- La prevenzione vaccinale oggi
- Le malattie esantematiche
- Mononucleosi Infettiva
- Meningite
La prevenzione vaccinale oggi
Sturiale M, Moschella E, Loddo I, Meduri S, Grosso Chirico V, Caruso R, Piraino B, Cuppari C,
Salpietro DC
Vaccino: definizione
Sostanza impiegata per indurre una risposta immunitaria contro le malattie infettive e costituita da
tossine prodotte da microrganismi o dai microrganismi stessi responsabili delle infezioni, trattati in
modo da renderli incapaci di causare la malattia. Somministrando il vaccino, il sistema immunitario
dell'organismo riconosce come estranee le tossine o i microrganismi anche se inattivati e produce
anticorpi specifici e, in particolare, le cellule-memoria (linfociti che "memorizzano" le
caratteristiche delle cellule estranee). Questo stato di immunità che si produce con la vaccinazione
fa sì che, quando il soggetto, nel corso della vita, viene a contatto con il microrganismo, le cellulememoria lo riconoscono e sono in grado di dare un'attivazione più veloce e più potente dell'intero
sistema immunitario tale da impedire lo svilupparsi della malattia (profilassi attiva).
Nel 1796, Edward Jenner dimostra la possibilità di conferire l‟immunità contro il vaiolo con
l‟inoculazione del virus del vaiolo vaccino; nel 1979 l‟OMS dichiara l‟ eradicazione della malattia
con sospensione della campagna vaccinale in Italia nel 1981.
REQUISITI FONDAMENTALI PER L’EFFICACIA DI UN VACCINO
- SPECIFICITA‟: si devono individuare determinanti antigenici specifici
- PROTEZIONE: i determinanti antigenici devono indurre immunità protettiva
- IMMUNOGENICITA‟: la formulazione deve indurre il sistema immunitario a montare una
risposta effettrice, nella sede idonea
- INDUZIONE DI MEMORIA IMMUNOLOGICA: la risposta immunitaria deve portare alla
costituzione di memoria immunologia di lunga durata, anche in ambiente “antigen-free”
- INNOCUITA‟: alla sua somministrazione deve seguire una percentuale minima di effetti
collaterali, che deve essere commisurata con la gravità della malattia
- PRATICITA‟ DI IMPIEGO
Nell‟infezione naturale, il tipo di microrganismo, la sua via di entrata nell‟ospite e la sede di
concentrazione prevalente determinano il tipo di risposta immunitaria, che sarà la più idonea alla
sua eliminazione. La risposta umorale esercita un ruolo fondamentale nella neutralizzazione dei
virus e delle tossine batteriche e nel prevenire l‟adesione di microrganismi extracellulari ai recettori
sulle cellule ospiti, mentre l‟immunità cellulare è necessaria per eliminare i patogeni intracellulari
Anche per i vaccini il tipo di formulazione e la via di somministrazione influenzano il tipo di
risposta e l‟efficacia; i vaccini sono in grado di indurre una immunità protettiva con formazione di
cellule B di memoria.
TIPI DI VACCINI
• Vaccini costituiti da microrganismi viventi e attenuati (antimorbillo, antipolio tipo Sabin)
• Vaccini costituiti da microrganismi inattivati (anticolerico, antipolio tipo Salk, tifo, pertosse,
rabbia)
• Vaccini costituiti da componenti antigenici purificati (antinfluenzale)
• Vaccini costituiti da anatossine (antidifterico,antitetanico)
All‟interno del preparato vaccinico non è presente solo il principio attivo (virus, batteri, tossine) ma
componenti a basso ed alto peso molecolare possono dare sensibilizzazione allergica come
conservanti/stabilizzanti/adiuvanti (Hg/lattice…); antibiotici (neomicina/kanamicina…); residui
della lavorazione (gelatina).
Allo stato attuale possiamo distinguere i seguenti tipi di vaccini:
Microrganismi uccisi (attraverso mezzi fisici come il calore o i raggi UV o mezzi chimici).
N.B. si fa uso di questa particolare categoria di vaccini quando non si riesce ad ottenere una
attenuazione stabile di un microrganismo; non sono comunque i grado di offrire una immunità
pari ai vaccini vivi/attenuati
Microrganismi vivi ed attenuati: (l‟attenuazione si ottiene attraverso passaggi seriati in animali
adattati o in particolari terreni di coltura; in genere l‟immunità che si ottiene da questi vaccini è
duratura nel tempo)
Frazioni di microrganismi
Antigeni microbici purificati
Anatossine (o tossoidi)
Vaccini anti-idiotipo
Vaccini da manipolazioni genetiche
CALENDARIO 2008 - 2010
Vaccino
DTPa-IPVHib-HB
esavalente
3°mese(1)
DTPa-IPVHib-HB
(2)
5° mese
DTPaIPV-HibHB
6°
mese
7°
mese
Varicella
PCV
PCV
4°-6°
anno
MPR
MPR
Varicella
Varicella
12°
anno
13°-15°
anno
dTpa
(3)
Varicella
(4)
PCV
Men C
(5)
Men
C
(5a)
Men
C
HPV
HPV
(6)
HPV
(7)
Influenza (8)
Influenza
Rotavirus
(9)
6°
anno
DTPa
-IPV
DTPa-IPVHib-HB
MPR
PCV
13°
mese
11° mese
Rota
VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PER L'INFANZIA
• Antidifterica (D): La difterite è una malattia batterica grave (mortale, nonostante la terapia, nel 510% dei casi) trasmessa principalmente per via aerea. La difterite è dovuta all'azione di una tossina
che può agire sul tessuto cardiaco, sui reni, sul fegato, sul sistema nervoso causando danni anche
permanenti.
• Antitetanica (T): Il tetano è una grave malattia batterica (mortale in oltre il 50% dei casi) causata
da un bacillo presente nell'ambiente, che può penetrare attraverso ferite anche banali e produce una
tossina potentissima, che agisce sulle terminazioni nervose, provocando spasmi muscolari
incontenibili. Il numero dei casi in Italia è drasticamente diminuito con l'introduzione della
vaccinazione.
Costituiti da tossoide (anatossina) difterica e tetanica inattivato con formolo; hanno un‟efficacia del
95%
• Antipoliomielitica: La poliomielite è una malattia causata da virus che, dopo avere provocato
un'infezione a livello intestinale possono localizzarsi nel sistema nervoso, causando la paralisi di uno
o più arti e/o dei muscoli respiratori; la mortalità della malattia varia dal 2 al 10%. Esistono due tipi
di vaccino contro la poliomielite, entrambi molto efficaci con una immunizzazione già alla 2° dose
pari al 90%:
- IPV: si somministra con un'iniezione intramuscolare, è stato preparato da Salk nel 1954 con virus
inattivato; dagli anni '80 è usato un vaccino IPV potenziato;
- OPV: si somministra per via orale, è stato messo a punto da Sabin nel 1957, contiene i virus vivi,
ma attenuati in modo che non possano provocare la malattia. In Italia è stato introdotto nel 1964; il
vaccino di Sabin contenendo un virus vivo, può provocare, anche se raramente (circa un caso ogni
700.000 dopo la prima dose di vaccino, più raramente dopo le dosi successive), una sindrome
poliomielitica paralitica post-vaccinazione. I ceppi virali viventi presenti nel vaccino OPV possono,
replicandosi nell‟intestino del ricevente, andare incontro a mutazioni che fanno loro riacquistare
caratteristiche di virulenza perse con l‟attenuazione; per questo, con una frequenza stimata in un
caso ogni 2.000.000 di dosi somministrate, il vaccino antipolio orale può provocare una malattia del
tutto simile alla poliomielite da virus selvaggio.
• Antiepatite B (HB): L‟epatite B è una malattia che si trasmette attraverso il contatto con sangue o
con altri liquidi biologici infetti, o può essere trasmessa da madre infetta a figlio durante la
gravidanza.
Molto spesso l'infezione da HBV non si presenta con una sintomatologia definita, ma sia le forme
manifeste che quelle inapparenti possono andare incontro a cronicizzazione, in percentuali tanto
maggiori quanto minore è l'età al momento dell'infezione, con conseguenze (epatite cronica attiva,
cirrosi epatica, cancro del fegato) che si manifestano a distanza.
Il vaccino contiene solo una parte del virus ottenuta con tecniche di ingegneria genetica; il vaccino si
somministra con un'iniezione intramuscolare; il vaccino è molto efficace (tra 80 e 95 % dei vaccinati
sviluppa l'immunità); il vaccino è ben tollerato e rari sono le reazioni avverse. Non dimenticare la
protezione del neonato nato da madre HBsAg + già in sala parto attraverso la somministrazione di
dose vaccinale a T0 e Ig anti-HBs in sito diverso entro le 12 h a seguire; poi ulteriore dose vaccinale
al 1° e al 2° mese con controllo al 12° mese:
Se anti-HBs > 10 mIU/ml: stop follow-up
Se anti-HBs < 10 mIU/ml: ulteriore dose vaccinale e controllo;
Se HBsAg +: stato di portarore
VACCINAZIONI CONSIGLIATE PER L'INFANZIA
• Antimorbillo: Il morbillo è una malattia provocata da un virus della famiglia dei Paramixovirus
che si trasmette per via aerea, causando febbre alta, faringite, congiuntivite ed una caratteristica
eruzione cutanea (esantema). Otiti, laringiti, broncopolmoniti, encefaliti sono complicazioni
frequenti del morbillo.
