Workshop Nanogen
Advanced Diagnostics
ELITech Group
Il ruolo del Microbiologo Clinico nella gestione delle
complicanze infettive nella donazione e nel trapianto
d’organo solido e di cellule staminali
Ricevente: strategie di controllo
delle principali infezioni
nel periodo post trapianto.
Liliana Gabrielli
UO
UO di
di Microbiologia,
Microbiologia,
Policlinico
Policlinico S.
S. Orsola
Orsola Malpighi
Malpighi,,
Bologna
Bologna
L’esito positivo di un trapianto comporta:
1. l’attenta valutazione del potenziale donatore per
escludere il rischio di trasmissione di patologie
sia infettive che neoplastiche al ricevente.
2. il controllo nel ricevente dei due fattori che
condizionano fortemente l’evoluzione clinica
del trapianto, cioè il rigetto e le infezioni.
Essi sono i due principali ostacoli al successo
del trapianto, a breve e a lungo termine,
e sono due processi intimamente associati
e interdipendenti.
Il rischio di infezione nel soggetto ricevente l’organo
è determinato dall’interazione tra
•l’esposizione a sorgenti infettive ambientali
•lo stato funzionale del sistema immunitario
è frutto di un complesso equilibrio tra diversi fattori
Fattori che influenzano lo stato di immunocompromissione
Paolo Grossi, Trends in Medicine 2002
Alterata risposta
immunologica
Terapia immunosoppressiva
- tipo, dose e durata
- sequenza temporale
Neutropenia
- terapia con azatioprina
- terapia con micofenolato
Integrità barriere
muco-cutanee
Ferite toraciche
o addominali estese
- tessuti devitalizzati
- raccolte liquide
Mucositi
- HSV
- Candida
- farmaci
Effetto immunomodulante di Cateteri venosi
HCVM, HHV6, EBV o HCV centrali
Altri accessi vascolari
Immunodeficienza preCatereri vescicali
esistente
Tubi endotracheali
- malattie autoimmuni
- infezione da HIV
Alterazioni
metaboliche
Malnutrizione
Uremia
Iperglicemia
Alcoolismo con
cirrosi
Il tipo di infezione che colpisce il paziente
sottoposto a trapianto è strettamente
dipendente dal tempo trascorso dal trapianto
La maggior parte delle infezioni si verifica nel
corso dei primi mesi post-trapianto, quando il
paziente è ancora sotto stretta sorveglianza.
(Grossi P, Trends in Medicine 2002).
Le complicanze infettive rappresentano la
principale causa di riospedalizzazione
a distanza di 1,3 e 5 anni dal trapianto.
(Hosenpud JD, ISHLT 2001).
Timeline of posttransplant infections
Fishmann.
Fishmann. Liver transplantation.
transplantation. 2011
Timeline of viral infections
Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
Phase I
Phase II
Phase III
Pre-engraftment
Post-engraftment
Last Phase
Day 0-30
Day 30-100
Day 100-beyond
Respiratory and enteric viruses
Varicella Zoster
Herpes simplex
Cytomegalovirus
HHV 6
Epstein Barr virus PTLD
HHV 7
JCV virus
Parvovirus B 19
BK virus
West Nile virus
Phase I
Phase II
Phase III
First month
Months 2-6
Months 6-beyond
Solid organ transplantation
Razonable.
Razonable. Minerva medica. 2009
HSV 1-2
- Riattivazione del virus latente
- Più comune presentazione clinica: mucositi
- Raramente: epatite, polmonite, infezione disseminata
La maggior parte delle infezioni avviene nel primo mese
post trapianto, ma la profilassi con acyclovir (o
ganciclovir) ha notevolmente ridotto l’incidenza.
Trattamento dell’infezione attiva: acyclovir, valacyclovir,
famciclovir
HSV
0
TRAPIANTO
1
2
3
4
MESI POSTPOST-TRAPIANTO
5
6
7
8
HHV-6
L’ infezione da HHV-6 può essere trasmessa attraverso l’organo trapiantato, ma
considerando l’elevato tasso di sieroprevalenza, è più frequentemente il
risultato di una riattivazione del virus endogeno.
L'incidenza della riattivazione da HHV-6 raggiunge un picco a 2-4 settimane
dopo il trapianto.
Nel trapianto di fegato e rene, l'incidenza dell’infezione è stimata essere del 2254% e 23-55%, rispettivamente.
