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QUALI REGOLE PER L’ACCESSO AI FARMACI INNOVATIVI?1
Il Servizio Sanitario Nazionale tra garanzie di accesso e rischio di default
AUTORE
Filippo Drago, Dipartimento di Scienze Biomediche
e Biotecnologiche, Scuola di Medicina, Università degli
Studi di Catania
A questo si aggiunge, appunto, il particolare impatto
che l’innovazione genera sul contesto odierno, generando situazioni al limite della garanzia stessa del diritto alla salute.
La XV Conferenza Nazionale sulla Farmaceutica, rispettando quella regola che ormai da anni la vede
come un momento cruciale di confronto tra esperti
del settore farmaceutico sui problemi più scottanti del
panorama nazionale, ha affrontato il tema dei meccanismi regolatori per l’accesso ai farmaci innovativi.
Va da sé che l’argomento, da tempo al centro del dibattito nazionale, rappresenta uno dei nodi focali della
politica sanitaria del nostro paese, dato che esprime
pienamente il problema della ricerca di equilibrio tra
la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
e l’impatto che su questo viene generato dall’arrivo di
farmaci innovativi ad alto costo.
Da un lato, i decisori istituzionali devono garantire
l’accesso dei farmaci ai pazienti ma, dall’altro, devono
evitare il potenziale default del sistema stesso.
Viviamo una fase storica di ristrettezza economica, che mette a disposizione sempre più limitate
risorse per mantenere in equilibrio un sistema universalistico di salute, soprattutto in un tempo in cui
l’invecchiamento della popolazione ha generato un
aumento esponenziale della domanda di salute, con
la conseguente crescita dei costi sanitari, ivi compresi
quelli dei farmaci.
QUALE INNOVAZIONE?
Uno degli elementi fondamentali per una discussione esaustiva e, soprattutto, per prendere decisioni di
interesse pubblico, è senza dubbio quello di rendere
oggettivi i termini del dibattitto. In questo senso, come
più volte emerso durante la Conferenza, si sottolinea
l’importanza di poter disporre di una chiara definizione di innovatività, in modo da poter individuare quei
farmaci che, rappresentando un avanzamento nel trattamento di una patologia, possano essere considerati
oggettivamente meritevoli di benefici nel processo di
negoziazione (ad esempio, con un premium price).
Diversi contenuti possono essere ascritti al tema
dell’innovazione farmacologica, non solo quello – sufficientemente ovvio – che l’innovazione deve rappresentare un vantaggio terapeutico. L’innovazione deve
anche essere “misurabile”, e questa misura può estendersi alla qualità delle sperimentazioni cliniche, alla
robustezza degli endpoint, alla scelta del trattamento
di confronto (comparator), alla valutazione stessa della
dimensione dell’effetto terapeutico. Sono tutti elementi che danno una misura dell’innovazione che deve poi
anche essere valutata rispetto al contesto assistenziale
italiano, al fine di riuscire a determinare il rapporto di
costo-efficacia incrementale rispetto allo standard di
riferimento.
Idealmente, quindi, un farmaco può essere considerato innovativo nel momento in cui ha ottenuto evi-
1. Il testo sintetizza i lavori della XV Conferenza Nazionale sulla
Farmaceutica che si è svolta il 18 febbraio a Catania, con il coordinamento dell’Università di Catania, in collaborazione con Farmindustria e con il patrocinio della Società Italiana di Farmacologia
(SIF).
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ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
denze conclusive di efficacia, tramite
un confronto head to head con il gold
standard di trattamento disponibile
rispetto al quale abbia mostrato un
beneficio terapeutico aggiuntivo. Tuttavia, accade sempre più spesso che,
al momento della richiesta di autorizzazione all’agenzia regolatoria, i dati
disponibili non siano tali da avere una
definizione chiara del valore terapeutico del nuovo farmaco.
In particolare, un elevato grado d’incertezza è insito nel nuovo meccanismo dell’adaptive licensing, ovvero
il processo di autorizzazione di tipo
prospettico, che inizia con l’autorizzazione precoce di un medicinale in
una popolazione ristretta di pazienti e
prosegue con una serie di fasi iterative di raccolta di evidenze e di adattamento dell’autorizzazione all’immissione in commercio per ampliare
l’accesso al farmaco a popolazioni di
pazienti più ampie. Questo approccio
mira a rendere più rapido l’accesso dei
nuovi farmaci al mercato, concedendo l’autorizzazione all’immissione in
commercio sulla base di prove di efficacia limitate rispetto a quelle necessarie per le autorizzazioni tradizionali.
Questo approccio implica una periodica rivalutazione del profilo beneficiorischio nella fase post-marketing e, di
pari passo, dovrebbe prevedere una
rivalutazione degli accordi di prezzo
e rimborso definiti in fase iniziale di
approvazione.
