REGIONE LAZIO AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERBO LE INFEZIONI AEROTRASMESSE (informazioni a cura del Dott. A. Caterini) Sono infezioni in cui la via respiratoria,con il meccanismo dell’inalazione, rappresent a la via d’ingresso, anche se non esclusiva , degli agenti infettivi negli ospiti . Le sorgenti di infezione sono rappresentate da : 1) Malato 2) Portatore Attraverso la tosse , la fonazione , gli sternuti , ecc. vengono liberate nell’aria particelle di due dimensioni : 1) Piccole (< 100 micron ) 2) Grandi ( > 100 micron ) Le particelle piccole presentano una gravità irrilevante e una rapidissima evaporazione . Permangono sospese in aria come droplets nuclei e vengono inalate fino alle porzioni più distali dell’albero respiratorio, come particelle aerogene secondarie. Le particelle più grandi presentano invece una gravità elevata e una sedimentazione rapida . Esse precipitano, una volta emesse , sulle superfici come gocce umide e una volta essiccate , evaporano e risospendono in aria come particelle aerogene primarie . Principali infezioni aerotrasmesse che possono interessare gli Operatori Sanitari sono : a) b) c) d) e) f) g) h) Tubercolosi polmonare bacillifera Meningite Meningococcica Infezioni da Haemophilus Influenzae di tipo b (Hib) Morbillo Rosolia Parotite Epidemica Varicella Influenza MENINGITE MENINGOCOCCICA La meningite meningococcica è una malattia acuta ad esordio improvviso , caratterizzata da febbre , intensa cefalea, rigidità nucale, vomito, nausea e spesso da un esantema orticarioide , maculopapulare ma anche petecchiale. Nei casi fulminanti possono verificarsi porpora e coagulazione intravasale disseminata , shock , coma e morte. L’agente eziologico è la Neisseria Meninigitidis, diplococco gram negativo di cui sono stati identificati diversi sierogruppi : A,B,C,X,Y,Z,W-135,L. Nel nostro paese il sierogruppo più frequente risulta essere il B. La trasmissione avviene da persona a persona per contatto diretto attraverso le goccioline respiratorie (primarie e secondarie). L’infezione causa di solito una rino- faringite acuta oppure un’infezione sub-clinica della mucosa rino- faringea . Una piccola percentuale di soggetti sviluppa la meningite o la sepsi . Il periodo di induzione varia da poche ore (24) fino a 10 giorni , solitamente è inferiore a 4 giorni. La contagiosità del malato cessa 24 ore dopo l’inizio di un adeguato trattamento antimicrobico. Nella popolazione generale , esiste una consistente proporzione di soggetti che risultano colonizzati dal batterio nel rino faringe , i cosidetti portatori sani. La prevalenza dei portatori sani è assai variabile in rapporto a diversi fattori, quali le aeree geografiche , le condizioni socio-economiche e di densità della popolazione , l’età dei soggetti. Essa può oscillare entro limiti ampi , dall’1-2% fino al 15-20% della popolazione sana , salvo raggiungere livelli assai elevati ( 60-70%) in comunità chiuse e circostanze particolari , quali ad esempio quelle che si verificano con le reclute militari. Al di fuori dell’organismo la Neisseria M. presenta scarsissima resistenza agli agenti fisici ambientali ( luce solare, essiccamento, ecc) ed ai comuni disinfettanti . PROTOCOLLO OPERATIVO NOTIFICA DI MALATTIA La notifica di M.meningococcica è obbligatoria , classe 2°. E’ comunque raccomandata anche per le sepsi meningococciche la comunicazione immediata , tramite fax o fonogramma , al locale servizio di Igiene Pubblica o al Distretto Sanitario. Per tutti i casi accertati di M. batterica e malattia invasiva da meningococco deve essere compilata dal medico di Reparto anche un’apposita scheda di