Dopo trapianto di cuore e polmoni, l'incidenza di infezione da HHV-6 è pari al
66-91%.
Infezioni sono state descritte anche dopo trapianto di midollo (48%).
L’infezione
nei
pazienti
trapianti
è
di
solito
asintomatica.
asintomatica
Le
manifestazioni
cliniche
dirette
sono:
febbre,
rash,
epatite,
mielosoppressione, polmonite, disturbi neurologici.
HHV-6
0
TRAPIANTO
1
2
3
4
MESI POSTPOST-TRAPIANTO
5
6
7
8
Small bowel transplantation
CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS OF CMV, EBV AND HHV-6 INFECTION
Patient
Days
post-Tx
CMV
WB – BIO
EBV
WB – BIO
HHV-6
WB – BIO
N. 1
24
52
84
118
Neg – Neg
Neg – Neg
Pos – Pos
Pos – Pos
Neg – Pos
Neg – Pos
Neg – Pos
Neg – Neg
Pos – Pos
Pos – Pos
Neg – Pos
Neg – Neg
Symptoms
Outcome
fever,
diarrhea
died due to
fungal
sepsis on 150th
day
Petrisli et al. Transplantation Proceedings 2010
PATIENT 1: Viral monitoring in whole blood samples
4,5
Viral load Log
copies/m l
4
CMV WB
3,5
HHV-6 WB
3
EBV
2,5
2
24
52
82
90
97
104
118
days post-Tx
Petrisli et al. Transplantation Proceedings 2010
PATIENT 1: Viral monitoring in biopsy specimens
7
Viral load Log
copies/ug biopsy
6
5
CMV BIO
4
HHV-6 BIO
3
EBV BIO
2
1
0
24
52
82
90
97
104
118
days post-Tx
Petrisli et al. Transplantation Proceedings 2010
Many studies have demonstrated that HHV-6 is implicated as a factor for the subsequent
CMV reactivation and disease.
Since HHV-6 infection occurs earlier than that of CMV/EBV, it should serve as an indicator
of the need for more careful virological surveillance
Chromosomally integrated HHV-6 (ciHHV-6)?
L’intero genoma di HHV-6 è integrato nei telomeri dei cromosomi della cellula ospite
DNA virale viene integrato nel genoma della linea germinale
ciHHV-6 può essere ereditato
in modo mendeliano
50% di probabilità di
trasmissione al figlio
almeno una copia integrata
del genoma di HHV-6 si
presume essere presente in
ogni cellula nucleata
(linea
somatica
e
linea
germinale)
L'incidenza di ciHHV-6 non è esattamente conosciuta, anche se uno studio su donatori di
sangue provenienti dal Regno Unito stima un'incidenza tra lo 0,2% -1%.
Il significato clinico di ciHHV-6 non è chiaro. Alcuni studi suggeriscono che ciHHV-6 può
essere associato ad un aumentato rischio di malattia linfoproliferativa. (Bandobashi et al. Blood. 1997)
Uno studio su 548 riceventi trapianto di organo solido ha evidenziato che i pazienti con
ciHHV-6 presentano un aumentato rischio di infezioni batteriche e rigetto del trapianto.
(Lee et al. Transplantation 2011)
ciHHV-6
ogni cellula ospita l'intero genoma di HHV-6
covalentemente legato al DNA cromosomico umano
i campioni clinici (sangue intero, leucociti…) testati mediante PCR
quantitativa presenteranno alti livelli di HHV-6
1 ml sangue = 4-7 milioni di leucociti
PCR quantitativa per HHV-6
> 10^6 HHV-6 copie / ml di sangue in toto
I fluidi corporei che contengono solo un piccolo numero di cellule (per esempio, siero,
plasma e liquor) saranno spesso positivi per HHV-6 DNA, anche se con un numero di
copie inferiori rispetto a campioni cellulari, in quanto contengono DNA che è stato
rilasciato dalla lisi cellulare o durante il trasporto e la processazione del campione.
L'elevato carico DNA virale in pazienti con ciHHV-6 può portare a diagnosi errate di
infezione attiva da HHV-6
La PCR quantitativa su sangue in toto fornisce un elevato
sospetto sulla possibile integrazione di HHV-6.
