CERVICOBRACHIALGIA

CERVICOBRACHIALGIA
Dott.G.Colli
Neuroriabilitazione
Ospedale di Correggio
Rocca Saporiti 27/11/2013
Signora lei ha una
tendinite del
sovraspinoso
Ma se il suo collega mi
ha detto che ho una
cervicobrachialgia!
Almeno il 10% degli adulti almeno 1 volta lamenta
dolori e problematiche al collo.
Solo l’1% di questi sviluppa deficit neurologici
DEFINIZIONE
Osteofiti nelle articolazioni zigoapofisarie creano
riduzione degli spazi foraminali con compressione
delle radici nervose
La combinazione tra degenerazione dell’anulus fibroso e la
pressione intervertebrale porta a prolasso del nucleo
polposo attraverso l’anulus
PROTUSIONE: dislocazione discale con base ampia, fino al 50% della
circonferenza discale.
BULGING: espansione generalizzata del disco, con base >50% della
circonferenza discale.
ERNIA DISCALE: dislocazione focale e localizzata del nucleo pulposo e di
altro materiale discale
Legamento
longitudinale
posteriore
TOPOGRAFIA DELL’ERNIA
•
ERNIA MEDIANA
•
ERNIA PARAMEDIANA
•
ERNIA POSTEROLATERALE
•
ERNIA INTRAFORAMINALE (che occupa il forame intervertebrale)
•
ERNIA EXTRAFORAMINALE
•
ERNIA BILATERALE
•
ERNIA ANTERIORE
•
ERNIA INTRASPONGIOSA DI SCHMORL consiste in una erniazione del nucleo pulposo nel
corpo vertebrale attraverso una soluzione di continuo del piatto vertebrale.
EPIDEMIOLOGIA
•
In uno studio retrospettivo di 561 pz si è visto che l’età media di insorgenza è 47 anni,
incidenza di 1/1000 maschi e 0,6 per le donne. C7 è la più interessata (70%) poi C6
(20%) C5, 8 e T1 l’altro 10%
ANAMNESI
• Dolore e parestesie con distribuzione precisa e stabili nel tempo
• Nella spondilosi l’insorgenza è subdola
• Nell’ernia è subacuta
• Fumo, lavori usuranti, pregresse radicolopatie lombari correlano
con cervicobrachialgia soprattutto da spondilosi
• Farmaci assunti
• Attenzione a come viene riferito il dolore!!
PERCHE’ L’ERNIA FA MALE?
La sintomatologia dolorosa in caso di ernie deriva sia
dall’effetto meccanico di compressione del nucleo polposo
sulle strutture adiacenti, compresa la radice nervosa che
emerge in tale sede, sia per l’azione infiammatoria creata
dalle sostanze irritanti rilasciate dall’erniazione
OBIETTIVITÀ
• Osservazione della postura del paziente,
di come si sveste ecc
• Valutare presenza di scoliosi, cifosi,
della lordosi cervicale
perdita
• Valutazione ROM
• Valutare forza, ROT e sensibilità nei diversi dermatomeri
• Valutare anche possibili diagnosi differenziali
Spurling test
Molto specifico ma poco sensibile. No se instabilità, AR, rischio di metastasi
UPPER LIMB TENSION TEST
Molto sensibile
TEST DI ABDUZIONE
(SHOULDER ABDUCTION RELIEF TEST)
•
Specifico se il dolore si riduce o scompare
SEMAFORI ROSSI
• FEBBRE senza cause apparenti, CALO DI PESO
• STORIA ONCOLOGICA
• SEGNI O SINTOMI DI INTERESSAMENTO MIDOLLARE
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE
Azione inibitoria
Coordina il sistema
sfintere detrusore
Rilascia sfintere
interno attiva il
detrusore
VESCICA NEUROLOGICA
DISSINERGIA DETRUSORE –SFINTERIALE
mancato o solo parziale rilassamento dello
sfintere uretrale durante la fase di contrazione
detrusoriale e di svuotamento dato dalla
mancanza dell’attività di coordinazione
eseguita dal centro pontino.
