Cheratite
Le Cheratiti sono tutti quei processi infiammatori che come prima conseguenza generano un grande
fastidio alla luce. La parte del nostro occhio interessata dall’infiammazione è la cornea, le cause
possono essere diverse, dall’azione di agenti patogeni quali virus, batteri, miceti e protozoi,
all’essere entrati in contatto con sostanze tossiche come basi e acidi o possono essere causate da
radiazioni ultraviolette solari :saldatrici ad arco, lampade abbronzanti .
Le cheratiti insorgono spesso come complicanza delle congiuntiviti non curate, ne consegue che il
contagio è simile e spesso indotto dal paziente stesso.
Si distinguono la forma infettiva di tipo batterico virale e micotica e la forma non infettiva come quella
secca, da lagoftalmo filamentosa e neutrofica.
SINTOMI
La comparsa di dolore, l’arrossamento oculare, la lacrimazione, la fotofobia (fastidio generato
dall’esposizione alla luce) e il visus che improvvisamente si riduce, sono tutti sintomi che individuano
una cheratite.
Questa patologia è da considerare grave poiché interessa il primo mezzo diottrico dell’occhio: la
cornea, con conseguenze che possono essere invalidanti per tutto l’organo. L’infiammazione può
causare edema corneale che compromette la trasparenza della cornea.
DIAGNOSI E TERAPIA
Si definisce alitata, quella cornea nella quale il processo fa individuare solo un leggero opacamento
della superficie corneale, edema corneale franco quando la trasparenza viene del tutto
compromessa. Nelle forme più gravi l’oculista osserverà durante la diagnosi, cellule portatrici
dell’infezione al di sotto del primo strato della cornea: l’epitelio (cheratite puntata superficiale).Si
presenteranno come puntini biancastri visibili solo alla strumentazione diagnostica o si potranno
presentare sotto forma di piccole ulcere: in entrambi i casi siamo di fronte ad una perdita di tessuto
dall’aspetto di piccoli crateri che con la giusta cura possono regredire ma se non curate
adeguatamente può lasciare cicatrici o nella peggiore delle ipotesi un richiamo di vasi sanguigni
della congiuntiva che comprometteranno la riparazione.
Le cheratiti se non curate possono degenerare e quelle cellule infiammatorie che si erano spinte fino
ai primi strati della cornea, possono spingersi fin dentro l’occhio causando un Ipopion (essudato
infiammatorio purulento).
L’ipopion e una grossa infezione che si è estesa all’interno dell’occhio invadendo la camera anteriore
(cornea interna /cristallino)e potrà ulteriormente approfondirsi contagiando l’infezione a tutto il bulbo
oculare causando l’endoftalmite, che se non risolta può costringere all’ asportazione chirurgica
dell’intero occhio per non degenerare in conseguenze di carattere generale ancora più gravi.
Le forme batteriche sono quelle più comuni e sono sostenute da batteri come pseudomonas,
aeruginosa, pneumococco aureo, streptococco piogene. Possono insorgere come forme primarie o
conseguenti ad una patologia esistente, un trauma o un uso improprio delle lenti a contatto. Nelle
forme batteriche più ostinate è opportuno ricorrere ad un esame mediante un tampone da inviare
in laboratorio per provvedere ad individuare la terapia mirata.
Le forme virali sono più frequenti e quasi sempre bilaterali, responsabili gli adenovirus e i virus
erpetici. La diagnosi rivela dapprima un edema ed iperemia associata a congiuntivite follicolare con
interessamento delle ghiandole preauricolari e sottomascellari a cui seguiranno gli infiltrati corneali
epiteliali e subepiteliali. Sarà necessario che l ‘oculista faccia isolare il virus e predisponga per la
giusta terapia che sarà a base di colliri sostituti delle lacrime e cortisonici sia topici che generali.
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Le forme erpetiche sono causate dall’ infezione trasmessa dai virus erpetici quali l’herpes simplex
(labiale o genitale) e l’herpes zooster. In queste forme la patologia si presenta come monolaterale,
l’andamento prima infettivo, poi la fase di quiescenza, poi fase della presenza ricorrente. I virus
erpetici da herpes simplex si presentano in quei pazienti che sono entrati in contatto con il virus per
la prima volta, privi degli anticorpi avranno manifestazioni quali la blefarocongiuntivite con vescicole
localizzate sulla cute del bordo palpebrale, l’interessamento corneale apparirà solo dopo una decina
di giorni con una cheratite puntata superficiale che si risolverà in pochi giorni.