sorveglianza per il Ministero della Salute ( Nota Min. San. Del 27/07/1994) ISOLAMENTO Isolamento respiratorio per 24 ore successive all’inizio della terapia DISINFEZIONE Continua di secrezioni nasali e faringee e degli oggetti da queste contaminati; pulizia terminale. PROFILASSI Si avvale di adeguata indagine epidemiologica , della sorveglianza sanitaria e della chemioprofilassi dei conviventi e dei contatti stretti. CHEMIOPROFILASSI : A. RACCOMANDATA : - contatti conviventi : specialmente bambini - contatti dei bambini di asili nido e scuole materne , ( condivisione di stoviglie ) - esposizione diretta alle secrezioni del paziente affetto attraverso baci , condivisione dello spazzolino da denti , delle posate contatti non protetti durante intubazione endotracheale o respirazione bocca a bocca. B. NON RACCOMANDATA - contatto casuale: nessuna storia di esposizione diretta alle secrezioni orali del malato , per esempio compagni di classe o di lavoro - contatto indiretto : nessun contatto diretto con il paziente indice - personale di assistenza che non è stato direttamente esposto alle secrezioni orali del paziente . Il farmaco di scelta è la RIFAMPICINA . Lo schema consigliato è di 10 mg/kg ( massimo 600mg) ogni 12 ore per 2 giorni per os . Per i lattanti inferiori al mese di vita la dose è dimezzata . Per gli adulti la dose è di 600 mg due volte al giorno per due giorni. Altri farmaci : CEFTRIAXONE in singola somministrazione i.m.: 125 mg per i bambini inferiori ai dodici anni di età , 250 mg per quelli con più di dodici anni; CIPROFLOXACINA 500 mg in dose singola per os : non è consigliata sotto i 18 anni e nelle donne in gravidanza. MALATTIE ESANTEMATICHE MALATTIA MORBILLO ROSOLIA Età coinvolta Dopo il 6° mese . Età scolare Endemico : epidemie ogni tre anni circa 5 gg prima , 3 gg dopo esantema 5 gg dall’esantema Neonatale. Età scolare Andamento epidemico Periodo di contagio Periodo di isolamento Endemico : epidemie ogni 7 anni circa 7 gg prima e 2 settimane dopo esantema Non previsto MEGALOERI ES.CRITICO TEMA tra i 5-12 anni primi 2-3 anni di vita VARICELLA Piccoli focolai sporadico estate -autunno Endemico: epidemie ogni 3-4 anni 7 gg prima e 7 gg dopo l’esantema 7 gg dall’esantema sconosciuto sconosciuto Non previsto Non previsto Età scolare e prescolare Numerosi agenti infettivi, soprattutto virali , possono provocare esantemi nei soggetti colpiti a diversa espressione morfologica : E. maculoso E.papuloso E.maculo-papuloso E. vescicoloso E. petecchiale E. eritematoso E. pustoloso Abitualmente danno esantema i seguenti Virus : - Morbillo - Rosolia - Megaloeritema (V malattia) - Esantema critico (VI malattia) - Varicella - Malattie da ECHO ( tipi 4-9-11-16) - Malattie da Coxsackie ( tipi 4-5-9-10-16) Occasionalmente danno esantema i seguenti virus: - Altri tipi di ECHO - Altri tipi di COXSACKIE - ADENOVIRUS ( tipi 1-2-3-5) - Mononucleosi infettiva La ROSOLIA è causa di focolai epidemici nel personale ospedaliero spesso perché non diagnosticata ( forme cosidette frustre) . L’esposizione del personale in gravidanza nel primo trimestre , rappresenta un rischio potenziale per il prodotto del concepimento. In corso di valutazione la possibilità di effettuare uno screening sierologico per il personale femminile e praticare la vaccinazione anti rubeolica in caso di assenza di immunizzazione. Il rischio occupazionale del MORBILLO è estremamente basso per l’esiguo numero di suscettibili nella popolazione adulta . Il rischio risulta maggiore per gli Operatori che lavorano in reparti pediatrici e di malattie infettive; per questi ultimi si potrebbe ricorrere a screening sierologici per la