La conferma può essere effettuata:
- controllando i genitori del paziente (almeno uno dei genitori
biologici dovrebbe risultare con ciHHV-6)
- controllando nuovamente il paziente per dimostrare
persistenza di alti valori di HHV-6 DNA nel sangue.
la
- effettuando la ricerca del genoma virale sul bulbo pilifero: solo
negli individui ciHHV-6 è rilevabile il genoma virale.
BULBO PILIFERO DEL CAPELLO
Capello:
- Fusto (cellule morte stratificate)
- Follicolo pilifero
bulbo pilifero
(parte germinativa)
Papilla dermica
(vasi sanguigni e
terminazioni nervose)
genoma cellulare del paziente
senza contaminazione ematica
The recent guidelines from the American Society of Transplantation
Infectious Disease Community of Practice
do not recommend specific antiviral prophylaxis or pre-emptive
therapy for HHV-6 infection,
but for established HHV-6 disease, especially with encephalities,
intravenous ganciclovir and foscarnet are considered to be first-line
agents.
Viral load monitoring should be used as an adjunct to clinical
assesments in guiding the duration of anti-HHV-6 treatment.
Timeline of viral infections
Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
Phase I
Phase II
Phase III
Pre-engraftment
Post-engraftment
Last Phase
Day 0-30
Day 30-100
Day 100-beyond
Respiratory and enteric viruses
Varicella Zoster
Herpes simplex
Cytomegalovirus
HHV 6
Epstein Barr virus PTLD
HHV 7
JCV virus
Parvovirus B 19
BK virus
West Nile virus
Phase I
Phase II
Phase III
First month
Months 2-6
Months 6-beyond
Solid organ transplantation
Razonable.
Razonable. Minerva medica. 2009
Rischio di infezione da CMV
Trapianto
Rischio di
malattia (%)
44 - 85%
Rene
8-32
Rischio di
Polmonite (%)
2
Fegato
22-29
3
Cuore
Pancreas e/o rene
9-35
50
8
nd
Pancreas e/o rene
50
nd
Cuore e polmone
53-75
30-60
Polmone
60-75
55-60 (R-/D+ 85)
HSCT (70-80%) - TMO
20-35
15
In assenza di strategie di profilassi o di terapia pre-emptive.
Prevenzione
la progressione dell’infezione
verso la malattia
adeguato monitoraggio dell’infezione
intervento terapeutico appropriato
Profilassi
Terapia pre-sintomatica
Ambedue gli approcci
hanno vantaggi e
limitazioni.
Laboratory Diagnosis of CMV
Method
Types of Results and
Clinical Use
Advantages
Disadvantages
Viral culture
Infectious foci detected by
monoclonal antibody to
CMV immediate-early
antigen (72 Kda)
High correlation with
CMV disease
Low sensitivity; rapid decrease
of CMV activity in clinical
specimens; risk of cell toxicity
with blood samples; not suited
for large number of samples
Antigenemia
(pp65+
leukocytes)
Number of CMV-infected
cells/total cells evaluated;
early detection of CMV
replication
Rapid diagnosis of CMV,
can be used in mediumsized labs; quantification
used as a guide for
preemptive therapy
Subjective interpretation of
results; requires rapid
processing; role in assessing
antiviral response is debated
Nucleic acid
amplification to
detect CMV DNA
or RNA by PCR
in blood
Number of CMV copies/mL
of plasma (lowest limit, 400
copies/mL); detection of
CMV infection; monitor
CMV DNA decline;
surrogate marker for
antiviral drug resistance
Highly sensitive and
specific; detects even
low levels of CMV DNA;
could be used to monitor
therapeutic response;
rapid turnaround time
Adapted from Razonable RR, et al. J Clin Microbiol. 2002;40:746-752.
DNAemia ⇒ CAMPIONI
SANGUE INTERO
PLASMA
Plasma e sangue intero assicurano ambedue corrette informazioni
diagnostiche e prognostiche riguardo la prevenzione della malattia da CMV
The studies propose that whole blood would represent the optimal
sample for CMV DNA quantification.
Whole blood is more sensitive for the PCR diagnosis of CMV infection.
Razonable RR et al. Transplantation 2002, 73: 968968-73.
Garrigue I et al. J Clin Virol 2006, 14: 7272-5.
Gerna G et al. Antivir Ther 2007, 12: 6363-72.
Attenzione !
