Co.r.re.lare. SALUTE E MALATTIA IN CHIAVE TRANSCULTURALE
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! ! ! Co.r.re.l.a.re. SALUTE E MALATTIA IN CHIAVE TRANSCULTURALE – CULTURA E ACCESSO ALLA SALUTE Cecilia Gallotti/POWER POINT 1 Cecilia Gallotti Salute e malattia in chiave transculturale Prospettiva transculturale nei servizi sociosanitari • Nuovi bisogni portati dai migranti • Patologie mediche diverse • Concezioni della salute e della malattia plurali • Terapie non biomediche DATI NAZIONALI Dossier Immigrazione 2012/Caritas (dati al 31/12/2011) • Numero complessivo degli immigrati regolari: 5.011.000 + 50.000 circa irregolari rintracciati di cui il 63,4% nel Nord Italia • Età media 32 anni • Minori figli di stranieri: 993.000 di cui il 60% nati in Italia. DATI NAZIONALI Dossier Immigrazione 2012/Caritas (dati al 31/12/2011) • Aree di origine: Europa 50,8% (comunit. e non) Africa 22,1 Asia 18,8%, Americhe 8,3% • Prime collettività non comunitarie: Marocco 506.309 Albania 491.495 Cina 277.570 DATI NAZIONALI Dossier Immigrazione 2012/Caritas (dati al 31/12/2011) • Comunità Europa non comunitaria (in ordine di densità): Albanesi, Ucraini, Moldavi, Serbi e Montenegrini, Macedoni, Russi, Bosniaci, Croati, Turchi (TOT: 1.171.163) • Comunità africane (in ordine di densità): Marocchini, Tunisini, Egiziani, Senegalesi, Nigeriani, Ghanesi, Algerini, Ivoriani, Burkina Faso, Camerun, Eritrea, Etiopia, Mauritius e Somalia (TOT. 1.105.826) • Comunità asiatiche (in ordine di densità): Cinesi, Filippini, Indiani, Bangladesi, Pakistani (TOT. 924.443) • Comunità americane (in ordine di densità): Peruviani, Equadoregni, Brasiliani, Statunitensi, Colombiani, Domenicani, Argentini, Boliviani, Salvadoregni (TOT. 415.241) DATI LOCALI Dati Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità/2011 Nella Provincia di Lodi complessivamente gli stranieri residenti e irregolari sono 31.000 Stranieri presenti per grandi aree di provenienza al 1° luglio 2011 in provincia di Lodi America Latina 3,6 mila (11%) Altri Africa 2,7 mila (9%) Est Europa 14,0 mila (45%) Nord Africa 7,4 mila (24%) Asia 3,4 mila (11%) Dati Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità. Composizione percentuale degli stranieri presenti secondo la tipologia di presenza nella provincia di Lodi. Stima al 1° luglio 2011 Residenti Regolari non residenti 20 11 1. 7. 20 10 1. 7. 20 09 1. 7. 20 08 1. 7. 20 07 1. 7. 20 06 1. 7. 20 05 1. 7. 20 04 1. 7. 20 03 1. 7. 20 02 1. 1. 20 01 1. 1. 1. 1. 20 00 32.000 30.000 28.000 26.000 24.000 22.000 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 Irregolari Dati Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità Stima del numero di stranieri presenti nella provincia di Lodi al 1° luglio 2011 secondo il Paese di provenienza. Arrotondamenti a 10 unità Principali Paesi di provenienza Romania Albania Marocco Egitto India Ecuador Tunisia Perù Ucraina Cina Togo Costa d’Avorio Nigeria Senegal Brasile Macedonia Moldova Bangladesh Bulgaria Filippine Totale primi 20 Paesi % sul totale Pvs e Est Europa Residenti 6.480 2.900 2.670 2.380 1.270 1.130 1.000 890 510 460 450 420 390 370 320 310 280 290 270 240 23.030 89,7 Non residenti 1.430 570 520 470 210 250 180 220 120 90 100 80 80 70 60 70 90 70 60 60 4.780 89,4 Totale 7.910 3.460 3.180 2.840 1.480 1.380 1.190 1.110 620 550 550 490 470 440 390 380 370 360 340 300 27.810 89,6 Variabili territoriali Comune di Codogno: Marocco (19% della popolazione straniera residente), Romania (15,2), Albania (10,7) Comune di Lodi: Romania (32,2), Albania (14,1), Egitto (6,9) Marocco (3,4) Dati Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità Collocazione del genere nella provincia di Lodi e nelle altre province lombarde. Immigrati stranieri, anno 2011, valori percentuali Province Varese Como Sondrio Milano città Altri comuni in provincia di Milano Monza-Brianza Bergamo