IL MEDICO DI CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
E
LE PATOLOGIE UROLOGICHE
Alterazioni della Diuresi
POLLACHIURIA: aumento
del numero delle minzioni
DISURIA: Difficoltà
generica alla minzione
STRANGURIA: Dolore
durante o dopo la minzione
TENESMO VESCICALE:
Sensazione di bisogno di
mingere
ISCURIA PARADOSSA:
emissione spontanea di urina
a gocce
NICTURIA: emissione
notturna di urine in quantità
maggiore rispetto al giorno
POLIURIA: aumento della quantità
di urina giornaliera (> 2000 ml)
OLIGURIA: riduzione della quantità
di urina giornaliera
(< 400-500 ml)
ANURIA: assenza di diuresi
(< 100 ml)
RITENZIONE URINARIA:
impossibilità alla minzione (globo
vescicale)
INCONTINENZA URINARIA:
emissione spontanea di urine
LA COLICA RENALE
La colica renale è causata dall’impegno del calcolo dalla pelvi nell’uretere con conseguente
idronefrosi,distensione della capsula renale e dolore violento.
E’ un evento improvviso,drammatico,di solito non preceduto da alcun tipo di sintomatologia.
Il dolore insorge nella regione lombare,in corrispondenza del rene interessato dal processo litiasico
(Manovra del Giordano Positiva);
si irradia,con periodi di stasi e di riacutizzazione,lungo tutto il decorso ureterale(dolorabilità nei
punti ureterali) fino alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali.
Ci possono essere sintomi generali di accompagnamento,come
•febbre,
•ipotensione,
•cute fredda e sudata,specie alle estremità;
A volte è presente interessamento peritoneale sotto forma di addome
acuto,meteorismo,alvo chiuso a feci e gas e anche nausea e vomito (fare
diagnosi differenziale con appendicite acuta).
Frequente il rilievo di macroematuria;in alcuni casi compare oliguria o anuria
dovuta ad un meccanismo riflesso.
A volte si osserva,o viene riferito,eliminazione con le urine di renella,cioè
sabbia formata da minuscole concrezioni brune o rossastre
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
A DESTRA
COLICA EPATOBILIARE
APPENDICITE ACUTA
A SINISTRA
DIVERTICOLITE DEL SIGMA
TORSIONE DI CISTI OVARICA
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
ORCHI-EPIDIDIMO-FUNICULITE
ERNIA STROZZATA
PERITONITI SACCATE
Una volta posta la diagnosi:
1)Somministrare Diclofenec (Voltaren 1 fl. im) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 fl. im)
Nel caso in cui, dopo una mezz’ora,il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del paziente
potete ripetere la somministrazione o nei casi più gravi somministrare
2)Tramadolo (Contramal 20 gtt. o 1 fl. im)
3)Buprenorfina (Temgesic 1 fl. ev) ed eventualmente ricoverare il paziente.
L’uso degli antispastici (Buscopan) in fase acuta è discusso in quanto,bloccando la
peristalsi,impediscono la migrazione del calcolo in vescica;andrebbero pertanto utilizzati solo
quando il calcolo è in prossimità del meato ureterale per favorirne l’espulsione.
4)In caso di disuria:Ciprofloxacina 250 mg 2 volte/die
5)L’idratazione forzata non solo non è giustificata ma anzi è controindicata per i seguenti motivi:
- può favorire l’insorgenza di una colica renale
- può determinare un blocco funzionale del rene ostruito per innalzamento eccessivo della
pressione pielo-ureterale
- può determinare uno spandimento urinoso per ressi pielo-caliciale.
I farmaci miorilassanti sono utilizzati per favorire il passaggio del calcolo lungo la via escretrice.
Quello più utilizzato è la Joscina bromuro (Buscopan)
A questa famiglia si è aggiunta ultimamente la Tamsulosina (Omnic,Pradif). Si tratta di un
farmaco alfa- litico utilizzato prevalentemente nei pazienti che soffrono di disturbi minzionali
dovuti all’ipertrofia prostatica o ad altre affezioni ostruttive funzionali del tratto cervico-uretrale.
Studi recenti hanno dimostrato che questo farmaco è attivo anche sui recettori alfa-1D, che sono
distribuiti non solo sulla parete vescicale ma anche sul tratto dell’uretere terminale. Pertanto è in
fase di studio l’utilizzo di tale farmaco nella terapia espulsiva dei calcoli posti nel tratto terminale
dell’uretere.
