lezioni Dodaj2 - Scuola di Medicina e Scienze della Salute

Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione
Universita’ degli Studi “G. d’Annunzio”, Chieti-Pescara.
SINDROME MIOFASCIALE
Definizione
SINDROME DOLOROSA MUSCOLARE CARATTERIZZATA DA
DISFUNZIONE E FENOMENI VEGETATIVI DI ACCOMPAGNAMENTO
Trigger Points
Travell J et al 1952
SINDROME MIOFASCIALE
TRIGGER POINTS
SITI DI IPERIRRITABILITA’ PRESENTE IN UN MUSCOLO O
NELLA SUA FASCIA IN ZONE IN STATO DI CONTRATTURA
(TAUT BAND) ,INDURITE LOCALMENTE DOLORABILI ALLA
PRESSIONE CHE, SE SUFFICIENTEMENTE IPERSENSIBILI,
DANNO ORIGINE A DOLORE, DOLORABILITA’ E FENOMENI
VEGETATIVI IN UN’ AREA BERSAGLIO , SECONDO UN
PATTERN DI DISTRIBUZIONE SPAZIALE E SPECIFICO
CARATTERISTICO PER OGNI MUSCOLO.
SIMONS et al, 1999
SINDROME MIOFASCIALE
TRAPEZIO
ELEVATORE DELLA
SCAPOLA
INFRASPINATO
SINDROME MIOFASCIALE
STERNOCLEIDOMASTOIDEO
SINDROME MIOFASCIALE
SEMISPINALE DEL CAPO
SPLENIO CERVICALE
SINDROME MIOFASCIALE
TRIGGER POINTS
AREE CARATTERIZZATE DA MODIFICAZIONI
ESTESIOLOGICHE CON IPERALGESIA SUPERFICIALE E
PROFONDA DEI TESSUTI PARIETALI (CUTE, SOTTOCUTE ,
MUSCOLO)
TRIGGER POINT
ATTIVO
TRIGGER POINT
LATENTE
Vecchiet L et al. 1991; 1993
SIMONS et al, 1999
SINDROME MIOFASCIALE
TRIGGER POINTS
TRIGGER POINTS ATTIVI
TRIGGER POINTS LATENTI
• Dolorabili a riposo e al movimento
• Impediscono l’allungamento del muscolo
• Contrazione muscolare reattiva localizzata alla pressione
digitale
• Producono dolore riferito o irradiato in un’area di
riferimento o di irradiazione, area target.
Non provocano dolore spontaneo e sono meno
reattivi agli stimoli
SIMONS et al, 1999
SINDROME MIOFASCIALE
EPIDEMIOLOGIA
La Sindrome Miofasciale è una delle più importanti cause di disabilità
delle patologie del sistema muscolo-scheletrico
FREQUENZA: 37% UOMINI
30- 60 anni
65% DONNE
Lavelle ED et al, 2007
SINDROME MIOFASCIALE
FISIOPATOGENESI
TEORIA DELLA «CRISI ENERGETICA»
L’eccessivo sovraccarico funzionale del muscolo scatenato da fattori
diretti o indiretti realizzerebbe un danno del reticolo sarcoplasmatico
delle fibre muscolari, con liberazione di ioni calcio indipendente dalla
propagazione del potenziale d’azione ai tubuli T. Il danneggiamento
impedirebbe la ricaptazione degli ioni dopo ogni ciclo di contrazione e
la conseguenza dell’accumulo di calcio condurrebbe ad uno stato di
contrattura permanente con lo sviluppo di ischemia locale.
L’ischemia indurrebbe a sua volta una riduzione dell’apporto
energetico, ed il deficit di ATP provocherebbe a sua volta uno stato di
contrattura per la mancata dissociazione dei complessi acto-miosinici.
L’ischemia a causa del danno muscolare indotto stimolerebbe tra
l’altro il rilascio di sostanze vasoattive quali serotonina, istamina ,
bradichinina con attività algogena e sensibilizzante sui nocicettori
muscolari.
