Paralisi ostetriche. Chirurgia secondaria

PARALISI OSTETRICHE
CHIRURGIA SECONDARIA
PAOLO TITOLO
PIERLUIGI TOS
BRUNO BATTISTON
UNITÀ DI MICROCHIRURGIA
PRESIDIO OSPEDALIERO C.T.O - TORINO
CITTÀ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO
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LA CHIRURGIA SECONDARIA
Riservata a:
 Bambini già sottoposti a chirurgia primaria dei nervi
con persistenza di deficit motori
 Bambini mai operati nei primi mesi di vita con
deficit motori
LA CHIRURGIA SECONDARIA NON MIGLIORA LA
SENSIBILITÀ O INTEGRAZIONE DELL’ARTO MA SOLO
L’ARTICOLARITÀ E IL MOVIMENTO
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INTRODUZIONE
 La Paralisi Infantile non è un processo statico
 Con la crescita si presentano una varietà di deformità
secondarie
 La gravità di queste deformità secondarie sono dipendenti
da:



estensione e complessità della lesione del plesso brachiale
iniziale
l'età del bambino alla valutazione
grado di recupero della funzione muscolare
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DEFORMITÀ SECONDARIE
 Le DEFORMITÀ SECONDARIE si verificano per:

Lesioni lesione del plesso brachiale

Lesioni del sistema osteo-articolare (epifisiolisi
dell'omero prossimale, lussazione anteriore
subcoracoidea della spalla ecc.)

Lesioni del sistema muscolare (fibrosi dei muscoli del cingolo scapolare,
del bicipite etc. a
seguito del trama nascita)
 FATTORI che possono aggravare queste DEFORMITÀ:

scorretto trattamento iniziale con manipolazione forzata per correggere
contratture

gessi o tutori in posizione esagerata di abduzione e rotazione

ritardo nella correzione chirurgica delle contratture muscolari che conduce
a deformità articolari
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COMPROMISSIONE MUSCOLARE
• Il recupero della funzione muscolare contribuisce anche allo
sviluppo delle deformità secondarie.
• Compromissione muscolare :
 PARESI (recupero incompleto con forza motore debole)
 PARALISI (nessun recupero con atrofia)
 CO-CONTRAZIONE (simultanea contrazione dei muscoli diversi)
CAUSE
?
• Rigenerazione neuronale aberrante (Axonal outgrowth ,Misrouting
,Cross-excitation)
• Pattern motori che il bambino impara (e che può disimparare)
• Alterato feedback sensitivo (causato da rigenerazione aberrante –
feedback può essere interrotto con botulino)
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CO-CONTRAZIONI


Il muscolo co-contratto nel tempo diventa
ipertrofico
colpiscono comunemente spalla e gomito (c5-c6c7) meno avambraccio e mano (C8-T1 sono spesso
avluse e non rotte)
TIPI DI CO-CONTRAZIONI:
1.
tra abduttori e adduttori spalla
2.
tra flessori ed estensori gomito
3.
tra flessori del gomito e abduttori della
spalla
4.
nella spalla, gomito, avambraccio e
mano
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ESITI
PARESI
PARALISI
CO-CONTRAZIONE
squilibrio muscolare durante crescita :
• Contratture articolari
• Deformità ossee
• Sub/Lussazioni articolari
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ESITI
• La spalla è l’articolazione più colpita
• Il gomito, avambraccio, polso, e mano sviluppano
deformità invalidanti
• Esiti più frequenti:







Dismetria arti (accentuata dalla deformità in flessione del gomito)
(72%) deformità di rotazione interna della spalla
(62%) deformità di flessione del gomito
(69%) deformità di supinazione avambraccio
(29%) deformità di pronazione avambraccio
(27%) deviazione ulnare del polso
vari tipi di paralisi delle dita
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TIMING?
 La maggior parte dei chirurghi concorda dai 4 anni
in poi


Più collaboranti per valutazione clinica
Migliore cooperazione per fisioterapia
Ricostruzione Spalla e Gomito
Ricostruzione Avambraccio mano
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Età prescolare
Età scolare
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DISTRETTI DELLA CHIRURGIA SECONDARIA
 SPALLA
GOMITO

