Consenso per RM con MDC

AZIENDA ULSS 19 ADRIA (RO)
u.o.c. di radiologia (tel: 0426 940738)
Informativa e consenso informato all’utilizzo di mezzo di contrasto organoiodato (tac, urografia) e paramagnetico (risonanza magnetica).
Gentile paziente. L’esame radiologico proposto dal suo medico richiede l’iniezione endovenosa di un farmaco, chiamato mezzo di contrasto, indispensabile per chiarire la sua situazione clinica. I mezzi di contrasto organoiodati/paramagnetici rendono visibili organi o alterazioni strutturali altrimenti non analizzabili.
I mezzi di contrasto organoiodati/paramagnetici sono utilizzati da molti decenni nella diagnostica radiologica; quelli
oggigiorno in uso sono generalmente ben tollerati e quasi del tutto privi di effetti collaterali. Nonostante l’elevato grado
di sicurezza, i mezzi di contrasto non sono tuttavia esenti da reazioni avverse che sono distinte in:
per i mezzi di contrasto organoiodati (tac, urografia)
1. tossicità d’organo (renale, cardiovascolare, metaboliche) in caso di alterazioni preesistenti.
2. reazioni imprevedibili (di tipo immuno-allergico) suddivise in:
• reazioni lievi: 5% (sapore metallico in bocca, sensazione di calore, nausea e vomito, sudorazione, formicolio
alle labbra, sensazione di testa leggera, dolore nella sede dell’iniezione, orticaria, emicrania);
• reazioni moderate: 0,022% (persistenza ed aumento d’intensità dei sintomi minori, dispnea, ipotensione, dolore toracico);
• reazioni severe: 0,0025% (tosse, starnuti, broncospasmo, ansia, diarrea, parestesie, edema al volto, alle mani
ed in altri siti corporei, dispnea, cianosi, edema della glottide, ipotensione marcata, bradicardia, shock, edema
polmonare, aritmie, midriasi, convulsioni, paralisi, coma, morte);
• reazioni tardive (1ora, alcuni giorni): 0,5 - 2% (eruzioni cutanee, sindrome simil-influenzale, disturbi gastrointestinali, dolori agli arti, possibile effetto di fotosensibilizzazione).
per i mezzi di contrasto paramagnetici (risonanza magnetica)
1. tossicità d’organo (essenzialmente renale)
2. reazioni imprevedibili (di tipo immuno-allergico) suddivise in:
• reazioni lievi (nausea)
• reazioni moderate (vomito profuso, orticaria, edema faciale, broncospasmo)
• reazioni severe (shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardiorespiratorio)
Per tale motivo, anche se a bassa incidenza di reazioni avverse, l’uso di mezzi di contrasto per via iniettiva giustifica
alcune precauzioni e cautele nel loro impiego.
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
Io sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a il ___________________________
DICHIARO
di essere stato informato in modo esauriente e comprensibile sull'indicazione clinica dell'esame, sulle sue finalità e
modalità di esecuzione.
Dichiaro inoltre di essere stato informato degli effetti collaterali e secondari che possono derivare dall'uso del mezzo di
contrasto per via iniettiva e di aver ricevuto esauriente risposta ai quesiti eventualmente posti al medico radiologo.
O
ACCETTO di sottopormi all'indagine proposta
O
RIFIUTO di sottopormi all'indagine proposta
firma del paziente/tutore
rev. 01 del 17/12/2010
firma del medico radiologo
ref. Filippo De Bellis
QUESTIONARIO
1) E' portatore/portatrice di Pace-maker
o altri tipi di cateteri cardiaci ?
;
SI
; NO
5) Ha mai lavorato in ambienti in cui vi potevano
essere, schegge metalliche
(ad es. tornitore,saldatore,carrozziere,ecc.) ?
2) E' portatore/portatrice di pompe di infusione
;
SI
;
NO
Se si quale lavoro ?
;
per insulina o per altri farmaci ?
SI
; NO
3) Nel suo corpo sono presenti elementi metallici
6) E' affetto da anemia falciforme ?
; SI
; NO
7) Sta utilizzando cerotti medicali ?
; SI
; NO
8) Ha subito interventi chirurgici ?
; SI
; NO
; SI
; NO
10) Soffre di claustrofobia ?
11) Se donna, sta allattando ?
; SI
; NO
12) Se donna, è in stato di gravidanza ?
; SI
; NO
come :
schegge o frammenti trattenuti in seguito ad
;
incidente :
stradale, sulla neve, cadute, ecc. ?
;
SI
; NO
;
Se, si in che parte del corpo ?
Testa
di caccia, esplosioni, ecc.?
;
SI
; NO
;
Collo
;
graffette, clips da suture chirurgiche, ecc. ?
