Come gestire il morso di animali
e di zecche
Giangiacomo Nicolini
UOC Pediatria – Belluno
Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita
da morso dipende da :
∗ tipo di ferita: rischio più elevato per le ferite puntiformi che si
chiudono rapidamente imprigionando numerosi microrganismi,
o se ferita > 3cm
∗ tempo trascorso dall'evento traumatico alla valutazione medica
∗ sede anatomica colpita: capo, collo, mano, piede o dove siano
esposti nervi, tendini o articolazioni
Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita
da morso dipende da :
∗ tipo di animale coinvolto: morso di gatto più a rischio
(infezione nel 30 – 50% dei casi vs <25% nel cane)
∗ entità̀ dell'inoculo batterico
∗ presenza di materiale estraneo
∗ tipo di trattamento instaurato
∗ presenza di fattori locali o generali che compromettano la
risposta immunitaria
Microbiologia
∗ Usualmente polimicrobiche (patogeni nel cavo orale ma anche
sulla cute del paziente)
∗ Staphylococcus spp
∗ Streptococcus spp
∗ Pasteurella spp
∗ Capnocytophaga canimorsus
∗ Moraxella spp
∗ Porphyromonas, Bacteroides spp e Fusobacterium spp
∗ Bartonella henselae e patogeni rari (animali esotici)
Clinica
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Infezioni della cute e dei tessuti molli
Ascessi cutanei
Linfangiti
Artriti settiche
Osteomieliti
Sepsi
Ascessi cerebrali
Endocarditi
Peritoniti
Valutazione della ferita
∗ Esplorare attentamente se sono lesionate strutture profonde o se
presenti corpi estranei, dopo adeguata anestesia
∗ Esami ematici e tamponi microbiologici non necessari di routine;
eseguire sempre tampone se ferita apparentemente infetta prima di
iniziare terapia
∗ Rx o eco tessuti molli se sospette lesioni di ossa, tendini o strutture
profonde, sospetti corpi estranei o dubbio di osteomielite
Gestione della ferita
∗ Normale disinfezione con acqua e sapone o derivati dell’ammonio
quaternario
∗ Rimozione dei tessuti devitalizzati
∗ Sutura immediata in pazienti sani se sono rispettati tutti i seguenti criteri
(Grado 2B):
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∗
∗
∗
Cosmeticamente importante (es lesioni al volto)
Nessun segno clinico di infezione
Morso occorso meno di 12 ore prima (24 se al volto)
Ferite non localizzate a mani/piedi
∗ Non utilizzare la colla per sutura
Gestione della ferita
∗ Evitare la sutura (Grado 2c) se:
∗ Lesioni da schiacciamento
∗ Ferite puntiformi
∗ Ferite a mani/piedi
∗ Morso più di 12 ore prima (o 24 se al volto)
∗ Morso di gatto o di uomo, eccetto al volto
∗ Pazienti immunocompromessi
∗ Queste ferite vano irrigate copiosamente, coperte con garze e
lasciate drenare spontaneamente, ed esaminate giornalmente
per valutare la comparsa di segni di infezione
Profilassi
antitetanica ed antirabbica
∗ Considerare dose booster di antitetanica e Ig specifiche solo per bimbi
non sottoposti al ciclo vaccinale completo, o che lo hanno completato
da più di 5 anni
∗ La profilassi antirabbica va eseguita a seconda dell’epidemiologia
locale: dal 1997 al 2008 l’Italia è stata considerata libera da rabbia; da
allora sono stati tuttavia descritti centinaia di casi di rabbia in animali in
Friuli, Veneto e in provincia di Trento (animali provenienti dalla ex
Jugoslavia)
Profilassi antibiotica
∗ Argomento altamente dibattuto; non evidenti vantaggi a favore della
profilassi in caso di morso di cane o gatto . Non incide il tipo di ferita,
quanto la profondità della stessa. Ferite alle mani si infettano meno se
profilassate
∗ NON profilassare ferite evidentemente non infette se avvenute almeno 24
ore prima della valutazione
∗ Consigliata profilassi se:
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∗
∗
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Morsi profondi (specie se gatti)
Ferite lacero – contuse o se si associano a lesioni da schiacciamento
Morso a mani, genitali, volto o comunque se tendini o ossa/articolazioni esposte
Ferite che richiedano sutura immediata
Pazienti immunocompromessi
Profilassi antibiotica
∗ Amoxicillina – acido clavulanico (o ampicillina/sulbactam se ev )
è l’ antibiotico di scelta
∗ In
caso
di allergia
cefalosporina
ad
ampio spetto o
cotrimoxazolo + clindamicina
∗ Tetracicline e Fluorchinoloni in casi ben selezionati
∗ Durata 3 -5 giorni secondo alcuni Autori, 7 – 14 secondo altri
∗ PROFILASSI O TERAPIA?