AVAMBRACCIO

POLSO


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MANO
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CHIRURGIA SECONDARIA
SPALLA
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VALUTAZIONE
VALUTAZIONE CLINICA
- FUNZIONALITA’ MUSCOLARE
- FUNZIONALITA’ ARTICOLARE
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Abduzione
attiva
MALLET score
Extrarotazione
Mano Testa
Mano Schiena
ManoBocca
VALUTAZIONE
MUSCOLARE
DEFICIT
SPALLA
 DEFICIT DI ABDUZIONE
 DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
 DEFICIT COMBINATI
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PROBLEMI ASSOCIATI
 CONTRATTURA INTRAROTATORI
 DEFORMITÀ DEI CAPI ARTICOLARI
 SUB-LUSSAZIONE / LUSSAZIONE
ARTICOLARE
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RX – RMN - TC
LA DIMOSTRAZIONE DI ALTERAZIONI DEI CAPI
ARTICOLARI MODIFICA L’INDICAZIONE CHIRURGICA
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 Tipo I: Allineamento normale (retroversione glenoidea <5º rispetto a
controlaterale)
 Tipo II: Aumentata retroversione glenoidea (>5º )
 Tipo III: Modesta deformazione con inizio sublussazione
posteriore testa omerale
(< 35 % della testa anteriore rispetto a bisettrice)
 Tipo IV: Deformità severa (falsa glenoide)
 Tipo V: Importante appiattimento testa omerale e glenoide con
progressiva o completa lussazione posteriore della testa
 Tipo VI: Lussazione articolazione gleno-omerale
 Tipo VII: Arresto della crescita omero prossimale
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TIPO IV
TIPO II
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OPZIONI CHIRURGICHE
 INTERVENTI DINAMICI
(TRASPOSIZIONI MUSCOLO-TENDINEE )
 INTERVENTI STATICI
(RELEASE SOTTOSCAPOLARE, OSTEOTOMIA
DEROTATIVA, ARTRODESI )
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TRASPOSIZIONI TENDINEE
 TRAPEZIO (Mikas, 1984)
 CAPO LUNGO BICIPITE






(Neviaser, 1985)
SOTTOSPINOSO (Goutallier, 1987)
ELEVATORE DELLA SCAPOLA (Celli, 1989)
GRAN DORSALE (Gerber, 1992)
GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
(L’Episcopo – Celli, 1998)
TRAPEZIO INFERIORE
GRAN PETTORALE (Rockwood, 1997)
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DEFICIT
SPALLA
 DEFICIT DI ABDUZIONE
 DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
 DEFICIT COMBINATI
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DEFICIT DI ABDUZIONE
1. TRAPEZIO
• Associabile con altri transfers (es. con muscolo Latissimus
Dorsi o Elevatore della Scapola per ripristinare l’extrarotazione)
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DEFICIT DI ABDUZIONE
2.
ELEVATORE SCAPOLA
• Associabile con altri transfers (es. con muscolo Latissimus
Dorsi o Trapezio
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DEFICIT
SPALLA
 DEFICIT DI ABDUZIONE
 DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
 DEFICIT COMBINATI
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
1.
2.
3.
4.
5.
RELEASE SOTTOSCAPOLARE E LEGAMENTO
CORACO-OMERALE
GRAN DORSALE
GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
TRAPEZIO INFERIORE
OSTEOTOMIA DEROTATIVA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
1.
RELEASE SOTTOSCAPOLARE / LEGAMENTO
CORACO-OMERALE
• Possibilità di associare un transfer m muscolare (gran dorsale)
• Diverse tecniche chirurgiche
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RUOLO DELL’ARTROSCOPIA
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
GRAN DORSALE
GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
2.
3.

Diverse tecniche (intervento di Hoffer, intervento di
L’Episcopo, ecc.)
TENDINE
TRAFERITO
ALLA CUFFIA
TENDINE DEL GRAN
DORSALE E GRAN ROTONDO
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
4.
TRAPEZIO INFERIORE
SOTTOSPINATO
TENDINE
TRAFERITO
ALLA CUFFIA
TRAPEZIO INFERIORE
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DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
OSTEOTOMIA DEROTATIVA
 Deformità glena o omero prossimale
 Insuccesso di precedente transfer muscolare
 Possibilità di associare transfer muscolare per
maggior correzione
5.
ATTENZIONE A
IPERCORREZIONE CON PERDITA
DI INTRAROTAZIONE
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DEFICIT
SPALLA
 DEFICIT DI ABDUZIONE
 DEFICIT DI EXTRAROTAZIONE
 DEFICIT COMBINATI
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DEFICIT COMBINATO
DI ABDUZIONE ED EXTRAROTAZIONE
1.
RELEASE SOTTOSCAPOLARE
2.
TRAPEZIO CON INSERZIONE PIU’
ANTERIORE
3.
GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO
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TIMING !
 A CHE ETA’ ?
 NELLE PARALISI ESTESE PRIMA SPALLA ,
GOMITO O MANO ?
 SPALLA IN UNO O DUE TEMPI ?
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RISULTATI
 VALUTAZIONE CORRETTA DEL
QUADRO CLINICO
 TRATTAMENTO CHIRURGICO NON
TROPPO TARDIVO
NELLE PARALISI ESTESE
RISULTATI PIU’ SCADENTI
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CHIRURGIA SECONDARIA
GOMITO
AVAMBRACCIO
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GOMITO
 CONTRATTURA IN FLESSIONE
 DEFICIT DI FLESSIONE
ATTIVA
 DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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GOMITO
 CONTRATTURA IN FLESSIONE
 DEFICIT DI FLESSIONE
ATTIVA
 DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Atteggiamento del gomito in flessione con limitazione
dell’estensione
 Retrazione capsulare o dei tessuti molli
 Deformità scheletrica
 Paralisi o paresi del tricipite
 Condizionamento posturale