SINTOMI DI MIELOPATIA
•
CLAUDICATIO
•
PERDITA DI COORDINAZIONE
•
FREQUENTI CADUTE
•
RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI
•
DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI
•
ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE
•
SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE
SINDROME MOTONEURONE SUPERIORE
Corteo di sintomi/segni che caratterizzano il comportamento
motorio di un pz che ha subito una lesione del sistema corticospinale (Meyer,Esquenazi 2003).
Sintomi
negativi
↑ tono muscolare
↑ R.O.T.
Reazioni
cloni,
associate
cocontrazione
Rilascio
Babinski, Spasmi
riflessi flessori Pattern motori di
massa
Spasticità
SPASTICITA’
Sintomi
positivi
Perdita di
destrezza
distale
Debolezza
Perdita di
selettività del
controllo
motorio
Lentezza di
movimento
Generazione forza
inadeguata
Movimenti globali in
sinergia
IMAGING DEL SOSPETTO DI RADICOLOPATIA
RX
• Se si sospettano fratture
• Se si vuole valutare la stabilità con le proiezioni oblique
• Se si vuole vedere lo spazio interfaccettale
• Uno studio di radiografie in asintomatici tra 50-65 anni ha mostrato nel 79%
discopatie, sclerosi delle limitanti e eosteofiti
• Nel 100% di maschi oltre i 70 anni e nel 96% di donne l’rx evidenzia spondilosi
cervicale
POCO INFORMATIVA !!
TAC
Per valutare fratture, stenosi del canale,
stenosi foraminali, sindromi delle faccette,
tumori, infezioni dell’osso
RMN
Ernie del disco, stenosi foraminali, lesioni del
parenchima midollare da stenosi, tumore, infezione
Con il gadolinio si può evidenziare fibrosi epidurali
dopo chirurgia del rachide
RMN
Indicato se si sospetta un’interessamento
midollare o se vi sono segni di radicolopatia
persistenti.
RMN
Falsi positivi?
Ernie discali si trovano nel 14%
di asintomatici sotto i 40 anni e
nel 28% sopra i 40 anni
Falsi negativi?
EMG/ENG
• Non ci sono evidenze a favore o contro l’indicazione a prescrivere un EMG in
pazienti con segni di radicolopatia cervicale dubbia anche dopo RMN.
VANTAGGI:
•
E’ l’unica tecnica in grado di valutare l’integrità funzionale della radice
•
Riesce ad evidenziare segni di sofferenza radicolare anche quando è difficile la visita
clinica (scarsa compliance, dolore, finzione)
•
Raramente falsi positivi
•
Può aiutare ad identificare la radice più sofferente in un quadro RMN di
pluricompressione
SVANTAGGI
• E’ informativa se ci sono chiari e costanti segni di radicolopatia, mentre spesso
fornisce risposte aspecifiche che non modificano l’iter diagnostico terapeutico
• Se negativa non esclude una radicolopatia
• Non fornisce l’eziologia
Accidenti, Che stupida avevo l’ernia
al disco ma l’ho lasciata a casa!!
…e la lastra non me la
guarda?
LA RMN NON FA DIAGNOSI
CORRELAZIONE TRA
SINTOMATOLOGIA E IMMAGINI !!
BLOCCO EPIDURALE CON
ANESTETICO PER CONFERMARE
DIAGNOSI DUBBIE
TERAPIA
LA PROGNOSI E’ MOLTO SPESSO BUONA (90%
IN MEDIA NEI VARI STUDI) QUINDI IL GOLD
STANDARD E’ LA TERAPIA CONSERVATIVA
La prima cosa da escludere è che non vi siano
deficit neurologici di forza che peggiorano e
che non via siano segni di sofferenza midollare
data da conpressione midollare. Se si escludono
queste ipotesi si può tranquillamente indirizzare
il pz a valutazione fisiatrica senza effettuare
ulteriori indagini.
