Approfondimento Cap. 6

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capitolo
6
PROMOZIONE DELLA SALUTE
NELLA DONNA E NELLA COPPIA
Simonetta Salerno
EDUCAZIONE ALLA SALUTE
In questo paragrafo affronteremo l’anatomia dell’apparato genitale femminile, ponendola a confronto con l’anatomia maschile e analizzando la fisiologia del ciclo
ovarico e mestruale.
§§ il pube è la parte anteriore. È formato da un corpo e
da due proiezioni a forma di ramo, il ramo superiore
e il ramo inferiore. Le due ossa pubiche si riuniscono
a livello della sinfisi pubica e i due rami inferiori formano l’arco pubico.
L’apparato genitale femminile viene comunemente
suddiviso in:
§§ apparato genitale interno: è costituito dall’utero, dalle
trombe uterine, dalle ovaie e dalla vagina ed è contenuto nel piccolo bacino assieme alla vescica, all’uretra, al tratto pelvico degli ureteri e al retto;
§§ apparato genitale esterno (vulva, pudendo femminile): fa parte della regione perineale.
In ciascun osso innominato è presente una profonda
coppetta, chiamata acetabolo, che accoglie la testa del
femore.
Il sacro è un osso a forma di cuneo ed è formato da
cinque vertebre fuse insieme. Il margine superiore della
prima vertebra sacrale sporge anteriormente in avanti e
prende il nome di promontorio sacrale.
Il coccige rappresenta le vestigia della coda ed è formato da quattro vertebre fuse che formano un piccolo
osso triangolare.
Ossa pelviche
Pavimento pelvico
Apparato femminile: cenni di anatomia
Le ossa che costituiscono la pelvi sono quattro: due
ossa innominate (o anche), il sacro e il coccige.
Ogni osso innominato è composto di tre parti:
§§ l’ileo è la parte grossa svasata. Quando si posiziona
una mano sull’anca essa poggia sulla cresta iliaca anteriore superiore. Appena sotto si trova la spina iliaca
anteriore inferiore;
§§ l’ischio è la parte inferiore spessa. Ha una grossa prominenza conosciuta come tuberosità ischiatica, sopra la quale poggia il corpo in posizione seduta. Dietro e un poco sopra la tuberosità si trova una sporgenza mediale, la spina ischiatica. In travaglio di parto
il livello della testa fetale viene valutato in relazione
alle spine ischiatiche;
In posizione ortostatica l’enorme apertura presente nel
bacino viene a trovarsi nella parte più declive della cavità addominale. Il pavimento pelvico è di conseguenza
sottoposto alle sollecitazioni del peso dei visceri e alle
variazioni della pressione endoaddominale. È costituito
da strutture muscolo-fasciali disposte in tre piani, dalla
profondità verso la superficie: il diaframma pelvico, il
diaframma urogenitale, il piano superficiale del perineo:
§§ diaframma pelvico: è costituito prevalentemente dal
muscolo elevatore dell’ano, pari e simmetrico, nel
quale si distinguono di solito due porzioni: il muscolo pubococcigeo, collocato medialmente, e il muscolo ileococcigeo, laterale al precedente. Il muscolo
coccigeo costituisce la porzione posteriore del dia-
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PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità
framma pelvico. Nel loro insieme le componenti muscolari del pavimento pelvico costituiscono un’unità
funzionale che, oltre a contribuire al funzionamento
dei meccanismi sfinterici, si contrappone agli effetti
delle variazioni della pressione endoaddominale sulla
statica dei visceri pelvici;
§§ diaframma urogenitale: è di forma triangolare (trigono urogenitale) e occupa lo spazio compreso tra i
due rami ischiopubici. Esso perciò non occlude completamente lo scavo pelvico, ma solo la sua porzione
anteriore, anteriormente alla linea bisischiatica. Il
diaframma urogenitale è costituito dal muscolo trasverso profondo del perineo, dallo sfintere striato
dell’uretra posto immediatamente al di sopra dei muscoli trasversi profondi, e dalla fascia superiore e inferiore del diaframma urogenitale;
§§ piano superficiale del perineo: tra il diaframma urogenitale e la cute vi sono i muscoli perineali superficiali: il muscolo bulbocavernoso (origina dal perineo
e si dirige anteriormente circondando la vagina), il
muscolo ischiocavernoso (va dalla tuberosità ischiatica lungo l’arco pubico ai corpi cavernosi), il muscolo
trasverso superficiale (origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce al centro del perineo), il muscolo
sfintere esterno dell’ano (circonda l’ano ed è inserito,
mediante poche fibre, posteriormente sul coccige).
Vulva
Con questo termine si indicano gli organi genitali femminili esterni. La vulva presenta le seguenti strutture:
§§ monte di Venere: è un cuscino di tessuto adiposo
situato sopra la sinfisi pubica. Dalla pubertà in poi
è coperto dai peli pubici;
§§ grandi labbra: sono due pieghe di tessuto adiposo
e connettivo coperte, sulla superficie esterna, da cute
e peli pubici;
§§ piccole labbra: sono due sottili pieghe cutanee situate tra le grandi labbra. Anteriormente si dividono
per includere il clitoride, e posteriormente si fondono
a formare la forchetta;
§§ clitoride: è un piccolo organo erettile che corrisponde al pene maschile. È estremamente sensibile
e altamente vascolarizzato e durante un rapporto
sessuale ha un ruolo fondamentale nell’orgasmo;
§§ vestibolo: è l’area compresa tra le piccole labbra, in
cui sono situate le aperture dell’uretra e della vagina;
§§ orifizio uretrale: è situato 2,5 cm posteriormente al
clitoride. Su entrambi i lati si trovano le aperture dei
dotti di Skene, due piccoli tubuli a fondo cieco;
§§ orifizio vaginale (o ostio vaginale): occupa i due terzi
posteriori del vestibolo; è chiuso parzialmente dall’imene;
§§ ghiandole del Bartolino: sono due piccole ghiandole
situate nella porzione posteriore delle grandi labbra,
che si aprono su entrambi i lati dell’orifizio vaginale.
Secernono muco che serve a lubrificare l’introito vaginale.
La vascolarizzazione vulvare deriva dalle arterie pudende interne ed esterne. Il sangue venoso drena attraverso le vene equivalenti.
Vagina
La vagina è un organo lungo circa 11 cm nella sua
parete posteriore e 7,5 cm nella sua parete anteriore.
Permette la fuoriuscita del sangue mestruale, durante
il rapporto sessuale riceve il pene e lo sperma eiaculato, e durante il parto consente l’uscita del feto.
La vagina è una struttura che si estende dal vestibolo
alla cervice, passando superiormente e posteriormente
alla pelvi lungo una linea che è approssimativamente
parallela al piano dello stretto superiore. L’estremità superiore della vagina abbraccia il collo uterino e in questo modo si vengono a formare quattro fornici: anteriore, laterale (destro e sinistro) e posteriore (quest’ultimo più profondo degli altri).
