AZIENDA ULSS 19 ADRIA (RO) u.o.c. di radiologia (tel: 0426 940738) Informativa e consenso informato all’utilizzo di mezzo di contrasto organoiodato (tac, urografia) e paramagnetico (risonanza magnetica). Gentile paziente. L’esame radiologico proposto dal suo medico richiede l’iniezione endovenosa di un farmaco, chiamato mezzo di contrasto, indispensabile per chiarire la sua situazione clinica. I mezzi di contrasto organoiodati/paramagnetici rendono visibili organi o alterazioni strutturali altrimenti non analizzabili. I mezzi di contrasto organoiodati/paramagnetici sono utilizzati da molti decenni nella diagnostica radiologica; quelli oggigiorno in uso sono generalmente ben tollerati e quasi del tutto privi di effetti collaterali. Nonostante l’elevato grado di sicurezza, i mezzi di contrasto non sono tuttavia esenti da reazioni avverse che sono distinte in: per i mezzi di contrasto organoiodati (tac, urografia) 1. tossicità d’organo (renale, cardiovascolare, metaboliche) in caso di alterazioni preesistenti. 2. reazioni imprevedibili (di tipo immuno-allergico) suddivise in: • reazioni lievi: 5% (sapore metallico in bocca, sensazione di calore, nausea e vomito, sudorazione, formicolio alle labbra, sensazione di testa leggera, dolore nella sede dell’iniezione, orticaria, emicrania); • reazioni moderate: 0,022% (persistenza ed aumento d’intensità dei sintomi minori, dispnea, ipotensione, dolore toracico); • reazioni severe: 0,0025% (tosse, starnuti, broncospasmo, ansia, diarrea, parestesie, edema al volto, alle mani ed in altri siti corporei, dispnea, cianosi, edema della glottide, ipotensione marcata, bradicardia, shock, edema polmonare, aritmie, midriasi, convulsioni, paralisi, coma, morte); • reazioni tardive (1ora, alcuni giorni): 0,5 - 2% (eruzioni cutanee, sindrome simil-influenzale, disturbi gastrointestinali, dolori agli arti, possibile effetto di fotosensibilizzazione). per i mezzi di contrasto paramagnetici (risonanza magnetica) 1. tossicità d’organo (essenzialmente renale) 2. reazioni imprevedibili (di tipo immuno-allergico) suddivise in: • reazioni lievi (nausea) • reazioni moderate (vomito profuso, orticaria, edema faciale, broncospasmo) • reazioni severe (shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardiorespiratorio) Per tale motivo, anche se a bassa incidenza di reazioni avverse, l’uso di mezzi di contrasto per via iniettiva giustifica alcune precauzioni e cautele nel loro impiego. DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE Io sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a il ___________________________ DICHIARO di essere stato informato in modo esauriente e comprensibile sull'indicazione clinica dell'esame, sulle sue finalità e modalità di esecuzione. Dichiaro inoltre di essere stato informato degli effetti collaterali e secondari che possono derivare dall'uso del mezzo di contrasto per via iniettiva e di aver ricevuto esauriente risposta ai quesiti eventualmente posti al medico radiologo. O ACCETTO di sottopormi all'indagine proposta O RIFIUTO di sottopormi all'indagine proposta firma del paziente/tutore rev. 01 del 17/12/2010 firma del medico radiologo ref. Filippo De Bellis QUESTIONARIO 1) E' portatore/portatrice di Pace-maker o altri tipi di cateteri cardiaci ? ; SI ; NO 5) Ha mai lavorato in ambienti in cui vi potevano essere, schegge metalliche (ad es. tornitore,saldatore,carrozziere,ecc.) ? 2) E' portatore/portatrice di pompe di infusione ; SI ; NO Se si quale lavoro ? ; per insulina o per altri farmaci ? SI ; NO 3) Nel suo corpo sono presenti elementi metallici 6) E' affetto da anemia falciforme ? ; SI ; NO 7) Sta utilizzando cerotti medicali ? ; SI ; NO 8) Ha subito interventi chirurgici ? ; SI ; NO ; SI ; NO 10) Soffre di claustrofobia ? 