L'encefalite post-morbillosa, che si manifesta in un caso su mille, può essere mortale nel 15% dei
casi e provocare danni permanenti (epilessia, sordità, ritardo mentale) nel 40% dei casi. Per la
persistenza del virus del morbillo a livello cerebrale il danno neurologico può manifestorsi a
distanza di anni dalla malattia, come panencefalite sclerosante subacuta (PESS), rara ma gravissima
malattia neurologica ad esito inevitabilmente infausto.
• Antiparotite: La parotite è una malattia virale (Paramixovirus) trasmessa per via aerea, che si
manifesta solitamente con una caratteristica tumefazione delle ghiandole salivari. Il virus della
parotite esercita la sua azione anche su altre ghiandole e su altri tessuti con possibili complicazioni
quali pancreatiti, meningo-encefaliti, tiroiditi, nefriti, pericarditi e, nei soggetti in età adulta,
infiammazioni agli organi della riproduzione (nel maschio orchite o epididimite, prostatite e nelle
femmine mastite, ooforite).
• Antirosolia: La rosolia è una malattia virale esantematica trasmessa per via aerea da un rubivirus,
della famiglia dei Togaviridae, che in età infantile ha andamento benigno, anche se non sono rare le
complicazioni (miocarditi, pericarditi, epatiti, infiammazioni del sistema nervoso, sordità).
L'infezione contratta da una donna in gravidanza può essere causa di aborto o di gravi anomalie
fetali (Sindrome da rosolia congenita).
VACCINO MPR
Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato.
Si osservano nelle persone suscettibili, quindi la frequenza di reazioni avverse è minore dopo
somministrazione della seconda dose; inoltre ipazienti che hanno già avuto malattia, non hanno un
rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino
•
•
Eventi comuni (dopo 7-14 gg)
–
Febbre 5-15%
–
Rash 5%
–
Tumefazione parotidea 1-2%
Eventi rari
–
Convulsioni febbrili 1/30.000
–
Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/30.000
N.B. L‟incidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella della popolazione generale
Il vaccino MPR può essere usato nella stessa seduta con altri vaccini. Si può praticare
contemporaneamente al vaccino antivaricella ma non si devono mescolare i due vaccini, vanno
usate sedi e siringhe diverse; se però non si somministrano nella stessa seduta deve trascorrere
almeno un mese tra l‟uno e l‟altro.
Vaccino MPR: Controindicazioni e precauzioni
Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C)
Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a componenti del vaccino
Immunosoppressione
Recente somministrazione di emoderivati
Gravidanza: Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è controindicato in gravidanza:
infatti la gravidanza va evitata per il mese successivo alla vaccinazione ma comunque la
somministrazione accidentale in gravidanza non è un‟indicazione all‟interruzione della
gravidanza stessa. Osservando dei bambini nati da madri vaccinate erroneamente 2 settimane
prima o entro le prime 6 settimane di gestazione, si è visto come nessun nato presentava
malformazioni ma alcuni piccoli manifestavano la positività sierologica, con un rischio
massimo totale di malformazioni a causa delle vaccinazioni durante il 1° trimestre pari a 1.21.3%.
False controindicazioni alla somministrazione di MPR
Malattia acuta lieve (anche febbrile <= 38°C)
Terapia antibiotica in corso
Recente esposizione a una malattia infettiva
Convalescenza da una malattia
Reazioni locali o febbre lieve dopo una precedente vaccinazione
Gravidanza di un familiare convivente
Storia di allergia non correlata ai componenti del vaccino
Storia familiare e personale di convulsioni e malattie neurologiche
Storia familiare di SIDS
Sindrome di Down
• Antipertosse (P): La pertosse è una malattia batterica acuta dell'albero tracheobronchiale, causata
da Bordetella pertussis, un batterio gram negativo, immobile e asporigeno, che nel soggetto non
immune si manifesta con un quadro tipico di accessi di tosse spasmodica. Può presentare quadri di
gravità variabile a seconda dell'età: sono caratteristici, appunto, gli accessi di tosse convulsiva, cui
segue un periodo di assenza di respiro (apnea) più o meno prolungato e vomito. Nei bambini molto
piccoli sono relativamente frequenti le complicazioni a carico del sistema nervoso (encefalopatia),
con possibili danni permanenti, sia a causa della scarsa ossigenazione del sangue durante gli accessi
di tosse, sia per l'azione diretta di una tossina prodotta dal batterio della pertosse. Altre possibili
complicazioni sono laringiti, broncopolmoniti, convulsioni. Da alcuni anni si usano vaccini contro
la pertosse acellulari, costituiti non dall'intera cellula della Bordetella Pertussis, ma solo da alcune
sue parti con effetti collaterali significativamente ridotti (che in passato consistevano in febbre
elevata, pianto inconsolabile, collasso). Hanno una efficacia pari
all‟85%.
• Anti-Haemophilus influenzae b (Hib): Haemophilus influenzae è un microrganismo che
determina un ampio spettro di patologie: molto comuni sono le infezioni delle mucose quali otite
media, sinusite, bronchite, congiuntiviti, polmoniti, infezioni del tratto urinario; di solito non danno
luogo a sepsi e quindi non sono pericolose per la vita. Le patologie invasive gravi avvengono
soprattutto nei neonati e in generale nei bambini al di sotto dei 5 anni di età. Le più importanti
patologie invasive sono meningiti, epiglottiti e polmoniti settiche. Il ciclo vaccinale di base prevede,
per i nuovi nati, la somministrazione di tre dosi nel primo anno di vita (3°, 5° e 12° mese).
Sono disponibili sia vaccini monovalenti contro il solo Hib, che vaccini combinati con altri antigeni.
Per il ciclo vaccinale di base nei nuovi nati vengono utilizzati attualmente soprattutto vaccini
esavalenti (DTP, IPV, Epatite B, Hib).
• Antipneumococco: vaccino coniugato eptavalente (contenete ovvero i sottotipi batterici
responsabili della quasi totalità di meningiti e sepsi da pneumococco) è raccomandato nei bambini
di età inferiore a 5 anni, che presentino alcune condizioni che li espongono a maggior rischio
ovvero:
- anemia falciforme e talassemia
- asplenia funzionale e anatomica
- broncopneumopatie croniche, esclusa l‟asma
- condizioni associate ad immunodepressione
- diabete mellito
- insufficienza renale e sindrome nefrosica
- infezione da HIV
- alcune immunodeficienze congenite
- malattie cardiovascolari croniche
- malattie epatiche croniche
- perdita di liquido cerebrospinale
- i portatori di difetti del complemento
- altre malattie che espongano a rischio di patologia invasiva
È possibile vaccinare con vaccino 7-valente coniugato bambini che abbiano almeno 2 mesi di vita.
Se il bambino è vaccinato durante il 1° anno di vita sono necessarie 3 dosi (con un intervallo di
almeno un mese tra una dose e l'altra), ed una 4a dose è prevista durante il 2° anno di vita; se il
bambino è vaccinato durante il 2° anno di vita sono necessarie 2 dosi (con un intervallo di almeno
due mesi tra una dose e l'altra). Se il bambino ha più di 2 anni è sufficiente un'unica dose.
La vaccinazione antipneumococcica può essere associata ad ogni altro tipo di vaccinazione ed ha
una efficacia pari al 90% con un buon profilo di sicurezza.
• Antimeningococco sierotipo C: La meningite è una malattia infettiva che provoca
un'infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi).
La forma virale (meningite asettica), è quella più comune, solitamente non ha conseguenze gravi e
si risolve nell'arco di una decina di giorni. La forma batterica, invece, è più rara ma estremamente
più seria e può avere conseguenze letali.
Gli agenti batterici sono diversi e il più temuto è il Neisseria meningitidis detto meningococco, di
cui esistono diversi ceppi (i più comuni A, B, C, Y e W135). Altri agenti batterici sono lo
streptococcus pneumoniae (pneumococco) e l'haemophilus influenzae tipo b (Hib).
La meningite da Hib è la forma più frequente di meningite batterica nei bambini di età inferiore a 2
anni ed è spesso responsabile di danni permanenti (sordità, ritardo mentale, epilessia).
La vaccinazione antimeningococcica è ben tollerata. La maggior parte delle reazioni è di solito
temporanea.
Sono possibili reazioni locali (rossore, gonfiore, dolore, tumefazione) nella sede dell'iniezione;
alcuni bambini possono presentare reazioni sistemiche quali febbre, disturbi intestinali (vomito,
diarrea, inappetenza), irritabilità, disturbi del sonno. Rare sono le reazioni di tipo allergico e disturbi
del sistema nervoso (quali ad esempio convulsioni ed ipotonia). Il vaccino è fortemente
raccomandato ai bambini con deficit immunitari, più a rischio di contrarre gravi infezioni.
La raccomandazione è estesa anche a tutti i bambini, soprattutto se frequentano una collettività
infantile e agli adolescenti.
Non devono essere vaccinati i bambini con età inferiore a 2 mesi e deve rimandarsi in bambini con
malattia acuta.
• Antivaricella: È possibile vaccinare bambini che abbiano almeno 12 mesi di vita; nei bambini
da 1 a 12 anni di vita è necessaria 1 dose di vaccino
ma a partire dai 13 anni sono necessarie 2 dosi (con un intervallo di 4-8 settimane tra una
somministrazione e l'altra); il vaccino è fortemente raccomandato ai soggetti oltre i 13 anni d'età che
non abbiano già contratto la malattia (perché più a rischio di contrarre complicazioni gravi). Non
devono essere vaccinati:
- bambini con età inferiore a 12 mesi
- soggetti che negli ultimi 3-5 mesi abbiano ricevuto trasfusioni di sangue o terapie con
immunoglobuline.
