tumori del testicolo

TUMORI DEL TESTICOLO
Tubuli seminiferi e Interstizio
I tumori del testicolo sono piuttosto rari, solo l' 1- 2% delle neoplasie maschili.
L'età di maggior incidenza di questi tumori è compresa tra i 15 ed i 25 anni per i tumori nonseminomatosi e da una fascia di età di circa 10 anni superiore per i seminomi.
In questa fascia di età il cancro del testicolo è il tumore maligno maschile più comune; l' estrema
rarità dei tumori testicolari benigni (fibromi, angiomi, neurofibromi, teratomi benigni, etc.) e la
rapidità di crescita che spesso contraddistingue questa patologia fa sì che, fino a prova contraria,
ogni massa testicolare di recente insorgenza debba essere considerata maligna.
ETIOPATOGENESI
La causa prima dei tumori del testicolo, verosimilmente genetica, è sconosciuta, anche se nella
quasi totalità dei casi sono state riscontrate anomalie a carico del cromosoma 12 e soprattutto del
suo braccio corto. Sono noti però alcuni fattori che potrebbero agire in senso favorente e/o
scatenante e che sono rappresentati dalle disgenesie gonadiche e, soprattutto, dal criptorchidismo.
Il fattore scatenante presente nelle disgenesie gonadiche non è stato identificato, si è però osservato
che tutti i soggetti con anomalie di sviluppo del testicolo, sindromi di femminilizzazione o sindrome
di Klinefelter, vanno incontro ad un aumentato rischio di sviluppare neoplasie del testicolo.
I soggetti con anamnesi positiva per criptorchidismo vanno incontro con elevata frequenza (circa
10 volte più della media) allo sviluppo di tumori del testicolo. Il rischio di sviluppare una neoplasia
è tanto maggiore quanto più alta è la sede della ritenzione (20-40 volte nelle ritenzioni
intraaddominali, molto più bassa per quelle inguinali).
Secondo la teoria più diffusa, quella dell'ipertermia, causa o concausa della degenerazione
neoplastica sarebbe l'elevata temperatura a cui il testicolo ritenuto sarebbe esposto (rispetto a quella
scrotale). Contro questa ipotesi c'è l'osservazione che la neoplasia incide con la stessa frequenza nel
testicolo criptorchide non operato e in quello ricondotto nella sua sede naturale (e quindi non più
soggetto all'insulto termico).
L'insieme di questi fattori fa pensare che l'evento criptorchidismo (cioè la turba della migrazione)
non sia altro che l'aspetto di un'anomalia più ampia, causata da un fattore verosimilmente genetico.
Il traumatismo testicolare è spesso invocato dai pazienti come responsabile, in senso causale e
temporale, della tumefazione testicolare; non va assolutamente considerato un fattore etiologico ma
solo l'occasionale motivo per una accurata ispezione del testicolo a cui può seguire la scoperta
della massa.
ANATOMIA PATOLOGICA
Classificazione.
l tumori del testicolo possono derivare, anche se con frequenze molto diverse, da tutti i tipi cellulari
(epiteliali e non) presenti nell' organo, li distinguiamo pertanto in tre categorie:
•
1) Tumori delle cellule germinali: di gran lunga i più frequenti (95%). Suddivisi nei due
grossi gruppi dei tumori seminomatosi e non seminomatosi.
• 2) Tumori dello stroma gonadico e dei cordoni sessuali: a partenza dalle cellule interstiziali
di Leydig e dalle cellule del Sertoli.
• 3) Tumori degli annessi e dello stroma, rari (mesoteliomi della vaginale, rabdo- o leiomiosarcomi).
• Esistono poi, di rarissima osservazione, linfomi testicolari, neoplasie secondarie e tumori
carcinoidi.
La complessità classificativa dei tumori germinali deriva dalla loro origine da cellule multipotenti in
grado di differenziarsi in svariati oncotipi i quali possono, inoltre, variamente associarsi tra di loro
per dar luogo, nel 60% circa dei casi, a tumori misti.
La classificazione anatomo-patologica d'uso corrente, è quella della WHO (World Health
Organization).
Secondo le ipotesi più accreditate i vari tumori germinali deriverebbero da una cellula neoplastica
germinale che potrebbe differenziarsi in seminoma o dare origine ad una cellula totipotente da cui, a
sua volta ed in ordine di progressiva differenziazione, potrebbero originarsi le altre neoplasie nonseminomatose e cioè carcinoma embrionario, il tumore del sacco vitellino ed il corioncarcinoma. I
teratomi deriverebbero dalla differenziazione di elementi di carcinoma embrionario verso più linee
maturative.
Localizzazione.
Le neoplasie testicolari sono di solito monolaterali e leggermente più frequenti nel testicolo destro.
Una bilateralità, sincrona o metacrona e in genere con istologia analoga (frequentemente
seminoma), si manifesta solo nel 2% circa dei casi.