SINDROME MIOFASCIALE
FISIOPATOGENESI
SIMONS DG et al, 2004- 2008
SINDROME MIOFASCIALE
FISIOPATOGENESI
Hong, 2006
SINDROME MIOFASCIALE
CLINICA
Dolore muscolare sordo, costrittivo, o crampiforme, non pulsante di intensità variabile da
moderata a grave , distrettuale (acuto, ricorrente o cronico)
Dolorabilità, debolezza muscolare distrettuale, sensazione di rigidità
Pallore, piloerezione, sudorazione eccessiva, lacrimazione, vertigini, ipotermia localizzata,
alterazioni propriocettive
Taut Band” : Banda palpabile ed indurita di fibre muscolari nel contesto della quale
è incluso il Trigger Point
SIMONS et al, 1999; Ge HY et al, 2008.
SINDROME MIOFASCIALE
Palpazione del Trigger Point
Pressione digitale sostenuta esercitata su vari punti della taut band. Il trigger si identifica
come il punto di massima dolorabilità a tale manovra.
STIMOLAZIONE DEL TRIGGER POINT
DOLORE IN AREA BERSAGLIO
SINDROME MIOFASCIALE
Palpazione del Trigger Point
Palpazione Snapping
Palpazione Pincer
SINDROME MIOFASCIALE
ESAMI STRUMENTALI
Nessun esame strumentale è attualmente in grado di fornire un
risultato diagnostico specifico per i TrPs
EMG ad ago
Ultrasonografia
EMG di superficie
Termografia
tria
e
m
Algo
ria
o
s
s
Pre
SINDROME MIOFASCIALE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
TRATTAMENTO TRIGGER POINTS:
•STRETCH and SPRAY
•MASSAGGIO – COMPRESSIONE ISCHEMICA
•INFILTRAZIONE DEI TRIGGER POINTS (dry needling, anestetico locale,
corticosteroidi, soluzione fisiologica)
•TERAPIA LASER
•FARMAFORESI
•ULTRASUONI
SINDROME MIOFASCIALE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
VE
I
T
ET
P
S
RO
P
E
V
ENERGIA VIBRATORIA
O
NU
Studi scientifici hanno dimostrato che l’energia vibratoria permette
l’incremento della forza muscolare ,l’aumento dei livelli plasmatici di
testosterone e ormone della crescita, implicati nel controllo del trofismo
muscolare e mediati dall’attivazione dell’asse ipofisi-surrene-gonadi.
È stato ipotizzato che lo stimolo vibratorio agisca su un circuito riflesso
monosinaptico coinvolgente le fibre Ia ed i motoneuroni spinali, attivando
il riflesso tonico vibratorio e determinando una contrazione muscolare
dell’agonista e un rilasciamento dell’antagonista. Lo stimolo esercitato
sulle fibre afferenti Ia dei fusi neuromuscolari condurrebbe all’attivazione
di grandi quantità di α-motoneuroni con il conseguente reclutamento di
fibre muscolari prima non attive
Kvorning T et al, 2006; Saggini R et al 2011
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
ENERGIA VIBRATORIA
Alcuni studi hanno riportato l’efficacia dell’energia vibratoria sul
controllo del dolore, probabilmente per l’azione che la vibrazione
esplicherebbe su fibre mieliniche di grosso calibro , con azione
antalgica neurale midollare. Lundeberg in tre studi sugli effetti
dell’energia vibratoria applicata in pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico ha evidenziato una significativa riduzione del dolore
e un incremento dell’attività sociale.
Lundeberg et al, 1984
ENERGIA VIBRATORIA
Pain. 1984 Sep;20(1):13-23.
Long-term results of vibratory stimulation as a pain relieving
measure for chronic pain.
Lundeberg T.
Pain. 1984 Sep;20(1):25-44.
Pain alleviation by vibratory stimulation.
Lundeberg T, Nordemar R, Ottoson D.