Superata questa fase la patologia entra in una fase di pausa che può durare anche degli anni ma,
sarà determinante un qualsiasi evento scatenante come lo stress a ridare vita a quella fase della
malattia che si definisce ricorrente. La fase ricorrente si presenta con segni evidenti di vera e propria
ulcera dell’epitelio corneale con tutti i sintomi comuni a tutte le forme. La cura alla quale il vostro
oculista vi sottoporrà sarà fatta per mezzo di farmaci antivirali con l’associazione di midriatici per
prevenire forme di reazioni uveali. Se le ulcere non dovessero regredire e risultasse compromessa
la trasparenza della cornea quindi la visione, la terapia a cui vi sottoporrà il vostro oculista sarà di
tipo chirurgico con il ricoprimento congiuntivale nell’ attesa di una risoluzione o della sostituzione del
lembo corneale.
Le forme da Herpes zoster sono secondarie alla localizzazione del virus che fa la sua comparsa fra
fronte e guancia coinvolgendo le palpebre interessando anche il nervo trigemino. La patologia si
presenta con manifestazioni febbrili irritazioni cutanee che degenerano in vescicole che si
cicatrizzano per poi cadere lasciando un profondo segno. Il dolore percepito è di tipo nevralgico,
l’interessamento diventa oculare circa nella metà dei casi e la cornea assumerà quell’ aspetto opaco
dato dalla cheratite puntata. La terapia del vostro oculista spazierà da quella antibiotica per impedire
una sovra infezione, a quella topica per curare l’epitelio e in associazione altri farmaci e vitamine
che verranno somministrati per via generale
Le forme micotiche conseguono ad un infezione preesistente o ad un trauma che ha causato una
abrasione profonda. I soggetti maggiormente a rischio sono gli immunodepressi, gli alcolizzati, i
tossicodipendenti i pazienti affetti da ipovitaminosi e tutti quei pazienti che fanno un uso incontrollato
di farmaci. La cornea si presenta inizialmente con una chiazza necrotica e biancastra circoscritta da
un anello giallastro e rialzata rispetto al resto della superficie. L’oculista rileverà precipitati endoteliali
e successivamente pieghe della membrana di Descement ma, la caratteristica delle forme micotiche
è che l’ evoluzione delle ulcere può degererare in una rapida vascolarizzazione e all’ingigantirsi della
lesione che può portare alla perforazione della cornea.
Oltre ai soliti elementi che il medico rileva, vi sarà la presenza di un intorbidamento dell’ umor acqueo
con la presenza dell’ipopion. Il riscontro all’ esame obbiettivo si avrà mediante tampone esaminato
da un laboratorio che condurrà ad una soluzione medica più appropriata.
Le forme da protozoi sono tipiche dei portatori di lenti a contatto. L’ Achanthameba che si insidia
facilmente nell’uso di soluzioni o contenitori infetti o l’impiego di acqua corrente come mezzo per la
pulizia delle lenti a contatto ne è la principale causa. Questa forma di cheratite è di solito
monolaterale caratterizzata per la presenza di infiltrati nel tessuto corneale. Sarà sufficiente
analizzare le vostre lenti per dar conferma di quanto sospettato dall’oculista.
Le forme di cheratocongiuntivite secca sono spesso causate da insufficiente lubrificazione degli
occhi. Può essere provocata da cause congenite come la scarsa funzione delle ghiandole lacrimali
o da cause acquisite come causticazioni, tracoma o asportazione chirurgica della o delle ghiandole
lacrimali.
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Si tratta di una patologia che spesso colpisce le donne e che si manifesta con ipertrofia papillare,
secrezione densa, iperemia, il quadro evolve in cheratite puntata superficiale. Alcune aree corneali
risultano essere disepitelizzate e circondate da muco essiccato non si escludono le sovrainfezioni. I
sintomi sono gli stessi, il trattamento prevedrà l’uso di lacrime artificiali, inibitori delle collagenasi e
ove necessario l’uso di lenti terapeutiche per meglio veicolare i farmaci oltre ad un effetto di
protezione dal movimento meccanico.
Le forme da lagoftalmo si verificano in pazienti che non presentano una perfetta chiusura delle
palpebre. Come per la cheratocongiuntivite secca, la patologia è provocata dalla riduzione del film
lacrimale in questo caso dovuta all’aumentata evaporazione. Il quadro clinico si presenta con una
cheratite puntata superficiale e un edema corneale limitato alla porzione di cornea non protetta
dando origine a ulcerazioni che si approfondiscono: se c’è sovrinfezione. Il vostro oculista vi
consiglierà di instillare lacrime artificiali, pomate antibiotiche e riepitelizzanti ed eventualmente vi
guiderà ad un approccio chirurgico per risolvere il problema della chiusura palpebrale.
Le forme filamentose saranno evidenti in pazienti affetti da diabete , displasia ectodermica e psoriasi.
I pazienti rilevano costantemente il movimento di filamenti che vengono movimentati dalle palpebre.