11) Se donna, sta allattando ? ; SI ; NO 12) Se donna, è in stato di gravidanza ? ; SI ; NO come : schegge o frammenti trattenuti in seguito ad ; incidente : stradale, sulla neve, cadute, ecc. ? ; SI ; NO ; Se, si in che parte del corpo ? Testa di caccia, esplosioni, ecc.? ; SI ; NO ; Collo ; graffette, clips da suture chirurgiche, ecc. ? ; SI ; NO ; Torace ; protesi acustiche ? ; SI ; NO ; Addome ; protesi dentarie mobili ? ; SI ; NO ; Estremità ; altri tipi di protesi metalliche ? ; SI ; NO ; Piercing ; spirali (IUD)* ; SI ; NO ; Altri ; NO 9) Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o altri corpi metallici all'interno del corpo di cui potrebbe non essere a conoscenza? * (Lo IUD potrebbe perdere di efficacia) 4) è portatore/portatrice di : ; lenti a contatto ? ; protesi intraoculare del cristallino ? ; ; tatuaggi** Se si, in quale parte del corpo ** (si potrebbe verificare riscaldamento localizzato ; SI SI SI ; ; NO ; NO della cute) Si raccomanda di munirsi di documentazione clinica, radiologica e strumentale relativa ad accertamenti precedentemente eseguiti. Per effettuare l'esame Ella DEVE : ; ; ; ; ; Se Si in quale settimana ? Se No data dell'ultima mestruazione Asportare eventuale trucco dal volto; Togliere e lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici che ha con sé (fermagli per capelli, forcine, mollette, occhiali, orologio, chiavi, monete, orecchini, spille, gioielli, ecc.) ed i tesserini magnetici e carte di credito. Togliere eventuali apparecchi per udito, dentiera, corone momentanee, cinta sanitaria; Togliere lenti a contatto; Cambiarsi d'abito ed indossare solamente il camice ospedaliero, che troverà nello spogliatoio. Ogni ulteriore chiarimento potrà essere richiesto al personale addetto. Firma del Medico richiedente ______________________________________ Il/La sottoscritto/a Firma del Medico Radiologo __________________________________________ si ritiene sufficientemente informato/a della natura dell'esame e sui rischi e controindicazioni allo stesso, conferma di aver risposto a tutti i quesiti sopra posti ed acconsente all'esecuzione dell'indagine di Risonanza Magnetica richiesta. Firma del Paziente Data AZIENDA ULSS 19 ADRIA (RO) u.o.c. di radiologia ( tel: 0426 940738 ) Modulo per la richiesta di indagini radiologiche con mezzi di contrasto organoiodati/paramagnetici per via iniettiva (tac, risonanza magnetica, urografia). (circolare ministero sanità 17/09/1997) Per il/la Sig./ra propongo l'indagine __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ per la seguente motivazione clinica/sospetto diagnostico _________________________________ ______________________________________________________________________________ La valutazione clinico-anamnestica per il Sig./ra risulta [ ] NEGATIVA per comprovato rischio allergico a contrasti iodati o altre sostanze, gravi,forme di insufficienza epatica, renale o cardiovascolare, paraproteinemia di Waldestrom o mieloma multiplo. Non esistono pertanto controindicazioni all'uso di mezzi di contrasto organoiodati e paramagnetici per via iniettiva. [ ] POSITIVA per [ ] comprovato rischio allergico a mezzi di contrasto od altre sostanze [ ] insufficienza epatica grave [ ] insufficienza renale grave [ ] insufficienza cardiovascolare grave [ ] paraproteinemia di Waldestroem [ ] mieloma multiplo Si prega di allegare esami di laboratorio e referti diagnostici che definiscano il grado delle condizioni patologiche. Il/la paziente attualmente è in terapia con i seguenti farmaci (con particolare riferimento a Biguanidi ed Interleuchine 2): ______________________________________________________________________________ ATTENZIONE: qualora nella storia clinica del paziente risultassero episodi di tipo allergico importante quali reazioni anafilattiche, asma bronchiale scatenato da farmaci/pollini/erbe/polveri, dermatiti da contatto, orticaria, allergie alimentari e reazione a farmaci il Medico richiedente l’indagine deve necessariamente attuare una terapia preventiva di tipo desensibilizzante che prevede prima dell’esame Clarityn cpr 10 mg: 1 cpr la sera per 3 sere + 1 cpr il mattino dell’esame Bentelan cpr 0.5 mg: 2 cpr la sera per 3 sere + 2 cpr il mattino dell’esame Ranitidina cpr 150 mg: 2 cpr la sera per 3 sere + 2 cpr il mattino dell’esame Il mattino dell’esame i farmaci previsti devono essere assunti anche qualora l’indagine richiesta comportasse il digiuno. [ ] è stata effettuata la premedicazione per rischio allergico secondo lo schema di cui sopra. Il Medico richiedente l’indagine _____________________________________________________ data _____________________ N.B. Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti. rev. 00 del 17/12/2010 ref. Filippo De Bellis