Curiosità
∗ Malattia da graffio di gatto usualmente
autolimitantesi; trattare solo i casi più
severi (es angiomatosi bacillare) con
macrolidi,
o
rifampicina
o
cotrimoxazolo
∗ Malattia dell’acquario causata da
Mycobacterium marinum. Trattare con
rifampicina o rifabutina ± macrolidi,
per 4 – 8 settimane. Escissione
chirurgica spesso causa recidive
Il morso
di zecca
∗ Si trovano su piante, erba, arbusti, mucchi di foglie e boscaglia
∗ Si attaccano alle persone quando queste camminano in zone
erbose o boschive; sulla cute si muovono lentamente fino a
raggiungere una zona dove potersi nutrire
∗ Possono deporre fino a 20.000 uova, in media, ne rilasciano circa
2.000, subito dopo il pasto ematico
∗ Il morso non è doloroso e non viene avvertito dal soggetto
∗ Non tutte sono pericolose per l’uomo; l’Ixodes ricinus trasmette
il maggior numero di infezioni nell’uomo
Infezioni trasmesse da zecca
Rickettsie
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Rickettsia rickettsii
Anaplasma sp.
Ehrlichia sp.
Febbre Q
Batteri
∗ Borrelia sp.
∗ Mycoplasma haemocanis
∗ Francisella tularensis
Protozoi
∗ Hepatozoon canis
∗ Babesia sp.
∗ Cytauxzoon felis
Virus
∗ TBE
∗ Febbre del Colorado
∗ Febbre suina africana
LYME: EPIDEMIOLOGIA
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Causata dalla spirocheta Borrelia Burgdoferi
Trasmissione tramite zecche Ixodes ricinus
Periodo : primavera, estate, inizio autunno
Zone endemiche in Italia: nord Est
Serbatoio: roditori (topi, scoiattoli, toporagno, etc). Cervi,
caprioli pecore come animali portatori
∗ Incidenza: 300 casi per 100.000 abitanti
∗ Bambini tra i soggetti a maggior rischio, secondo i dati di
picco bimodale, tra 5 – 9 e 45 – 59 anni
Manifestazioni cliniche
nel bambino
∗ Eritema migrante: 89% dei casi (66% EM singolo, 23%
multiplo)
∗ Artrite: 7%
∗ Paralisi del facciale: 3%
∗ Meningite asettica: 1%
∗ Cardite: 0.5%
Stadi clinici
∗ Precoce localizzato: eritema migrante (EM) +/- segni
sistemici. Entro un mese dal morso
∗ Precoce disseminato: EM multiplo e/o sintomi neurologici e/o
sintomi cardiaci. Da settimane a mesi dopo l’infezione
primaria
∗ Tardivo: artrite intermittente o persistente che coinvolge una
o più grandi articolazioni (specie ginocchia) e/o sintomi
neurologici. Da mesi a pochi anni dopo l’infezione primaria
ERITEMA MIGRANTE
∗ Manifestazione principale, riscontrabile nel 89% dei casi di Lyme: chiazza
eritematosa “a coccarda” con centro arrossato, alone più chiaro e nuovo
eritema con bordi rilevati. A volte lesione completamente rossa
∗ Si sviluppa nel sito del morso dopo 3 – 30 gg (in genere 7 – 14)
∗ Se non trattato, entro una settimana si espande fino a formare una lesione
anulare tra i 5 e i 70 cm (media 15) che poi scompare spontaneamente entro
un mese
∗ Può essere pruriginoso ma mai doloroso.