SOLO UN TIPO DI CAMPIONE PUÒ ESSERE USATO
DURANTE IL MONITORAGGIO VIROLOGICO
Gruppo di lavoro AMCLIAMCLI-SIV
2005 - 2008
CMV - DNAemia (sangue intero)
→ valori soglia per terapia pre-sintomatica
SOT
CMV sieronegativi
100.000 copie/ml
SOT
CMV sieropositivi
100.000 copie/ml
HSCT
CMV sieronegativi
10.000 copie/ml
HSCT
CMV sieropositivi
10.000 copie/ml
Boli di steroidi o ATG/OKT3
terapie antirigetto o complicazioni cliniche
qualsiasi valore di DNAemia
oo la
la terapia
terapia antivirale
antivirale viene
viene somministrata
somministrata fino
fino aa DNAemia
DNAemia
neg
à del
neg e/o
e/o al
al di
di sotto
sotto della
della soglia
soglia di
di sensibilit
sensibilità
del test
test in
in uso.
uso.
Trapianto d
’organo solido
- cellule staminali
- midollo
d’organo
solidostaminaliGRUPPO
-AMCLI
GLaIT
GRUPPO DI
DI LAVORO
LAVORO GLaITGLaIT-AMCLI
TERAPIA PRE
-SINTOMATICA
PRE-SINTOMATICA
Monitoraggio virologico
campioni
campioni
di
di sangue
sangue
intero
intero
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 10
10 11
11 12
12
Real
Real Time
Time PCR
PCR
16
16
20
20
24
24
SETTIMANE
-TRAPIANTO
SETTIMANE POST
POST-TRAPIANTO
oo in
in corso
corso di
di infezione
infezione in
in atto
atto → aumentare
aumentare la
la frequenza
frequenza aa 2
2 volte
volte
la
la settimana.
settimana.
oo oltre
oltre ii 6
6 mesi
mesi →
→ in
in concomitanza
concomitanza alle
alle visite
visite di
di routine
routine
oo in
in caso
caso di
di aumento
aumento di
di terapia
terapia immunosoppressiva
immunosoppressiva →
→ riprendere
riprendere ilil
monitoraggio.
monitoraggio.
oo sulla
sulla base
base di
di una
una qualsiasi
qualsiasi indicazione
indicazione clinica
clinica →
→ riprendere
riprendere ilil
monitoraggio.
monitoraggio.
Trapianto di intestino e trapianto di polmone
(isolato e/o combinato)
L’organo trapiantato è il principale target per l’infezione e la malattia
da CMV
inoltre
nel caso di tx di intestino l’alterata permeabilità della mucosa
intestinale favorisce la disseminazione ematica di CMV con la possibilità
di coinvolgimento di altri organi (fegato, polmone/i, pancreas e cuore)
campioni di tessuto bioptico
prelevati durante le ileoscopie
Biopsie
e campioni di lavaggio
broncoalveolare prelevati durante
le broncoscopie
per il controllo di routine dello
stato di rigetto
campioni di tessuto bioptico da
polmone ????
PCR Real Time test
BAL
Tutti i tipi di trapianto d’organo e di cellule staminali
emopoietiche e/ di midollo osseo
In caso di sospetta localizzazione d’organo
DNAemia presente o assente o carichi virali molto
bassi
Tessuto
bioptico
campioni di tessuto bioptico
PCR Real Time e test immunoistochimici
campioni di BAL
PCR Real Time
BAL
LATE-ONSET CYTOMEGALOVIRUS DISEASE
Haematopoietic stem cell transplantation
Clinical experience suggests that antiviral drugs only delay,
rather than prevent, the onset of CMV disease in predisposed patients.
Late CMV disease developed in 26 of 146 (17.8%) patients
a median of 169 days after transplantation (range, 96-784 days);
the mortality rate was 46%.
Boeckh M et al Blood 2003
Risk factors for late CMV disease in HSTC
• Persistent impairment in immunity (peripheral lymphopaenia,
low CD4 count, undetectable CMV-specific cytotoxic
T lymphocyte response).
• Receipt of T-cell depleted transplant
• Graft-versus-host disease
• Prolonged antiviral therapy (e.g. Ganciclovir)
• Persistent CMV replication
• Human Herpes Virus 6 infection.
EBV e PTLD
Incidenza di PTLD nei diversi tipi di trapianto
Organo trapiantato
Incidenza (%)
Globale
Nei pazienti
pediatrici
Rene
0.5-1
1-10
TMO
0.5-1
13
Fegato
1.6-5
4-15
Cuore o polmone
1.9-10
6-20
Intestino
12
Gulley.
