Lettura e discussione della letteratura su trattamento con ANTIBIOTICI
(sintesi dell'incontro del gruppo 4C)
NELLA BRONCHITE ACUTA
Dallo studio di Macfarlane si evince come una prescrizione differita accompagnata ad un depliant
informativo sulla bronchite acuta riduce l'uso di antibiotici, senza ritardare la guarigione né favorendo
complicanze.
Il commento finale allarga l'utilità di tale condotta prescrittiva anche a mal di gola, otite media acuta del
bambino, tosse e raffreddore comune con secreto purulento.
In ogni caso viene ribato che che l'antibiotico di 1^ scelta è amoxicillina.
Non siamo d'accordo con il commento, là dove dice che il notevole apprezzamento riferito dai pazienti
dello studio dimostra che i medici sovrastimano la porzione di assistiti che si aspettano l'antibiotico o che
la soddisfazione dei pazienti si correla con la qualità del rapporto medico-paziente. Tali assunti di per se
potrebbero esseri veri, ma non è certo la soddisfazione di 212 persone seguite in uno studio che li può
validare.
Dal pacchetto informativo CEVEAS viene evidenziato che non esistono differenze rilevanti tra antibiotico e
placebo, dato che l'etiologia è virale nel 90% dei casi.
Addirittura l'FDA esclude la bronchite acuta non complicata dalle malattie su cui eseguire ulteriori studi
clinici con terapie antibiotiche.
Tra gli svantaggi del trattamento attivo si annoverano resistenze batteriche ed effetti collaterali
NELLA RINOSINUSITE ACUTA
Lo studio Bucher vuole dimostrare che dare un antibiotico o non darlo non fa differenza nei tempi di
guarigione, ma solo negli effetti collaterali presentati dal gruppo in trattamento attivo.
Se in teoria tutto ciò appare bello e possibile, nella realtà abbiamo non pochi assistiti che, dopo una prima
settimana di sintomi persistenti, 'desiderano' ardentemente l'antibiotico per la seconda.
Purtroppo manca loro la conoscenza del fatto che la rinosinusite acuta guarisce spontanemante in 1
settimana nel 30% dei casi e in 2 settimane nel 75% dei casi, ma questo tipo di cultura sanitaria non
potremmo darla noi MMG, che siamo visti non infrequentemente come insensibili paladini delle risorse
dell'ULSS.
Dalla review del Cochrane Database sull'uso di antibiotici
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nel raffreddore comune: sono inutili
−
nella rinite acuta purulenta: possono essere utili, ma si tratta di condizioni particolari da inquadrare
con precisione volta per volta
Dalla review del Cochrane Database sull'uso di antibiotici nella sinusite mascellare emergono limitate
evidenze sull'efficacia dell'uso di penicillina o amoxicillina per 7-14 giorni, anche se vanno soppesati gli
eventuali effetti collaterali.
NELLA FARINGOTONSILLITE
Solo il 30% degli isolamenti riconosce una etiologia batterica (per qualcuno di noi anche molto meno) e lo
SBEGA è l'unico batterio ad avere rilevanza clinica.
Dal pacchetto informativo CEVEAS viene sintetizzato che ritardare di alcuni giorni l'assunzione di
antibiotici non modifica la storia naturale della malattia, mentre invece una assunzione immediata
favorirebbe le resistenze batteriche e gli effetti collaterali.
Come antibiotico di 1^ scelta, data l'elevata percentuale di resistenza ai macrolidi da parte di molti ceppi
di Streptococco Pyogenes, si dovrebbe scegliere tra penicilline e cefalosporine. Per la durata si indicano 6
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gg per amoxicillina, 5 gg per amoxi-clavulanata, 5 gg per le cefalosporine.
NELLA LARINGITE ACUTA DELL'ADULTO
Dalla review del Cochrane Database emerge evidente l'inutilità della terapia antibiotica
BRONCHITE CRONICA
RIACUTIZZAZIONE DELLA B.C.
BPCO
Nella bronchite cronica è presente una colonizzazione polimicrobica nel 50% dei casi (Haemophilus
Influenzae, Streptococcus pneumonie, Moraxella catharralis). Per colonizzazione si intende la presenza di
microrganismi su cute o mucasa senza invasione tissutale o segni clinici locali, regionali o sistemici.