Brescia Pavia Cremona Mantova Lecco Lodi Totale Uomini 49,5 49,3 45,1 50,7 51,2 50,4 52,9 53,4 51,2 53,4 52,5 52,8 52,0 51,6 Donne 50,5 50,7 54,9 49,3 48,8 49,6 47,1 46,6 48,8 46,6 47,5 47,2 48,0 48,4 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Dati Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità Stranieri ultraquattordicenni presenti nella provincia di Lodi classificati secondo la tipologia familiare e il genere. Valori percentuali, anni 2009-2011 Con chi vive Solo/sola Solo/a + figli Coniuge o convivente Coniuge o convivente + figli Parenti, amici, conoscenti Parenti, amici, conoscenti + figli Totale 2009 M 13,7 0,3 7,7 33,4 44,5 0,3 100,0 F 16,7 3,7 7,6 58,0 10,7 3,3 100,0 2010 M 14,6 0,9 10,1 30,0 43,8 0,5 100,0 F 17,7 3,0 9,1 53,7 15,6 0,9 100,0 2011 M 6,4 1,2 6,9 36,8 45,8 2,8 100,0 F 18,5 4,2 7,0 48,3 17,5 4,5 100,0 Diritto alla salute e migrazioni La fase dell’esclusione La fase dell’accesso Legge Turco-Napolitano 1998 Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 La fase della fruibilità e delle disuguaglianze... Legge Bossi-Fini 2002 Pacchetto Sicurezza 2009 … e il riconoscimento di cittadinanza per i figli di immigrati? La Medicina delle Migrazioni • La fase dell’esclusione: politiche per l’accesso • La fase dell’accesso: progetti interculturali • La fase della disuguaglianza: il problema della fruizione e della comunicazione La fruibilità dipende dalla capacità "culturale" dei servizi di adeguare e adattare le proprie pratiche operative alle necessità de nuovi utenti MEDIAZIONE FLESSIBILITA’ determinanti socioculturali insieme delle norme, dei valori, dei saperi e delle pratiche sulla salute, che regolano le maniere di fare, di dire e di pensare la salute, la malattia e la cura. interesse per: 1. Il carattere culturale delle rappresentazioni della malattia (come vissuto individuale ma anche come evento collettivo, con le sue norme e i suoi vincoli) 2. il carattere sociale degli itinerari terapeutici 3. Il carattere intersoggettivo delle forme della presa in carico (il rapporto operatore di cura/paziente) 1. Interesse per le rappresentazioni culturali della malattia (come vissuto individuale ma anche come evento collettivo, con le sue norme e i suoi vincoli) i diversi saperi di cura sono comparabili sul piano culturale 1. Le rappresentazioni culturali della malattia ì “La malattia è un complesso di alterazioni morfologiche o funzionali di una o più parti di un organo o dell'intero organismo” ì “La malattia può essere trasmessa con lo sguardo” ì “La malattia ti dice qualcosa di te stesso” 1. Le rappresentazioni culturali della malattia ì "L'infezione è una condizione del corpo quando viene attaccato da un virus, un batterio, un fungo, ecc.” ì "L'infezione è una condizione del corpo spirituale quando viene attaccato dai djinn” ì "L'infezione ti viene quando sei stressato, vulnerabile, indebolito..." L’iceberg culturale: gli etnosaperi ¨ ¨ Interpretazioni della malattia Metodi di cura • • Idee sul corpo, • Idee sulla persona Pratiche di relazione sociale • Cosmologie • Valori morali Modello dell iceberg, da Kai J., 2003 Sistemi di spiegazione/diagnosi/cura ¨ ¨ ¨ Visione magica /cause umane Visione religiosa /cause spirituali Visione naturalistica /cause fisiche Un caso dall’antropologia classica Rituali del parto e della cura presso i Kuna di Panama Claude Lévi-Strauss, L efficacia simbolica (1949), in: Antropologia strutturale, Il Saggiatore, 2009 NUHU PURBA MUU PAZIENTE SCIAMANO GRUPPO La levatrice fa un giro nella capanna la levatrice cerca perle la levatrice fa un giro La levatrice mette un piede dinanzi all altro La levatrice tocca il suolo con un piede la levatrice sposta in avanti l altro piede La levatrice apre la porta della capanna Il suo bianco tessuto interno si dilata fino al seno della terra... fino al seno della terra, i suoi sudori formano una pozzanghera, proprio