Un altro approccio che attualmente
consente un accesso rapido a farmaci per il trattamento di gravi unmet
medical need è rappresentato dall’approvazione condizionata che viene
convertita in approvazione completa
dopo l’ottenimento di ulteriori dati sul
profilo beneficio-rischio.
In sintesi, quindi, riuscire a misurare
l’innovazione aiuta a generare una sua
valutazione: questo è lo snodo critico
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su cui ci troviamo, perché la valutazione dell’innovazione rappresenta
una necessità inderogabile per poter
raggiungere elementi conoscitivi sufficienti a prendere decisioni di policy
sanitaria. Anche perché riconoscere e valorizzare la vera innovazione
farmacologica genera indubbi effetti
benefici sul sistema, in quanto favorisce la rapidità di accesso al farmaco,
rende più competitivi i nostri produttori nei confronti di Paesi concorrenti
(contribuendo a mantenere uno standard qualitativo elevato, come unanimemente riconosciuto) e combatte il
circolo vizioso per cui, con alti costi
per piccoli benefici per pochi pazienti,
più soldi si spendono meno benefici si
ottengono.
Riconoscere e valorizzare la vera innovazione farmacologica, in altri termini, permette di migliorare l’accesso
ai nuovi farmaci.
QUALE ACCESSO?
L’accesso ai farmaci è parte del problema più ampio del diritto alla salute,
che a sua volta fa parte del dibattito
globale sui diritti di partecipazione e
sui diritti umani.
Avvicinando la questione da un punto
di vista etico, ci troviamo ad affrontare
una complessità più ampia rispetto a
un punto di vista legale, dal momento
che questo comporta andare oltre la
convenienza individuale e assumere
un impegno di portata più ampia: con
la comunità locale, lo Stato in cui si
vive, l’umanità intera.
Il problema dell’accesso è stato sicuramente acuito dal fatto che il tasso
di introduzione di farmaci nuovi e costosi ha subito un’importante accelerazione negli ultimi anni, unitamente
al fatto che le condizioni per acquisire
tali nuovi farmaci riguardano milioni
di persone piuttosto che le migliaia di
persone di qualche anno fa.
Quindi, ci troviamo a dibattere in generale sul costo e sul valore dell’assistenza sanitaria in generale, così come
sui nuovi farmaci in particolare.
Questo dibattito richiede la nostra attenzione, poiché essenziale per accelerare il progresso scientifico e medico,
ed anche fondamentale per garantire
ai pazienti un accesso conveniente per
le cure di cui hanno bisogno.
In questo scenario d’incertezza, per un
migliore accesso ai nuovi farmaci viene ribadita l’importanza dei Managed
Entry Agreements (MEA), ovverosia
gli accordi di accesso condizionato al
mercato per farmaci innovativi e/o ad
alto costo che consentono di mettere
a disposizione nuovi trattamenti per i
pazienti, pur nell’incertezza data dalla
mancanza di informazioni su benefici
terapeutici o costi effettivi.
I MEA sono comunque validi strumenti che consentono alle Autorità
regolatorie di rispondere alla sfida di
disporre di risorse sempre più limitate
a fronte di un continuo aumento dei
costi delle nuove terapie.
Anche se, come vedremo, un conto
è rispondere alle necessità generate
dall’aumento dei costi (problema di
sostenibilità), un conto è il calcolo di
questi costi e il valore che da essi viene generato (problema di utilità e/o
valore).
Altresì, vale la pena ribadire l’importanza dei registri di monitoraggio
come strumenti essenziali per favorire la sostenibilità del sistema, poiché
consentono da un lato di limitare la
prescrizione a quei pazienti che effettivamente trarranno un beneficio dal
trattamento pari o superiore a quello emerso dagli studi pre-registrativi,
e dall’altro sono fondamentali per la
gestione dei sistemi di rimborso condizionato. Possono, inoltre, essere utilizzati come fonte di informazioni sull’efficacia e la sicurezza, contribuendo a
ANNO VI - SPECIALE 2016
ridurre l’incertezza sul profilo beneficio-rischio del nuovo farmaco.
QUALE COSTO?
In modo estremamente succinto, la
domanda a cui dobbiamo rispondere
sull’impatto generato dai nuovi farmaci è la seguente: “Quanto siamo disposti a pagare una differenza di risposta
clinica?”.
Ovviamente, a tale domanda ne è
immediatamente correlata un’altra, e
cioè: “Quanto possiamo «spendere»?”.
Evidentemente, si tratta di due domande di diversa natura, e soltanto nel
secondo caso possiamo dire di avere
qualche riferimento oggettivo nei capitoli di spesa sanitaria all’interno del
bilancio dello Stato. E una volta che
sappiamo cosa possiamo spendere, rimarrà comunque aperta la domanda
su quanto siamo disposti a pagare per
un delta di salute guadagnato, perché
tale risposta dipende da troppi fattori.