Gulley. Clin Microb Rev. 2010
Fattori di rischio:
-Infezione primaria da EBV
paziente sieronegativo che riceve l’organo da un donatore sieropositivo
(EBV- mismatch)
-Infezione da CMV
-Elevata immunosoppressione
(farmaci Linfociti depleting)
-Ipogammaglobulinemia
EBV-PTLD
• Se riconosciuta precocemente nei soggetti trapiantati
è reversibile grazie ad una riduzione della
immunosoppressione
Diagnosi precoce
Intervento terapeutico
Farmaci antivirali
Mab anti CD20 (rituximab)
Infusioni di linfociti T citotossici EBV-specific autologhi
I fattori di predittività positiva relativi all’insorgenza
delle malattie EBV-associate aumentano con
l’aumentare dei livelli di DNA virale nel sangue.
PCR Real Time nel sangue
PBMC
PLASMA
SANGUE IN TOTO
In caso di PTLD, EBV si trova prevalentemente associato alle cellule B ed in minor misura
come DNA virale libero, rilasciato nel plasma in seguito alla morte delle cellule infettate
(Thorley-Lawson & Gross, 2004). Mentre la valutazione di EBV-DNA su PBMC è un metodo
molto accurato, la misurazione della carica di EBV nel plasma può portare a risultati falsi
negativi (Clave et al. 2004).
La misurazione della carica di EBV-DNA su sangue intero è stata proposta per la semplicità
della preparazione di questa matrice, perché consente una migliore standardizzazione del
test e per il fatto che rappresenta tutti i compartimenti ematici che possono contenere il
virus (Stevens et al. 2001). Inoltre i risultati ottenuti su PBMC correlano significativamente
con quelli ottenuti su sangue intero (Baldanti et al. 2008)
EBV DNA kinetics in PBMC and whole blood samples of six pediatric haploidentical HSCT recipients
PBMC: EBV DNA copies/10^5
copies/10^5 cells
WB: EBV DNA copies/
copies/milliliter
Peak EBV DNA levels in WB were mostly coincident with peak levels in PBMC,
While delayed appearance and clearance of EBV DNA were observed in whole blood.
blood.
Baldanti et al. 2008
Monitoraggio virologico per EBV nei
pazienti pediatrici TMO
Sangue in toto
ogni 2 settimane
settimanale
0
attecchimento
100gg
su indicazione
clinica, visite routine
180gg
TRAPIANTO
In caso di risultati positivi su sangue in toto
il monitoraggio viene proseguito su sangue in toto e PBMC
Monitoraggio virologico per EBV in un
paziente pediatrico TMO
12 AA (D+/R+)
140000
1000
sangue in toto
(copie/ml)
120000
100000
*
PBMC
(copie/100000 cells)
80000
900
800
700
600
500
60000
400
300
40000
200
20000
100
0
0
1
2
3
4
5
6
settimane post-tx
7
8
9
10
*
STOP
CORTISONE
Adenovirus
Incidence of infection:
•
3-47% allogeneic HSCT
•
< 10% heart and abdominal transplant
•
22% lung recipients
Associated with upper/lower respiratory tract infection, gastrointestinal
disease, hepatitis, cystitis, disseminated disease. Almost always selflimited.
Any time that adenovirus disease is considered, blood specimens should be
evaluated for quantitative viral load measurements.
Among pediatric HSCT recipients, adenoviremia, particulary when present over
time, with high viral loads, or in the presence of lymphopenia and/or
continued immunosuppressive therapy, may be a predictor of progression
(Ison et al. 2006)
of disease.
AdN
0
20
Allogeneic HSCT
30 40
60
80
90
100
DAYS AFTER TRANSPLANT
120
140
160
BK
Nel trapianto di rene, in particolare nel primo anno post-trapianto, la riattivazione
di BK può causare nefropatia (polyomavirus-associated nephropathy, PVAN;
incidenza 1-10%) con rischio di perdita dell’organo trapiantato nel 30-80% dei
casi.