;
SI
; NO
;
Torace
;
protesi acustiche ?
;
SI
; NO
;
Addome
;
protesi dentarie mobili ?
;
SI
; NO
;
Estremità
;
altri tipi di protesi metalliche ?
;
SI
; NO
;
Piercing
;
spirali (IUD)*
;
SI
; NO
;
Altri
; NO
9) Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o
altri corpi metallici all'interno del corpo di cui
potrebbe non essere a conoscenza?
* (Lo IUD potrebbe perdere di efficacia)
4) è portatore/portatrice di :
;
lenti a contatto ?
;
protesi intraoculare del cristallino ?
;
;
tatuaggi**
Se si, in quale parte del corpo
** (si potrebbe verificare riscaldamento localizzato
;
SI
SI
SI
;
; NO
; NO
della cute)
Si raccomanda di munirsi di documentazione clinica,
radiologica e strumentale relativa ad accertamenti
precedentemente eseguiti.
Per effettuare l'esame Ella DEVE :
;
;
;
;
;
Se Si in quale settimana ?
Se No data dell'ultima mestruazione
Asportare eventuale trucco dal volto;
Togliere e lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici che ha con sé (fermagli per capelli, forcine, mollette,
occhiali, orologio, chiavi, monete, orecchini, spille, gioielli, ecc.) ed i tesserini magnetici e carte di credito.
Togliere eventuali apparecchi per udito, dentiera, corone momentanee, cinta sanitaria;
Togliere lenti a contatto;
Cambiarsi d'abito ed indossare solamente il camice ospedaliero, che troverà nello spogliatoio.
Ogni ulteriore chiarimento potrà essere richiesto al personale addetto.
Firma del Medico richiedente
______________________________________
Il/La sottoscritto/a
Firma del Medico Radiologo
__________________________________________
si ritiene sufficientemente informato/a della
natura dell'esame e sui rischi e controindicazioni allo stesso, conferma di aver risposto a tutti i quesiti sopra posti
ed acconsente all'esecuzione dell'indagine di Risonanza Magnetica richiesta.
Firma del Paziente
Data
AZIENDA ULSS 19 ADRIA (RO)
u.o.c. di radiologia ( tel: 0426 940738 )
Modulo per la richiesta di indagini radiologiche con mezzi di contrasto
organoiodati/paramagnetici per via iniettiva (tac, risonanza magnetica, urografia).
(circolare ministero sanità 17/09/1997)
Per il/la Sig./ra propongo l'indagine __________________________________________________
______________________________________________________________________________
per la seguente motivazione clinica/sospetto diagnostico _________________________________
______________________________________________________________________________
La valutazione clinico-anamnestica per il Sig./ra risulta
[ ] NEGATIVA per comprovato rischio allergico a contrasti iodati o altre sostanze, gravi,forme di
insufficienza epatica, renale o cardiovascolare, paraproteinemia di Waldestrom o mieloma multiplo.
Non esistono pertanto controindicazioni all'uso di mezzi di contrasto organoiodati e paramagnetici
per via iniettiva.
[ ] POSITIVA per
[ ] comprovato rischio allergico a mezzi di contrasto od altre sostanze
[ ] insufficienza epatica grave
[ ] insufficienza renale grave
[ ] insufficienza cardiovascolare grave
[ ] paraproteinemia di Waldestroem
[ ] mieloma multiplo
Si prega di allegare esami di laboratorio e referti diagnostici che definiscano il grado delle
condizioni patologiche.
Il/la paziente attualmente è in terapia con i seguenti farmaci (con particolare riferimento a Biguanidi
ed Interleuchine 2):
______________________________________________________________________________
ATTENZIONE: qualora nella storia clinica del paziente risultassero episodi di tipo allergico
importante quali reazioni anafilattiche, asma bronchiale scatenato da farmaci/pollini/erbe/polveri,
dermatiti da contatto, orticaria, allergie alimentari e reazione a farmaci il Medico richiedente
l’indagine deve necessariamente attuare una terapia preventiva di tipo desensibilizzante che
prevede prima dell’esame
Clarityn cpr 10 mg: 1 cpr la sera per 3 sere + 1 cpr il mattino dell’esame
Bentelan cpr 0.5 mg: 2 cpr la sera per 3 sere + 2 cpr il mattino dell’esame
Ranitidina cpr 150 mg: 2 cpr la sera per 3 sere + 2 cpr il mattino dell’esame
Il mattino dell’esame i farmaci previsti devono essere assunti anche qualora l’indagine richiesta
comportasse il digiuno.
[ ] è stata effettuata la premedicazione per rischio allergico secondo lo schema di cui sopra.
Il Medico richiedente l’indagine _____________________________________________________
data _____________________
N.B. Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.
rev. 00 del 17/12/2010
ref. Filippo De Bellis