La superficie interna della vagina è di colore rosa e
presenta delle pliche trasversali dette rughe. Le rughe
contengono tessuto pseudocavernoso e perciò rivestono
significato erogeno durante il rapporto sessuale e si distendono durante il parto. Non essendo la vagina dotata di ghiandole, viene inumidita dal muco cervicale e
da un trasudato che fuoriesce dai vasi sanguigni della
parete vaginale. Pur essendo il muco cervicale alcalino,
il fluido vaginale è altamente acido (pH 4,5) per la presenza di acido lattico prodotto dall’azione dei bacilli di
Doderlein sul glicogeno contenuto nell’epitelio squamoso dello strato superficiale. I bacilli di Doderlein sono
lattobacilli saprofiti della vagina e il pH acido inibisce
la crescita di batteri patogeni.
La vascolarizzazione della vagina deriva da branche
dell’arteria iliaca interna, in particolare dall’arteria vaginale e dalla branca discendente dell’arteria uterina. Il
sangue drena nelle vene corrispondenti.
Utero
Nella donna sessualmente matura l’utero misura esternamente 7 cm circa di lunghezza e a livello del fondo
circa 4 cm di larghezza, le sue pareti sono spesse 3-3,5
cm. Pesa 40-50 g nella nullipara e 60-70 g nella pluripara.
L’utero è posizionato al centro dello scavo pelvico,
mediamente rispetto alle salpingi, posteriormente alla
vescica e anteriormente al retto. L’organo si presenta
Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia
normalmente in una posizione di antiflessione (l’asse
longitudinale del corpo forma con quello del collo un
angolo di 120° aperto verso la sinfisi pubica) e di antiversione (l’asse longitudinale del corpo forma con l’asse
longitudinale della vagina un angolo, aperto in avanti,
di 90-100°)
L’utero è distinto in tre parti: il corpo, il collo e l’istmo.
Nel corpo uterino si distinguono due facce (anteriore
e posteriore), due margini (destro, sinistro) e il fondo
(l’estremità superiore). I punti in cui si immettono le
salpingi sono detti angoli tubarici.
Nel collo uterino (cervice uterina) si distinguono una
porzione sopravaginale e una intravaginale, detta anche portio o muso di tinca, in cui è presente l’orifizio
esterno del canale cervicale (orifizio uterino esterno) di
forma circolare (4-5 mm) nella nullipara e fessuriforme
nella pluripara.
L’istmo, difficilmente delimitabile al di fuori della gravidanza, è posizionato tra il corpo e il collo. In gravidanza subisce notevoli modificazioni arrivando fino a
una lunghezza di 10 cm.
Dal punto di vista anatomico nell’utero si distinguono
tre tuniche: la mucosa interna (endometrio), la muscolare media (miometrio) e la sierosa esterna (perimetrio)
(si rimanda ai testi di Anatomia per ulteriori approfondimenti). Durante il ciclo mestruale solo l’endometrio
va incontro a modificazioni.
L’endometrio è costituito da uno strato profondo o
basale, che subisce scarse modificazioni durante il ciclo, e da uno strato superficiale o funzionale, che a sua
volta si suddivide in spongioso e compatto, che viene
rimosso durante la mestruazione. L’endometrio del
corpo è costituito da un epitelio monostratificato, cubico o prismatico, formato da cellule secernenti o cellule ciliate e da uno stroma connettivale ricco di cellule
(stroma citogeno). In relazione al ciclo mestruale possono distinguersi tre fasi: desquamativa, proliferativa e
secretiva. Il flusso mestruale è dovuto alla desquamazione dello strato superficiale dell’endometrio. La fase
proliferativa coincide con lo sviluppo del follicolo ovarico e perciò viene anche detta fase follicolare o fase
estrogenica. Con la formazione del corpo luteo, sotto
l’influsso del progesterone, l’endometrio aumenta di
spessore potendo giungere sino a 8 mm; è questa la fase
secretiva o luteinica.
La mucosa dell’istmo possiede la stessa struttura di
quella del corpo e subisce le stesse modificazioni, ma
è meno spessa.
La parte intravaginale del collo uterino è rivestita da
un epitelio pavimentoso stratificato simile a quello della
vagina. Il canale cervicale è rivestito da un epitelio ci-
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lindrico monostratificato. La zona di passaggio tra l’epitelio pavimentoso che riveste la portio e quello che
riveste il canale cervicale (endocervice) è detta giunzione squamocolonnare. La mucosa endocervicale non
subisce il fenomeno della desquamazione, ma presenta
modificazioni qualitative e quantitative del muco cervicale prodotto durante la fase estrogenica.
La vascolarizzazione dell’utero deriva dall’arteria uterina, branca dell’arteria iliaca che si inserisce a livello
della cervice. L’arteria uterina si dirige superiormente
in maniera tortuosa a incontrare l’arteria ovarica. L’arteria ovarica è una branca dell’aorta addominale, dalla
quale si distacca in prossimità dell’arteria renale, quindi
vascolarizza l’ovaia e la tuba prima di raggiungere e
anastomizzarsi con l’arteria uterina. Il sangue viene
drenato nelle vene corrispondenti.
Tube di Falloppio o salpingi
Sono due sottili canali lunghi circa 12 cm la cui funzione è quella di permettere il transito dell’ovocita dall’ovaio alla cavità uterina e degli spermatozoi in senso
opposto. Nella tuba si distinguono quattro porzioni:
§§ la porzione intramurale (interstiziale), situata nello
spessore del miometrio, lunga circa 1 cm, che ha un
diametro di 1 mm al suo sbocco nella cavità uterina
(ostio uterino);
§§ la porzione istmica, di 4-6 cm di lunghezza, che ha
decorso rettilineo e si comporta come uno sfintere;
§§ la porzione ampollare, di 5-8 cm di lunghezza, che
ha un decorso flessuoso ed è molto estensibile;
§§ la porzione infundibolare, costituita dal padiglione,
che si apre ad imbuto, dove sono presenti 10-15 propaggini festonate chiamate fimbrie, la più lunga delle
quali, la fimbria ovarica, è in rapporto con il polo superiore dell’ovaio.
La parete tubarica possiede tre tuniche:
§§ la tunica mucosa, costituita da un epitelio di rivestimento prismatico in cui si alternano cellule ciliate e
cellule secernenti;
§§ la tunica muscolare, costituita da due strati, uno interno circolare e uno esterno longitudinale;
§§ la tunica sierosa, che avvolge la tuba.
La vascolarizzazione delle tube è garantita dall’arteria ovarica e dal ramo tubarico dell’arteria uterina. Il
deflusso venoso avviene attraverso le vene tubariche.
Ovaio
L’ovaio è un organo pari e simmetrico a forma di mandorla, lungo 3,5-4 cm, largo 1,5-2 cm, con uno spessore di 1 cm e un peso di 6-8 g.