Associato spesso ad intrarotazione della spalla
E’ un problema funzionale ed estetico
Si accentua:
– con l’accrescimento scheletrico
– con l’entità del deficit tricipitale
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Trattamento chirurgico:
o
o
Sui tessuti molli
Sulle parti ossee -articolari
Scelta del trattamento prende in
considerazione molto variabili
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CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
< 60
> 60
CONSERVATIVO
Tutori statici notturni
•
•
•
•
•
•
•
Release del lacerto fibroso
Allungamento a Z tendine bicipite
Detensione parziale del brachiale e
brachioradiale
Apertura capsula anteriore articolare
Allungamneto flessopronatori
RX gomito
Articolazione
congruente
Articolazione NON
congruente
OSTEOTOMIE CUNEIFORME DI
ESTENSIONE OMERALE
RESEZIONE PARCELLARE
DELL’OLECRANO  adolescenza
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brachiale
Tendine del
bicipite
Lacerto
fibroso
Tendine del
bicipite
Nervo
radiale
Lacerto
fibroso
Allungamento
a Z del tendine
bicipitale
CONTRATTURA IN FLESSIONE DEL GOMITO
Articolazione NON
congruente
Riduzione passiva
possibile
Riduzione passiva
NON possibile
Capitello radiale
lussato
Capitello radiale +
Ulna prossimale
lussati
RMN
Spazio articolare
preservato
CHIRURGIA
Riduzione testa radiale
Ricostruzione del legamento anulare con sling fasciale
Pinning della testa radiale al capitulum per 4-6 settimane
No Spazio articolare
NO CHIRURGIA
GOMITO
 CONTRATTURA IN FLESSIONE
 DEFICIT DI FLESSIONE
ATTIVA
 DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
Difficoltà o impossibilità di flettere il gomito
 Causata da:
 Insufficienza del bicipite (se completa il gomito si presenta esteso)
 Co-contrazione muscolare del tricipite (il gomito si presenta semiflesso)
Scelta del trattamento molto variabile
secondo il problema
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DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
MRC grado 0-1
MRC grado 2-3
FORZA Estensori polso
Flessori dita
Co-contrazione
buona
plastica Flessori sec
Steindler
Neurotizzazione
secondaria del
bicipite
NON buona
SI
1. Gran dorsale bipolare
peducolato
2. Lembo libero funzionale di
gran dorsale controlaterale (o
gracile)
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NO
1. Trasferimento
Pettorale su bicipite
2. Plastica sec.
Steindler
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FORZA Estensori polso
Flessori dita
buona
plastica Flessori sec
Steindler
FORZA Estensori polso
Flessori dita
NON
buona
Oppure lembo funzionale libero
di gracile/gran dorsale libero
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
MRC grado 0-1
MRC grado 2-3
FORZA Estensori polso
Flessori dita
Co-contrazione
buona
plastica Flessori sec
Steindler
Neurotizzazione
secondaria del
bicipite
NON buona
SI
1. Gran dorsale bipolare
peducolato
2. Lembo libero funzionale di
gran dorsale controlaterale (o
gracile)
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NO
1. Trasferimento
Pettorale su bicipite
2. Plastica sec.
Steindler
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Oppure tecnica sec. Steindler
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
CO- CONTRAZIONI
Co-contrazioni
Co-contrazioni
TRICIPITE
DELTOIDE
Botulino
Botulino
su tricipite
Efficace
su deltoide
NON Efficace
Trasferimento di
Efficace
!
Tricipite pro bicipite
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NON Efficace
Trasferimento di
Deltoide Anteriore
su bicipite
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tricipite
Nervo
ulnare
tricipite
Nervo
ulnare
Tricipite
Bicipite
DEFICIT DI FLESSIONE DEL GOMITO
CO- CONTRAZIONI
Co-contrazioni
Co-contrazioni
TRICIPITE
DELTOIDE
Botulino
Botulino
su tricipite
Efficace
NON Efficace
su deltoide
Efficace
Trasferimento di
Tricipite pro bicipite
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NON Efficace
Trasferimento di
Deltoide Anteriore
su bicipite
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TOSSINA BOTULINICA tipo A
 Proteina neurotossica prodotta dal un batterio (Clostridium botulinum)
 Neurotossina reversibile
 Emivita di 3 mesi
 Dose totale (di 2-4 unità/kg) divisa in più siti lungo il muscolo sotto guida
EMG.
 Blocca a livello presinaptico il rilascio di acetilcolina alla giunzione
neuromuscolare.
 Le iniezioni vengono ripetute ogni 4-6 mesi.
 Buoni risultati nella co-contrazione del tricipite oltre l'effetto
farmacologico della BTX-A. Scarsi risultati nel bicipite, deltoide e gran
dorsale
le iniezioni di BTX-A possono richiede anestesia, presentare rischi anche
con la somministrazione precisa e forniscono un risultato temporaneo con
rischio di debolezza muscolare permanente se il farmaco viene
somministrato ripetutamente
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GOMITO
 CONTRATTURA IN FLESSIONE
 DEFICIT DI FLESSIONE
ATTIVA
 DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA
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DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA DEL GOMITO
Difficoltà o impossibilità ad estendere attivamente il
gomito
 Causata da:
 Insufficienza del tricipite
L’effetto gravitario rende meno invalidante il deficit
 Indicazione chirurgica limitata