QUANDO INVIARE IL PAZIENTE AL P.S.
RENE UNICO
OLIGO-ANURIA
SEPSI
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA INCOERCIBILE
COLICA RENALE IN GRAVIDANZA
LE INFEZIONI ACUTE
DELLE VIE URINARIE
Le infezioni delle vie urinarie (UVI) rappresentano un importante capitolo
nella Medicina Generale / MCA , collocandosi tra le più importanti
cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari ( al 3° posto
dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie).
Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia
siano fino a 6,5 milioni / anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla
spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione
per comparsa di complicazioni e cronicizzazione.
Epidemiologia
Più comuni nelle donne che negli uomini ad eccetto del periodo
neonatale
Rapporto giovani donne/uomini: 30/1
Più frequente negli uomini solo dopo i 50 anni per patologie
ostruttive
Prevalenza maggiore in paz. ospedalizzati, istituzionalizzati o con
malattie intercorrenti
etiologia
Escherichia coli (50-65%)
Proteus mirabilis (15%)
Klebsiella ed Enterobacter (10%)
Pseudomonas aeruginosa (10%)
Neisseria gonorrhoeae
Staphilococcus aureus (4-8%)
Streptococcus faecalis (25%)
Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium,
Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium
Gram negativi
Gram positivi
Intracellulari
clinica
Sintomi irritativi
pollachiuria, disuria, stranguria
Dolore
lombare, retropubico, perineale, scrotale e penieno
di tipo trafittivo o gravativo
Urine
torbide, maleodoranti, talvolta ematuria, secrezioni uretrali
Febbre
con brividi scuotenti, di lunga durata, serotina (TBC)
Adenopatia
Basi sulle quali impostare la terapia antibiotica
empirica-ragionata
Considerazioni cliniche: condizioni generali, patologie
associate, gravità dell’infezione, età, fattori di rischio.
Probabile eziologia
Prevalenza locale di antibiotico resistenza
Caratteristiche farmacologiche: farmacocinetica,
farmacodinamica.
Risposta clinica controllata
Quali antibiotici utilizzare nelle cistiti?
1.
2.
3.
4.
1.
TMP-SMZ ( Bactrim)
Farmaco più utilizzato
Basso costo
Aumentati livelli di resistenza
FLUORCHINOLONICI (Ciprofloxacina,Norfloxacina,Ofloxacina)
Efficacia sovrapponibile al TMP-SMZ per 3 giorni
Costo più elevato
Bassi livelli di resistenza nelle UTI
BETALATTAMICI
Meno efficaci dei farmaci precedenti
Alti livelli di resistenza
NITROFURANTOINA
Pochi studi clinici controllati
Scarsa efficacia nella short term therapy (3 giorni)
FOSFOMICINA TROMETAMOLO (Monuril)
Pochi studi clinici controllati
Da usare in singola dose
Costo elevato
EMATURIA
DEFINIZIONE E FORME
Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine.
La presenza di sangue è tale da vedersi ad occhio nudo, essendo
modificato il colore delle urine che può variare da “ lavatura di carne
“ a rosso vivo, rosso vinoso, marsala o coca cola.
L’EMISSIONE DI URINE MISTE A SANGUE TALORA ASSOCIATA A
DOLORE SOVRAPUBICO O URETERALE PROVOCA NOTEVOLE
DISAGIO E PREOCCUPAZIONE NEL PAZIENTE FINO A QUALCHE
ANNO FA SI RECAVA IMMEDIATAMENTE AL P.S.
OGGI CHIEDE PIU’ SPESSO CONSIGLIO AL SERVIZIO DI C.A.
