a casa e a
ripresentarsi in reparto al mattino quando era già
previsto un controllo ambulatoriale. La signora ed il
marito per le avverse condizioni atmosferiche e la
distanza dal domicilio decidono di attendere in auto
l’orario del successivo controllo. Le contrazioni
uterine nel frattempo aumentano di ritmo ed intensità
per cui la signora D N., si ripresenta al reparto di
Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale di ..e il dott.
XXXX constatato che il travaglio era progredito ed
era in fase attiva, ricovera la Signora alle ore 6.25 del
5/9/2011”
Il processo
“il primo controllo da eseguire è quello dello stato del canale
del parto. Immediatamente dopo, deve essere controllato lo
stato delle condizioni fetali, con la cardiotocografia, come
previsto dall’admission test. In questo caso la ctg del test di
ammissione è iniziata con un ritardo di 30 minuti rispetto
alla visita di ingresso. Alle ore 6.59 circa viene iniziato un
tracciato c.t.g. che fin dall’inizio mostra una registrazione
con tutti i parametri patologici già descritti nel precedente
tracciato, gravemente peggiorati. In più il tono uterino di
base nelle prime tre contrazioni è più alto del normale,
circostanza che diminuisce la perfusione sanguigna
placentare e di conseguenza aggrava l’ipossia fetale”.
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Il processo
se il dott. XXXX fosse intervenuto per interrompere
l’ipossia fetale, anche fino alle ore 5.18, con
“ragionevole certezza” il bambino sarebbe nato con
normali condizioni neurologiche, perché i movimenti
fetali erano ancora attivi e c’era stato un cenno di
ripresa dell’ampiezza e della frequenza della
variabilità della f.c.f.. Alle ore 6,25, momento del
ricovero in ospedale, dopo circa un’ora di travaglio di
parto sul sedile dell’automobile nel parcheggio, nella
cartella clinica è scritto che la signora De Negri
avvertiva movimenti attivi del feto. Dalle ore 6.30
alle ore 6.59 non risulta alcun controllo delle
condizioni del feto.
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Il processo
Nella richiesta di ricovero per la signora D.N.,
compilato alle ore 6,30 la firma in calce è di ZZZZ.
Nell’atto di denuncia querela è scritto che la signora
ZZZ è l’ostetrica che ha avuto in carico assistenziale
in sala travaglio, la signora D. N. dalle ore 6,30 circa
fino al cambio di turno delle ostetriche”. Dalle ore
6,30 momento in cui la signora D. N. sembra essere
arrivata in sala travaglio, il tracciato
cardiotocografico è iniziato solo alle ore 6.59, per cui,
da quanto risulta, per circa trenta minuti il personale
di sala travaglio ha omesso di iniziare i controlli nel
tempo dovuto”.
Il processo
“da quanto risulta dalla cartella clinica la signora D. N. alle ore
6,30 avvertiva ancora i movimenti attivi del feto, segno clinico
di integrità del sistema nervoso centrale e periferico volontario.
Il tracciato c.t.g. iniziato alle ore 6,59 presenta fin dall’inizio
caratteri patologici più gravi del tracciato precedete al ricovero,
tanto da poter essere classificato clinicamente, francamente
patologico. Pertanto, a questo punto – conclude il perito per
la gestione ostetrica del caso a partire dalle fatidiche ore
6,59- anche se il feto fosse stato estratto dall’utero con attività
cardiaca presente, con molta probabilità sarebbe poi deceduto
entro breve tempo, o se sopravvissuto, avrebbe presentato
immediatamente e successivamente nella vita le lesioni
organiche tipiche della ipossia ischemica sofferta in epoca
perinatale”.
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L’enigma dell’anestesia peridurale
“dopo il ricovero, con un tracciato c.t.g. che dava
segni di grave ipossia, è stata somministrata
l’anestesia peridurale, che per tutti i fenomeni di
paralisi neurale che induce distrettualmente, con
conseguente stasi circolatoria, ha certamente
aggravato l’ipossia acuta.
Dopo l’induzione della peridurale, è stata constata la
cessazione dell’attività cardiaca fetale. L’attività
cardiaca fetale è cessata improvvisamente come può
accadere nei casi di acidosi metabolica indotta
dall’asfissia”
L’enigma dell’anestesia peridurale
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L’anestesista B. spiegò nel processo, supportata dalla
cartella clinica, come la donna fosse stata preparata
alla peridurale con predisposizione cateterino ma che
era stata solo somministrata la c.d. dose test, nessun
bolo di anestetico.
Dunque non era accertabile nessuna condotta colposa
commissiva che poteva aver aggravato la sofferenza
ipossica ed accelerato la morte del feto. Tantomeno si
ritennero in colpa le ostetriche che attaccarono e
valutarono il secondo tracciato ,per la fuorviante
mancanza in cartella del tracciato ctg 3,41- 5,10
Colpa e Nesso causale
“Il feto è morto dopo un lungo periodo di ipossia e
asfissia finale alle ore 7.30 circa. (ora della
rilevazione assenza battito con ecografo)
Fino alle ore 5.18 circa, come registrato sul primo
tracciato c.t.g., si era dibattuto per sopravvivere e
alle ore 6,25 ora del ricovero in ospedale la signora D.
N. avvertiva ancora i movimenti spontanei del feto.
Alle ore 8,30 la signora D.N. , partorisce un feto
morto di gr. 4100, con vari giri di cordone ombelicale
intorno al corpo ed un nodo vero lungo il funicolo
stesso”.
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Conclusioni
“se l’intervento estrattivo fosse stato tempestivo alle
ore 4,00 del mattino il feto sarebbe certamente
sopravvissuto e con tutta probabilità anche senza
segni neurologici permanenti. Se l’intervento
estrattivo fosse avvenuto alle 6,30 -7,00 il feto con
molta probabilità sarebbe morto e, qualora fosse
sopravvissuto avrebbe certamente avuto sequele
neurologiche permanenti”. Si dovrebbe concludere,a
fortiori, circa l’impossibilità di estrarre il feto vivo
dopo le ore 7,00 momento in cui le tre ostetriche in
turno ricevono in consegna la donna in fase attiva
di travaglio.
Colpa e Nesso causale: Responsabilità
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Chi ha responsabilità per l’evento?
Chi poteva impedire la morte del feto?
Chi poteva adottare comportamenti certamente
idonei a salvarne la vita?
Chi ha valutato in modo negligente i tracciati?
Chi doveva decidere sulla anestesia peridurale
richiesta dalla donna?
A chi spettava garantire la tracciabilità del primo
esame CTG eseguito in P.S.?
Chi ha assunto la posizione di garanzia?
Vi Ringraziamo per la cortese e
competente attenzione
Avv. Cosimo Maggiore