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PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità
Ciascun ovaio è adeso a un legamento largo, sospeso
da un legamento utero-ovarico medialmente e da un legamento infundibulo-pelvico lateralmente. Ogni ovaio è
costituito da sostanza midollare e dalla corteccia ed è ricoperto dall’epitelio germinativo.
La sostanza midollare dell’ovaio è una struttura di
supporto costituita da tessuto fibroso e attraversata da
vasi sanguigni, linfatici e nervi. I vasi entrano nell’ovaio
in un’area contigua al legamento largo, chiamata mesovario.
La corteccia è parte funzionale dell’ovaio che contiene
i follicoli ovarici in differenti stadi di sviluppo, circondati
dallo stroma.
Lo strato ovarico più esterno è costituito da tessuto fibroso chiamato tunica albuginea. Esternamente alla tunica si dispone l’epitelio germinativo, che in realtà è una
semplice modificazione del peritoneo.
Le funzioni delle ovaie sono quelle di produrre gli ovociti e gli ormoni (estrogeni e progesterone).
La vascolarizzazione delle ovaie è garantita dalle arterie ovariche che drenano nelle vene ovariche. La vena
ovarica di destra raggiunge la vena cava inferiore, la vena
ovarica di sinistra sbocca nella vena renale di sinistra.
§§ dalla tunica albuginea: è un rivestimento fibroso le
cui diramazioni interne dividono il testicolo in 200300 lobuli;
§§ dalla tunica vaginale: è uno strato esterno costituito
da peritoneo trascinato dal testicolo nel corso del periodo fetale durante il processo di migrazione dalla
regione lombare.
Apparato genitale maschile:
cenni di anatomia
Sono ghiandole accessorie:
§§ le vescicole seminali: producono un liquido viscoso
avente la funzione di mantenere gli spermatozoi vitali e mobili. Sono localizzate posteriormente alla vescica e sono lunghe circa 5 cm;
§§ la prostata: circonda l’uretra alla base della vescica,
è lunga 4 cm, larga 3 cm e profonda 2 cm. Produce
un liquido lubrificante che entra nell’uretra attraverso
i dotti;
§§ le ghiandole bulbo-uretrali o di Cowper: producono
un secreto per facilitare il trasporto degli spermatozoi.
L’apparato genitale maschile è costituito da due organi
ghiandolari chiamati testicoli, dallo scroto, da un sistema di dotti pari e simmetrici che confluiscono nell’uretra, da un sistema di dotti escretori, dalle ghiandole sessuali accessorie, dalle vescicole seminali, dalla prostata,
dalle ghiandole bulbouretrali e dal pene.
Scroto
Lo scroto è una borsa cutanea esterna che si trova
tra il pene e l’ano e contiene le gonadi maschili che
producono spermatozoi e testosterone. È costituito da
cute pigmentata ed è suddiviso in due compartimenti,
uno per ogni testicolo. Ha una funzione protettiva di
mantenimento dei testicoli a una temperatura inferiore
a quella corporea, che è una funzione primaria per la
spermatogenesi.
Testicolo
Il testicolo è un organo pari lungo circa 4,5 cm, largo 2,5
cm, spesso 3 cm e del peso di 10-22 g. Produce spermatozoi e testosterone, responsabili dei caratteri sessuali
secondari; inoltre, insieme all’ormone follicolo stimolante (FSH), determina la produzione di sperma. Ciascun testicolo è costituito:
§§ da una tunica vascolare: è uno stato interno di connettivo contenente un fine reticolo di capillari;
Nei tubuli seminiferi avviene la spermatogenesi. In
ogni lobulo ve ne possono essere fino a tre, e tra i lobuli si trovano le cellule interstiziali che producono il
testosterone. I tubuli si raggruppano per costituire un
sistema di canali che conducono all’epididimo. L’epididimo è un organo tubuliforme, a forma di virgola,
che origina al polo superiore e scende in basso posteriormente fino al polo inferiore del testicolo, dove termina nel dotto deferente.
Il funicolo spermatico trasporta il dotto deferente
fino all’interno della cavità addominale e ha la funzione
di trasportare lo sperma al dotto eiaculatorio. Il funicolo spermatico comprende il dotto deferente, vasi sanguigni, linfatici e i nervi testicolari.
Ghiandole sessuali accessorie
Pene
Il pene contiene l’uretra che è il dotto di emissione
comune di urina e liquido seminale. Durante l’eccitabilità sessuale va incontro a una erezione al fine
di poter penetrare la vagina ed emettere il seme in
prossimità della cervice uterina (fornice posteriore).
Il pene è costituito da una struttura erettile che forma
due corpi cavernosi laterali posti anteriormente all’uretra e da un corpo mediano, chiamato spongioso, nel
quale è contenuta l’uretra. L’estremità distale del pene
si espande per formare il glande, sopra il quale la cute
che ricopre il pene si ripiega su se stessa per formare
il prepuzio. Il pene è estremamente vascolarizzato e
durante l’erezione gli spazi vascolari si riempiono e si
distendono.
Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia
Ormoni maschili
L’ipotalamo produce i fattori di rilascio delle gonadotropine che stimolano l’adenoipofisi per produrre l’ormone
follicolostimolante (FSH, follicle-stimulating hormone)
e l’ormone luteinizzante (LH, luteinizing hormone).
L’FSH agisce sui tubuli seminiferi per stimolare la spermatogenesi, mentre l’LH determina la produzione di
testosterone andando a stimolare le cellule interstiziali.
Il testosterone è deputato alla formazione dei caratteri
sessuali secondari (voce, peli, crescita dei genitali).
Formazione degli spermatozoi
La produzione di spermatozoi inizia con la pubertà e
continua durante la vita adulta. La spermatogenesi avviene all’interno dei tubuli seminiferi, dove vengono rilasciate le cellule liberate dell’epitelio interno dei tubuli
stessi. Il processo di maturazione è abbastanza lungo e
può durare alcune settimane. Gli spermatozoi maturi si
depositano nell’epididimo e nei dotti deferenti fino al
momento di una eiaculazione. Lo spermatozoo maturo
è costituito da una testa composta completamente di
materiale cromosomico e avvolta per due terzi da una
membrana, l’acrosoma (contiene enzimi capaci di dissolvere e penetrare l’ovocita), dal collo e dalla coda che
ne permette il movimento.
Sperma
Lo sperma è un fluido denso e vischioso che viene
espulso a ogni eiaculazione. Questi 2-4 cc di liquido
contengono un 10% di spermatozoi e un 60% di liquido che proviene dai dotti deferenti, il rimanente 30% è
il secreto delle ghiandole di Cowper e della prostata. Lo
sperma ha un pH di circa 7,5 e contiene circa 100 milioni di spermatozoi per cc, di cui tre quarti si muovono a
una velocità di 2-3 mm per minuto, mentre il rimanente
25-30% è frequentemente non funzionale.