L’ematuria è un sintomo e non una malattia
ed il suo inquadramento diagnostico non è
esclusivamente di pertinenza urologica
Ematuria nell’adulto
Classificazione etiopatogenetica
Pseudoematuria
Ematuria medica
Ematuria urologica
Pseudoematuria
Uretrorragia: Emissione di sangue dall’uretra
indipendentemente dalla minzione
Pigmenturie: Presenza nelle urine di pigmenti ematici senza
globuli rossi
Alimentare: Barbabietole, rabarbaro, fave, coloranti alimentari
Farmacologica: Assunzione di analgesici, anti-infiammatori
anticoagulanti, antiepilettici, antibiotici
Da sforzo fisico
Sanguinamento vaginale: Ciclo mestruale
FATTORI DA CONSIDERARE
ETA’ - SESSO
ANAMNESI (RECENTE INFEZIONE ALTE VIE
RESPIRATORIE - I.A. – EDEMI)
ANAMNESI FARMACOLOGICA
FUMO
PSEUDOEMATURIE
BIILIRUBINURIE
CARATTERISTICHE
SINTOMI ASSOCIATI (DISURIA – DOLORE LOMBARE)
MACROEMATURIA
SINTOMATICA
I.V.U.
CALCOLOSI URINARIA
I.P.B.
TUMORI
ASINTOMATICA
• CALCOLOSI URINARIA
• TUMORI
Elementi importanti nella diagnostica delle ematurie
Modalità di insorgenza
Frequenza e durata
Varie tonalità di colore
Presenza di eventuali coaguli e loro forma
Rapporti con la fase minzionale (iniziale, terminale, totale)
Associazione con dolore e disturbi minzionali
Rapporto con posizione e movimento
TERAPIA
La terapia varia in base alle caratteristiche
dell’ematuria ed ai sintomi associati.
Farmacologica ( se presente febbre, dolore, etc..)
Cateterismo vescicale in presenza di ematuria
massiva, frammista o meno a coaguli, eventualmente
con sonde specifiche
RITENZIONE URINARIA ACUTA
Per ritenzione di urina si intende l’impossibilità allo
svuotamento della vescica.
E’ essenzialmente definibile come una sindrome
clinica anurica, talora preceduta da disuria
pollachiuria, stranguria
SINTOMATOLOGIA
La ritenzione acuta di urina si manifesta con :
Mancata emissione di urina
Senso di tensione ipogastrica
Episodi parossistici di dolore ipogastrico
( può mancare nelle forme ad etiologia neurologica )
Obiettività ispettiva e/o palpatoria di globo vescicale
Iscuria paradossa
Irrequietudine, malessere generale, sudorazione.
EZIOLOGIA
CAUSE UROGENITALI
Ostruzione prostatica
( adenoma, neoplasia )
Sclerosi del collo vescicale
Stenosi uretrale
Calcoli migrati
Coaguli
CAUSE CHIRURGICHE
Addome acuto
Manovre endoscopiche
Ritenzione post chirurgica
CAUSE NEUROLOGICHE
Traumi midollari
Traumi del bacino
Dopo puntura lombare
CAUSE IATROGENE
Farmaci :
Anticolinergici ( atropina,
butilscopolamina, etc…)
Antiparkinsoniani
Tranquillanti maggiori ( derivati triciclici
e simili )
CAUSE SCATENANTI
Eccessiva ingestione di alimenti e/o bevande
Prolungato stazionamento in posizione seduta con congestione ematica
( automobile, bicicletta,etc…)
Strapazzi di ordine sessuale
TERAPIA
Cateterismo vescicale
Terapia farmacologica
Ospedalizzazione
LO SCROTO ACUTO
E’ un insieme di quadri clinici che hanno la stessa
sintomatologia caratterizzata da :
Dolore scrotale
Tumefazione
Flogosi
Irradiazione dei sintomi suddetti alle regioni
vicine
Lo scroto acuto è la seconda causa di urgenza
chirurgica in età pediatrica dopo l’addome acuto.
Anche se non rappresenta un rischio per la vita del
paziente, può avere conseguenze negative per le
gonadi e per la fertilità futura.