TERAPIA
TERAPIA CONSERVATIVA
•
Riposo da attività che scatenano il dolore
•
Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture
•
Breve ciclo di steroide per os
•
Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici
•
Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3
TERAPIA CONSERVATIVA
•
Riposo da attività che scatenano il dolore
•
Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture
•
Breve ciclo di steroide per os
•
Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici
•
Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3
TERAPIA CONSERVATIVA
•
Riposo da attività che scatenano il dolore
•
Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture
•
Breve ciclo di steroide per os
•
Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici
•
Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3
STEROIDE PER OS
• Il razionale terapeutico è la presenza di mediatori infiammatori a
livello del disco erniato che possono essere alla base del dolore
radicolare
• Può servire anche come conferma diagnostica
• In una recente meta-analisi lo steroide dato per una sciatalgia non
si è dimostrato più efficace del placebo (Roncoroni 2011)
• Non ci sono studi di qualità sulla cervicobrachialgia
TERAPIA CONSERVATIVA
•
Riposo da attività che scatenano il dolore
•
Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture
•
Breve ciclo di steroide per os
•
Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici
•
Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3
FARMACI PER IL DOLORE NEUROPATICO
• Gabapentin e Pregabalin si sono dimostrati efficaci (Saldana 2010)
• I farmaci di prima scelta sono anche:
• SNRI (duloxetina e venlafaxina)
• antidepressivi triciclici (amitriptilina)
• Recente introduzione in Italia di cerotto alla lidocaina
• Tramadolo e oppiacei sono di seconda linea
TERAPIA INFILTRATIVA
• Spesso efficace sul dolore
• Da anestesisti esperti
• Solo se vi è correlazione tra sintomi e immagini
• Previo controllo INR
• Da 1 a 3 infiltrazioni in base alla risposta
TERAPIA INFILTRATIVA: COMPLICANZE
• Dolore sul punto della puntura, mal di testa che cambia con la posizione (1%),
nausea, vomito, sensazione di svenimento
• Sanguinamento che può essere superficiale o profondo: l’ematoma epidurale è
raro (1 ogni 10000 infiltrazioni circa) ma può avere serie conseguenze
• Le infezioni sono più frequenti nei pazienti immunocompromessi e possono
evolvere in meningiti o ascessi epidurali
• Rarissimi sono i danni dei nervi
CHIRURGIA
ACDF anterior cervical discectomy and fusion
• Rimuove sia i dischi che osteofiti
• E’ poco invasivo per midollo e radici.
• Può avere il rischio anche se basso di danneggiare
esofago, trachea, arteria carotide o nervo laringeo
ricorrente
LAMINOFORAMINOTOMIA
POSTERIORE
•Si usa se vi è un singolo disco erniato
lateralmente.
•E’ conservativo su rachide e strutture
anteriori
•Può dare più dolore al collo nel post
operatorio
Protesi del disco
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA
• Lesioni midollari (<1%),
• Lesioni radicolari (2-3%),
• Disfagia temporanea (10% con il ACDF),
STENOSI DEL CANALE MIDOLLARE
• E’ la più comune causa di mielolesione sopra i 55
anni !!
• Sottostimata e sottodiasgnosticata
FISIOPATOLOGIA
• Degenerazioni dei dischi, osteofiti delle faccette, dei corpi
intervertebrali, ipertrofia o ossificazione dei legamenti
• Il danno è sia da compressione diretta delle strutture nervose sia
per ischemia midollare da compressione delle arterie che irrorano
il midollo
• Il diametro del canale si riduce in flessione mentre in estensione si
può avere cedimento verso l’interno del legamento giallo
CLINICA
•
Claudicatio neurogena
•
Ipostenia AASS e AAII
•
Riduzione sensibilità con un livello toracico alto o cervicale
•
Sintomi urinari
•
Dolore cervicale non sempre presente
•
Possibili sintomi e segni di tipo radicolare
•
Spesso la clinica è subdola e la diagnosi è tardiva e avviene dopo esclusione di altre cause
anche molto più rare.
DIAGNOSI DI MIELOPATIA DA SPONDILOSI
• Occorre correzione tra storia anamnestica (es diturbi
vescicali e claudicatio), esame obiettivo e immagni
• La RMN da meglio informazioni sul parenchima midollare
individuando altre cause possibili di mielopatia
• La tac vede meglio le alterazioni ossee.
• Si può calcolare il diametro anteroposteriore del canale
midollare a livello cervicale. Se sopra i 16 mm è difficile che il
midollo soffra, se è sotto i 10 è probabile.