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come ormone per la liberazione dell’ormone follicolostimolante (FSH) e dell’ormone luteinizzante (LH) secreti dall’adenoipofisi. Questi due ormoni promuovono
la maturazione dell’ovulo e stimolano la secrezione di
estrogeni e progesterone da parte delle ovaie. I livelli di
FSH e LH sono elevati alla nascita, ma nel corso di pochi
mesi vanno incontro a un abbassamento mantenendosi
tali fino al periodo prepuberale. All’inizio della pubertà,
una ridotta sensibilità dell’ipotalamo agli ormoni sessuali causa un aumento di produzione dell’FSH e dell’LH che stimolano la secrezione degli estrogeni e del
progesterone e di conseguenza lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari. La secrezione pulsatile dell’FSH
e dell’LH è determinata dalla secrezione pulsatile del
GnRH, soprattutto inizialmente solo durante il sonno e
successivamente durante tutto l’arco delle 24 ore.
L’FSH induce la crescita e l’aumento di volume di numerosi follicoli, selezionandone poi uno, e stimola le cellule della granulosa e della teca a secernere estrogeni. La
produzione di FSH aumenta nella prima metà del ciclo
mestruale e si interrompe quando il livello ematico di
estrogeni raggiunge una certa quantità.
L’LH viene secreto quando l’ipofisi anteriore termina
di produrre l’FSH. Quando l’LH aumenta e l’FSH diminuisce, si verifica l’ovulazione. Si sviluppa quindi il corpo
luteo che produce sia estrogeni sia progesterone per 14
giorni, dopo i quali inizia un nuovo ciclo mestruale.
La prolattina è secreta dall’adenoipofisi, ma non ha
un ruolo nel controllo dell’ovulazione. È fisiologica una
sua produzione durante l’allattamento.
Ormoni ovarici
L’ipotalamo è l’organo principale di controllo che, tramite messaggi ormonali, agisce sull’adenoipofisi. L’adenoipofisi a sua volta influenza l’ovaio a produrre ormoni attivi sulle modificazioni uterine. Durante il ciclo
mestruale di una donna si possono avere alterazioni
umorali, così come stimoli emozionali (stress) possono
alterare il ciclo a causa dei rapporti molto stretti esistenti tra ipotalamo e corteccia cerebrale.
L’ovaio produce estrogeni e progesterone:
§§ estrogeni: i più rilevanti sono l’estradiolo, l’estriolo e
l’estrone. Hanno molteplici effetti. Essi sono responsabili dei caratteri sessuali secondari (crescita della
mammella e dell’utero, distribuzione femminile dei
peli). Inoltre influenzano la produzione del muco cervicale e durante il ciclo mestruale determinano la proliferazione dell’endometrio;
§§ progesterone: è prodotto dal corpo luteo sotto lo stimolo dell’LH e i suoi effetti sono evidenti nella seconda
parte del ciclo mestruale. Il progesterone determina la
fase secretoria dell’endometrio (deve poter accogliere
un ovocita fecondato), un aumento della temperatura
corporea di 0,5-1 °C nella seconda parte del ciclo e
tensione mammaria.
Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e pubertà
Ovulazione
L’ipotalamo secerne un peptide di piccole dimensioni,
l’ormone per il rilascio delle gonadotropine (GnRH,
gonadotropin releasing hormone), conosciuto anche
Alla nascita la corteccia ovarica contiene duecentomila
follicoli primordiali e solo 200 di questi sono reclutati
per svilupparsi. Lo sviluppo e la differenziazione di
Fisiologia del ciclo ovarico e mestruale
6
PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità
questi follicoli richiedono 85 giorni (tre cicli). All’inizio
del ciclo il follicolo, sotto lo stimolo delle gonadotropine, produce quantità sempre più elevate di estradiolo
che determina il picco di LH (feedback positivo sulla
secrezione dell’LH). Invece, l’aumento del progesterone induce il picco abbinato di FSH e LH che precede
l’ovulazione: si hanno la maturazione dell’ovocita, con
la ripresa della meiosi, la formazione del complesso
ovocita più cumulo ooforo, la rottura del follicolo e la
fuoriuscita dell’ovocita (ovulazione). Dopo l’ovulazione, il follicolo diventa corpo luteo e, se non avviene la
fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo,
dopo circa 14 giorni il corpo luteo va incontro a fenomeni di degenerazione. La diminuzione degli ormoni
secreti dal corpo luteo elimina il feedback negativo
esercitato sull’ipotalamo e sull’adenoipofisi, quindi calano i livelli di progesterone e inizia la mestruazione.
cioè quando supera i 35 giorni (limite massimo della
durata fisiologica di un ciclo mestruale normale) ed è
inferiore a 6 mesi (periodo oltre il quale si parla di vera
e propria amenorrea). Mediamente l’intervallo è di 4045 giorni e le cause più frequenti sono l’anovulazione
o malattie sistemiche. Spesso rappresenta il preludio di
un’amenorrea.
Con il termine polimenorrea si fa riferimento a un’aumentata frequenza dell’evento mestruale per accorciamento della fase intermestruale; il carattere ciclico del
flusso è comunque conservato. Se ne possono distinguere due forme a seconda della fase del ciclo che risulta interessata:
§§ accorciamento della fase proliferativa con fase luteale adeguata;
§§ accorciamento della fase secretiva con insufficienza
del corpo luteo.
Ciclo mestruale
Ipomenorrea è la presenza di cicli regolari per ritmo,
ma con un flusso mestruale scarso per quantità e durata. Se il ciclo è ovulatorio, difficilmente si riconosce
una causa endocrina (iperprolattinemia, ipoestrogenismo). Più spesso la causa è uterina per la presenza di
sinechie causate da raschiamenti o per diminuita recettività endometriale.
L’ipermenorrea corrisponde a due condizioni caratterizzate da una perdita ematica abbondante:
§§ la menorragia, espressa da un flusso mestruale particolarmente abbondante, ma a comparsa ciclica regolare, con ovulazione generalmente conservata. La diagnosi deve tenere presente la possibilità di miomi uterini, polipi endometriali, adenomiosi, alterazioni emocoagulatorie. Spesso non è evidenziabile alcuna causa,
anche se recentemente è stata prospettata una diminuita secrezione di prostaglandine (vasocostrittrici);
§§ la menometrorragia, espressa da una perdita ematica
abbondante, inizia come mestruazione e continua nel
periodo intermestruale per alterata emostasi uterina.
Le cause più frequenti sono le endometriti, i fibromi,
i polipi uterini, l’iperplasia dell’endometrio e le disfunzioni ormonali. Questa sindrome può essere dovuta
anche a cause generali, quali emopatie, leucemie, stati
di alterata coagulabilità del sangue, malattie infettive,
nefropatie e ipertensione arteriosa.