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DEFICIT DI ESTENSIONE ATTIVA DEL GOMITO
NO contrattura
flessione gomito
Contrattura in
flessione > 60°
Forza
Brachioradiale
Brachiale
pro tricipite
!
Eventuale
chirurgia
secondaria per
ricostruire
flessori gomito
Buona
!
NON Buona
 Bicipite su tricipite
 Trasposizione
peduncolata del
brachioradiale
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 Deltoide posteriore su
tricipite
 Gran dorsale bipolare
peduncolato
 Lembo libero muscolare
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AVAMBRACCIO
 DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE
(69%)
 DEFORMITÀ IN PRONAZIONE
(28%)
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AVAMBRACCIO
 DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE
(69%)
 DEFORMITÀ IN PRONAZIONE
(28%)
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Atteggiamento della mano con il palmo rivolto verso l’alto
 Squilibrio muscolare tra supinatori
(bicipite,supinatore – C5/C6)
e pronatori (pronatore rotondo -C6-C7, e pronatore quadrato – C7/C8/T1) che
non funzionano
 Presente nei bambini con lesioni subtotali (gruppi
Narakas 2-3-4) che hanno recuperato C5-C6
 I bambini cercano di compensare con flessione e
rotazione interna della spalla
 Deformità che peggiora con la crescita
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
 Contrattura membrana
interossea
 Progressiva deformità
ossea
 Sublussazione/Lussazione
ulna distale o capitello
radiale
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Rx Gomito e
polso
NON Buono
Buono
Deformità
FLESSIBILE
Deformità FISSA
Tricipite
Tricipite
NON
buono
Rerouting
Brachioradiale
Buono
Rerouting
Bicipite
NON
buono
Liberazione
Memebrana
Interossea
+
Rerouting
Brachioradiale
Buono
Liberazione
Memebrana
Interossea
+
Rerouting
Bicipite
Deformità
FLESSIBILE
Rerouting
Bicipite
Rerouting
Brachio-radiale
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Rx Gomito e
polso
NON Buono
Buono
Deformità
FLESSIBILE
Deformità FISSA
Tricipite
Tricipite
NON
buono
Rerouting
Brachioradiale
Buono
Rerouting
Bicipite
NON
buono
Liberazione
Memebrana
Interossea
+
Rerouting
Brachioradiale
Buono
Liberazione
Memebrana
Interossea
+
Rerouting
Bicipite
Deformità FISSA
Liberazione
Membrana
Interossea
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DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE AVAMBRACCIO
Rx Gomito e
polso
Buono
Lussazione
Capitello
Radiale
Asportazione
capitello radiale
e artrodesi
radioulnare
PROSSIMALE
Lussazione
Ulna Distale
artrodesi radioulnare
DISTALE
sec.
NON Buono
Lussazione
Capitello radiale
Ulna distale
Nessun intervento
Souve Kapandji
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AVAMBRACCIO
 DEFORMITÀ IN SUPINAZIONE
(69%)
 DEFORMITÀ IN PRONAZIONE
(28%)
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DEFORMITÀ IN PRONAZIONE AVAMBRACCIO
Atteggiamento della mano con il palmo rivolto verso il basso
 Squilibrio muscolare tra pronatori
quadrato – C7/C8/T1)
(pronatore rotondo -C6-C7, e pronatore
e supinatori (bicipite,supinatore – C5/C6) e che non
funzionano
 Presente nei bambini con lesioni ‘alte’ C5-C6 (gruppo Narakas 1)
che NON hanno recuperato
 Deformità che peggiora con la crescita (se non trattata porta a lussazione
dorsale ulna distale o lussazione posteriore capitello radiale)
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DEFORMITÀ IN PRONAZIONE AVAMBRACCIO
Una lieve deformità in pronazione non va trattata
perché la mano è in una posizione funzionale
Nelle deformità gravi:
Distacco PR
 Allungamento frazionaria PR
 Resezione della testa radiale e la fusione dell'articolazione
radio-ulnare prossimale (deformità grave con con sublussazioni