•
Decorso: rapido peggioramento o fasi anche lunghe di stabilità
•
Terapia
•
Non ci sono esercizi specifici (la situazione peggiora sia in flessione che in estensione)
•
Terapia chirurgica:
• Decompressione anteriore con discectomia e parziale asportazione del corpo
vertebrale spesso in combinazione con una ricostruzione con osso autologo o
materiale sintetico
• Decompressione posteriore con laminectomia
COMPLICANZE CHIRURGICHE (16%)
•
•
•
•
Sofferenze radicolari
Ematoma epidurale
Infezione della ferita
Instabilità del rachide
Fattori
prognostici
negativi
DIM: DISTURBO INTERVERTEBRALE MINORE
•
E’ molto più frequente delle radicolopatie
•
È una irregolarità funzionale del segmento vertebrale di natura meccanica e riflessa che lo
rende doloroso quando è sottoposto a pressioni specifiche. Interessa l’articolazione
zigoapofisaria (faccette)
•
E’ la conseguenza di sforzi, posture falsi movimenti ecc
•
Non si vede nulla all’imaging
•
Causa segni e sintomi irradiati diversi dalla tipica radicolopatia
D.I.M.
Determina delle perturbazioni nei tessuti del metamero corrispondente
che sono fonti di dolori loco regionali o a distanza e in particolare
interessano:
• Zone dolorose a livello cutaneo (cellulalgia)
• Cordoni mialgici (mialgia)
• Ipersensibilità delle inserzioni tenoperiostee (tenalgia)
C2
•
•
•
Cellulalgia
•
Angolo mascellare
•
Tempia
Cordoni muscolari
•
Temporale
•
scaleni
Periostalgia:
•
Bordo della mascella
C3
•
•
Cellulagia:
•
Regione masseterica
•
sopracciglio
Cordoni muscolari
•
•
Muscoli masseterici
Periostalgia:
•
mascella
C4
•
•
Cellulagia:
•
Fossa sovraspinosa
•
Regione sotto e sovratentoriale
Cordoni muscolari
•
Muscolo elevatore della scapola
C5
•
•
•
Cellulagia:
•
Fossa sovraspinosa
•
Faccia anterolaterale del braccio
•
Faccia antero esterna dell’avambraccio
Cordoni muscolari
•
Deltoide
•
Piccolo rotondo
•
Gran dentato
•
Romboide
•
Eminenza tenar
Periostalgia:
•
Articolazione acromion claveare
•
Apofsi coracoide
•
Faccia anteriore dello scafoide
C6
•
•
•
Cellulagia:
•
Faccia laterale del braccio
•
Faccia antero esterna dell’avambraccio
Cordoni muscolari
•
Sottospinoso
•
Secondo interosseo dorsale
Periostalgia:
•
Capo lungo bicipite
•
Epicondilo
•
Artt. Trapezio-metacarpale
C8
•
Cellulagia:
•
•
•
Faccia postero esterna della spalla, braccio e avambraccio
Cordoni muscolari
•
Deltoide posteriore
•
tricipite
Periostalgia:
•
Epicondilo
•
Zona posteriore della testa del radio
SINDROMI A PARTENZA SPINALE CHE CAUSANO
DOLORE AL COLLO SENZA IRRADIAZIONE
• E’ una diagnosi non specifica legata a contratture muscolari, legate e meno a
DIM
• Spesso è legata allo stress, a posture (al lavoro, nel sonno) a aspetti emotivi
• Si può fare diagnosi quando il dolore è al collo (più o meo irradiato all’AS) ma
senza deficit di forza o di ROT (i pz possono riferire anche formicolii ma
aspecifici).
• Possono esserci dei tender point espressione di sofferenza di dischi, faccette,
dolore neuropatico o mio fasciale.
•
•
E’ dovuto a alterazione dell’architettura del disco.
I nocicettori a livello del disco possono sostenere un dolore cronico al collo
•
Segni di discopatia all’rx sono assolutamente aspecifici.
•
Si ritrovano alla RMN nell’80 % di pz asintomatici con in media 39 anni.
Quindi il termine discopatia si dovrebbe tenere per i pz che hanno questi
segni in presenza di dolore assiale..
SONO TUTTE SOMATIZZAZIONI O SINDROMI DA INDENNIZZO?