Una delle cose da cui dipende la risposta è certamente il costo della terapia
e questa è una problematica che sta a
monte dell’intero tema dell’adeguatezza dello stanziamento di spesa pubblica per la salute.
In altri termini, noi possiamo anche
cercare di capire quale sia la relazione tra il guadagno di salute e quanto
costa un farmaco, ma la dimensione
dei prezzi dei farmaci innovativi pone
un’altra questione, e cioè quale sia la
natura del costo, come l’industria definisca il prezzo di un nuovo farmaco,
se siano presenti o meno farmaci di
confronto sul mercato.
Quello che si osserva è che i prezzi dei
nuovi farmaci non si allineano ai prezzi dei comparator da studio clinico, che
per studiare l’efficacia di un nuovo
farmaco si sceglie il confronto con un
farmaco “vecchio”, e che per definire
il prezzo prende come riferimento il
farmaco più costoso già in commercio.
Se si aggiunge che, nel caso delle
malattie rare, non sembra esistere
una relazione tra guadagno di salute
e prezzo del farmaco, si coglie bene
il senso del perché il tema del costo
dell’innovazione (o, meglio, del prezzo
dell’innovazione) è più all’origine delle
domande sulla spesa sanitaria.
Bisogna dunque trovare strade che
aiutino a rispondere sulla natura del
costo e su questo ci sono diverse proposte sul tavolo degli addetti ai lavori,
quali l’aggiornamento dell’attuale dossier P&R (Delibera CIPE 01022001
N3/2001), la definizione di regole
chiare su come misurare costi ed esiti,
l’integrazione dei dossier con i costi
evitabili e l’impegno a misurare i costi
evitati, rendendo temporanei autorizzazione e prezzo sulla base dei dossier
sui costi evitabili e facendo una rivalutazione successiva a seguito della
produzione di dati sui costi realmente
evitati. Il fatto che se ne parli e che
tali proposte siano esplicite rende verosimile e possibile che si aprano scenari più trasparenti sui costi, in grado
di rendere maggiormente sostenibile il
sistema sanitario: ma su questo piano i
passi da fare sono ancora tanti.
CONCLUSIONI
Disporre di un numero crescente di
farmaci innovativi efficaci è un fatto
di per sé estremamente positivo, ma la
sfida cui ci troviamo davanti in termini
di sostenibilità e accesso è senza precedenti: per questo non vanno cercate
soluzioni immediate, ma vanno cercate risposte efficaci ai bisogni di salute
basate su una strategia di lungo periodo in grado di garantire accesso, appropriatezza e sostenibilità delle cure
e vanno potenziati gli strumenti per
una governance capace di orientare
politiche coerenti, efficaci e innovative. Tuttavia, nessun risultato concreto
potrà essere raggiunto se non attra-
verso il coinvolgimento, la collaborazione e la responsabilizzazione di tutti
(aziende, agenzie regolatorie, pazienti,
medici, società scientifiche, …).
Oggi, la governance è spesso ridotta
all’ambito istituzionale, dove per consentire l’accesso ai trattamenti innovativi in una prospettiva di sostenibilità,
il Ministero della Salute, sentita l’AIFA
e in coerenza col Bilancio di previsione, ogni anno definisce un programma
con le priorità, le condizioni di accesso ai trattamenti, la rimborsabilità, le
previsioni di spesa, ecc. e questo programma deve essere approvato d’intesa con la Conferenza permanente per
i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Provincie autonome.
Proprio per questo, da più parti viene
sottolineata la necessità di una nuova
governance del sistema con proposte
per accelerare e semplificare i processi
decisionali e garantire la sostenibilità
della spesa farmaceutica.
E per rendere fattibile tale auspicio,
vanno paradossalmente allargati i confini dello scenario e delle prospettive
in cui muoversi. Una soluzione potrebbe essere la trasformazione del sistema di rendicontazione delle spese che
devono essere sostenute dal SSN dal
modello “a silos”, limitato alla farmaceutica, al modello “budget per patologia”, che riesce ad avere una visione
globale su tutte le voci assistenziali.
In questo modo, farmaci ad alto costo
potrebbero risultare auto-sostenibili
alla luce di eventuali risparmi in termini di procedure diagnostiche, ospedalizzazioni, riabilitazione, ecc.
Early dialogue, Evidence generation,
Registri Europei, sviluppo dell’HTA
post marketing (EUNetHTA), Managed entry schemes condivisi, ecc. sono,
infine, tutti strumenti che aprono ad
una possibile risposta ai interrogativi
posti: la realizzazione di una politica
europea del farmaco.
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Italian Health Policy Brief
Editore
Anno VI
Speciale 2016
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Direttore Editoriale
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Aut. Trib. Milano 457/2012