N.B.: La vaccinazione va rimandata nei pazienti con malattia acuta o in presenza di una malattia o
di una terapia cronica (cortisonici).
La vaccinazione antivaricella è ben tollerata con effetti minimi; sono possibili reazioni locali
(rossore, gonfiore, dolore, tumefazione) nella sede dell'iniezione. Alcuni bambini possono
presentare reazioni sistemiche quali febbre, e manifestazioni cutanee varicelliformi diffuse o
localizzate nella sede dell'iniezione (2-5 elementi).
Sono estremamente rare reazioni di tipo allergico e disturbi del sistema nervoso.
NB: È prudente non somministrare ac.salicilico nelle 6 settimane successive alla vaccinazione
(perché è dimostrata un'associazione tra l'assunzione di questo farmaco durante la varicella e la
comparsa della sindrome di Reye).
Oggi la vaccinazione anti-varicella può essere somministrata contemporaneamente, in un‟ unica
soluzione con la vaccinazione MPR.
I soggetti vaccinati generalmente non sono contagiosi, ma è prudente che per 6 settimane evitino
contatti con donne gravide che non abbiano già contatto la malattia, neonati e soggetti con deficit
immunitari
• Anti HPV: L'HPV è responsabile di un'ampia gamma di patologie dell'apparato genitale tra cui i
condilomi, le lesioni cervicali e le neoplasie anogenitali, in particolare il tumore del collo
dell'utero. Ad oggi sono stati identificati più di 120 genotipi di Hpv, che infettano l'uomo. Quelli
più frequentemente implicati nel carcinoma della cervice uterina sono il 16 (60% dei tumori) e il 18
(10%), per cui, il 70% dei tumori della cervice uterina è associato alla presenza di Hpv 18 o 16.
Esiste attraverso la vaccinazione la possibilità di prevenire, nelle adolescenti e nelle giovani donne
sessualmente attive il tumore del collo dell'utero; questo è un vaccino antigenico e può essere
BIVALENTE (utilizzando HPV 16 e 18) o QUADRIVALENTE (in cui si trovano anche HPV 6 e
11, sierotipi meno comuni) .La somministrazione è consigliata prima dell‟inizio dei rapporti
sessuali ed è particolarmente vantaggiosa perché induce una protezione prima di un eventuale
contagio con HPV. Tra le controindicazioni più importanti ricordiamo la gravidanza.
• Anti- influenza: Alla base dell‟epidemiologia dell‟influenza c‟è la tendenza del virus influenzale
di variare la propria struttura antigenia superficiale attraverso “scambi proteici” tra i vari ceppi,
creando dei virus in grado di aggirare la barriera immunitaria presente nella popolazione con
esperienza di pregressa infezione. Sono disponibili vaccini anti-influenzali costituiti da virus
inattivato (non in Italia), vaccini SPLIT (in cui le particelle antigeniche sono disgregate da solventi)
e vaccini a sub-unità (contengono solo Emoagglutinina e Neuroamminidasi).
Chi vaccinare per l‟influenza stagionale?: Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti fino a
65 anni affetti da:
- malattie croniche a carico dell‟apparato respiratorio
- malattie dell‟apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
- diabete mellito e altre malattie metaboliche
- malattie renali con insufficienza renale
- malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
- tumori
- malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi,
immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
- malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
- patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
- patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie
(ad es. malattie neuromuscolari)
- bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di
Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale
• Antiepatite A: La vaccinazione è consigliabile in aree endemiche o nei casi di possibile
esposizione al contagio (ad es.: militari, personale sanitario, addetti alla preparazione degli alimenti,
tossicodipendenti). La vaccinazione include la somministrazione per via intramuscolare in zona
deltoidea, di 2 dosi, di cui la seconda ad un mese di distanza dalla prima. Effetti collaterali possono
essere: irritazione e tumefazione in sede di iniezione, febbre, cefalea, nausea. Il vaccino non va
somministrato a soggetti con diatesi emorragiche o disturbi ematologici ai bambini al di sotto di 1
anno; va sconsigliato durante la gravidanza e l'allattamento.
Le controindicazioni all'effettuazione di una vaccinazione sono distinguibili in:
Controindicazioni assolute
1. Disordini immunitari: in generale, si sconsiglia la somministrazione di vaccini preparati con
microrganismi vivi attenuati (cioè virus vivi privati della capacità di causare malattia ma
ancora in grado di stimolare le difese dell'organismo come, ad esempio, il vaccino di Sabin
contro la polio, il vaccino contro il morbillo, la rosolia e la parotite) alle persone che hanno
una ridotta capacità di difendersi, che cioè hanno alterazioni del sistema immunitario.
Queste possono essere dovute a vari fattori:
o
malattie congenite che comportano la diminuzione o l'assenza degli anticorpi
prodotti naturalmente;
o
riduzione delle difese immunitarie conseguente a tumori maligni o ad altre patologie
come l'infezione da virus dell'AIDS (HIV) o per terapie particolari, ad esempio
somministrazione di alte dosi di farmaci contenenti cortisonici.
Un'eccezione a quanto detto è data dal vaccino contro il morbillo che, anzi, è consigliato nei
soggetti con infezione da HIV nei quali la malattia è molto più rischiosa della vaccinazione.
2. Gravi reazioni dopo la prima somministrazione: chi ha avuto una grave reazione allergica o
una malattia neurologica importante in seguito alla somministrazione di una dose di vaccino
non dovrà proseguire il ciclo di quello specifico vaccino. Pertanto, è sempre opportuno
riferire al medico vaccinatore eventuali reazioni vaccinali.
Controindicazioni temporanee
1. Gravidanza: in generale è opportuno rimandare le vaccinazioni con microrganismi vivi
attenuati nelle donne in stato di gravidanza. Se una donna non è mai stata vaccinata contro il
tetano, dovrebbe effettuare l'antitetanica nel periodo compreso tra il quarto e l'ottavo mese di
gravidanza.
2. Somministrazione recente di Immunoglobuline (≤ 11 mesi) escluso il caso di profilassi
post-esposizione al morbillo
3. Terapia immunosoppressiva a lungo termine (> 2 settimane)
4. Terapia antiblastica e terapia radiante
5. Trapianto di organi solidi
6. Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
7. Presenza di malattie acute: qualsiasi vaccinazione deve essere rinviata quando è in corso
una malattia acuta con febbre oltre 38°C o in presenza di disturbi generali che il medico
considera importanti.
8. Storia personale di allergia alla penicillina o di allergie non legate a componenti dei
vaccini.
Precauzioni
1.
Alcune immunodeficienze come la Sindrome di Di George
2.
Presenza di malattie acute, moderate o gravi con o senza reazioni febbrili
3. Reazione allergica grave al lattice (per le preparazioni che contengono lattice nella
siringa)
4.
Storia di artrite prima o dopo somministrazione di MPR o rosolia
5. Storia di trombocitopenia o porpora trombocitopenia dopo una prima dose di MPR,
specialmente se entro le prime 6 settimane
6.
Tubercolosi
False controindicazioni alle vaccinazioni
Come abbiamo visto, le vere controindicazioni sono molto poche; purtroppo, ancora tanti bambini
vengono vaccinati con ritardo o non vengono vaccinati affatto a causa di condizioni erroneamente
ritenute vere controindicazioni. Ricordate che il vostro bambino può essere vaccinato anche in
presenza delle seguenti condizioni:
Febbre non oltre 38°C o diarrea lieve in un bambino altrimenti in buono stato di salute
Terapia antibiotica in corso o convalescenza di una malattia
Nati pretermine (prima di 9 mesi), anche di basso peso
Malattie del sistema nervoso che non tendono a progredire
Sindrome di Down
Ittero neonatale pregresso
Modeste reazioni locali o generali alla somministrazione di un vaccino
Storia familiare di allergie
Allergia alle uova o mancato inserimento delle uova nella dieta
Recente esposizione ad un caso di malattia infettiva
Storia familiare di convulsioni in soggetti da vaccinare per la pertosse o il morbillo
Stato di gravidanza della madre o di altra donna facente parte della famiglia
Eczemi o altre dermatiti localizzate, dermografismo
Allattamento o età fertile
Contemporanea effettuazione del test tubercolinico o positività del test
Immunodeficienza dei fagociti, del complemento, lievi di IgA o sottoclassi di IgG
Infezione da HIV senza grave immunodepressione
Trattamento con GCs topici, o sistemici a basse dosi
REAZIONI AVVERSE
Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono causare delle reazioni avverse; le reazioni gravi
causate da vaccini sono rarissime con una frequenza di anafilassi pari a 1-3 casi su milione di dosi
somministrate.
Le reazioni possono essere:
LOCALI: dolore, gonfiore, arrossamento nella sede di iniezione solitamente di lieve o moderata
entità, regressione spontanea
GENERALI:
- più comuni: febbre, rash cutaneo, pianto insistente, convulsioni febbrili. Tutti prevenibili con
terapia specifica;
- molto rare e gravi: encefalite, sindrome di Guillan Barré, piastrinopenie, shock anafilattico.