COLPO DI FRUSTA
Studi legati ai crash test hanno dim ostrato che a seguito dei movim enti di
accelerazione e decelerazione conseguenti ad un tamponamento la porzione
superiore del rachide cervicale viene iperflessa, mentre la porzione più inferiore
viene iperestesa.
Questa condizione ad S porta a stress dei legamenti, muscoli e capsule della
articolazioni zigoapofisarie
SINTOMI
• Rigidità e dolore al collo
• Cefalea
• Rigidità e dolore alla spalla
• Dolore, ipostenia e parestesie all’arto superiore
• Capogiri
• Sintomi vegetativi come nausea e vomito
•
Possibile cronicizzazione della sintomatologia
TRATTAMENTO
Esercizi di automobilizzazione cauta ma precoce e frequente (più ripetizioni all’ora)
si sono dimostrate più efficaci che il collare che invece provoca:
•Ipostenia dei muscoli del rachide cervicale con peggioramento delle contrattura,
rigidità e del dolore e ritardo nella guarigione delle lesioni muscolari
•Ridotto ROM con rigidità e dolore
Calore e massaggio decontratturante
Analgesici
SINDROME DELLE FACCETTE
SINDROME DELLE FACCETTE
•Consiste nella degenerazione dell’articolazione zigoapofisaria (faccettale) che
ha il compito di stabilizzare la colonna vertebrale e limitare i movimenti eccessivi
•La “sindrome faccettaria” occorre quando le articolazioni vengono sforzate e
danneggiate. Il danno può essere dovuto al graduale e quotidiano logoramento
ma anche a traumatismi della schiena e del collo, e avviene dopo la
degenerazione di un disco intervertebrale.
•La cartilagine che tappezza le faccette articolari viene progressivamente
distrutta. Le articolazioni diventano dolenti e rigide. Le ossa delle due vertebre si
sfregano senza la scivolosa cartilagine in mezzo e questo può portare alla
formazione di escrescenze ossee (osteofiti).
SINDROME DELLE FACCETTE
•Può causare dolore assiale sulle spinose o appena lateralmente. Il dolore si
può irradiare a livello della spalla, scapola, occipite, parte prossimale dell’AS
•Il dolore da sindrome faccettaria ha diverse caratteristiche a seconda della
regione della colonna vertebrale danneggiata. Quando è affetta la parte più alta
(cervicale) della colonna, il dolore si sente nella nuca ma può interessare anche
le spalle e scendere lungo la schiena. Spesso è accompagnato da cefalee (mal
di testa).
BLOCCO DELLE FACCETTE ARTICOLARI
•Si fa con l’aiuto della fluoroscopia
•Può essere sia diagnostico che terapeutico per il dolore
•Per confermare la corretta posizione si inietta una piccola
quantità di mezzo di contrasto nell’articolazione.
TRATTAMENTO DEL DOLORE AL COLLO
•Modifica posture
•Esercizi di auto mobilizzazione
•Terapia antidolorifica (tramadolo) o miorilassante (ciclobenzaprima 10-30
mg/die)
•Manipolazioni
•Massaggi decontratturanti e pompage
•TENS
•Iniezione su trigger point dei muscoli del collo con lido o con lido + fans +
miorilassante
•ozonoterapia
PATOLOGIE DEL PLESSO BRACHIALE
• Traumatiche
• Non traumatiche
PLESSOPATIE NON TRAUMATICHE
S. PARSONAGE TURNER
•
E’ una plessopatia idiopatica di tipo infiammatorio
•
Dolore intenso che necessita spesso di oppiacei
•
ipostenia
•
Parestesie e ipostesie
•
Comparsa in pochi giorni di ipotrofia dei muscoli innervati dal tronco interessato (più spesso il
superiore e medio)
•
Spesso scapola alata
RUOLO DELL’EMG/ENG
• È in grado di dare informazioni diagnostiche e prognostiche (plessopatie)
• E’ in grado di identificare una sofferenza del plesso anche quando le immagini e
la clinica sono poco informative
TERAPIA
•
Escludere altre cause di plessopatia
•
Terapia antidolorifica aggressiva e precoce
•
Esercizi di automobilizzazione
•
Trattamento fisico e/o manuale delle componenti contratturali
•
Fisioterapia volta al recupero del trofismo e forza muscolare
•
Ripresa delle attività normali appena possibile
•
Pazienza
SINDROME DI HORNER
•
Causata da tumore polmonare o mammario per coinvolgimento diretto di:
•
Tronco del simpatico e ganglio stellato
• Miosi
• Ptosi
• Enoftalmo (spesso assente)
• Anidrosi dell’emivolto
•
Parte inferiore del plesso brachiale
• Dolore pseudoradicolare
• Ipostenia e ipotrofia degli interossei
SINDROME DELLO STRETTO TORACICO
•
Spesso misconosciuta
•
Difficile da diagnosticare
•
Cause:
•
Costa sovrannumeraria
•
Megapofisi trasversa di C7
•
Contrattura muscolare del trapezio
SINTOMATOLOGIA
•
I sintomi dipendono dalla trazione e/o compressione sul plesso brachiale e sui vasi
sottoclaveari.
