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IL PRURITO VULVARE:
IL PUNTO DI VISTA DEL GINECOLOGO
Dott. L. Becagli – Dott.ssa M. Soldà
IL PRURITO
• PARTICOLARE SENSAZIONE CUTANEA CHE
STIMOLA IL GRATTAMENTO
• INCERTA E LIMITATA LA NEUROFISIOLOGIA
DEL PRURITO
• UN TEMPO: FORMA MINIMALE DI DOLORE
• OGGI: SENSAZIONE SEPARATA
IL PRURITO
NEUROFISIOLOGIA
• STIMOLAZIONE DI UN RECETTORE A LIVELLO
DELLA GIUNZIONE DERMO-EPIDERMICA DI CUTE E
MUCOSE DA PARTE DI STIMOLI CHIMICI, FISICI E
MECCANICI
• PRURITO E DOLORE NON CONDIVIDONO LE STESSE
VIE NEUROANATOMICHE
• FIBRE C NON MIELINIZZATE A CONDUZIONE
LENTA: SENSAZIONE PRURIGINOSA INDEFINITA
• FIBRE A DELTA A PICCOLO ASSONE MIELINICO A
MEDIA VELOCITA’: SENSAZIONE PRURITO INTENSO
E BEN LOCALIZZATO
IL PRURITO VULVARE
EZIOLOGIA
• PATOLOGIE A CARATTERE GENERALE:
– MALATTIE DISENDOCRINE:
DIABETE
IPERTIROIDISMO
IPERPARATIROIDISMO
IPOESTROGENISMO
– MALATTIE EMATOLOGICHE: POLICITEMIA
MORBO DI HODGKIN
IL PRURITO VULVARE
EZIOLOGIA
• PATOLOGIE DEI DISTRETTI LIMITROFI:
– EMORROIDI, FISTOLE, RAGADI
– PROCTITI PARASSITARIE O INFETTIVE
– RETTOCOLITE, MORBO DI CROHN
• PATOLOGIE A CARATTERE LOCALE:
– PROCESSI FLOGISTICI DA AGENTI BATTERICI,
MICOTICI, PROTOZOARI, VIRALI
– INFESTAZIONI PARASSITARIE (PEDICULOSI, SCABBIA)
IL PRURITO VULVARE
EZIOLOGIA
• DERMATOSI VULVARI (Classificazione ISSVD 2006)
Quadro spongiotico
• Dermatite atopica
• Dermatite allergica da contatto
• Dermatite irritativa da contatto
Quadro acantotico
• Psoriasi
• Lichen simplex cronico primario e secondario
Quadro lichenoide
• Lichen scleroso
• Lichen planus
IL PRURITO VULVARE
EZIOLOGIA
NON DIFFERENZIATE
HPV CORRELATE
• VIN
DIFFERENZIATE
NON HPV CORRELATE
• CARCINOMI INVASIVI
IL PRURITO VULVARE
APPROCCIO CLINICO
• ANAMNESI GENERALE
Tipo di professione
Contatto con allergeni
Patologia sistemica
Morbo di Crohn, LES, Diabete
Patologia d’organo
Epatite, Cirrosi, Insuff. Renale
Patologia endocrina
Ipertiroidismo
Patologia autoimmunitaria Leucemia, Chemio, HIV
Diatesi allergica
Allergie cutanee
Neoplasie
RT, CT, Morbo di Hodgkin
Malattie dermatologiche
Psoriasi, Lichen, Dermatiti atopiche
Malattie psichiatriche
Stati ansioso-depressivi, schizofrenia..
IL PRURITO VULVARE
APPROCCIO CLINICO
• ANAMNESI URO-PROCTOLOGICA
–
–
–
–
–
INCONTINENZA URINARIA E FECALE
RAGADI
EMORROIDI
FISTOLE
PARASSITOSI
IL PRURITO VULVARE
APPROCCIO CLINICO
• ANAMNESI IGIENICO-COMPORTAMENTALI
ABITUDINI
IGIENICHE
CONTRACCETTIVE
VESTIARIE
Saponi, schiume, olii, Sali da bagno
Pannolini, salvaslip
Spray, gel, lozioni, polveri
Salviette deodoranti
Profumi e assorbenti profumati
Carta igienica colorata o profumata
Lavande vaginali
Schiume, profilattici
Indumenti aderenti, “antiaspiranti”
Indumenti lavati con eccesso di
detersivi o ammorbidenti o
candeggina o lavati a secco
IL PRURITO VULVARE
APPROCCIO CLINICO
CARATTERISTICHE
DEL SINTOMO
VARIABILI
DI PRESENTAZIONE
CRONOLOGIA
MODALITA’ DI COMPARSA
Inizio/Durata/fasi di remissione
Fattori scatenanti
Improvvisa/graduale
Spontanea/provocata
Costante/discontinuo
Diurno/notturno
Relazione al ciclo mestruale
Relazione a fatttori
provocativi(rapporti sessuali,
sport, indumenti, irritanti)
RITMICITA’
IL PRURITO VULVARE
APPROCCIO CLINICO
CARATTERISTICHE
DEL SINTOMO
VARIABILI
DI PRESENTAZIONE
INTENSITA’
LOCALIZZAZIONE
Scala analogico-visuale
Cute pelosa/cute glabra/
mucosa/periano
Diffuso/localizzato
Rapporti sempre possibili
Rapporti possibili, ma fastidiosi
Rapporti talvolta impossibili
Rapporti sempre impossibili
ESTENSIONE
IMPEDIMENTO AI
RAPPORTI SESSUALI
ANAMNESI + ESAME OBIETTIVO+EVENTUALE BIOPSIA
DIAGNOSI
Biopsia:
pinza a morso; Punch Keyes; Bisturi a lama fredda;
Elettrodi ad ansa o ago; Laser CO2
VUVLVOVAGINITI
MICOTICHE
BATTERICHE
PROTOZOARIE
SINTOMO COMUNE
Prurito
ELEMENTI DI DD
Tipo di leucorrea
Ausilio microbiologico
HSV VULVARE
CLINICA
• FORMAZIONI PAPULO-VESCICOLOSE: EROSIONI
• PIU’ FREQUENTE IN ETA’ GIOVANILE
• SINTOMI: - senso di prurito, parestesie, bruciore- dolore, bruciore alla minzione, prurito
- linfoadenopatie (febbre, malessere)
- durata 1-3 settimane