SINDROME MIOFASCIALE
…IL NOSTRO STUDIO…
STUDIO LONGITUDINALE PROSPETTICO IN CUI E’ STATA
VALUTATA L’EFFICACIA IN TERMINI DI RIDUZIONE DEL
DOLORE E DISABILITA’ DI DUE MODALITA’ TERAPEUTICHE:
VIBRAZIONE ACUSTICA LOCALE VS INFILTRAZIONE CON
LIDOCAINA IN PAZIENTI CON SINDROME MIOFASCIALE DEI
MUSCOLI DELLA REGIONE CERVICO-DORSALE
MATERIALI E METODI
CRITERI DI
INCLUSIONE:
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Pz con età > di 18 e < 65 anni
• Storia di dolore muscolo-scheletrico da più di 12 mesi
• Trigger points miofasciali attivi nei muscoli della regione
cervico-dorsale
• Assenza di altre condizioni note nell’influenzare la
sensibilità al dolore(diabete, artrosi, artrite, fibromialgia)
• Tender points positivi < 11/18 e con distribuzione
simmetrica
• Pz con età <di 18 e > 65 anni
• Storia di dolore muscolo-scheletrico da meno di 12 mesi
• Esame obiettivo negativo per trigger points miofasciali
attivi nei muscoli della regione cervico-dorsale
• Precedente diagnosi di altre condizioni note
nell’influenzare la sensibilità al dolore(diabete, artrosi,
artrite, fibromialgia)
• Tender points positivi > 11/18 e con distribuzione
simmetrica
MATERIALI E METODI
18 pazienti(11F; 7M) con diagnosi di sindrome miofasciale dei muscoli della
regione cervico- dorsale
Gruppo A : 9 pazienti
Età media: 41anni
6 sedute in 14 giorni
GRUPPO B: 9pazienti
Età media 44anni
4 sedute
VIBRAZIONE ACUSTICA SELETTIVA(120Hz)
Trigger points dei muscoli della
regione cervico-dorsale
VISS – Myo- Modulator ( VISSMAN, Italy)
Infiltrazioni di lidocaina (1cc al 2%)
Trigger points dei muscoli della regione
cervicale e dorsale
MATERIALI E METODI
•
•
•
•
Massima intensità soggettiva al dolore (VAS)
Soglia pressoria al dolore dei singoli trigger points (Algometro di Fischer)
Disabilità dei pazienti (Neck Disability Index)
Misura del tono, dell’elasticità e della stifness (Miometria – Myoton , Diagnostic
Support, Italy)
RISULTATI
VAS
Andamento dei valori d’intensità soggettiva al dolore (VAS) al tempo T0 e
T1, confrontati nel gruppo A e B . Il grafico mostra una riduzione
statisticamente significativa dei valori della VAS in entrambi i gruppi, ma
maggiore per il gruppo A (p< 0.001)rispetto al gruppo B (p<0.05).
RISULTATI
ALGOMETRO DI FISCHER
Soglia pressoria al dolore valutata con Algometro di Fischer al tempo T0 e T1, nel
gruppo A e B. Il grafico mostra un innalzamento della soglia pressoria al dolore in
entrambi i gruppi, il risultato è statisticamente significativo (p< 0.001) nel gruppo
A.
RISULTATI
NECK DISABILITY INDEX
Il grado di disabilità valutato mediante compilazione del Neck Disability
Index è diminuito sia nel gruppo A che nel gruppo B
RISULTATI
TONO MUSCOLARE
Andamento del tono muscolare (Hz) al tempo T0 e T1 ,nel gruppo A e nel gruppo
B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa (p<0.05)del tono
muscolare nel gruppo A.
RISULTATI
DECREMENTO
(ELASTICITA’)
Andamento dell’ elasticità , misurata come decremento, al tempo T0 e T1
nel gruppo A e B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa
(p<0.05) di tale parametro nel gruppo A.
RISULTATI
STIFFNESS
Andamento della stiffness al tempo T0 e T1 nel gruppo A e B. Il grafico
evidenzia una riduzione statisticamente significativa della stiffness , a T1,
sia nel gruppo A che nel gruppo B ma maggiore nel gruppo A ( p< o.01).
CONCLUSIONI
Dai risultati sopra riportati, emerge che la terapia con vibrazione acustica
localizzata e il trattamento infiltrativo con lidocaina rappresentino efficaci
metodi di trattamento nella riduzione del dolore e della disabilità in
pazienti affetti da Sindrome Miofasciale.
L’infiltrazione con lidocaina rappresenta il trattamento più idoneo
nella riduzione nel più breve tempo della sintomatologia algica legata alla
presenza dei trigger points attivi. Tuttavia nel dolore muscolo- scheletrico
cronico legato alla Sindrome Miofasciale , laddove si siano instaurate
modificazioni tissutali delle strutture miofasciali la terapia vibratoria
localizzata ha la capacità di influire positivamente anche sul
tono e l’elasticità muscolare. Da quanto evidenziato, ed in accordo
con i dati della letteratura, la terapia con vibrazione acustica
localizzata può rappresentare un possibile nuovo approccio terapeutico
globale per il trattamento della Sindrome Miofasciale, in quanto permette
non solo la riduzione della sintomatologia dolorosa ma determina anche
reali cambiamenti nei pattern muscolari.