•
Il sintomo principale è il dolore a livello della radice del collo e dell’arto superiore presente a
riposo o che si sviluppa in seguito ad attività con l’arto specialmente se questa attività avviene
con l’arto in elevazione.
•
I sintomi possono essere provocati anche da rotazioni del capo o da inspirazioni profonde.
•
Spesso vaghi e mal definiti, e possono interessare l’intero arto superiore o solo il cingolo
scapolo-omerale e possono accompagnarsi a cefalee.
FORMA NEUROLOGICA
Disturbi sensitivi o motori a carico del plesso brachiale come parestesie, formicolii, disestesie,
crampi o spasmi muscolari, senso di pesantezza e perdita della destrezza.
I disturbi possono avere una distribuzione radicolare o diffusa.
Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5, C6, C7) o inferiore (C8-T1) e
simulare una discopatia cervicale
FORMA VASCOLARE
• I sintomi venosi sono più frequenti con edema intermittente,
ingorgo venoso dell’arto e cianosi.
• I sintomi arteriosi si manifestano con pallore, raffreddamento e
paresi dell’arto.
• L’iperattività del simpatico presente in questi casi può produrre il
fenomeno di Raynaud e una ipersensibilità al freddo.
FORMA NON SPECIFICA
•
Spesso sostenuta da alterazione dei tessuti molli non visibili se non a cielo aperto.
•
Sintomi molto variabili che possono interessare collo, arto superiore
DIAGNOSI
•
Spesso non facile
•
valutazione dei nervi periferici nelle loro componenti sensitive e motorie
•
valutazione della sensibilità pallestesica e della discriminazione tattile epicritica
•
valutazione dei polsi periferici e di eventuali cianosi o alterazioni trofiche
•
test provocativi
TEST DI ALLEN
TEST DI ADSON
RX
•
la radiografia standard del torace e del rachide cervicale
•
per accertare l’eventuale presenza di coste cervicali,
•
megalia delle apofisi trasverse cervicali,
•
anomalie della prima costa,
•
pseudartrosi della clavicola
ECODOPPLER DINAMICO
•
Deficit di flusso durante manovre dinamiche
TERAPIA
•
Esercizi di fisioterapia
•
Decompressione chirurgica
•
Anticoagulazione se presenti trombi
TENDINOPATIA DELLA SPALLA
•
Può irradiarsi al collo e lungo l’arto superiore
•
Dolore spesso anche notturno
•
Spesso associato a compensi di rachide cervicale per permettere la funzionalità dell’arto
superiore
• La tendinopatia del sovraspinoso (spesso causata di
impigement) va in dd con radicolopatia C5
• La tenosinovite del capo lungo del bicipite va in dd con
radicolopatia C6
JOBE TEST
PULM UP TEST
TEST PER IL SOTTOSPINOSO
TEST PER IL SOTTOSCAPOLARE
TEST PER L’IMPINGEMENT
HAWKINS TEST
NEER TEST
TEST CON LIDOCAINA
• Si inietta lidocaina nello spazio subacromiale
• Se positivo conferma che la patologia è a carico della
cuffia e in particolare è un problema di impigement
• In assenza di dolore il pz con solo tendinite presenta una
forza normale
IMAGING
•
Rx
•
Morfologia acromion
•
Calcificazioni
IMAGING
•
Eco
•
Flogosi o rottura dei tendini
•
Borsiti
•
Raccolte
IMAGING
•
RMN
Solo se vi è indicazione chirurgica
TRATTAMENTO
•
Fisioterapia
•
Terapie fisiche
•
Infiltrazioni (intrarticolari, peitendinee o intrabursali)
•
Trattamento chirurgico
EPICONDILITE
•
Dolore a livello dell’epicondilo dove si inserisce il tendine comune degli estensori.