Il 66% delle riacutizzazioni di bronchite cronica sono di natura batterica (Haemophilus Influenzae,
Streptococcus pneumonie, Moraxella catharralis). Nelle forme più gravi sono stati isoati anche Gramnegativi (Enterbacteriaceae, Pseudomonas) e atipici (Mycoplasma pneumoniae e Clamydia pneumoniae).
Nei pazienti con numerosi episodi di riacutizzazione, sottoposti a frequenti trattamenti antibiotici, è
comune l'isolamento di ceppi resistenti.
In tutte queste forme patologiche gli studi disponibili evidenziano una prognosi più favorevole (per sintomi
e durata) nei trattati con antibotici rispetto ai non trattati, soprattutto nei pazienti con riacutizzazioni più
severe.
La scelta dell'antibiotico, in condizioni normali (riacutizzazioni sporadiche, assenza di trattamenti
antibiotici e/o ricoveri recenti), consiste in una penicillina protetta dalle beta-lattamasi (es. Amoxiclavulanata).
In condizioni particolari (riacutizzazioni frequenti, recenti trattamenti antibiotici e/o ricoveri ospedalieri,
case di riposo, strutture protette...) c'è il rischio di infezioni da batteri multiresistenti. La scelta pertanto
dovrebbe essere guidata dall'antibiogramma. Se ciò non fosse possibile, è giustificata una scelta empirica
con antibiotici a largo spettro:
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chinolone fluorurato
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cefalosporina di 2^ o 3^ generazione (orale o iniettiva)
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penicillina protetta o cefalosporina di 3^ generazione, efficaci sullo Pseudomonas spp
Dalla review del Cochrane Database sull'uso di azitromicina nelle infezioni delle basse vie aeree (bronchite
acuta, esacerbazioni di br. cronica, polmonite) vi sono evidenze non chiare che tale antibatterico sia
superiore ad amoxicillina o amoxiclavulanata. Dal gruppo viene fatto presente che la review prende in
considerazione vari regimi terapeutici ("at any dose regimen") e che alcuni di questi regimi differiscono
molto da quelli adottati in Italia.
Dalla review del Cochrane Database sull'uso di antibiotici nella bronchite acuta, vengono evidenziati
modesti benefici dal trattamento a fronte di effetti collaterali, antibiotico-resitenza, costi.
POLMONITE DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA
Etiologia accertabile in media nel 50% dei casi; 30-40% di origine virale.
Batteri coinvolti: Streptococcus pneumoniae Mycopasma pneumoniae e Chlamidia pneumoniae
Antibiotico-resistenza
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meno del 4% di pneumococchi altamente resistenti alla penicillina
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21% di pnumococchi resistenti all'eritromicina
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24% di pneumococchi resistenti all tetracicline
Quali antibiotici prescrivere?
Oltre cha dell'agente etiologico si dovrà tenere conto anche del quadro clinico del paziente (età, patologie
associate...), anche se non esistono studi di efficacia basati sulla storia clinica dei pazienti
Occorrerà pertanto seguire delle raccomandazioni generali:
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non dilazionare l'inizio del trattamento
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in condizioni cliniche stabili è da preferire un antibiotico per via orale
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in condizioni cliniche di maggior rischio (o in caso di difficoltà con la terapia orale) si attuerà la via
parenterale
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a quadro clinico stabilizzato, se possibile, si passerà al trattamento per via orale
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Il trattamento con il solo macrolide non è da raccomadare
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le linee guida inglesi suggeriscono di iniziare con penicillina anche non protetta e associare un
macrolide se dopo 48 ore non c'è risposta clinica soddisfaciente. Per gli Americani l'associazione va
fatta da subito
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Gli inglesi non raccomandano l'uso dei nuovi fluorochinoloni attivi su Pneumococco nella terapia a
domicilio (rischio di resistenze e di side-effect). Per gli Americani invece, tali chinolonici rappresentano
una scelta alternativa all'associazione penicillina+macrolide, soprattutto in 3 situazioni: negli anziani
con importanti patologie associate, nella BPCO già trattata negli ultimi 3 mesi e nei pazienti
istituzionalizzati.
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In ospedale le linee guida raccomandano l'uso di cefalosporine a largo spettro oppure beta-lattamico
protetto associato a macrolide oppure fluorochinolone con efficacia antipneumococco
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ULSS 20
Gruppo C – Distretto 4
Claudio Betteli
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