∗ Spesso si accompagna a febbre (24%), astenia (58%) cefalea (42%), algie al
collo (26%), artralgie (33%), mialgie(16%)
DIAGNOSI
∗ Anamnesi: viaggi in luoghi endemici; morso di zecca
∗ Forma precoce localizzata: la sierodiagnosi è spesso negativa
(60 – 80 %) , per cui non è mai richiesta né raccomandata. Bassa
sensibilità sierologica. Diagnosi clinica
∗ Anticorpi di fase acuta non rilevabili fino a 2 – 3 settimane dopo la comparsa dell’alone
∗ Forma precoce disseminata e forma tardiva: eseguire sierologia
e Western Blot di conferma. Nella forma tardiva la sierologia è
pressochè sempre positiva
∗ Gli anticorpi persistono anche DOPO la cura, per cui l’esame non va ripetuto come
“segnale” di guarigione
TERAPIA
• La durata della terapia per gli stadi precoce disseminato e tardivo non è validata nei
bambini (vanno da 14 a 28 gg nei vari studi)
• Alcuni autori suggeriscono di trattare pazienti sieropositivi asintomatici per 28 giorni,
ma anche tale dato non è validato
PREVENZIONE
∗ Profilassi ambientale
∗ Prima di trasmettere il Lyme la zecca deve rimanere in sede
almeno 24 ore, per cui è fondamentale la rimozione
precoce
∗ Non indicata la profilassi antibiotica post – esposizione
∗ Non disponibile vaccinazione
TICK-BORNE ENCEPHALITIS (TBE)
∗ Tre virus appartenenti al genere Flavivirus
∗ Sottotipo dell’est (o Russo)
∗ Sottotipo Siberiano (anche detto virus Vasilchenko)
∗ Sottotipo Europeo
∗ Vettore: zecca del genere Ixodes
∗ Trasmissione: in primavera ed estate nelle zone temperate e
anche in autunno nell’area del Mediterraneo
∗ La trasmissione avviene entro pochi minuti dal morso, per
cui la rimozione precoce non previene l’infezione
∗ Morso di zecca riportato solo nel 50% dei casi
EPIDEMIOLOGIA
∗ In Europa incremento del 400%
nelle ultime decadi
∗ Problema
emergente
in
Germania, Polonia e Russia
∗ Endemica
con
andamento
stagionale
∗ Patologia rara in età prescolare
CLINICA
∗ Nella forma Europea, la maggior parte dei casi avviene in forma
asintomatica; solo una piccola percentuale sviluppa la forma
encefalitica/meningitica
∗ Bimbi colpiti soprattutto in periodo scolare, mediana di 9 anni
∗ Incubazione tra 7 e 14 giorni
∗ Sintomi vaghi e aspecifici nei bambini
∗ Cefalea nel 60% (adulti nel 90%)
∗ Andamento bifasico raro nei bimbi in età prescolare:
∗ sintomi iniziali (cefalea, stanchezza, febbre e artralgie diffuse, nausea e
vomito ) che durano fino a 5 giorni
∗ seguiti , nel 5-30% dei casi, da sintomi neurologici (forma
meningea/encefalitica) dopo 2 – 8 giorni di asintomaticità
CLINICA
∗ Nei 2/3 dei casi pediatrici la forma è meningitica senza
segni di encefalite
∗ Nei casi di meningoencefalite: apatia fino a
sonnolenza, convulsioni, atassia, tremore, paralisi dei
nervi cranici, emiparesi
∗ Encefalite più frequente negli adulti (con mielite e
paralisi flaccida)
∗ Sequele molto rare nei bambini
DIAGNOSI
∗ Sierologia
∗ Dimostrazione diretta del virus su sangue, liquor, tessuti
tramite PCR
∗ EEG aspecifico
∗ Anomalie RMN solo nel 18% dei casi
TERAPIA, PROGNOSI,
PREVENZIONE
∗ Nessun trattamento specifico ma lungo ricovero, spesso fino a 3
settimane ma a volte anche mesi
∗ Alcuni autori suggeriscono di iniziare antibiotici ed antivirali fino alla
diagnosi
∗ Casi aneddotici di somministrazione di anticorpi specifici; nessun
beneficio reale
∗ Esiti peggiori nella variante siberiana; mortalità 5 - 20% rispetto al 0 – 4%
della variante europea
∗ Profilassi ambientale e vaccinazione >12 mesi di vita
Prevenzione
e rimozione della zecca
∗ Camminare su sentieri battuti, preferibilmente al centro,
evitando le zone ricche di cespugli e di sottobosco
∗ Non sedersi direttamente sull’erba e non appoggiare zaini
o altro materiale
∗ Utilizzare
prodotti
repellenti
per
gli
insetti,
moderatamente efficaci quelli a base di DEET o
permetrina, sia sulle parti scoperte che sugli abiti
∗ Indossare abiti chiari per identificare più facilmente le
zecche e rimuoverle prima che si attacchino alla cute
∗ Indossare maniche lunghe ed infilare i pantaloni dentro ai
calzettoni o meglio, a stivali alti dotati di stringhe
Come rimuovere la zecca
∗ Utilizzare pinzette con cui afferrare la zecca alla base della cute,
ruotando in senso antioriario fino a che, con lievi trazioni, si
stacca completamente senza lasciare il rostro in sede
∗ Non staccare bruscamente la zecca con le mani
∗ Non schiacciare la zecca con le unghie
∗ Non usare sostanze per soffocarla (olio, benzina, petrolio….)
∗ Non usare aghi arroventati, o bruciare la zecca prima
dell’estrazione.