- 50% dei casi coinvolta la mucosa cervico-vaginale
DIAGNOSI: Clinica, coltura
INFEZIONI DA HPV
CONDILOMI VULVARI
• ETA’ : prevalenza in età fertile
• SINTOMI: prurito, bruciore, asintomatici
• Alta incidenza di vulvo-vaginiti ricorrenti in
pazienti con condilomatosi vulvare (70%)
INFEZIONI DA HPV
CONDILOMI VULVARI
• Forme cliniche:
• Papillari, formazioni rilevate con presenza di digitazioni
CONDILOMI ACUMINATI
• Papulose, superficie liscia o granulosa
CONDILOMI PIANI
DERMATITI
• ATOPICA
• IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC-VIC)
• ALLERGICA DA CONTATTO (DAC-VAC)
DERMATITE ATOPICA
SINTOMI VULVARI
SINTOMI CUTANEI
SINTOMI GENERALI
Prurito
Secchezza
Eczema subacuto e/o licheinificazione
Eczema subacuto delle pieghe
Xerosi
Cheilite
Segni perioculari
Livelli elevati di IgE
Possibile asma bronchiale e rinite
Anomalie immunitarie
DERMATITE IRRITATIVA E
ALLERGICA DA CONTATTO
FATTORI FAVORENTI COMUNI
Condizioni anatomo fisiologiche della cute vulvare:
• Riduzione dello strato corneo
• Abbondanza di ghiandole sudoripare e follicoli piliferi
DERMATITE IRRITATIVA E
ALLERGICA DA CONTATTO
IRRITATIVA
Danno della barriera cutanea e conseguente risposta
infiammatoria
ALLERGICA
Sensibilizzazione allergica nei confronti di determinate
sostanze
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO
Agenti irritanti:
CHIMICI:
Ossindanti, acidi, alcali, solventi, cheratolitici,
detergenti
FISICI:
microtraumatismi, variazioni della temperatura
salvaslip, assorbenti, indumenti non traspiranti
BIOLOGICI: vegetali, animali
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Allergeni:
-
Farmaci topici (anestetici locali, antibiotici, cortisonici)
Eccipienti : parabeni
Prodotti per l’igiene intima
Cosmetici naturali (propoli, tea tree oil, calendula, aloe)
Gomme, coloranti
IL LICHEN SCLEROSUS
Malattia infiammatoria cronica ad interessamento cutaneo mucoso
Malattia a
Patogenesi
Immunomediata
Il coinvolgimento del
Sistema Immunitario
Cutaneo (SIS)
è caratterizzato:
Nel derma:- presenza di T linfociti attivati.
- cellule dendritiche CD 1a +
Nell’epidermide: -aumento delle cellule di Langherans
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-deposito di IgM e C3 lungo la membrana basale
Sintomi soggettivi presenti
isolatamente o contemporaneamente
•
•
•
•
Prurito
Irritazione e bruciore
Dispareunia orifiziale
Asintomatica
51%
22%
16%
11%
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Aspetti Clinici
•
•
•
•
•
(Atrofia) ed assottigliamento dell’epidermide (1/3 dei casi)
Papule biancastre madreperlacee opalescenti confluenti in placche
Possibile presenza di soffusioni emorragiche e petecchie
(soprattutto a livello mucoso) per distacco dermo-epidermico
Disposizione delle lesioni atrofiche a “8” o a “fior di loto”
(ialinizzazione del corion)
Sovvertimento anatomico: coalescenza e/o scomparsa delle piccole
labbra fimosi del clitoride
La presenza di soffusione associata al LS
conferisce al quadro l’aspetto di VIN
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VIN INDIFFERENZIATA
(HPV CORRELATA)
• Tipo Bowenoide
• Tipo basalioide
• Tipo misto
–
–
–
–
–
Lesioni mono o multifocali
Colpisce più frequentemente donne giovani
Colorito polimorfo
50% dei casi presenta prurito
Eventuale terapia medica (Imiquimod)
VIN DIFFERENZIATA
(NON HPV CORRELATA)
• Associata a malattia infiammatoria cronica /lichen
• Colpisce maggiormente donne anziane
• Maggior evoluzione/correlazione con il carcinoma
squamocellulare
MALATTIA VULVARE DI PAGET
- Lesione eritematosa a placca ispessita,
eczematosa, desquamante a scaglie
- Bordi irregolari, lievemente rilevati e netti
- I bordi visibili spesso non corrispondono ai
limiti istologici della lesione
CARCINOMA VULVARE
Quadro clinico variabile:
- modificazioni colorimetriche
- Modificazioni macroscopiche (lesioni piane, ulcerate, rilevate)
- Lesioni unifocali, multifocali, confluenti
Di fronte a lesioni pigmentate con significative variazioni dei
principali caratteri clinici si deve eseguire una biopsia
LA DIAGNOSI DI CARCINOMA E’ SOLO ISTOLOGICA