Rispetto al criterio temporale:
Intervallo di tempo molto breve (minuti)
1. Spasmi respiratori (affettivi o di singhiozzo): Episodio tipico nei lattanti e nei bambini.
Dopo una fase più o meno lunga di pianto intenso, il bambino sospende il respiro in fase
espiratoria e appare manifestamente agitato. Si osserva un rossore del viso e cianosi
peribuccale, che tende ad intensificarsi per tutta la durata della crisi. Se persiste più a lungo
può esserci una breve perdita di coscienza o anche un irrigidimento in opistotono o delle
mioclonie isolate.
2. Crisi d‟ansia
3. Svenimento – collasso: In circa un quarto dei casi si verificano movimenti tonico–clonici (in
genere agli arti). Le caratteristiche cliniche presenti sono polso centrale presente, anche se
debole e bradicardico, (a differenza di quello che si verifica in caso di shock anafilattico);
respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (a differenza di quello che si verifica in
caso di crisi d‟ansia).
4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE): Episodio caratterizzato da diminuzione o
perdita acuta del tono muscolare, accompagnato da pallore, o cianosi, o mancata risposta
agli stimoli ambientali, o torpore prolungato; può essere preceduto da irritabilità o febbre. Si
verifica 1-24 ore dopo la vaccinazione, eccezionalmente dopo alcuni minuti.
5. Manifestazioni di ipersensibilità immediata:
LIEVE: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento
immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o
apparati non si hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate
vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve, angioedema di Quinke…)
GRAVE: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con
ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema
della glottide.
ANAFILASSI: Si definisce anafilassi quell‟insieme di reazioni che si presentano immediatamente
dopo o al massimo nei trenta minuti successivi all‟inoculazione del vaccino;
la brevità
dell‟intervallo lascia presagire abitualmente una reazione più severa; possono essere attribuibili al
vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore dalla somministrazione
Bibliografia
1. Balinska MA Vaccination in tomorrow‟s society Lancet 2003
2. Gallo G, Mel R, Rota MC (Eds). Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni. Roma: Istituto
Superiore di Sanità, 2009. (Rapporti ISTISAN 09/13)
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3. Piano nazionale vaccinazioni 2008/2010
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5. 12.CDC, MMWR 2008, 57:258-60; Jacobsen SJ et al, Vaccine 2009, 27:4656-61
Le malattie esantematiche
Cuppari C, Meduri S, Barone C, Salpietro V, Sancetta F, Comito D, Talenti A, Chirico V, Briuglia S,
Sturiale M
La febbre e l‟esantema sono frequenti in età pediatrica. Esistono 6 diversi tipi di esantemi infettivi.
Nonostante la maggior parte degli esantemi dell‟infanzia associati a febbre siano autolimitantesi e a
prognosi benigna, alcuni mettono a rischio la vita del paziente e richiedono trattamento immediato.
Si tratta per lo più di malattie virali con disseminazione ematogena di cui l‟esantema costituisce il
momento clinico di maggiore evidenza e più caratteristico. Eccezione fa la scarlattina che è una
malattia tossinica da Streptococco B-emolitico.
1° Morbillo (o Rubeola o Morbillo dei 10gg)
2° Scarlattina Streptococcica
3° Rosolia
4° Varicella
5° Eritema infettivo
6° Esanteme Subitum o Critico o Infantum
Morbillo
È una infezione virale acuta, altamente contagiosa, caratterizzata nello stadio finale dalla comparsa
di un esantema maculo-papulare che si espande in modo progressivo a partenza dal collo e viso, per
poi interessare il tronco e successivamente braccia e gambe, accompagnato da febbre elevata. È
endemico in tutto il mondo e compare in forma EPIDEMICA durante i mesi primaverili ogni 3-4
anni (la diffusione della malattia ha bisogno di trovare una popolazione non immunizzata
abbastanza ampia). L‟agente infettante è il Morbillivirus, un paramixovirus a RNA. La massima
disseminazione del virus avviene nel periodo prodromico (che varia da 3-5 gg) tramite le goccioline
di saliva, con indice di contagiosità notevolmente elevato (95%). I bambini tra 4-6 mesi solitamente
non sono colpiti grazie all‟immunità acquisita per via transplacentare dalle madri che hanno avuto il
morbillo o che sono state immunizzate. Il virus del morbillo colpisce principalmente la cute e le
mucose (nasofaringe, bronchi, tratto gastrointestinale e congiuntive). La lesione essenziale del
morbillo si verifica attorno ai capillari di tali strutture con comparsa di essudato sieroso e
proliferazione di cellule mononucleate. Solitamente si verifica iperplasia del tessuto linfoide e nella
cute la reazione è particolarmente evidente a carico delle ghiandole sebacee e dei follicoli piliferi.
Il morbillo riconosce un periodi di incubazione della durata di 10-12 giorni con segni e sintomi
sfumati cui segue un periodo prodromico caratterizzato da una sintomatologia legata all‟enantema.
La localizzazione sulla mucosa nasale provoca starnuti e secrezione siero-mucosa; la localizzazione
congiuntivale determina arrossamento, lacrimazione e fotofobia; la presenza della linea di Stimson
(linea di infiammazione congiuntivale, ben marcata sui margini palpebrali) può suggerire il
morbillo prima della comparsa delle macchie di Koplik che compaiono al cavo orale, in
corrispondenza dei molari inferiori, di colorito bianco grigiastro, solitamente delle dimensioni di un
granello di sabbia, che presentano un‟areola chiara, rossastra (segno patognomonico del morbillo).
Possono durare anche 12 h e non essere rilevate all‟esame obiettivo. L‟interessamento della laringe
e della trachea è responsabile della tosse continua insistente e stizzosa mentre il coinvolgimento del
tratto gastrointestinale può determinare talvolta vomito e diarrea. A questi sintomi si accompagnano
malessere, cefalea e febbre, che aumenta progressivamente fino a superare 40°C. Al termine del
periodo prodromico la febbre cade per 6-12 h per riaccendersi con la comparsa dell‟esantema;
questo inizia solitamente con delle macule pallide, non pruriginose, sulla parte supero-laterale del
collo, dietro le orecchie, lungo l‟attaccatura dei capelli e sulla parte posteriore delle guance.
Le lesioni individuali divengono gradualmente maculo-papulari, dal momento in cui l‟esantema si
estende rapidamente sull‟intero volto, collo, parte superiore del torace (il tutto nelle prime 24 h).
In questa fase i linfonodi angolo-mandibolari e della regione cervicale posteriore sono solitamente
aumentati di volume. Durante le successive 24 h l‟esantema si estende a schiena, addome, arti
superiori e cosce; quando finalmente raggiunge i piedi comincia a scomparire dal volto. L‟esantema
scompare verso il basso con la stessa sequenza con la quale è comparso, quindi in senso craniocaudale. Dopo la scomparsa dell‟esantema, segue una desquamazione furfuracea e una colorazione
brunastra, che scompaiono entro 7-10 gg. La gravità della malattia è direttamente correlata
all‟estensione e confluenza dell‟esantema presentandosi quindi in forma lieve quando l‟esantema
non è confluente o forma grave quando l‟esantema è confluente e la cute è completamente coperta,
compresi palmo delle mani e pianta dei piedi, con volto gonfio e sfigurato.
La diagnosi è solitamente suggerita dal quadro clinico.
Le complicanze possono verificarsi più comunemente a carico dell‟apparato respiratorio (legate
all‟azione diretta del virus come laringite, tracheite, bronchite e polmonite interstiziale o alla
sovrapposizione batterica come otite e broncopolmonite) o del sistema nervoso centrale quali
l‟encefalite acuta post-morbillosa (0.5/1000) che si verifica in genere a 2-5 giorni di distanza dalla
comparsa dell‟esantema ed è probabile espressione di una reazione immunitaria virus indotta e la
panencefalite sclerosante subacuta (1:100000) ad inizio insidioso e decorso lento con caratteristiche
alterazioni EEG e anatomo-istologiche, che colpisce a molta distanza dalla presunta infezione (anni)
a sua volta decorsa spesso senza esantema, in tal caso l‟encefalite è dovuta ad una lunga persistenza
del virus nell‟encefalo.
Diagnosi differenziale: il rash del morbillo deve essere differenziato da quello della rosolia,
infezioni
da
echo-,
coxsachie-
ed
adenovirus,
mononucleosi
infettiva,
toxoplasmosi,
meningococcemia, scarlattina, malattia da rickettsie, malattia di Kawasaki ed eruzione da farmaci.
Prevenzione: la quarantena ha scarso valore poiché la contagiosità avviene durante lo stadio
prodromico, quando ancora non si sospetta un morbillo. Molta importanza invece deve essere
attribuita alla immunizzazione attiva (vaccinazione - vedi capitolo relativo).
Trattamento: indicati antipiretici per la febbre alta, il riposo a letto e un‟adeguata assunzione di
liquidi. La terapia antibiotica si impone qualora vi siano complicanze batteriche (otite, polmonite)
Scarlattina Streptococcica o Quarta malattia
La malattia è il risultato di un‟infezione da streptococco che elabora esotossine pirogeniche
immunologicamente distinte (A-B-C) che funzionano da superantigeni. Quasi sempre insorge come
complicanza di una tonsillite streptococcica e, più raramente, di una contaminazione settica esterna
(da ferita accidentale o chirurgica). Oggigiorno è eccezionale vedere una scarlattina della gravità di
un tempo, e la grande maggioranza dei casi presenta un esantema debole o addirittura mal
riconoscibile, febbre non elevata e scarsi segni di accompagnamento (oggi chiamiamo scarlattina
quella che una volta era denominata quarta malattia). La trasmissione si verifica attraverso il
contatto con le secrezioni respiratorie di soggetti con infezioni streptococciche in atto, ed è facilitata
da ambienti affollati (asili, scuole). Il periodo di incubazione varia da 1 a 7 gg. L‟esordio è
improvviso (nell‟arco di 24 h) ed è caratterizzato da febbre, vomito, cefalea, faringite e brividi.