La maggior parte dei cicli mestruali ha una durata tra
i 24 e i 32 giorni. La durata media è considerata di 28
giorni. I cicli sono per lo più regolari tra i 20 e i 40 anni
d’età, mentre si possono verificare delle irregolarità in
fase puberale e in pre-menopausa. La perdita mestruale media di una donna occidentale sana è di 40 ml circa in 3-5 giorni. Il limite normale superiore di quantità
di perdite mestruali è stato stabilito a 80 ml. Il fluido
mestruale, che ha una marcata proprietà fibrinolitica,
contiene sangue, muco e tessuto endometriale.
La fase proliferativa segue la mestruazione (fase mestruale) e dura fino all’ovulazione. Questa fase, controllata dagli estrogeni, consiste nella ricrescita e nell’ispessimento dell’endometrio.
La fase secretoria è successiva all’ovulazione ed è
influenzata dal progesterone e dagli estrogeni secreti
dal corpo luteo. Lo strato funzionale dell’endometrio si
ispessisce fino a 3,5 mm e si presenta spugnoso a causa
delle ghiandole che diventano tortuose.
La comparsa della prima mestruazione è detta menarca e può avvenire fra i 9 e i 16 anni; l’ultima mestruazione, intorno ai 50 anni, è detta menopausa; la
prima mestruazione in puerperio è chiamata capoparto.
Anomalie del ciclo mestruale Le turbe del ciclo
mestruale sono rappresentate da alterazioni del ritmo
(oligomenorrea e polimenorrea) e della quantità e
durata del flusso (ipomenorrea e ipermenorrea), nonché dalla comparsa di perdite ematiche intermestruali
(metrorragie da causa organica, metrorragie disfunzionali) e dall’assenza del flusso stesso (amenorrea).
Si definisce oligomenorrea l’allungamento patologico dell’intervallo temporale compreso tra due flussi,
Sindrome premestruale La sindrome premestruale
è un complesso di alterazioni psicofisiche che compaiono ciclicamente durante la settimana che precede la
mestruazione e regrediscono 1-2 giorni dopo l’inizio.
Questa sindrome interessa il 5% delle donne e ha una
maggiore incidenza nelle classi sociali e culturali più
elevate. La sintomatologia comprende emicrania, an-
Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia
sia, disturbi del sonno, turbe gastrointestinali (diarrea,
stipsi, nausea), labilità emotiva, sbalzi di umore, irritabilità, difficoltà di concentrazione, scarsa motivazione,
mastodinia, aumento del peso corporeo, edema, gonfiore addominale, incremento dell’appetito soprattutto
per i cibi dolci, calo della libido. Questa sintomatologia
ha spesso un impatto sociale negativo, condizionando
la vita lavorativa e affettiva della paziente.
Si possono distinguere forme lievi, moderate e severe.
Le forme più severe sono considerate al pari di un’alterazione psichiatrica (disordine disforico premestruale).
La causa è da attribuire a un deficit di oppioidi endogeni (le endorfine) e ad alterazioni dietetiche: deficit di
vitamine A e B6, magnesio, ormone antidiuretico e di
allopregnanolone (quest’ultimo è il più potente ansiolitico endogeno prodotto dalla corteccia, dall’ipofisi e
dal mesencefalo).
L’agopuntura e il training psicologico possono essere
utili nelle forme lievi. Nelle forme medie la paziente
deve assumere magnesio e vitamina B6, ridurre l’introito
di Na e Cl nella dieta; può essere di aiuto l’agnocasto.
Nelle forme gravi deve essere prescritta una terapia ansiolitica nei 15 giorni che precedono la mestruazione,
e raccomandata l’esposizione alla luce solare e attività
fisica.
Dismenorrea La dismenorrea, o mestruazione dolorosa, può essere considerata il disturbo del ciclo mestruale più frequente (fino al 50% delle donne). Interessa tutte le età, dall’adolescenza alla menopausa,
e spesso migliora oppure tende a scomparire dopo il
parto. Si distinguono:
§§ una forma primaria: disfunzione intrinseca dell’utero
non giustificata da una patologia ovarica;
§§ una forma secondaria: endometriosi, adenomiosi, patologie infiammatorie, polipi, miomi, IUD, malformazioni utero-vaginali, cisti ovariche.
La sintomatologia è caratterizzata da un dolore crampiforme di media-severa entità che accompagna la mestruazione, localizzato in sede sovrapubica e irradiato
in sede lombare, associato spesso a stanchezza, turbe
dell’alvo, nausea, cefalea e vertigini. Il dolore origina
dall’ischemia correlata all’aumento dell’attività contrattile miometriale e insorge spesso il giorno precedente
la mestruazione, si protrae per 24-48 ore, con un picco
nelle 12 ore seguenti l’inizio del flusso mestruale
La terapia consiste nella prescrizione di FANS, inibitori delle prostaglandine. Il farmaco è più efficace se
7
iniziato 24-48 ore prima della mestruazione e continuato per due giorni dopo l’inizio. Nelle forme più severe sono consigliati un contraccettivo ormonale, un regolare esercizio fisico e degli antiemetici. Anche l’agopuntura e la TENS possono essere di aiuto.
Endometriosi L’endometriosi (da endo = dentro, e
metra = utero) è una condizione cronica caratterizzata dalla crescita ectopica di tessuto endometriale al di
fuori della cavità uterina. L’endometrio ectopico risente, al pari della normale mucosa uterina, degli stimoli
derivanti dagli ormoni e assume quindi atteggiamenti
proliferativi e funzionali, compresi lo sfaldamento e il
sanguinamento in epoca mestruale. L’età più colpita è
quella che va dai 25 ai 40 anni, dunque è una patologia dell’età fertile. L’endometriosi è distinta in:
§§ interna (o adenomiosi), in cui il tessuto endometriosico è localizzato all’interno del miometrio;
§§ esterna, in cui il tessuto si impianta in sedi anche
molto lontane dalla cavità uterina.
Il tessuto endometriosico può svilupparsi in piccole
placche superficiali chiamate focolai o impianti endometriosici, in noduli penetranti e, infine, in cisti endometriosiche sul tessuto ovarico. I focolai ectopici vanno
quindi incontro a microemorragie cliniche. La micromestruazione produce una risposta infiammatoria, determinando danneggiamento tissutale, formazione di
aderenze e fibrosi tra gli organi contenuti nella pelvi.
La sintomatologia è caratterizzata da dismenorrea, dolore pelvico cronico, dispareunia profonda, dolore lombare, disuria, disturbi dell’alvo, irregolarità mestruale
e spotting, infertilità e sterilità.
Eziopatogenesi: “Teoria dell’impianto per mestruazione retrograda”. Il sangue mestruale contiene delle
cellule endometriali in grado, una volta giunte in cavità
peritoneale, di impiantarsi e proliferare.