come sangue, tutta rossa . Credenza Legittimazione del contesto Adesione ai significati, ai simboli, ai valori Patto fiduciario 1. Le rappresentazioni culturali della malattia • percepire i confini fra i diversi sistemi come valicabili, con la conoscenza e la coscienza della rela5vità dei costru8 culturali • per poter prendere in considerazione i diversi saperi della mala8a e della cura bisogna tener conto della loro rela5vità culturale, compresa quella del nostro sapere medico 1. Le rappresentazioni culturali della malattia Opera5vamente… • Tenere conto della rela5vità dei nostri costru8 • Tenere conto delle appartenenze culturali • Tenere conto che i contenu5 dei programmi sanitari non sono né rige@a5 né acce@a5 tali e quali ma parzialmente integra5 in sistemi di pensiero preesisten5 2. Interesse per il carattere sociale degli itinerari terapeutici i diversi sistemi di cura non sono comparabili sul piano sociale e politico (Approccio critico) 2. Il carattere sociale degli itinerari terapeutici " La malattia come forma di resistenza sociale " La presa in carico del disagio dei migranti Allan Young, John Comaroff, Michael Taussig, Paul Farmer, Margaret Lock, Nancy Scheper-Hughes 2. Il carattere sociale degli itinerari terapeutici " LA MALATTIA COME FORMA DI RESISTENZA SOCIALE Considerare l’interconnessione stretta tra i domini socioculturali e i domini economici e politici Considerare il corpo come mezzo di espressione antagonistica, di rabbia, di resistenza, di alienazione, di conflittualità nei contesti di disuguaglianza istituzionalizzata, di genere, di razza, di classe, ecc. Aihwa Ong---- ----- fenomeni di possessione nelle multinazionali in Malesia Pino Schirripa ---- fenomeni di stregoneria nei centri urbani del Ghana Ivo Quaranta------- Aids nel regno di Nso’ in Camerun (Quaranta Ivo, Corpo, potere e malattia, Meltemi, 2006) 2. Il carattere sociale degli itinerari terapeutici " LA PRESA IN CARICO DEL DISAGIO DEI MIGRANTI Passare da una presa in carico delle patologie dei migranti di tipo assistenzialistico e medicalizzato, che legge la malattia in negativo, come forma di privazione e di disadattamento, a una presa in conto della carica creativa e propositiva, ancorché protestataria, di essa Patrimonio di salute Intervallo di benessere Fattori di rischio: • • • • • • • Trauma migratorio Disoccupazione Professioni rischiose Degrado abitativo Mancanza di reti di supporto Clima e abitudini alimentari Discriminazione nell’accesso alle cure • Stereotipo • Educazione sanitaria • Asimmetria sociale • Trauma migratorio Il trauma migratorio • SFERE DEL CAMBIAMENTO • Lingua • Rappresentazioni del corpo • Concezioni di cura • Crisi del sentimento di identità Castiglioni M., 2001 Il trauma migratorio Il malessere somatizzato – il corpo-memoria …da quando sono arrivata non sento più il mio corpo come prima, non capisco cosa mi succede, mi fa male dappertutto, non so più cosa mi fa bene e cosa mi fa male, sono sempre molto stanca faccio fatica a dormire… (G., 32 anni, Filippine) Il trauma migratorio Questione di odori Secondo la mia amica ecuadoregna l esterno è talmente confusivo che è come se la confusione entrasse dentro, non si sa più se si è malati o sani. Lei mi raccontava che all’inizio quando si lavava qui, non riusciva più a riconoscere il proprio odore, temeva di essere malata, apriva l armadio e non riconosceva l odore dei propri vestiti... Se ti viene la nausea, ogni volta che mangi, perché non conosci il cibo, vivi male una cosa che dovrebbe essere stabilizzante… (A.M. responsabile ambulatorio migranti) 2. Il carattere sociale degli itinerari terapeutici Operativamente… Considerare le condizioni socio-economiche e storiche del paziente e del suo gruppo (impegno critico sulle asimmetrie sociali) Percepire che l’introduzione di un certo intervento sanitario, cioè la modifica di un’abitudine, può