A livello orofaringeo, e in particolare le tonsille, appaiono iperemiche ed edematose, spesso coperte
da essudato purulento; il palato e l‟ugola possono essere arrossati e coperti da petecchie e il dorso
della lingua, durante i primi giorni, presenta una patina biancastra attraverso la quale emergono
papille rosse ed edematose (lingua a fragola bianca) con successiva desquamazione nei giorni a
seguire (lingua a fragola rossa). Dal momento dell‟esordio, entro 12-48h compare l‟esantema tipico
caratterizzato da lesioni papulari puntiformi eritematose che scompaiono alla digitopressione. In
alcuni individui l‟esantema può essere palpabile prima di essere visibile, con una consistenza simile
a pelle d‟oca. L‟esantema inizia alle ascelle, all‟inguine ed al collo, ma entro 24 h diviene
generalizzato. Le lesioni generalmente non interessano il volto, mentre la fronte e le guance
appaiono arrossate e l‟area intorno alla bocca è pallida (pallore circumorale); zone di
iperpigmentazione che non svaniscono alla digitopressione possono comparire nelle pieghe
profonde, in particolare nelle pieghe ante cubitali (linee di pastia). La temperatura corporea
aumenta improvvisamente e raggiunge i 39.5-40°C al secondo giorno, e gradualmente ritorna nella
norma entro 5-7 gg in un paziente non trattato; in seguito ad antibioticoterapia con penicillina la
defervescenza si verifica solitamente entro 12-24 h.
Rosolia
È una infezione solitamente caratterizzata da lieve sintomatologia, un esantema morbilliforme di
grado lieve associati a linfadenopatia dolente alla palpazione dei linfonodi in sede post-occipitale,
retro auricolare e cervicale posteriore. Prima dell‟introduzione del vaccino (1969) comparivano
Pandemie di Rosolia ogni 6-9 anni soprattutto in Primavera. Nelle popolazioni chiuse circa il 100%
degli individui suscettibili possono infettarsi venendo a contatto soprattutto con sangue, feci, urine e
secrezioni naso-faringee dei soggetti infetti; il virus è stato evidenziato nel nasofaringe 7 gg prima
della comparsa dell‟esantema e 7-8 gg dopo la sua scomparsa. La malattia si manifesta negli
adolescenti e nei giovani/adulti; quando colpisce le donne nel primo trimestre di gravidanza può
provocare la Sindrome Rubeolica Congenita. L‟agente eziologico è un virus a RNA del genere
Rubivirus della famiglia dei Togaviridae. La rosolia è una malattia lieve, non sempre esantematica,
anzi spesso asintomatica ( la sua importanza e‟ legata solo alla infezione embrionaria). Il periodo di
incubazione varia da 14-21 gg; il periodo prodromico (1-3 gg) è caratterizzato da lievi sintomi
catarrali che possono passare inosservati.
Il segno più caratteristico è rappresentato dalla linfadenopatia. Nessun altra patologia provoca un
ingrossamento doloroso di questi linfonodi in misura tale quale la rosolia. La linfadenopatia
compare almeno 24 h ore prima dalla comparsa dell‟esantema e può persistere per 1 settimana.
L‟esantema può essere preceduto da un enantema caratterizzato da discrete macchie di colore rosa
sul palato molle (macchie di Forchheimer), che possono confluire in una macchia rosa ed estendersi
alle fauci. L‟esantema è caratterizzato da maculo-papule rosee, lievemente pruriginose, non
confluenti, del diametro di 3-4 mm a rapida evoluzione, quindi, mentre scompare dal volto,
compare al tronco (in un‟unica “pousse‟‟ in seconda giornata); l‟esantema può essere confluente
soprattutto al viso e assumere in 2° giornata un aspetto a capocchia di spillo, simil-scarlattiniforme,
soprattutto al tronco. L‟eruzione solitamente si attenua intorno al 3° giorno. La desquamazione è
modesta. La mucosa faringea e le congiuntive sono debolmente infiammate ma, a differenza del
morbillo, non c‟è fotofobia. Spesso è presente modesta splenomegalia. Tra le manifestazioni
collaterali, vi è una dolenzia, anche vivace, delle articolazioni che possono apparire tumefatte.
La diagnosi è clinica; da un punto di vista laboratoristico può essere posta in seguito al riscontro di
IgM. La profilassi si avvale della vaccinazione (vedi capitolo relativo) e di gamma globuline
standard nella gravida recettiva che decide di proseguire la gravidanza.
La Sindrome Rubeolica Congenita è una grave malattia multisitemica con un ampio spettro di
espressioni cliniche e sequele. Il rischio per i difetti congeniti e per la malattia sono maggiori
durante la 1° infezione materna, e compaiono in circa il 90% dei neonati le cui madri acquisiscono
l‟infezione prima della 11° settimana di gravidanza, diminuendo del 10-20% alla fine del 1°
trimestre con rischio globale per il trimestre del 70%. L‟infezione materna dopo la 16° settimana
presenta un basso rischio per difetti congeniti sebbene possa avvenire l‟infezione del feto. Durante
il periodo embrionale infatti le cellule si trovano in uno stato di attiva replicazione e quindi recettive
per la replicazione virale, in questo stadio si verificano: inibizione o rallentamento della mitosi e
necrosi cellulare, tutto ciò causerà gravi embriopatie malformative che vengono raggruppate sotto il
nome di Triade di Gregg:
1. Cataratta
2. Malformazioni cardiache
3. Sordità per malformazione dell'organo del Corti.
Nel neonato la diagnosi di sindrome rubeolica congenita si basa sulla sieroconversione delle IgM in
IgG o in caso di aumento di circa 4 volte del titolo delle IgG.
1
39.539.038.538.037.537.036.5Rush
Adenomegalia
Congiuntivite
Rinite
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Varicella
La varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa provocata dal virus della Varicella zoster
(Vzv), della famiglia degli Herpes virus e nella maggioranza dei casi colpisce i bambini tra i 5 e i 10
anni.L‟uomo è l‟unico serbatoio noto di questo virus: la malattia si trasmette quindi soltanto da
uomo a uomo. Il virus provoca un‟infezione latente nei gangli delle radici posteriori dei nervi
spinali, la sua riattivazione può manifestarsi con l‟herpes zoster.
Modalità di trasmissione. La varicella è una delle malattie infettive più contagiose, soprattutto nei
primi stadi dell‟eruzione. La trasmissione interumana avviene per via aerea mediante le goccioline
respiratorie diffuse nell‟aria attraverso la tosse o gli starnuti, o per contatto diretto con lesione
cutanee da varicella o zoster. La contagiosità inizia da 1 o 2 giorni prima della comparsa
dell‟eruzione e può durare fino alla comparsa delle croste. Durante la gravidanza, il virus può essere
trasmesso all‟embrione o al feto attraverso la placenta.
Sintomi, decorso clinico e complicanze. Sebbene il periodo di incubazione varia da 10 a 21 giorni,
la malattia in genere inizia 14-16 giorni dopo l‟esposizione. I sintomi prodromici sono comuni,
soprattutto nei bambini più grandi: febbre, malessere, anoressia, cefalea e occasionalmente dolori
addominali di lieve entità. Quasi tutti i bambini suscettibili esposti manifestano un esantema
cutaneo (o rash), febbre non elevata e lievi sintomi generali come malessere e mal di testa. Per 3-4
giorni, piccole papule rosa pruriginose compaiono su testa, tronco, viso e arti, a ondate successive.
Le papule evolvono in vescicole, poi in pustole e infine in croste granulari, destinate a cadere;
caratteristica è la coesistenza delle lesioni in diverso stadio evolutivo. La varicella è in genere una
malattia benigna che guarisce nel giro di 7-10 giorni. La malattia tende ad avere un decorso più
aggressivo nell‟adolescente e nell‟adulto, e può essere particolarmente grave se colpisce persone
immunodepresse. Le complicanze della varicella sono rare nei soggetti sani e si verificano per lo
più in stati di immunodeficit. Possono verificarsi superinfezione batterica delle lesioni cutanee,
trombocitopenia, artrite, epatite, atassia cerebellare, encefalite, polmonite e glomerulonefrite.
Tra gli adulti la complicanza più comune è la polmonite. L‟infezione produce immunità permanente
in quasi tutte le persone immunocompetenti: raramente una persona può sviluppare due volte questa
malattia. Tuttavia, il virus non viene eliminato dall‟organismo, ma rimane latente (in genere per
tutta la vita) nei gangli delle radici nervose spinali. Nel 10-20% dei casi il virus si risveglia a
distanza di anni o di decenni, solitamente dopo i 50 anni, dando luogo all‟herpes zoster, noto
comunemente come “fuoco di Sant’Antonio”. Lesioni a grappolo di tipo vescicolare si presentano al
torace, a volte accompagnate da dolore localizzato. Il dolore che persiste oltre un mese viene
chiamato neuralgia posterpetica. Se la varicella viene contratta da una donna all‟inizio di una
gravidanza (nei primi due trimestri di gestazione) può trasmettersi al prodotto del concepimento,
causando una embrio-fetopatia (Sindrome della varicella congenita: lesioni cutanee cicatriziali,
microftalmia, cataratta, corioretinite, atrofia ottica, danno cerebrale/encefalite, danni ai nervi
sensitivi, microcefalia, idrocefalia, calcificazioni, deficit motorio/sensoriale, anisocoria). I bambini
che sono stati esposti al virus della varicella in utero dopo la ventesima settimana di gestazione
possono sviluppare una varicella asintomatica e successivamente herpes zoster nei primi anni di
vita. Se invece la madre ha avuto la malattia da cinque giorni prima a due giorni dopo il parto, può
verificarsi una forma grave di varicella del neonato, la cui mortalità può arrivare fino al 30%.
