Gianluigi Nicolini
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Come gestire il morso di animali e di zecche Giangiacomo Nicolini UOC Pediatria – Belluno Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita da morso dipende da : ∗ tipo di ferita: rischio più elevato per le ferite puntiformi che si chiudono rapidamente imprigionando numerosi microrganismi, o se ferita > 3cm ∗ tempo trascorso dall'evento traumatico alla valutazione medica ∗ sede anatomica colpita: capo, collo, mano, piede o dove siano esposti nervi, tendini o articolazioni Lo sviluppo di una complicanza infettiva in una ferita da morso dipende da : ∗ tipo di animale coinvolto: morso di gatto più a rischio (infezione nel 30 – 50% dei casi vs <25% nel cane) ∗ entità̀ dell'inoculo batterico ∗ presenza di materiale estraneo ∗ tipo di trattamento instaurato ∗ presenza di fattori locali o generali che compromettano la risposta immunitaria Microbiologia ∗ Usualmente polimicrobiche (patogeni nel cavo orale ma anche sulla cute del paziente) ∗ Staphylococcus spp ∗ Streptococcus spp ∗ Pasteurella spp ∗ Capnocytophaga canimorsus ∗ Moraxella spp ∗ Porphyromonas, Bacteroides spp e Fusobacterium spp ∗ Bartonella henselae e patogeni rari (animali esotici) Clinica ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Infezioni della cute e dei tessuti molli Ascessi cutanei Linfangiti Artriti settiche Osteomieliti Sepsi Ascessi cerebrali Endocarditi Peritoniti Valutazione della ferita ∗ Esplorare attentamente se sono lesionate strutture profonde o se presenti corpi estranei, dopo adeguata anestesia ∗ Esami ematici e tamponi microbiologici non necessari di routine; eseguire sempre tampone se ferita apparentemente infetta prima di iniziare terapia ∗ Rx o eco tessuti molli se sospette lesioni di ossa, tendini o strutture profonde, sospetti corpi estranei o dubbio di osteomielite Gestione della ferita ∗ Normale disinfezione con acqua e sapone o derivati dell’ammonio quaternario ∗ Rimozione dei tessuti devitalizzati ∗ Sutura immediata in pazienti sani se sono rispettati tutti i seguenti criteri (Grado 2B): ∗ ∗ ∗ ∗ Cosmeticamente importante (es lesioni al volto) Nessun segno clinico di infezione Morso occorso meno di 12 ore prima (24 se al volto) Ferite non localizzate a mani/piedi ∗ Non utilizzare la colla per sutura Gestione della ferita ∗ Evitare la sutura (Grado 2c) se: ∗ Lesioni da schiacciamento ∗ Ferite puntiformi ∗ Ferite a mani/piedi ∗ Morso più di 12 ore prima (o 24 se al volto) ∗ Morso di gatto o di uomo, eccetto al volto ∗ Pazienti immunocompromessi ∗ Queste ferite vano irrigate copiosamente, coperte con garze e lasciate drenare spontaneamente, ed esaminate giornalmente per valutare la comparsa di segni di infezione Profilassi antitetanica ed antirabbica ∗ Considerare dose booster di antitetanica e Ig specifiche solo per bimbi non sottoposti al ciclo vaccinale completo, o che lo hanno completato da più di 5 anni ∗ La profilassi antirabbica va eseguita a seconda dell’epidemiologia locale: dal 1997 al 2008 l’Italia è stata considerata libera da rabbia; da allora sono stati tuttavia descritti centinaia di casi di rabbia in animali in Friuli, Veneto e in provincia di Trento (animali provenienti dalla ex Jugoslavia) Profilassi antibiotica ∗ Argomento altamente dibattuto; non evidenti vantaggi a favore della profilassi in caso di morso di cane o gatto . Non incide il tipo di ferita, quanto la profondità della stessa. Ferite alle mani si infettano meno se profilassate ∗ NON profilassare ferite evidentemente non infette se avvenute almeno 24 ore prima della valutazione ∗ Consigliata profilassi se: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Morsi profondi (specie se gatti) Ferite lacero – contuse o se si associano a lesioni da schiacciamento Morso a mani, genitali, volto o comunque se tendini o