Cinetica cellulare.
L'estrema chemiosensibilità delle neoplasie germinali del testicolo, peraltro diversa nei vari istotipi:
più lenta nei teratomi maturi, rapidissima nei carcinomi embrionari, intermedia nei seminomi,
deriva in buona parte dalla loro elevata velocità di crescita.
NEOPLASIA INTRATUBULARE A CELLULE GERMINALI (IGCN)
Sono neoplasie iniziali paragonabili al CIS della cervice.
Si osserva nei criptorchidi, nel testicolo controlaterale a quello con tumore.
Nel 50% dei casi si sviluppano neoplasie franche entro 5 anni.
Viene trattata con orchiectomia o radiazione.
TUMORI GERMINALI
Seminoma
È il più frequente dei tumori germinali (50% circa); nell'8% dei casi può manifestarsi in testicoli
ritenuti. Distinguiamo tre varianti istologiche: seminoma tipico (85% dei casi), anaplastico e
spermatocitico.
Macroscopicamente il testicolo è in genere aumentato di volume e di consistenza. Al taglio l'area
neoplastica (che può anche sostituire completamente il testicolo) appare generalmente omogenea, di
colorito biancogrigiastro e ben delimitata, anche se non capsulata.
Dal punto di vista istologico il tumore è caratterizzato, nella forma tipica, da una grande uniformità
cellulare. Le cellule "cosidette del seminoma", disposte in cordoni o nidi, sono larghe e poligonali,
con limiti netti, grande nucleo centrale ed uno o due nucleoli ben visibili. Le mitosi sono rare. Lo
stroma, più o meno abbondante, presenta spesso un' infiltrazione linfocitaria che è ritenuta
espressione di maggior re attività del sistema immunitario e avrebbe significato prognostico
favorevole.
La variante anaplastica si contraddistingue per lo spiccato polimorfismo nucleare; rispetto al
seminoma tipico questa variante tenderebbe a metastatizzare in una fase più precoce.
La variante ,"spermatocitica" (7% circa di tutti i seminomi) è, in effetti, una neoplasia
completamente n distinta dalle altre due. Si manifesta infatti in una fascia di età più avanzata
(intorno ai 65 anni), non metastatizza quasi mai e quindi ha una prognosi favorevolissima. Da un
punto di vista istologico la neoplasia è caratterizzata dalla presenza di cellule di svariate dimensioni
e morfologia (polimorfismo)con cellule giganti. I nuclei hanno una cromatima filamentosa che
ricorda le meiosi della spermatogenesi “nuclei disposti "a spirema". Accrescimento intratubulare
con aspetti macro multinodulare
Carcinoma embrionale
Rappresenta il 15-20% dei tumori germinali. Da un punto di vista macroscopico il testicolo è in
genere di dimensioni normali ma di consistenza dura. Al taglio la neoplasia (spesso di piccole
dimensioni) appare irregolare, priva di capsula e scarsamente delimitata rispetto al tessuto
circostante. E frequente il riscontro di zone di necrosi emorragica. All'interno della massa possono
essere presenti strutture, definite corpi embrioidi, che riproducono la struttura dell'abbozzo
embrionario primitivo.
Microscopicamente si osservano voluminose cellule di aspetto epiteliale, estremamente polimorfe,
con citoplasma chiaro e nucleo ipercromatico, disposte in
strutture papillari, solide o tubulo-acinose. Il riscontro di mitosi e cellule giganti è frequente. La
tendenza a metastatizzare è elevata.
Tumore del sacco vitellino
Questa neoplasia, conosciuta anche come carcinoma embrionale infantile o tumore del seno
endodermico, è frequente come forma pura solo nell'età infantile, in età "più avanzate" è invece più
facile rinvenirlo associato (come forma mista) al carcinoma embrionale.
Il tumore presenta al taglio un aspetto mucinoso giallo-rossiccio; è costituito da cellule poligonali o
cuboidali generalmente disposte in strutture papiIlari o solide. Lo stroma è rappresentato da cellule
mesenchimali primitive.
L'origine della neoplasia da un tessuto extraembrionario qual' è il sacco vitellino è confermata dalla
positività delle cellule per l' alfa- fetoproteina. Presenza dei corpi di Schiller–Duval. Metastatizza
molto tardivamente.
Coriocarcinoma
Questa forma, estremamente rara come neoplasia pura (0,5% circa di tutti i tumori germinali) e
relativamente più frequente in forma combinata (8% circa), deriva dalla differenziazione delle
cellule del carcinoma embrionario verso strutture di tipo placentare.
L'aspetto macroscopico del testicolo può essere normale perché il tumore è di solito piccolo e
scarsamente palpabile; al taglio sono evidenti zone di necrosi emorragica, dovute alla crescita
tumultuosa che caratterizza questi tumori, e lacune ematiche. Microscopicamente sono
caratteristicamente presenti elementi cellulari 'sinciziotrofoblastici (voluminosi e con nuclei
ipercromatici, HCG+) e citotrofoblastici (poli- gonali e con citoplasma chiaro), che sono alla base
dell'innalzamento dei livelli ematici della gonadotropina corionica (HCG).