Terapia e prevenzione. Generalmente, la terapia è solo sintomatica. Per il prurito possono essere
utilizzati antistaminici, mentre per la febbre il paracetamolo. I bambini con varicella non devono
essere trattati con salicilati (aspirina), perché questo aumenta il rischio di sindrome di Reye. Nei
casi più a rischio di complicanze (adolescenti, persone con malattie respiratorie croniche o in
trattamento con steroidi) e nei casi secondari familiari si può ricorrere a farmaci antivirali come
l‟acyclovir. La terapia antivirale non è raccomandata nei bambini immunocompetenti o altrimenti
sani, visto che, somministrata per via orale entro 24 ore dall‟inizio dell‟esantema, determina
solamente una modesta riduzione dei sintomi. Nei pazienti immunodepressi è raccomandata la
terapia antivirale per via venosa. In generale, si consiglia di isolare i pazienti per evitare la
diffusione del contagio. È raccomandato che i bambini colpiti dalla malattia restino a casa da scuola
per almeno cinque giorni dalla comparsa delle prime vescicole. Dal 1995 è disponibile un vaccino,
costituito da virus vivo attenuato. Le persone a elevato rischio di varicella grave (alcuni neonati,
soggetti immunocompromessi) devono ricevere le immunoglobuline per via intramuscolare
(immunoprofilassi passiva) se esposte a persone con la varicella. Queste vanno somministrate
quanto prima e fino a 96 ore dopo l‟esposizione. La vaccinazione dei bambini suscettibili entro 72
ore e non oltre le 120 ore dall‟esposizione può prevenire e modificare significativamente la
malattia. L‟acyclovir per via orale non è raccomandato come profilassi.
Eritema Infettivo o Quinta Malattia
L‟eritema infettivo o quinta malattia è dovuta al Parvovirus B19, e rappresenta una infezione molto
comune presente in tutto il mondo; le epidemie delle comunità mostrano picchi stagionali in
primavera. Il Parvovirus B19 è un piccolo virus a DNA che si moltiplica nelle cellule in mitosi e
che a causa del loro genoma limitato, per riprodursi, necessitano della presenza di fattori cellulari
dell‟ospite nella fase S tardiva di replicazione. Il bersaglio principale dell‟infezione è la linea di
cellule eritroidi, soprattutto le progenitrici eritroidi vicino allo stadio di pro eritroblasto; il tropismo
delle cellule eritroidi è correlato all‟antigene del gruppo sanguigno eritrocitario P, che agirebbe da
recettore per il parvovirus B19. Il virus, una volta penetrato all‟interno del pro eritroblasto, lo lisa,
portando ad una progressiva deplezione e ad un arresto transitorio della eritropoiesi; in tal caso
l‟immunità umorale è fondamentale per controllare l‟infezione. La trasmissione si verifica
attraverso il contatto con le secrezioni respiratorie di soggetti con infezioni, e la popolazione
recettiva è rappresentata da soggetti immunocompetenti tra i 5 e 15 anni in cui la malattia si
manifesta in modo relativamente benigno, da soggetti immunodepressi in cui l‟infezione può essere
responsabile di Anemia aplastica, da donne in gravidanza il cui prodotto del concepimento può
manifestare idrope fetale. Dal momento dell‟ infezione, nei soggetti immunocompetenti ad una
prima fase viremica, segue una riduzione della conta reticolocitaria. Clinicamente la fase
prodromica è caratterizzata da lieve sintomatologia e comprende febbre di grado lieve, cefalea e
sintomi respiratori, la malattia invece si manifesta fondamentalmente attraverso 3 stadi:
1° STADIO eritema al volto descritto come „faccia schiaffeggiata”.
2° STADIO l‟eritema si diffonde rapidamente o contemporaneamente al tronco e parti prossimali
degli arti; mani e piedi solitamente non sono interessate
3° STADIO rapido schiarimento centrale delle lesioni maculari, con risultante aspetto reticolato
simile ad un “merletto”.
La risoluzione completa delle manifestazioni avviene nel giro di 1-3 settimane, senza
desquamazione. Talora artrite e artralgie si manifestano come complicanza della V° malattia e si
risolvono dopo 2-4 settimane (il Parvovirus B19 è considerato la causa + comune di artrite virale);
le femmine adulte o adolescenti sono maggiormente colpite.
Sesta Malattia
(Esantema Subitum; Esantema Infantum; Esantema Critico; Roseola Infantum)
È un esantema virale dovuto all‟ Herpes Virus 6 (HHV6) che ha maggiore incidenza in primavera,
viene trasmesso con la saliva e determina una infezione permanente. L‟infezione primaria si verifica
precocemente nel corso della vita e il neonato è di regola protetto dagli Anticorpi materni (più del
90% dei neonati è sieropositiva per Ab anti HHV6, e ciò riflette il passaggio transplacentare).
Il picco di acquisizione dell‟infezione primaria da HHV6, tra i 6-15 mesi di vita, corrisponde al
picco di acquisizione della VI° malattia; ciò corrisponde alla scomparsa degli anticorpi materni e
generalmente viene infettato dagli stessi genitori (la madre in primis lo protegge e successivamente
lo infetta!). Da un punto di vista patogenetico il virus entra nell‟ospite attraverso la mucosa
congiuntivale, nasale e orale, con successiva viremia soprattutto nelle cellule mononucleate del
sangue periferico. Dopo l‟infezione acuta, il virus si stabilisce in forma latente all‟interno dei
monociti di ghiandole salivari, rene, polmone e SNC. Clinicamente la Roseola è una malattia
esantematica che si presenta con febbre di grado elevato tipica dei primi anni di vita.
Il periodo prodromico è generalmente asintomatico o caratterizzato da lievi sintomi delle alte vie
respiratorie. La malattia sintomatica è generalmente preannunciata dalla comparsa di febbre elevata
(fino a 39-40°C) che persiste per 3/5 giorni e poi si risolve tipicamente in modo “brusco” (per crisi).
Entro le prime 24/48 h di febbre il numero di leucociti è elevato spesso con aumento dei neutrofili;
dal 2°-3° giorno di febbre si assiste ad una riduzione dei globuli bianchi determinando a volte
neutropenia. Il rush compare entro 12/24 h dalla risoluzione della febbre e si verifica in non più del
20% dei casi; si presenta rosa chiaro, non confluente, a piccoli elementi (no vescicole, no pustole)
che inizia a livello del tronco e si diffonde a collo e parte prossimale delle estremità. La sesta
malattia è la causa più comune di convulsioni febbrili in questa fascia di età (5-10% dei casi) e
rappresenta la causa più nota di febbre senza focolaio nel 1° anno di vita; è una malattia
autolimitantesi che non richiede trattamento. Gli antipiretici possono essere utili per controllare la
febbre e ridurre il rischio di convulsione febbrile.
1
39.539.038.538.037.537.036.5Rush
Irritabilita’
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Mononucleosi Infettiva
Sturiale M, Deak A, Vicchio P, Loddo I, Colavita L Caruso R, Russo B, Randazzo A, Munafò C,
Gallizzi R
La mononucleosi infettiva (MI) è certamente una delle più interessanti, oltre che delle più diffuse,
malattie virali dell‟età evolutiva. Si distingue dalle altre malattie infettive dell‟infanzia per la scarsa
contagiosità, e dunque per il suo verificarsi, tendenzialmente, in età relativamente avanzata,
scolastica o adolescenziale, ma prima o poi colpisce quasi il 100% dei nati. È una malattia in cui
l‟interazione virus-sistema immune è particolarmente complessa e protratta; e anche per questo
motivo la sua espressione clinica è tanto meno tipica quanto meno matura è la risposta immune,
cioè quanto più è piccolo il bambino. Una difettosa risposta immune dà per contro luogo ad
evoluzione maligna (linfoma, carcinoma nasofaringeo, immundeficienza).
Il virus di Epstein-Barr (EBV) è stato scoperto nel 1964 in una coltura di cellule di un tumore
relativamente frequente in Africa, il linfoma di Burkitt e, solo successivamente,nel 1968 è stato
dimostrato che l‟EBV causa la mononucleosi infettiva in base alla sierologia di quest‟ultima; infatti
l‟EBV è responsabile del 90% delle forme cliniche di mononucleosi infettiva. Il rimanente 10% è
dovuto al CMV, al Toxoplasma gondii, all‟adenovirus, ai virus delle epatiti, all‟HIV e al virus della
rosolia.
L‟EBV (Fig.1) appartiene alla famiglia degli Herpersviridae, assieme al virus dell‟Herpes simplex
(HSV), al virus della varicella-zoster (VZV), al virus citomegalico (CMV) e al virus della VI
malattia (HV-6). Come tutti questi virus, è un DNA-virus, caratterizzato dalla forma icosaedrica del
nucleocapside, dal complesso mantello (envelope), e dalla persistenza nell‟organismo colonizzato,
con possibilità di occasionali gettate moltiplicative sintomatiche o non.