articolari)
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CHIRURGIA SECONDARIA
POLSO
MANO
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POLSO
MANO
 (60%) Deficit
di ESTENSIONE
METACARPOFALANGEE
 (37%) INSTABILITÀ
DEL POLLICE
 (19%) DEVIAZIONE
ULNARE DEL
POLSO
 (15%) Deficit
di ESTENSIONE AL
 (15%) Deficit
di FLESSIONE DITA
POLSO
 (13%) Deficit
di ESTENSIONE
INTERFALANGEA PROSSIMALE
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POLSO
MANO
(37%) INSTABILITÀ
DEL POLLICE
 causata dalla mancanza di abduttore breve pollice (C6, 7, 8T1), abduttore lungo
pollice (C7, 8) ed estensore breve pollice o estensore lungo (C7, 8)
DEVIAZIONE ULNARE DEL POLSO
 squilibrio muscolare prodotto dalla paralisi ERBC ed ERLC (C6,7), FRC
relazione alle attività incontrastata di ECU (C7,8) e FUC (C8T1)
 deformità flessibile associata frequentemente (27%) con deformità in
supinazione
(C6, 7) in
(15%) Deficit
di FLESSIONE DITA
 Nelle paralisi complete di plesso o o paralisi del plesso inferiore
La presentazione clinica della mano varia notevolmente e dipende dal
grado di recupero spontaneo
NUMEROSI INTERVENTI DI TRASPOSIZIONI TENDINEE
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CHIRURGIA SECONDARIA
NEUROTIZZAZIONI
SECONDARIE
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Tempi per la Reinnervazione
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Tempi per la Reinnervazione
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Nel Bambino…
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NEUROTIZZAZIONI
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NEUROTIZZAZIONE:
Nervo ACCESSORIO su Nervo SOVRASCAPOLARE
Dott. Paolo TITOLO - Unità di Microchirurgia di Torino
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NEUROTIZZAZIONE:
Nervo TRICIPITE su Nervo ASCELLARE
Dott. Paolo TITOLO - Unità di Microchirurgia di Torino
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Nervo ULNARE /MEDIANO su
Nervo MUSCOLOCUTANEO
Dott. Paolo TITOLO - Unità di Microchirurgia di Torino
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NEUROTIZZAZIONI SECONDARIE
Eseguite tardivamente perchè il muscolo non è mai
denervato completamente nei bambini
 Possono sostituire i precedenti interventi di
trasferimento tendineo
 Esperienza mondiale limitata ma con risultati
promettenti
Dott. Paolo TITOLO - Unità di Microchirurgia di Torino
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CONCLUSIONI
Il fattore determinante per un risultato finale:
 un bambino collaborante
 genitori che comprendano l’obiettivo della
chirurgia e che lavorino molto con il proprio
bambino per ottenere il miglior risultato possibile
Dott. Paolo TITOLO - Unità di Microchirurgia di Torino
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CONCLUSIONI
Il fattore determinante per un risultato finale:
 un bambino collaborante
 genitori che comprendano l’obiettivo della
chirurgia e che lavorino molto con il proprio
bambino per ottenere il miglior risultato possibile
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Grazie
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