provocare conflitti e rapporti di forza all’interno di una famiglia o di un gruppo Integrare il ruolo dei familiari e del gruppo di riferimento nella gestione della salute 3. Interesse per il carattere intersoggettivo della relazione di cura (il rapporto fra operatore e paziente) La malattia è una rete di significati che include gli elementi affettivi, simbolici e materiali del contesto in cui il soggetto è immerso 3. Il carattere intersoggettivo della relazione di cura Modello Esplicativo (ME) del paziente Illness Modello Esplicativo del medico Desease espressione soggettiva della sofferenza definizione biomedica di una condizione fisio-patologica RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE Arthur Kleinman, The illness narrativees: suffering, healing and human condition, New York, 1988 Il linguaggio specialistico del sapere medico - Mi hanno detto che avevo dei segmenti biliari - Cosa sono questi, dei segmenti biliari?? - Ha, non so, è lei il medico. Mi hanno detto che avevo l’appendice infiammatoria - ??? Vabbè. E quando è stato? - In gennaio credo - D’accordo. Adesso lei va a rifare gli esami, e poi torna qui. Confli@o fra diversi linguaggi/saperi Sono andata quando ero in gravidanza, la prima visita del ginecologo. La ginecologa mi ha detto che io ho edema di...di... di clitoride, e io ho detto: “ma cosa vuol dire edema”? Io ho detto: “Ma non è mica...non scrivere edema”, perché io parlavo già italiano, io ho detto: “Ma non è mica edema...edema sì...posso avere edema nelle mani, nei piedi, quella lì non è mica edema”, io glielo detto che io sono...io sono circoncisa... lei fa: “ahah”, io ho detto: "ma non è mica edema!”. Macché edema!”. Perché gli italiani non sanno niente, è la prima volta che loro vedono le donne...Però io avevo un po' di...vergogna perché...Anche adesso, eh! Anche adesso, se devo fare la visita. Eh, pensano male, sì, non è che tutti lo sanno che differenza c'è tra infibulazione e circoncisione, perché loro prendono tutte e due come uguali...però se io vedo un medico nero come me no! Il non de@o: il se8ng naturalizzante D: Quindi le donne non ne parlano... R: Assolutamente no D: Non le è mai accaduto di parlarne? R: Ci ho provato D: Quando dice che ha provato cosa vuol dire? R: Che quando faccio la visita mi è capitato di chiedere cosa ha fatto, come mai, ma loro evadono, fanno un sorriso, non è che entrano in questione… sì io però non capisco se è una ritrosia o se è una cosa che non capiscono neanche perché gliela chiedo, come se chiedessi perché ha un orecchio… Il non chiesto: il doppio vincolo comunica5vo Moglie: Loro devono parlare, bisogna parlare, bisogna chiedere, domandare... ma non c'è bisogno di chiamare tanta gente! E’ una cosa personale, personale! Oppure per me sarebbe meglio se… per esempio: lui è medico, io sono paziente, tu sei l'infermiere, cioè se lui vede una cosa, chiedi! Chiedi così, chiedi, poi lo spieghi che cosa è. Perché c'è una parola che hanno scritto: che il limite di tua lingua, il limite di tuo linguaggio è il limite del tuo mondo! Il limite del tuo linguaggio è il limite del tuo mondo res5tuire la parola chiedercelo posizione bivalente chiederglielo Disposi5vo di mediazione comunica5va confrontare i codici nosologici di /po medico con quelli, emic, di /po prevalentemente eziologico interrogare i propri implici/ culturali e chiedere informazioni su ciò che ci sembra “normale” dis/nguere tra una traduzione dizionariale e una legata ai contes/ d’azione Un approccio antropologico/interculturale nel trattamento sanitario suggerisce di considerare: 1. Le specifiche concezioni e pratiche culturali del gruppo di appartenenza 2. Le condizioni socio-economiche del paziente e del suo gruppo 3. Il contesto intersoggettivo della comunicazione Approccio interculturale al paziente migrante Considerazione della dimensione culturale della salute e della malattia