Esistono 2 sierotipi, rispettivamente 1 e 2. Il tipo 1 è il più diffuso nella popolazione sana; il tipo 2
si trova volentieri in soggetti immunodepressi, e non di rado è espressione di una seconda infezione.
Fig.1 Struttura di EBV
Epidemiologia dell’infezione da EBV
L‟EBV si ritrova solo nell‟uomo; in tutto il mondo, il 90-95% degli adulti è positivo.
Nei Paesi industrializzati è molto comune l‟infezione nei primi anni di vita ma circa un terzo dei
soggetti contrae l‟infezione da EBV nell‟ adolescenza e nell‟età giovane-adulta, più frequentemente
con manifestazione clinica. Nei Paesi in via di sviluppo: è più comune l‟infezione precoce (90%
entro i primi 5 anni) e più spesso asintomatica.
La trasmissione avviene generalmente con la saliva (malattia del bacio), che presenta in genere una
carica virale non elevata per tempi lunghi (più di un anno dopo l‟infezione e, occasionalmente, tutto
il resto della vita). Per questo motivo non esiste un periodo contumaciale, ma non esiste nemmeno
un periodo di sicura non infettività. L‟immunità permanente limita la possibilità di infezione a un
singolo episodio infettivo o al massimo a due episodi, da sierotipi diversi (evento raro, per la
protezione da immunità crociata). È possibile inoltre, il contagio indiretto attraverso oggetti (piatti,
posate, ecc) nonché attraverso il sangue. Di rado l‟EBV è trasmesso per via sessuale.
Patogenesi
I tessuti-bersaglio sono le cellule epiteliali del faringe (che costituiscono di regola anche la sede
dell‟inoculo) e successivamente il tessuto linfatico, prevalentemente quello tonsillare (dove si
svolge l‟interazione tra virus e sistema immunitario). È nei linfociti B che il virus cresce e
sopravvive nel corso della vita. L‟interazione tra virus e sistema immune è ben conosciuta e
costituisce un modello patogenetico unico (Fig.2).
Fig.2
Il virus, si è detto, cresce nei linfociti B: nel nucleo dei linfociti colonizzati si evidenzia fin dai
primi giorni un antigene EB, chiamato appunto antigene nucleare (EBNA). Questi linfociti vengono
immortalizzati e stimolati a produrre anticorpi policlonali eterofili (cioè con affinità verso antigeni
di altri animali, tipicamente equini, bovini, ovini, roditori) e verso autoantigeni. Mentre questi
ultimi sono responsabili delle numerose e transitorie complicanze autoimmuni della malattia
(piastrinopenia, anemia emolitica ecc.), gli anticorpi eterofili sono responsabili della positività delle
reazioni diagnostiche (quella originale di Paul-Bunnel-Davidson,di agglutinazione delle emazie di
montone dopo adsorbimento su rene di cavia, e quelle più recenti e più facilmente ed
economicamente riproducibili, sviluppate da questa, commercialmente Mono-test, Mono-spot ecc.).
Contro l‟immortalizzazione dei B linfociti EBNA positivi si scatena una risposta T-linfocitaria che
la blocca (T-memoria), senza poterla eliminare del tutto (come si è detto, il virus sopravvive tutta la
vita, propriamente all‟interno dei linfociti B immortalizzati dagli EBNA). In una parte della
popolazione linfocitaria compaiono altri antigeni virali: un antigene precoce, Early Antigen, di cui
una forma diffusa (D) si trova sia nel nucleo che nel citoplasma, mentre la forma ristretta (R) è solo
citoplasmatica; e un antigene del capside virale VCA, citoplasmatico. La comparsa degli antigeni
citoplasmatici accende una reazione immuno-sierologica che porta alla morte dei linfociti
colonizzati. Una risposta umorale complessa viene elaborata sia contro lo EBNA che contro VCA,
EA-R e EA-D (Tab I). Gli anticorpi anti-EBNA, anti-VCA e anti-EA costituiscono i marker
dell‟infezione, in atto (IgM) o pregressa (IgG). In particolare sono gli anti-EBNA che sanciscono
l‟avvenuta guarigine, mentre gli anti-EA e gli anti-VCA da soli possono coesistere con uno stato di
infezione incompletamente dominata. I test diagnostici correnti si basano sul dosaggio delle IgM e
IgG anti-VCA (Tab I e II).
La comparsa di anticorpi anti-EA non è obbligatoria, e il loro alto titolo ha un certo grado di
associazione con le forme più severe e col carcinoma naso-faringeo (EA-D) o col Burkitt (EA-R).
La lunga persistenza di IgM e/o la mancata formazione di anti-EBNA si associano a forme di
immunodeficienza primitiva o secondaria. Il mancato blocco della immortalizzazione porta alla
sindrome di Duncan o X-linked proliferative disease (XLP), con anemia aplastica,
ipogammaglobulinemia, linfoma.
Manifestazioni cliniche
La malattia è più spesso asintomatica o caratterizzata da sintomi aspecifici e la maggior parte dei
soggetti sieropositivi non ricorda di avere superato la malattia. Tanto più piccolo è il bambino tanto
meno chiari sono i sintomi, tant‟è che nei lattanti e nei bambini dei primi anni l‟infezione passa
completamente inosservata. Anche la presenza di anticorpi eterofili non è la regola.
Questi si ritrovano in genere a partire dal quarto giorno dall‟esordio clinico, ma possono fare
difetto. La loro presenza è però altrettanto specifica (anche se meno sensibile) rispetto alla presenza
degli anticorpi anti-EBNA, VCA, EA.
Il periodo d‟incubazione viene stimato nell‟adolescente fra i 30 e i 50 giorni, mentre nei bambini
risulta più breve (<15 gg). Nei casi classici il quadro emato-clinico è inconfondibile: angina
pseudomembranosa: le tonsille sono ingrandite e arrossate e in più del 50% dei casi sono coperte di
essudato bianco- grigiastro, con ipertrofia dell‟anello di Waldeyer e disturbo alla respirazione, alla
fonazione e alla deglutizione; sul palato molle si riscontrano piccole petecchie. La comparsa di
tumefazioni linfonodali è la regola (90% dei casi) spesso con splenomegalia non dolente (60% dei
casi), associata a linfocitosi relativa e assoluta,
eccesso di monociti, spesso con moderata
piastrinopenia e/o neutropenia. A breve distanza (1-2 giorni) dall‟inizio della malattia i linfonodi
laterocervicali si fanno tumefatti e dolenti, raggiungono un diametro di 2-4 cm. Molto spesso sono
interessate anche le catene linfonodali occipitali e cervicali posteriori. Nel più di 60% dei casi è
evidente una splenomegalia di modesta entità, indolente, molle. In rari casi si può avere la rottura
della milza. Nel 10% dei pazienti si associa epatomegalia che documenta l‟interessamento del
fegato associata ad un‟aumento delle transaminasi epatiche. Un elemento molto utile per il sospetto
precoce è l‟edema palpebrale, soprattutto quella superiore. Un esantema è presente nel 15% dei
pazienti, maculo-papulare, rubeoliforme: l‟esantema diventa la regola se il paziente viene trattato
con ampicillina o amoxicillina, si tratta di un‟eruzione maculo-papulare, pruriginosa molto estesa.
Il quadro è accompagnato da febbre, che supera sempre i 39°C e a volte i 40°C.
La malattia tende alla guarigione spontanea. La febbre e l‟interessamento del cavo orale persistono
in genere per 7-10 giorni; la linfadenopatia di rado può superare 2-3 settimane. Nei bambini la
malattia è a decorso più breve, con febbre di solito modesta.
Non sono rari i casi atipici come per esempio quelli associati alla sindrome di Gianotti-Crosti
(GCS). Tale sindrome è stata descritta per la prima volta da Gianotti nel 1955, ed è caratterizzata
da un‟eruzione cutanea di tipo papulare, simmetrica, a decorso autolimitantesi, spesso in
associazione ad un‟infezione virale sottostante.
Complicanze della mononucleosi infettiva (Tab.3)
Quasi tutte le complicanze possibili per una malattia virale sono descritte per la MI: da quelle
dovute a localizzazione d‟organo (epatite, comune; meningoencefalite, rara) a quelle da
autoimmunità (neutropenia, anemia emolitica, piastrinopenia, sindrome di Guillain-Barré,
mielopatia trasversa). L‟epatite non va trattata.
Anemia emolitica autoimmune
Ematologiche
Trombocitopenia
Granulocitopenia
Rottura della milza
Encefalite
Neurologiche
Meningo-encefalite
Paralisi dei nervi cranici (VI soprattutto)
Sdr.di Gullain-Barré
Convulsioni
Mielite trasversa
Epatite
Epatiche
Sdr.di Reye
Pericardite
Cardiache
Miocardite
Polmonite interstiziale
Polmonari
Tab.3 Complicanze della mononucleosi infettiva
Il virus viene immortalizzato nei linfociti B colonizzati, la cui proliferazione è stabilmente
controllata da linfociti-T memoria. Questo equilibrio non sempre è raggiunto, e la sindrome XLP ne
è la più vistosa evidenza. In alcuni casi la risposta immunologica è incompleta, specie per quel che
riguarda gli anticorpi anti-EBNA, la cui comparsa indica una conclusione positiva del conflitto tra
virus e sistema immune. Nella maggior parte di questi casi l‟evoluzione è clinicamente
asintomatica; in altri, segni di malattia (febbre, adenopatia, polmonite interstiziale) possono
persistere a lungo. In queste forme è indicato un trattamento con gancyclovir (più efficace) o con
acyclovir (più tollerato).