QUANDO SI VERIFICA DOLORE E/O AUMENTO IMPROVVISO DEL
VOLUME DELLO SCROTO POSSONO VERIFICARSI NUMEROSE
ENTITA’ CLINICHE
TRA QUESTE LA TORSIONE DEL FUNICOLO RAPPRESENTA
QUELLA CON MAGGIORI PROBLEMATICHE DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE E MEDICO-LEGALI
SCROTO ACUTO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TORSIONE DEL FUNICOLO
TORSIONE DELL’APPENDIX TESTIS
EPIDIDIMITE – ORCHITE
TRAUMA SCROTALE
TUMORI AD ESORDIO CLINICO ACUTO
ERNIA (BAMBINO)
IDROCELE (BAMBINO)
VARICOCELE
COLICA RENALE
FATTORI DA CONSIDERARE
ETA’
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
TESTICOLO PRAETERMOBILE
IPERPIRESSIA
(IL BAMBINO PUO’ MINIMIZZARE I SINTOMI)
OBIETTIVITA’
ESAME DELLO SCROTO – BILATERALMENTE
(discrepanza di volume, grado di turgore,
eritema, inspessimento cutaneo e grado
di durezza della cute)
UN TESTICOLO IN POSIZIONE ELEVATA
ED ORIZZONTALE PUO’ SUGGERIRE
LA TORSIONE
INSORGENZA E CARATTERISTICHE DEI SINTOMI
OBIETTIVITA’
ESORDIO IMPROVVISO
OBIETTIVITA’ SOSPETTA
ALTA PROBABILITA’
DI TORSIONE
INVIO AL PS URGENTE
ESORDIO GRADUALE
OBIETTIVITA’ NEGATIVA
BASSA
PROBABILITA’
DI TORSIONE
(MMG)-UROLOGO PER
CONSULENZA
Esame obiettivo dello scroto
Ispezione della pelle scrotale e del perineo:
-intertrigine, foruncoli, cisti sebacee, gangrena
Palpazione tra le dita del condotto deferente:
-flogosi, TBC, atresia
Ispezione e palpazione in posizione eretta del funicolo
spermatico:
-varicocele
Esame obiettivo del testicolo e dell’ epididimo
Palpazione bimanuale:
-ectopia, criptoorchidismo (palpazione assente)
-atrofia (dimensioni ridotte del didimo, consistenza di solito aumentata)
-idrocele, spermatocele (indolente, consistenza elastica, transilluminabile)
-neoplasie (indolente, da sopettare per ogni tumefazione del didimo, non
transilluminabile)
-flogosi acute (dolente, spesso non distinguibile didimo ed epididimo,
associato a sintomi generali)
flogosi croniche (tumefazioni indolenti dell’ epididimo)
La torsione del testicolo
L’ 80.8 % delle torsioni avviene entro i 24 anni di età, la metà di queste entro i 14 anni.
Ogni anno nel Regno Unito vengono asportati per torsione 2.000 testicoli.
Negli USA la torsione del testicolo rappresenta una delle più frequenti cause di
controversia legale.
E’ rappresentata dalla torsione, completa o incompleta, del funicolo spermatico lungo
il proprio asse, con blocco del ritorno venoso seguito da edema e,
successivamente,dalla perdita del flusso arterioso.
La torsione completa può provocare danni ai tubuli seminiferi già entro 1-2 ore e,
dopo 6 ore, il testicolo può perdere la sua vitalità.
Il testicolo può andare incontro a torsione e detorsione spontanea.
Esiste una predisposizione alla torsione dovuta ad anomalie nel sistema di fissazione
del testicolo ( vaginale, gubernaculum testis, funicolo lungo, testicoli “in ascensore”,
etc..)
Spesso la torsione vera e propria è preceduta da episodi di subtorsione.
L’attività fisica e sessuale possono essere fattori scatenanti la crisi di torsione.
SEGNI E SINTOMI
Esordio brusco con dolore all’emiscroto irradiato lungo il canale
inguinale omolaterale ed all’addome.
Risalita del testicolo che si presenta di consistenza aumentata.
Orizzontalizzazione del testicolo.
Nausea e vomito.
Spesso deambulazione difficoltosa.
Agitazione e, talvolta, febbre.
Diagnosi differenziale
Torsione di appendici del testicolo
Ernia inguinale strozzata
Torsione di testicolo ritenuto
Orchiepididimite
La diagnosi differenziale non riveste tuttavia una particolare
importanza in quanto il quadro di scroto acuto impone
l’esplorazione chirurgica nel più breve tempo possibile.
TERAPIA
Lo scroto acuto riveste carattere di urgenza ed impone l’intervento
esplorativo al fine di scongiurare o limitare possibili danni alle gonadi.
L’esplorazione chirurgica ( in genere bilaterale) permette inoltre di effettuare
l’asportazione di eventuali appendici e/o di trattare altre patologie esistenti,
di effettuare l’orchidopessi prevenendo così future crisi di torsione.
La detorsione manuale non garantisce la risoluzione della patologia.