Inoltre esiste un’alterata contrattilità uterina che porta
il flusso mestruale retrogrado dalla cavità uterina verso
le tube e quindi nella pelvi. Per questo motivo la sede
più frequentemente interessata da endometriosi è l’ovaio (80%).
La terapia medica con estroprogestinici e progestinici
è efficace da un punto di vista sintomatologico, ma non
riesce a modificare il decorso della malattia né tanto
meno a ottenere una guarigione. La terapia chirurgica
per via celioscopica mira a ridurre il dolore pelvico secondario a questa condizione (adesiolisi e ablazione dei
focolai endometriosici, noduli profondi).
8
PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità
EDUCAZIONE ALLA SALUTE
NELLE SCUOLE
Definizione di pubertà
La pubertà è il periodo di cambiamenti fisici attraverso
i quali il corpo di un bambino diviene un corpo adulto
capace di riproduzione. È il passaggio dallo status fisiologico di bambino allo status fisiologico di adulto,
in cui si realizzano diversi cambiamenti. Con questo
processo inizia l’attività delle ghiandole sessuali, che
si manifesta nella donna con la prima mestruazione
(menarca), nell’uomo con la produzione di sperma.
Le differenze tra bambini e bambine prima della pubertà sono limitate quasi esclusivamente all’apparato
genitale. Con la pubertà si assiste a un grande cambiamento di dimensioni, forma, composizione e funzione
in varie strutture e sistemi del corpo: le più evidenti
sono chiamate caratteristiche sessuali secondarie.
In senso stretto, il termine pubertà si riferisce ai cambiamenti corporali della maturazione sessuale e non
agli aspetti psicosociali e culturali dello sviluppo adolescenziale.
Definizione di preadolescenza
Il termine preadolescenza si riferisce a un’età dell’individuo compresa tra i 10 e i 12 anni, periodo che si pone
in bilico tra infanzia e adolescenza. La preadolescenza
differisce dall’adolescenza vera e propria poiché in teoria i cambiamenti fisici (dovuti agli ormoni risvegliati
nel corpo) cominciano appena ad accennarsi. Il preadolescente è poco più di un bambino, caratterialmente
pensa come un bambino, dal quale si differenzia fisicamente nei maschi per l’altezza (un po’ più sviluppata
dei suoi coetanei) e nelle femmine per un leggerissimo
accenno del seno. Egli si rende conto che sta cambiando e cerca di ignorare finché può questi cambiamenti
che, se improvvisi, lo possono angosciare.
In questa fase è presente la necessità di procedere a
una ristrutturazione dell’identità corporea, messa in
crisi dalla quantità e dalla qualità dei cambiamenti corporei della pubertà. Strettamente legato al corpo emerge
anche il problema dei comportamenti e atteggiamenti
riferiti al genere sessuale di appartenenza, influenzato
da famiglia, scuola, coetanei e mezzi di comunicazione.
Altro aspetto caratterizzante la preadolescenza è il delinearsi del processo di autonomizzazione dalla famiglia e l’apertura a nuove forme di socialità, fra le quali
acquisisce un peso crescente il mondo dei coetanei. Anche la riflessione su di sé acquisisce nuovi livelli di approfondimento, come pure la riflessione su aspetti della
realtà fino a quel momento meno centrali. Gli ambiti di
interesse subiscono delle trasformazioni, in linea con
l’ampliarsi dell’orizzonte di vita e con l’atteggiamento
di sperimentazione attiva che è tipico di questo periodo.
Definizione di adolescenza
L’adolescenza è quel tratto dell’età evolutiva caratterizzato dalla transizione dallo stato infantile a quello
adulto dell’individuo. Si è soliti distinguere questo periodo tra prima adolescenza, corrispondente a un’età
tra i 13 e i 15 anni, e seconda adolescenza, dai 16 anni
fino alla fine della pubertà (18-20 anni).
Quando si parla di adolescenza è importante ricordare che essa è un tema di carattere prettamente psicologico, e assegnarle dei limiti fissi è un’impresa molto
ardua. Bisogna considerare che:
§§ lo sviluppo psicologico-emozionale non procede sempre di pari passo con lo sviluppo fisico;
§§ nelle società occidentalizzate si sta osservando un ritardo sempre maggiore dello sviluppo psicologico (la
cosiddetta “sindrome di Peter Pan”), mentre in altre
zone del mondo pare verificarsi l’opposto;
§§ i limiti di età sono diversi tra soggetti di sesso diverso;
§§ più tardi avviene lo sviluppo puberale, più tardi finirà l’adolescenza;
§§ per certi individui alcuni tratti psicologici considerati
tipici dell’adolescenza permangono finanche oltre la
prima giovinezza.
La fragilità somatica e psicologica dell’adolescente è,
in questa fase, evidente e facilmente spiegabile se si
tiene conto del lavoro che in lui si va compiendo per il
consolidamento delle proprie strutture fisico-psichiche.
L’egocentrismo tipico dell’adolescente, dato dalla tendenza a rinchiudersi in un mondo fantastico, lo può
portare a grandi mete, ma anche a crude delusioni. Cronologicamente questa fase si colloca nella tarda adolescenza e nella prima giovinezza, tra i 16-17 e i 22-23
anni per la femmina e tra i 17-18 e i 28-29 anni per il
maschio.
Connessa con lo sviluppo del pensiero logico-formale
vi è anche la maturazione degli schemi sociali. Lo sviluppo della socialità comincia con il superamento dell’egocentrismo infantile verso i 9-11 anni, ma solo verso i
15-16 anni il sentimento della socialità orienta il soggetto verso rapporti di parità con gli altri e verso forme
ideali di amicizia che non devono più rispondere alla
necessità di avere compagni con cui giocare e divertirsi,
ma amici con cui coltivare ideali o condividere idee. Un
fenomeno caratteristico della socialità adolescenziale è
quello della solidarietà con i coetanei, sia nelle circostanze in cui si ha bisogno uno dell’altro (che può portare a vere e proprie complicità delittuose), sia a una so-
Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia
lidarietà di classe che spesso porta a vere e proprie contestazioni nei riguardi degli adulti. Infatti l’adolescente
sceglie per il suo comportamento condotte che lo distinguano da tutti gli altri, ma la sua attenzione è rivolta soprattutto a tutto ciò che può distinguerlo dagli adulti.
È tuttavia importante tenere conto che gli schemi della
personalità di un individuo sono la risultante di fattori
naturali e culturali. Nei primi mesi di vita i fattori culturali condizionano in minima parte il comportamento
dell’individuo, per cui la condotta di un bambino di pochi mesi non differisce granché da quella di tutti gli altri bambini, ma avanzando negli anni questi fattori contribuiscono a differenziare sempre più la condotta degli
individui. Per questo motivo le linee di comportamento
qui descritte riguardanti le caratteristiche dell’adolescenza sono solo orientative perché, nella realtà, molto
forte sarà la differenza tra soggetto e soggetto a seconda
dell’ambiente e dei fattori culturali che avranno concorso a condizionare lo sviluppo di ciascuno.