ossa/articolazioni esposte Ferite che richiedano sutura immediata Pazienti immunocompromessi Profilassi antibiotica ∗ Amoxicillina – acido clavulanico (o ampicillina/sulbactam se ev ) è l’ antibiotico di scelta ∗ In caso di allergia cefalosporina ad ampio spetto o cotrimoxazolo + clindamicina ∗ Tetracicline e Fluorchinoloni in casi ben selezionati ∗ Durata 3 -5 giorni secondo alcuni Autori, 7 – 14 secondo altri ∗ PROFILASSI O TERAPIA? Curiosità ∗ Malattia da graffio di gatto usualmente autolimitantesi; trattare solo i casi più severi (es angiomatosi bacillare) con macrolidi, o rifampicina o cotrimoxazolo ∗ Malattia dell’acquario causata da Mycobacterium marinum. Trattare con rifampicina o rifabutina ± macrolidi, per 4 – 8 settimane. Escissione chirurgica spesso causa recidive Il morso di zecca ∗ Si trovano su piante, erba, arbusti, mucchi di foglie e boscaglia ∗ Si attaccano alle persone quando queste camminano in zone erbose o boschive; sulla cute si muovono lentamente fino a raggiungere una zona dove potersi nutrire ∗ Possono deporre fino a 20.000 uova, in media, ne rilasciano circa 2.000, subito dopo il pasto ematico ∗ Il morso non è doloroso e non viene avvertito dal soggetto ∗ Non tutte sono pericolose per l’uomo; l’Ixodes ricinus trasmette il maggior numero di infezioni nell’uomo Infezioni trasmesse da zecca Rickettsie ∗ ∗ ∗ ∗ Rickettsia rickettsii Anaplasma sp. Ehrlichia sp. Febbre Q Batteri ∗ Borrelia sp. ∗ Mycoplasma haemocanis ∗ Francisella tularensis Protozoi ∗ Hepatozoon canis ∗ Babesia sp. ∗ Cytauxzoon felis Virus ∗ TBE ∗ Febbre del Colorado ∗ Febbre suina africana LYME: EPIDEMIOLOGIA ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Causata dalla spirocheta Borrelia Burgdoferi Trasmissione tramite zecche Ixodes ricinus Periodo : primavera, estate, inizio autunno Zone endemiche in Italia: nord Est Serbatoio: roditori (topi, scoiattoli, toporagno, etc). Cervi, caprioli pecore come animali portatori ∗ Incidenza: 300 casi per 100.000 abitanti ∗ Bambini tra i soggetti a maggior rischio, secondo i dati di picco bimodale, tra 5 – 9 e 45 – 59 anni Manifestazioni cliniche nel bambino ∗ Eritema migrante: 89% dei casi (66% EM singolo, 23% multiplo) ∗ Artrite: 7% ∗ Paralisi del facciale: 3% ∗ Meningite asettica: 1% ∗ Cardite: 0.5% Stadi clinici ∗ Precoce localizzato: eritema migrante (EM) +/- segni sistemici. Entro un mese dal morso ∗ Precoce disseminato: EM multiplo e/o sintomi neurologici e/o sintomi cardiaci. Da settimane a mesi dopo l’infezione primaria ∗ Tardivo: artrite intermittente o persistente che coinvolge una o più grandi articolazioni (specie ginocchia) e/o sintomi neurologici. Da mesi a pochi anni dopo l’infezione primaria ERITEMA MIGRANTE ∗ Manifestazione principale, riscontrabile nel 89% dei casi di Lyme: chiazza eritematosa “a coccarda” con centro arrossato, alone più chiaro e nuovo eritema con bordi rilevati. A volte lesione completamente rossa ∗ Si sviluppa nel sito del morso dopo 3 – 30 gg (in genere 7 – 14) ∗ Se non trattato, entro una settimana si espande fino a formare una lesione anulare tra i 5 e i 70 cm (media 15) che poi scompare spontaneamente entro un mese ∗ Può essere pruriginoso ma mai doloroso. ∗ Spesso si accompagna a febbre (24%), astenia (58%) cefalea (42%), algie al collo (26%), artralgie (33%), mialgie(16%) DIAGNOSI ∗ Anamnesi: viaggi in luoghi endemici; morso di zecca ∗ Forma precoce localizzata: la sierodiagnosi è spesso negativa (60 – 80 %) , per cui non è mai richiesta né raccomandata. Bassa sensibilità sierologica. Diagnosi clinica ∗ Anticorpi di fase acuta non rilevabili fino a 2 – 3 settimane dopo la comparsa dell’alone ∗ Forma precoce disseminata e forma tardiva: eseguire sierologia e Western Blot di conferma. Nella forma tardiva la sierologia è pressochè sempre positiva ∗ Gli anticorpi persistono anche DOPO la cura, per cui