I filamenti sono parti di epitelio corneale che si distaccano associati a secrezione. La terapia prevede
l’asportazione dell’ epitelio, l’uso di lenti terapeutiche che proteggeranno la rigenerazione di un
epitelio nuovo e l’istillazione di colliri e lacrime artificiali.
Le forme neutrofiche sono secondarie a un alterata fisiologia della cornea dovuta ad un
‘interessamento dei nervi o alla compressione di un tumore. L’epitelio è coinvolto da una serie di
processi biochimici che danneggiano la cornea anche irreparabilmente. Clinicamente l’oculista
constaterà iperemia congiuntivale, edema, presenza di vescicole e nei casi di sovrainfezione si
costaterà anche la presenza di ulcerazione della superficie con possibile insorgenza di ipopion, in
questa forma il dolore non è avvertito dal paziente poiché la cornea non ha trasmissione nervosa.
La patologia evolve con recidive che danneggiano progressivamente la superficie corneale che
spesso viene interessata da vascolarizzazione. Il vostro medico in questi casi vi somministrerà
pomate protettive e antisettiche e benderà l’occhio confidando in una riepitelizzazione, nei casi più
complessi potrà effettuare anche la chiusura chirurgica delle palpebre.
Le forme attiniche sono causate da eccessive esposizioni a radiazioni ultraviolette non filtrate. Tutti
quei soggetti che si trovano nelle condizioni di subire esposizioni prolungate senza protezione
(occhiali con adeguato filtro) a: riverbero del sole sulla neve o al mare, saldatori, esposizione a
lampade abbronzanti di vecchia generazione; subiscono un alterazione delle proteine dell’epitelio
corneale. L’oculista osserverà la rottura della membrana epiteliale e ritroverà le caratteristiche di una
cheratite attinica argomento precedentemente trattato. Il sintomo principale è la fotofobia
accompagnata da blefarospasmo e dolore, causato dall’esposizione a carico di quella porzione di
cornea innervata. La patologia si risolve con l ‘istillazione di colliri antibiotici, lacrime artificiali che
ne favoriscano la riepitelizzazione .
Le forme causate da agenti chimici sono conseguenza diretta di un contatto di sostanze acide e
alcaline. Le reazioni causate possono essere severe soprattutto quando a causarla è stato l’acido
fluoridrico, data la dimensione dello ione che lo compone e la velocità con la quale può aggredire la
cornea e infiltrarsi nella camera anteriore (spazio cornea cristallino). Ancora più aggressive le
conseguenze del contatto con prodotti alcalini come: ammoniache, soda caustica e calce; anche
loro riescono facilmente a compromettere l’integrità della cornea causando patologie ancora più
gravi.
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La compromissione del tessuto corneale avviene per occlusione delle membrane dei canali delle
cellule e la conseguente distruzione. La naturale riparazione di questo tessuto, risulta essere
compromessa poiché al tessuto trasparente della cornea, verrà a crearsi un tessuto fibrotico
cicatriziale opaco e neovascolarizzato. Chiaramente il danno risulterà proporzionale al contatto
ricevuto e alla concentrazione dell’agente chimico. L’oculista osserverà l’entità del danno che se non
è stato particolarmente invadente e ha risparmiato la zona limbare dove risiedono le cellule staminali
deputate alla ricrescita dell’ epitelio, si andrà incontro ad una buona riparazione dei tessuti. I vostro
specialista vi indicherà una classificazione del danno in base a quanto osservato al biomicroscopio
e giudicherà di:
Grado1 , tutti quegli incidenti in cui non siano intervenute opacità e ischemie limbari con una rapida
soluzione;
Grado 2, quando la trasparenza compromessa della cornea permette ancora di valutare la camera
anteriore e il limbus risulta ischemico per un terzo anche in questo caso andremo incontro ad una
buona guarigione ;
Grado 3, quando non sarà possibile superare l’opacità corneale per guardare in camera anteriore e
quando il limbus risulterà ischemico per un terzo dell’intera circonferenza, in questi casi la prognosi
non è certa;
Grado 4, quando oltre alla cornea completamente opacata l’ ischemia congiuntivale supera la metà
del limbus e ad essere compromesse saranno congiuntiva e sclera , in questo caso la prognosi che
vi darà il vostro oculista non sarà buona.
A secondo del grado di gravità saranno previste cure mediche o soluzioni chirurgiche. Il consiglio
migliore è quello di cercare di eliminare più velocemente possibile quantità residue delle sostanze
responsabili, lavare abbondantemente la parte e rivolgersi ad un pronto soccorso.
Nei casi più gravi, quando le cellule staminali limbari risultano compromesse, potrebbe essere
necessario l’intervento del chirurgo che provvederà a cucire una membrana amniotica che
favoriranno il processo riparatore o addirittura procedendo ad un autotrapianto di porzione limbare
e successivamente quando il problema sarà solo della trasparenza corneale, procedere con un
trapianto con cornea di donatore.
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