Cambiamenti somatici della pubertà
(sessualità maschile e femminile)
La pubertà fisiologica copre un arco di più anni e interessa l’organismo umano nel suo complesso. È la fase
finale e più rapida del processo iniziato già con il concepimento e che porta alla possibilità di riprodursi (definizione ripresa dal volume di M. Rutter, I disturbi psicosociali dei giovani. Sfide per la prevenzione, Armando
Editore, Roma, 2012). Ricordiamo i mutamenti somatici
più importanti che avvengono in questo periodo. Si ha
una manifesta accelerazione dello sviluppo: scheletro,
muscoli e visceri si sviluppano molto più rapidamente
che negli altri periodi della vita. Per esempio, la crescita in altezza che prima era di 6 cm in media all’anno,
raggiunge durante la pubertà gli 8-10 cm. I maschi, in
media, più alti delle ragazze fino ai 10 anni, sono più
piccoli di loro tra i 10 e 13 anni, ma riacquistano in
seguito il loro vantaggio auxologico. Si rafforza il dimorfismo sessuale, già iniziato nella vita fetale, caratterizzato per esempio dal maggiore sviluppo delle spalle nel
ragazzo e del seno e dei fianchi nella ragazza. Si osservano, più pronunciati nel maschio, un accrescimento
della massa dei muscoli e una diminuzione di quella dei
grassi. Il sistema genitale raggiunge la maturità: inizia
il ciclo mestruale nella ragazza e l’emissione di sperma
nel ragazzo. Nei due anni dopo il menarca solo la metà
dei cicli mestruali giunge all’ovulazione. Non si hanno,
invece, dati sicuri per ciò che riguarda la fertilità del
maschio pubere. Si sviluppano anche i caratteri sessuali
secondari, quali il seno nella ragazza, il cambiamento
di voce e la crescita della barba nel ragazzo, la crescita
dei peli pubici in entrambi.
9
Oltre a questi cambiamenti, praticamente tutti i sistemi fisiologici subiscono l’influsso dei mutamenti ormonali della pubertà. L’equilibrio fisiologico disturbato
viene progressivamente ristabilito. Il sistema cardiovascolare si traduce in un ritmo diminuito dei battiti cardiaci: 90 fino ai 12 anni, 80 a 15, da 75 a 65 a 18 anni.
Un fenomeno analogo si verifica nel ritmo respiratorio.
In seguito ai numerosi cambiamenti strutturali e funzionali si ha un aumento nella forza fisica che può raddoppiare tra i 12 e i 16 anni. Cresce pure l’abilità motoria, influenzata tuttavia dall’esercizio.
Un fenomeno osservato nelle società industrializzate,
importante per le sue ripercussioni psichiche, è l’anticipazione di due anni nel corso di un secolo dell’età d’inizio della pubertà. Si è notata, in varie parti del mondo,
un’anticipazione di circa 4 mesi ogni 10 anni (Adams,
1981). Questi cambiamenti riguardano in particolare l’età
del menarca e l’aumento della statura e del peso. In alcuni Paesi, questa tendenza sembra essersi fermata e la
storia insegna che può verificarsi una tendenza inversa.
Due tipi di spiegazioni sono state avanzate per giustificare questo fenomeno: un miglioramento della nutrizione e un adattamento ai numerosi stimoli e tensioni
della vita moderna (Undeutsch, 1952; Adams, 1981).
L’insieme delle trasformazioni puberali implica sicuramente delle reazioni psicologiche nell’individuo che
è in grado di percepire i propri cambiamenti fisici, di
valutarli, di confrontarli con quelli dei coetanei. Evidentemente l’impatto di tali cambiamenti non è uguale
per tutti, in quanto dipende dalle caratteristiche di ciascun soggetto, dalla sua storia personale, dal suo livello
di informazione in merito a quanto gli sta succedendo,
dal modo in cui il suo ambiente sociale reagisce a questi cambiamenti.
Pubertà e identità sessuale
La pubertà rende spesso l’adolescente più sensibile
agli stimoli sessuali e segna l’inizio di una nuova fase
dello sviluppo psicosessuale.
Per molti maschi è nel periodo attorno alla pubertà
che comincia un’intensa attività sessuale, fatta in un
primo tempo soprattutto di masturbazione. Questa esperienza assume una tale importanza che molti maschi,
invitati a descrivere la loro esperienza pubertaria, parlano quasi esclusivamente delle loro attività sessuali. Il
desiderio di esprimere la propria sessualità in un rapporto amoroso, il fatto di essere considerato da altri un
possibile partner sessuale, sono fattori che spingono l’adolescente a raggiungere lo status autonomo dell’adulto.
L’esperienza pubertaria delle ragazze, in media, è meno
marcata dalla sessualità. Infatti solo una minoranza menziona esperienze sessuali quando descrive il vissuto della
10
PARTE SECONDA § Assistenza preventiva e di comunità
propria pubertà, e in modo non prioritario all’interno di
un quadro di cambiamenti fisiologici e psichici.
La costruzione dell’identità sessuale è un processo
lungo e complesso, che inizia fin dalla prima infanzia,
ed è condizionato sia da fattori biologici che dall’educazione differenziata impartita alle femmine e ai maschi. L’insieme delle trasformazioni somatiche della pubertà, permettendo una maggiore identificazione con
gli adulti del proprio sesso e suscitando negli altri un
comportamento differenziato, permette alla maggior
parte dei giovani di portare a termine la costruzione
della loro identità sessuale, ossia della definizione di sé
come maschio o femmina. La pubertà mette spesso fine
a precedenti identificazioni con il sesso opposto, ma
può anche provocare problemi di identità, paure e ansietà riguardo a questo problema.
Questi problemi sono, se non più frequenti, almeno
più coscienti nelle ragazze rispetto ai ragazzi, probabilmente perché la società è più tollerante verso le ragazze
che si comportano da maschi che verso i ragazzi effeminati che vengono facilmente ridicolizzati e spinti a
rimuovere i problemi di identità.
Definirsi come donna significa riconoscere in sé la natura duale della sessualità femminile, aperta non solo
all’incontro con l’altro sesso ma anche alla maternità.
La possibilità di una gravidanza è un aspetto importante
nel cambiamento della definizione di sé e la crescita del
seno provoca fantasie sulla maternità. È dopo il menarca
che le ragazze pensano più frequentemente al loro futuro riproduttivo. Tra tutti i cambiamenti somatici della
pubertà, il menarca è quello che si dimostra decisivo
come fattore di identità sessuale: viene vissuto come
prova dell’essere diventata donna: “Il menarca segna
una svolta importante e positiva nell’accettazione della
femminilità” (Amann Gainotti e Serra, 1983).
Più difficilmente i ragazzi riconoscono i propri desideri di cambiare sesso; per loro i problemi di identità si
pongono più frequentemente in caso di omosessualità.