l’esame non va ripetuto come “segnale” di guarigione TERAPIA • La durata della terapia per gli stadi precoce disseminato e tardivo non è validata nei bambini (vanno da 14 a 28 gg nei vari studi) • Alcuni autori suggeriscono di trattare pazienti sieropositivi asintomatici per 28 giorni, ma anche tale dato non è validato PREVENZIONE ∗ Profilassi ambientale ∗ Prima di trasmettere il Lyme la zecca deve rimanere in sede almeno 24 ore, per cui è fondamentale la rimozione precoce ∗ Non indicata la profilassi antibiotica post – esposizione ∗ Non disponibile vaccinazione TICK-BORNE ENCEPHALITIS (TBE) ∗ Tre virus appartenenti al genere Flavivirus ∗ Sottotipo dell’est (o Russo) ∗ Sottotipo Siberiano (anche detto virus Vasilchenko) ∗ Sottotipo Europeo ∗ Vettore: zecca del genere Ixodes ∗ Trasmissione: in primavera ed estate nelle zone temperate e anche in autunno nell’area del Mediterraneo ∗ La trasmissione avviene entro pochi minuti dal morso, per cui la rimozione precoce non previene l’infezione ∗ Morso di zecca riportato solo nel 50% dei casi EPIDEMIOLOGIA ∗ In Europa incremento del 400% nelle ultime decadi ∗ Problema emergente in Germania, Polonia e Russia ∗ Endemica con andamento stagionale ∗ Patologia rara in età prescolare CLINICA ∗ Nella forma Europea, la maggior parte dei casi avviene in forma asintomatica; solo una piccola percentuale sviluppa la forma encefalitica/meningitica ∗ Bimbi colpiti soprattutto in periodo scolare, mediana di 9 anni ∗ Incubazione tra 7 e 14 giorni ∗ Sintomi vaghi e aspecifici nei bambini ∗ Cefalea nel 60% (adulti nel 90%) ∗ Andamento bifasico raro nei bimbi in età prescolare: ∗ sintomi iniziali (cefalea, stanchezza, febbre e artralgie diffuse, nausea e vomito ) che durano fino a 5 giorni ∗ seguiti , nel 5-30% dei casi, da sintomi neurologici (forma meningea/encefalitica) dopo 2 – 8 giorni di asintomaticità CLINICA ∗ Nei 2/3 dei casi pediatrici la forma è meningitica senza segni di encefalite ∗ Nei casi di meningoencefalite: apatia fino a sonnolenza, convulsioni, atassia, tremore, paralisi dei nervi cranici, emiparesi ∗ Encefalite più frequente negli adulti (con mielite e paralisi flaccida) ∗ Sequele molto rare nei bambini DIAGNOSI ∗ Sierologia ∗ Dimostrazione diretta del virus su sangue, liquor, tessuti tramite PCR ∗ EEG aspecifico ∗ Anomalie RMN solo nel 18% dei casi TERAPIA, PROGNOSI, PREVENZIONE ∗ Nessun trattamento specifico ma lungo ricovero, spesso fino a 3 settimane ma a volte anche mesi ∗ Alcuni autori suggeriscono di iniziare antibiotici ed antivirali fino alla diagnosi ∗ Casi aneddotici di somministrazione di anticorpi specifici; nessun beneficio reale ∗ Esiti peggiori nella variante siberiana; mortalità 5 - 20% rispetto al 0 – 4% della variante europea ∗ Profilassi ambientale e vaccinazione >12 mesi di vita Prevenzione e rimozione della zecca ∗ Camminare su sentieri battuti, preferibilmente al centro, evitando le zone ricche di cespugli e di sottobosco ∗ Non sedersi direttamente sull’erba e non appoggiare zaini o altro materiale ∗ Utilizzare prodotti repellenti per gli insetti, moderatamente efficaci quelli a base di DEET o permetrina, sia sulle parti scoperte che sugli abiti ∗ Indossare abiti chiari per identificare più facilmente le zecche e rimuoverle prima che si attacchino alla cute ∗ Indossare maniche lunghe ed infilare i pantaloni dentro ai calzettoni o meglio, a stivali alti dotati di stringhe Come rimuovere la zecca ∗ Utilizzare pinzette con cui afferrare la zecca alla base della cute, ruotando in senso antioriario fino a che, con lievi trazioni, si stacca completamente senza lasciare il rostro in sede ∗ Non staccare bruscamente la zecca con le mani ∗ Non schiacciare la zecca con le unghie ∗ Non usare sostanze per soffocarla (olio, benzina, petrolio….) ∗ Non usare aghi arroventati, o bruciare la zecca prima dell’estrazione.