La terapia si basa sulla modulazione del regime immunosoppressivo,
provvedimento che si deve attuare preventivamente in caso di valori di viremia
suggestivi di rischio di PVAN (1-1.6 x 104 copie /ml siero).
siero
2 volte/mese
0
ogni 3 mesi
3mesi
ogni anno
1anno
TRAPIANTO
Valutazione di campioni aggiuntivi in presenza di anomalie della funzionalità
funzionalità renale o in base al giudizio clinico
Monitoraggio virologico dei pazienti trapiantati d’organo
Recidive da HBV e HCV
Ricevente HBsAg pos - pre TX
-HBV-DNA quantitativo
-anti-HBs
HBV
Ricevente: HBsAg neg - pre TX
Donatore: anti HBc +
-HBV-DNA quantitativo
-anti-HBs
Mensile
0
1
2
3
4
MESI POSTPOST-TRAPIANTO
TRAPIANTO
Mensile
HCV
5
Soggetti viremici - pre TX
HCV-RNA quantitativo
6
7
8
12
VZV
- Riattivazione del virus latente
- Interessamento di uno o più dermatomeri
- Raramente: infezione disseminata
- Nevralgie post-erpetiche ad andamento protratto e
scarsamente responsive agli abituali schemi di trattamento
- Incidenza: 10%, più elevata nei trapiantati di polmone e HSCT
- Tempo medio di comparsa : 9 mesi
-vaccinazione nei soggetti IgG neg candidati al trapianto
(vaccino con virus vivo attenuato: controindicato nei soggetti
immunodepressi)
-Trattamento : acyclovir, valacyclovir, famciclovir
VZV
0
1
TRAPIANTO
2
3
4
5
6
MESI POSTPOST-TRAPIANTO
7
8
9
10
11
12
HHV-8
Nei soggetti trapiantati d’organo solido il rischio di sviluppare
KS/HHV-8 è 400-500 volte maggiore rispetto alla popolazione
generale
Le linee guida nazionali non riportano tra i criteri generali la
valutazione di un donatore d’organo/tessuto con screening
per HHV-8.
Assenza di test diagnostici gold standard
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA HHV-8
HHV-8
HHV-8 non è un virus ubiquitario: distribuzione variabile nelle diverse
aree geografiche
INCIDENZA
KS
REGIONE
PREVALENZA
HHV-8
BASSA
Nord -America
Nord -Europa
0-5%
MEDIA
Mediterraneo
Medio-Oriente
5-20%
ALTA
Sud-Italia
Africa
20-40%
MOLTO ALTA
Africa sub- Sahariana
> 40%
In Italia la sieroprevalenza per HHV-8 è più elevata nelle regioni del Sud
(20-25%) rispetto alle regioni del Nord( < 5%)
MODALITA’
MODALITA’ DI
DI TRASMISSIONE
TRASMISSIONE
Trasmissione attraverso secrezioni
salivari
Trasmissione sessuale: reperimento
del virus nel liquido seminale
Trasmissione verticale
Trasmissione attraverso TRASFUSIONI DI SANGUE
Trasmissione attraverso ORGANO TRAPIANTATO INFETTO
HHV-8
Il tempo medio di comparsa del KS è di 22 mesi dopo il trapianto
L’interessamento cutaneo è la più frequente manifestazione, ma sono
state osservate anche lesioni viscerali (gastrointestinali, polmonari)
Terapia:
- Riduzione immunosoppressione
-Chemioterapia: doxorubicina liposomiale, vincristina
Ulteriori studi sono necessari per meglio definire l’andamento dell’infezione e
sviluppare strategie di trattamento pre-sintomatico in grado di prevenire la
comparsa delle manifestazioni cliniche
HHV-8
0
1
TRAPIANTO
2
3
4
5
6
7
8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
MESI POSTPOST-TRAPIANTO
21 22 23 24 25 26
Infezioni respiratorie virali
Respiratory virus
Influenza virus A and B
Parainfluenza viruses 1, 2, 3
Rhinoviruses
Respiratory syncitial virus
Adenoviruses
Human metapneumovirus
Coronaviruses
HSCT
recipients (%)
SOT
recipients (%)
8.7-31
7.1-28.6
7.8
1.3-4.7
2.7-47
3-85.7
2.1-8.8
4.9
1.6-11.9
14.7
3.3-4.1
4.1-64
4.3-5.3
5-16
Razonable et al. 2009
The disease onset of the respiratory viral infections correlates with the
prevalence of virus that is circulating in the community
Clinical manifestation: more severe and prolonged illness
Prolonged shedding of the virus