PROMOZIONE DELLA SALUTE
NELLE SCUOLE
Sono molteplici le ragioni presenti in letteratura che
sostengono la scelta della scuola come contesto privilegiato per attuare una strategia di promozione alla
salute, che abbia come strumento operativo un’azione
educativa pianificata ed efficace.
In questo paragrafo affronteremo dunque il tema di
come la scuola possa sviluppare capacità e conoscenze
specifiche legate alla salute, fondamentali per il benessere fisico, psicologico e sociale dei bambini.
La scuola ha la possibilità di sviluppare le conoscenze
specifiche, le capacità e le competenze legate alla salute e fondamentali per il benessere fisico, psicologico
e sociale dei bambini. Si può affermare che, insieme
alla famiglia, la scuola è uno dei luoghi che hanno un
ruolo chiave per lo sviluppo della personalità e la socializzazione di ciascun individuo. La scuola è in grado
di incidere fortemente, mediante la relazione educativa
tra insegnanti e allievi, sulla formazione psico-sociale
dei giovani e, poiché i valori, le abitudini e gli atteggiamenti acquisiti nell’infanzia si radicano nei soggetti e
sono più difficili da modificare, è necessario progettare
programmi scolastici che abbiano tra le principali finalità l’educazione alla salute dei più giovani.
L’obbligo scolastico permette di avere un accesso su
larga scala a bambini e adolescenti: questo dà la possibilità di mettere in atto una vera e propria strategia
di popolazione, che è molto più efficace dell’approccio
mirato ai soggetti ad alto rischio.
A favore dell’educazione alla salute nelle scuole esiste anche una motivazione di ordine etico. Tutti i bambini e i giovani hanno il diritto e dovrebbero avere l’opportunità concreta di ampliare le proprie abilità per affrontare efficacemente le sfide della vita di ogni giorno.
La scuola è lo strumento che permette di raggiungere il
più grande numero possibile di giovani appartenenti a
tutte le fasce sociali e rappresenta quindi un importante
elemento di forza per la riduzione delle disuguaglianze.
Le scuole si presentano, oggi, come l’unica istituzione
sulla quale la comunità può fare affidamento per colmare, almeno in parte, le carenze nelle competenze psicosociali dei ragazzi: mediante l’educazione alla salute,
si forniscono gli strumenti necessari a discernere decisioni salutari o dannose, in modo tale da dare la possibilità alle persone di compiere scelte veramente libere, al
di là dei condizionamenti socio-culturali.
Nel 1988 l’OMS ha definito la promozione della salute come il processo che conferisce alle persone la capacità di aumentare e migliorare il controllo sulla propria salute.
La promozione della salute nelle scuole sembra essere quindi una esigenza etica al fine di garantire concretezza e valori fondamentali, quali:
§§ il diritto fondamentale alla salute;
§§ l’equità nel promuovere la salute e la solidarietà;
§§ la partecipazione e la collaborazione tra individui,
gruppi, istituzioni, comunità per un continuo sviluppo della salute.
La scuola dispone di educatori (gli insegnanti) su cui
poter fare affidamento e gode di una credibilità sufficientemente buona da parte dei genitori e degli altri
Capitolo 6 § Promozione della salute nella donna e nella coppia
membri della comunità. La disponibilità di infrastrutture e materiale già presenti permetterebbe di minimizzare i costi, mentre la possibilità di attuare interventi
con un carattere di continuità garantirebbe una maggiore efficacia agli interventi stessi e l’opportunità di
compiere una valutazione di breve-lungo termine.
Il Ministero della Pubblica Istruzione si è reso sensibile al ruolo centrale ricoperto dalla scuola nell’educazione alla salute e ha mosso dei passi concreti con le
Circolari Ministeriali 270/1990 e 66/1991 istituendo in
ciascuna scuola il docente “referente per la salute”: tale
figura rappresenta, per la rete diffusa su tutto il territorio provinciale, un agile strumento di raccordo e di intervento per l’attuazione delle azioni di ogni singola
scuola. Al docente referente sono stati riconosciuti compiti quali: favorire la circolazione di informazioni all’interno della scuola, concorrere alla promozione delle attività formative rivolte agli insegnanti, coinvolgere le
famiglie e le realtà locali nell’attività di prevenzione, favorire la diffusione della documentazione delle iniziative svolte all’interno e all’esterno della scuola.
Il Ministero ha altresì riconosciuto il ruolo catalizzatore dell’educazione alla salute nel contesto della prevenzione primaria e ha indicato l’obbligatorietà e l’ordinarietà della prevenzione nelle scuole (Circolare Ministeriale 47/1999). Riconoscere l’ordinarietà delle attività di prevenzione significa affermare che l’educazione
alla salute deve interessare l’intera vita della scuola, non
solo i tempi extracurricolari e quelli previsti per le assemblee studentesche, ma anche lo svolgimento quotidiano e ordinario delle attività educative e didattiche.
La scuola che promuove la salute favorisce l’acquisizione di stili di vita sani per tutta la popolazione scolastica, offrendo opportunità e richiedendo un impegno
a tutti i soggetti della scuola stessa. Un ruolo particolare deve essere riconosciuto anche alle Aziende Sani-
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tarie Locali (ASL): esse non sono un’agenzia territoriale
qualsiasi, né hanno il compito di sostituire i docenti
nella promozione della salute. Le ASL permettono di
costruire progetti che sappiano, da una parte, inserirsi
coerentemente nei curricoli formativi della scuola e,
dall’altra, utilizzare appieno e in modo sistematico e
coordinato, le risorse della stessa ASL nonché tutte le
altre, diffuse nel contesto ambientale della comunità,
che risultino utili e coerenti con il progetto.
Come realizzare un intervento
di educazione alla salute
Pur essendo un percorso flessibile e originale, la programmazione di un intervento di educazione socio-affettiva non è un processo casuale, ma si muove attraverso una logica progettuale e fasi di lavoro specifiche.
Innanzitutto occorre conoscere la classe attraverso
l’analisi dei bisogni dei ragazzi, dare priorità ai problemi che si reputano più rilevanti e quindi definire con
chiarezza le finalità educative e gli obiettivi specifici
che si intendono perseguire. In seguito si dovrà realizzare l’intervento e valutare quindi i risultati ottenuti in
relazione agli obiettivi prefissati.
Per una migliore comprensione si propone una sequenza delle diverse fasi:
1.identificare i destinatari e le loro caratteristiche;
2.identificare i bisogni dell’utente;
3.stabilire le finalità educative;
4.formulare gli obiettivi specifici;
5.individuare le risorse esistenti (operatori sanitari, personale della scuola);
6.programmare dettagliatamente contenuti e metodi
per realizzare il programma;
7.pianificare le tecniche di valutazione;
8.realizzare l’intervento di educazione alla salute;
9.verificare i risultati.
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