•
Il dolore può essere anche molto intenso e limitante e irradiarsi prossimalmente
•
Spesso compensi di tronco e rachide cervicale per sentire meno dolore
•
Può dipendere da DIM di C6
TRATTAMENTO
•
Fisioterapia (massaggio trasverso, stretching ecc)
•
Terapie fisiche
•
Tutore pneumatico
•
Infiltrazioni
•
Trattamento chirurgico
TUNNEL CARPALE
•
Dolore e parestesie nel territorio del mediano
•
Tipicamente peggiora di notte
•
Il paziente tende a muovere la mano a scuoterla
•
Può irradiare al gomito e alla spalla
•
Ipostenia e ipotrofia eminenza taenar
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON RADICOLOPATIA C6
DIAGNOSI STRUMENTALE
•
ENG comparativa bilaterale:
•
Conferma il quadro
•
Stratifica la gravità di sofferenza del nervo
•
Determina l’urgenza dell’intervento di decompressione
SINDROME DI DE QUERVAIN
•
Tenosinovite dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice
•
Può andare in dd con radicolopatia C6-C7
TERAPIA
•
Ultrasuoni
•
Laser
•
Infiltrazioni con steroide
•
Massaggio trasverso
NEUROPATIE COMPRESSIVE
DEL NERVO ULNARE
Va in dd con radicolopatia
C8-T1
COMPRESSIONE AL GOMITO
• Nella doccia
epitrocleo-olecranica
• Nel tunnel cubitale
sotto all’aponeurosi
del FUC
COMPRESSIONE AL POLSO
Sintomi e segni
• Ipostenia interossei (segno di Froment)
• Atrofia dell’eminenza ipotenar
• Atrofia dell’adduttore del pollice
• Deficit sensitivo sul lato ulnare della mano
Come si fa dd tra neuropatia ulnare e
radicolopatia C8-T1?
Nella radicolopatia C8-T1 il deficit sentivo e le
parestesie interessano anche il lato ulnare
dell’avambraccio (ramo che si stacca prima del gomito)
NEUROPATIA DEL RADIALE
• Neuropatia ascellare
• Nella doccia radiale
• Compressione dell’interosseo
posteriore all’arcata di Frohse.
LESIONI ASCELLARI
• Ipostenia tricipite e estensori del carpo e supinatore, estensori del
pollice
• L’estensione delle IF è indenne (interossei)
• Ipoestesia nella superficie dorsale di braccio, avambraccio e dorso
della mano e prime 4 dita
• Ipo/areflessia del riflesso tricipitale (C6-C7) e radiale (C5-C6)
COMPRESSIONE NELLA DOCCIA RADIALE DELL’OMERO
Uguale alla compressione ascellare ma il muscolo triciipite
e il riflesso tricipitale sono indenni
COMPRESSIONE DELL’INTEROSSEO POSTERIORE
SOTTO ALL’ARCATA DI FROHSE
• Essendo un nervo solo motorio
non ci sono segni sensitivi
• Ipostenia dell’estensore delle dita e
pollice, dell’estensore ulnare del
carpo
MONO/POLINEUROPATIE DIABETICHE
FIBROMIALGIA
DIAGNOSI
•
Dolore diffuso da almeno 3 mesi
•
Presenza di almeno 11 dei 18 tender point
•
Enzimi muscolari nella norma
•
I sintomi peggiorano nei momenti di stress e di cambio atmosferico e si riducono nei momenti
di riposo o dopo trattamenti rilassanti
•
Alterazione della qualità del sonno
•
Intestino irritabile
•
Atteggiamento della/del paziente
TERAPIA
•
Antalgici puri
•
Miorilassanti
•
Antidepressivi inibitori di reuptake della serotonina e della noradrenalina
•
Vit D, magnesio, carnitina
•
Attività fisica come pilates, yoga ecc
GRAZIE