tutela dei suscettibili che dovrebbero effettuare la vaccinazione specifica. Il personale esposto a virus della VARICELLA ( HVVZ ) può facilmente contrarre questa infezione che presenta , tra le malattie esantematiche dell’adulto ,le complicanze più gravi ( polmoniti ed encefaliti ). Il rischio di infezione a seguito di esposizione del personale a HVVZ è del 4.7% . Per la varicella non sono disponibili né le IG specifiche né il Vaccino. HAEMOPHILUS INFLUENZAE E’ un microrganismo scarsamente invasivo , non raramente presente nel cavo orale (ceppi acapsulati)di soggetti sani soprattutto durante la stagione invernale . Il ceppo più temibile di H.Influenzae è quello capsulato di tipo b, responsabile di forme invasive : meningite neonatale e polmonite . Queste due forme cliniche sono prevalentemente appannaggio della popolazione pediatrica . L’incidenza delle malattie invasive da Hib in Italia è stimata intorno a 51/100.000. Almeno il 5% di tali forme morbose conduce a morte o si complicano con sequele neurologiche permanenti. Per il ceppo Hib esiste un vaccino che presenta una buona efficacia e che va somministrato sopra il 18 mese di età. Le infezioni da H.Inflenzae per quel che concerne il personale di assistenza riguardano soprattutto i reparti pediatrici . I casi di meningite debbono essere opportunamente isolati per 24 h dall’inizio di opportuna antibioticoterapia ( Circ. Min. n.400.2/15/5709 del 29/12/1993 ). La chemioprofilassi va proposta ai contatti fino a sei anni di età . L’isolamento respiratorio a cui è sottoposto il caso indice prevede l’adozione delle misure protettive per via aerea del personale di assistenza , in particolare l’utilizzo di idonei filtranti facciali ( vedi anche quanto illustrato nel capitolo Tubercolosi polmonare ). INFLUENZA L’influenza è una malattia infettiva acuta provocata dai virus influenzali A,B o C. Il virus A sostiene prevalentemente la forma ad andamento epidemico e talora pandemico ; il tipo B le forme sporadiche e le piccole epidemie , mentre il virus C provoca infezioni inapparenti e piccoli focolai tra i bambini. Il quadro clinico è tipico, caratterizzato da febbre, malessere generale, astenia, artromialgie e flogosi delle vie aeree e delle congiuntive. Il virus A in base alle variazioni degli antigeni emoagglutinina (H) e Neuroaminidasi (N) dà origine periodicamente a vari sottotipi e ceppi , responsabili delle ondate epidemiche . Il virus B è antigenicamente assai più stabile ; non sono note varianti antigeniche del virus C , di modestissima rilevanza in patologia umana . La capacità di diffusione dell’epidemia , trasmessa attraverso la via aerea , risulta più agevole durante la stagione fredda ,e presenta una capacità di diffusione straordinaria . L’epidemia raggiunge l’acme entro 15 gg dalla comparsa dei primi casi e può colpire sino al 40% della popolazione , con maggior incidenza tra i 5 e i 14 anni. L’unico mezzo efficace di prevenzione rimane l’immunizzazione attiva mediante vaccini . La vaccinazione conferisce protezione per 4-6 mesi nel 60-70% dei soggetti . Gli operatori sanitari costituiscono una delle categorie a elevato rischio . Il personale sanitario di assistenza ai pazienti rappresenta la categoria da vaccinare prioritariamente nel corso di una pandemia ( Piano Italiano multifase d’emergenza per una pandemia influenzale : G.U. n.72 del 26/03/2002 ) L’offerta del vaccino ha un duplice intento : da parte dell’operatore, evitare la malattia e le sue complicanze ( polmonite , miocardite , encefalite) da parte della Direzione, incidere sui costi legati alla morbidità della malattia con conseguente perdite di giornate lavorative.