Decentramento da sé per andare verso il paziente • Tutela del paziente • Rispetto della complessità dell oggetto • Ripensamento modelli interpretativi e esplicativi • Riflettere sul proprio quadro concettuale di riferimento Apprendere dai saperi locali di cui certi utenti sono portatori Su gentile concessione di Marta Provasi Le difficoltàdei migranti: La mancanza di informazione e di mediazione culturale L’accesso tardivo alle cure Il trauma migratorio e le tattiche difensive Una diversa percezione del rischio di patologia Le diverse rappresentazioni culturali rispetto alle infezioni, i virus, ecc. Un diverso valore attribuito alla “libera scelta” e alla posizione dell'individuo • ALTRO…. Le difficoltà degli operatori La comunicazione linguistica La comprensione delle rappresentazioni culturali diverse La diversificazione dell'utenza Il setting ospedaliero e il ruolo istituzionale La sovrapposizione dei ruoli e delle competenze Mancanza di tempo e standardizzazione delle procedure • ALTRO…. Punti critici orari e tempo ¡ differenze fra idee culturali di tempo ¡ differenze di organizzazione quotidiana e dei tempi di lavoro ¡ pressione doppia e conflittuale da parte dell'azienda e da parte degli utenti ¡ standardizzazione delle procedure lingua ¡ la lingua dell'operatore per dare informazioni ¡ la lingua del paziente e dei familiari per farsi capire ¡ ruolo di mediazione/traduzione dei figli rispetto alle madri genere ¡ omologo (autorità degli uomini con le operatrici/pudore delle donne con gli operatori) ¡ assenza delle madri figure d'intorno e d'interferenza (insegnanti, parenti, amici, vicini, altri specialisti) sistemi diagnostici ¡ ¡ strumenti mentalità status e fragilità sociale ¡ condizioni e stile di vita ¡ valori acquisiti (ethos conflittuale, vergogna, ecc.) tradizione ¡ valori e significati attribuiti alla malattia e alla cura diversificazione dell'utenza e flessibilità dei percorsi Competenza professionale Delimitare l’ambito del proprio ruolo professionale Acquisire le competenze specifiche richieste Saper individuare ulteriori competenze complementari Conoscere i servizi e le potenzialità del territorio • ALTRO…. Competenza relazionale Ascoltare il paziente (mettersi nei suoi panni) Assicurarsi che il paziente conosca possibilità e limiti dell’intervento dell’operatore (dialogo) Responsabilizzare il paziente affinché si attivi in autonomia (negoziazione) Considerare il paziente nelle sue caratteristiche personali (conoscenza della sua storia culturale e sociale) Condividere il piano di intervento con altri (collaborazione) • ALTRO… Comunicazione interculturale Codici non verbali: prossemici cinestesici paralinguistici fisici Codici comunicativi impliciti : gerarchie formalità vs informalità ecc. 12 princìpi di comunicazione interculturale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Spazio e oggetti simbolici Interpellazione (formalità vs informalità) Prossemica (distanza vs vicinanza= gerarchie) Contatto fisico (pubblico vs privato) Setting (intimità vs pudore) Comunicazione fàtica (turno di parola) Silenzio (rispetto, tabù, prudenza) Meta-segnali (emozioni) Sguardo (personalizzazione) Linguaggio specialistico (traduzione) Trasparenza (quantità e qualità dei messaggi) Simmetria e sensibilità sociale COMUNICAZIONE COME UN’ORCHESTRA ogni atto di trasmissione del messaggio è integrato in una matrice più vasta, comparabile alla “cultura”, che costituisce l’insieme di codici e di regole che rendono possibile la prevedibilità e la regolarità delle interazioni concrete “Bisognerebbe che l’amicizia non fosse soltanto lo spazio della fiducia, ma il mezzo per riflettere sul mondo in più persone, di apportare la luce di più persone sul mondo e sulla storia… Diversamente dall’intimità, l’amicizia è una qualità politica: è il mondo che si cerca di accogliere e comprendere insieme”. (Hanna Arendt)