Il corioncarcinoma colpisce di solito giovani adulti ed ha un elevatissima tendenza a metastatizzare
sia per via linfatica che per via ematica.
Teratoma
Con questo termine si identifica un insieme di neoplasie, composte da cellule e tessuti derivanti da
più linee germinali, che rappresentano, globalmente, il 5- 10% dei tumori del testicolo. Sebbene
siano ben differenziati devono essere considerati potenzialmente maligni.
Dal punto di vista macroscopico la neoplasia si presenta in genere sotto forma di una massa
voluminosa ed irregolare. Al taglio si riscontra una superficie estremamente varia con aree cistiche,
a contenuto mucoso o gelatinoso, ed aree solide composte da tessuti di varia natura, compresi
cartilagine ed osso, variamente mescolati tra di loro.
Microscopicamente si rilevano elementi di derivazione ectodermica (cisti rivestite da epitelio
malpighiano cheratino-produttore), endodermica (epiteli di rivestimento dell'apparato digerente o di
quello urinario), mesodermica (tessuto cartilagineo od osseo).
Si distinguono tre varietà di teratomi: "maturo", a prognosi favorevole; "immaturo", costituito da
tessuti meno differenziati della forma precedente e da interpretare come forma di passaggio tra
teratoma e carcinoma embrionario; e "con trasformazione maligna", piuttosto raro e caratterizzato
dalla presenza di elementi francamente maligni.
TUMORI DELLO STROMA GONADICO E DEI CORDONI SESSUALI
I tumori a cellule di Leydig
Rappresentano il 3% circa delle neoplasie testicolari. L'aspetto macroscopico è quello di noduli
circo- scritti; le cellule conservano generalmente la loro morfologia. Possono produrre androgeni
e/o estrogeni e dar luogo a pubertà precoci o ginecomastìa. Nel 90% dei casi si tratta di forme
benigne.
Tumori a cellule del Sertoli
Anche questi tumori si presentano, in genere, sotto forma di piccoli noduli. Microscopicamente
sono costituiti da cellule con morfologia ben conservata disposte a formare strutture trabecolari o
tubuli seminiferi immaturi. Come i tumori di Leydig sono, nel 90% dei casi, forme benigne.
Tumori "misti“
Si tratta di forme abbastanza rare che, a differenza dei tumori germinali combinati, contengono sia
elementi germinali che elementi derivanti dallo stroma gonadico. Il gonadoblastoma, appartenente
a questo gruppo, si manifesta solo in gonadi disgenetiche ritenute di soggetti con fenotipo
femminile.
MODALITÀ DI DIFFUSIONE
La diffusione metastatica dei tumori del testicolo avviene prevalentemente per via linfatica,
soprattutto per i seminomi, raggiungendo le stazioni regionali paracavali, paraortiche ed
interaortocavali; esistono connessioni tra queste stazioni regionali ed i linfonodi iliaci interni (più
raramente gli iliaci esterni) e soprattutto tra catene linfonodali dei due lati.
È importante ricordare che nei soggetti sottoposti in precedenza ad interventi nella regione
inguinale (ernie) le prime stazioni colpite possono essere proprio quelle inguinali (senza
interessamento dei linfonodi retroperitoneali). Dai linfonodi lateroaortici la diffusione metastatica
può estendersi ai linfonodi mediastinici e sopraclaveari o anche ad altre sedi distanti mediante la
circolazione generale.
La via ematogena è caratteristica soprattutto dei non-seminomi con sedi metastatiche ai polmoni e
fegato ma anche ad encefalo ed ossa.
Il tessuto metastatico non sempre riproduce la stessa istologia del tumore primario.
DIAGNOSI
Qualsiasi tumefazione del testicolo. va considerata,fino a dimostrazione del contrario, di sospetta
natura neo plastica, specie se insorta in un soggetto giovane e con le caratteristiche cliniche
precedentemente descritte. Ugualmente sospetto va considerato un idrocele che sia insorto in un
soggetto giovane, senza precedenti di flogosi genitali.
La diagnosi differenziale va posta essenzialmente verso le oramai infrequenti forme specifìche, a
decorso lento o spento. Potrà essere utile a questo riguardo l'anamnesi e la ricerca di eventuali altri
foci specifici a livello dell'apparato urinario o di altri distretti del- l'organismo. Un elemento
obiettivo differenziale è rappresentato dall'interessamento prevalente del/'epididimo nelle forme
specifiche, a differenza dell'interessamento del didimo, con raro coinvolgimento dell'epididimo,
nelle neoplasie. La manovra di pinzamento della vaginale è inoltre negativa.