Molto raramente si può sviluppare un‟infezione cronica attiva da EBV, che è molto rara ed è
definita dalla presenza di tre caratteristiche:
Malattia grave di durata > 6 mesi
Evidenza istologica di malattia d‟organo come polmonite,epatite, ipoplasia midollare
Dimostrazione di Antigeni di EBV o EBV-DNA nei tessuti (spesso con titoli anticorpali
specifici estremamente elevati);
Diagnosi dell’infezione da EBV
Si basa su:
quadro clinico
caratteristico aspetto dei globuli bianchi all‟esame diretto
prove sierologiche specifiche e aspecifiche
in casi dubbi può essere utile la ricerca di EBV-DNA su sangue
Diagnosi differenziale
L‟infezione da EBV non va confusa con la sindrome mononucleosica, che è una condizione polieziologica, per lo più da virus (rosolia, citomegalovirus, virus epatitico) ma anche da toxoplasma e
da ipersensibilità a farmaci, con tonsillite e/o adenopatia laterocervicale, raramente splenomegalia,
sieronegativa sia per anticorpi eterofili sia per anticorpi anti-EBV. In genere la linfocitosi è meno
marcata, e le cellule atipiche sono meno numerose rispetto alla MI da EBV. La maggior parte delle
MI oligosintomatiche e/o eterofilo-negative sono da CMV.
La leucemia difficilmente o mai può essere mimata da una MI. Anche il quadro ematologico
(variopinto in un caso, monomorfo nell‟altro) difficilmente dà luogo a confusione.
La MI è una causa possibile, ancorché infrequente di febbricola oligosintomatica.
La sindrome di stanchezza cronica post-infettiva è in qualche caso indotta da EBV. In questi casi, il
quadro sierologico può essere caratterizzato da una scarsa risposta degli anticorpi anti-EBNA, con
buona risposta degli anticorpi anti-EA; ma la maggior parte degli studiosi considera questa forma
piuttosto come una complicanza neuropsichica di una malattia mal diagnosticata che come
l‟espressione di una vera malattia cronica. Il trattamento con acyclovir non è risultato efficace.
Prognosi. Eccelente. La gran parte dei sintomi scompare dopo 2-4 settimane.
Trattamento. la mononucleosi infettiva non complicata non richiede terapia. I cortisonici sistemici
(prednisone 1 mg/kg/die, per 7 giorni) sono indicati solo in caso di complicazioni (splenomegalia
grave, anemia emolitica, convulsioni e meningite, miocardite, pericardite) o se l‟ingrossamento
tonsillare diviene ostruttivo. Gli antivirali (aciclovir) hanno dimostrato in alcuni studi di diminuire
la replicazione virale e l‟escrezione orofaringea durante il trattamento, ma la loro efficacia clinica
non è stata provata, tranne forse nei pazienti con infezione da HIV. L‟attività sportiva competitiva
deve essere evitata durante le prime 2-3 settimane di malattia o finché è presente splenomegalia,
perché traumi addominali possono portare a rottura splenica.
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Meningiti
Vicchio P, Loddo I, Barone C, Chirico V, Salpietro V, Mallamaci, Piraino B, Gallizzi R, Arrigo T
La meningite è un‟infiammazione della pia madre e dell‟aracnoide.
Il ritardo diagnostico-terapeutico aumenta la percentuale di mortalità, il rischio di complicanze nella
fase acuta e gli esiti a distanza. Secondo i CDC (Center of Disease Control) americani l‟incidenza
della meningite nel mondo è di 0,5-5 casi per 100.000 persone. In Europa e negli Stati Uniti,
secondo i dati dell‟Organizzazione Mondiale della Sanità, la maggior parte dei casi è data da
meningococco sierogruppo B e C. In Africa le epidemie sono associate soprattutto ai ceppi di
meningococco A e C, mentre il ceppo A è il principale responsabile delle epidemie in Asia.
La mortalità della malattia è del 14%, soprattutto nella forma fulminante e tra i pazienti che
guariscono un altro 10-15% subisce danni permanenti. Ogni anno in Italia si verificano circa 900
casi di meningite batterica. Di questi, circa un terzo sono causati dal meningococco, ed un altro
terzo da pneumococco, mentre gli altri casi sono causati da altri batteri (listeria, stafilococchi,
streptococchi, micobatteri, e.coli) o restano senza causa identificata. In Italia l‟incidenza della
meningite da meningococco è minore rispetto al resto d‟Europa: ogni anno vengono segnalati circa
200-300 casi, pari a 3-5 casi per milione di abitanti, rispetto a una media europea di 12 per milione
(fonte Eu Ibis). La letalità è del 14% circa, simile a quanto osservato in altri Paesi occidentali. La
meningite da pneumococco è più frequente tra adulti ed anziani: nel 2006, il 79% dei casi ha
interessato persone di età superiore ai 24 anni. Anche la meningite da pneumococco ha un‟elevata
letalità pari a circa il 10% (Cnesps - Istituto superiore di sanità - 2001-2009).
Eziologia
L‟eziologia è variabile e varia a seconda dell‟età del bambino (Tab.1).
Tab.1 Agente infettivo più probabile in base all’età.
Le vie di penetrazione dei germi nel sistema liquorale sono molteplici e possono essere di tipo
diretto (per contiguità dai seni paranasali, dall‟orecchio medio attraverso la mastoide, dall‟orecchio
interno); ematica; linfatica; iatrogena (interventi chirurgici, manovre invasive); a tergo (encefaliti).
Presentazione clinica
La febbre è il singolo sintomo clinico più presente nei soggetti con meningite acuta batterica, molto
sensibile (83%) nei bambini con età superiore all‟anno di vita, ma poco specifico (44%), essendo
presente in tantissime altre condizioni infettive e non. Nei bambini sotto l‟anno di vita la febbre
diventa un segno poco frequente con una sensibilità che scende al 67%. Altri importanti segni e
sintomi della meningite batterica acuta sono le crisi convulsive, l‟irritabilità, il vomito, l‟ipotermia
(nei lattanti), le alterazioni dello stato di coscienza, i segni meningei, i segni neurologici focali e i
sintomi neurovegetativi.
Segni meningei: cefalea, rigidità nucale (difficoltà nel flettere il collo), segno di Brudzinski (la
flessione del collo produce la flessione delle ginocchia e delle anche), segno di Kerning (dolore
durante l‟estensione delle gambe), fontanella tesa e pulsante (bombè), decubito laterale a cane di
fucile.
Segni neurologici focali: edema della papilla, crisi parziali complesse, risposta estensoria plantare,
anomalie della deambulazione, iperreflessia osteo-tendinea.
Sintomi neurovegetativi: dermografismo rosso ritardato e persistente, bradicardia, turbe del respiro
Più piccolo è il bambino meno specifici possono essere i segni e/o i sintomi.
Tab.2 Sensibilità e specificità dei segni e/o sintomi indicativi di meningite
Diagnosi
Gli esami da effettuare in prima battuta, nel sospetto di meningite batterica, oltre agli esami
ematochimici di I livello (emocromo, indici di flogosi, funzionalità di organi ed apparati),
consistono essenzialmente nell‟esecuzione della Puntura Lombare (PL), emocoltura, TC e/o RM
encefalo, ecografia transfontanellare (se fontanella anteriore pervia), fundus oculi.
PUNTURA LOMBARE
La raccolta e l‟analisi del liquor rappresentano le tappe fondamentali nella diagnosi di meningite,
consentendo sia l‟accertamento diagnostico che la definizione dell‟etiologia e quindi la possibilità
di effettuare una terapia mirata. Essa andrebbe effettuata:
n tutti i soggetti con sospetta meningite
-25% dei casi si associa una meningite)
generali
Controindicazioni (Linee guida - European Journal of Neurology 20086):
Assolute: la puntura lombare non andrebbe effettuata se vi sono:
1. Ipertensione endocranica
2. Infezione cutanea locale nella sede della procedura
3. Idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale o erniazione delle tonsille
Relative: la puntura lombare può essere effettuata se sono state corrette le seguenti condizioni:
1. Sepsi o ipotensione
2. Alterazioni della coagulazione (CID, conta piastrinica <50.000/mm3,
terapia con warfarina)
3. Deficit neurologici focali *
4. Glasgow Coma Scale (< 8) *
5. Crisi epilettiche*
*In tutti questi casi, la TC o RMN cerebrale dovrebbe essere effettuata preliminarmente.
La PL va ripetuta dopo 36-48ore se si osserva una risposta lenta al trattamento.
Meningite
Meningite virale/ Meningite
acuta
meningoencefalite cronica
batterica
Normale
(TBC)
Tab.3 Caratteristiche del liquor cefalo-rachidiano (CSF) normale e patologico
Terapia
Il management iniziale del paziente con meningite consiste nello stabilizzare eventuali alterazioni
dei parametri vitali (pervietà delle vie aeree, circolazione, livello di coscienza). Se sono presenti
episodi convulsivi questi andranno immediatamente trattati, così come anomalie elettrolitiche e/o
della glicemia. La somministrazione di ossigeno, la prevenzione dell'ipoglicemia e dell'iponatremia,
il trattamento anticonvulsivante e le misure atte a ridurre l'ipertensione endocranica e a prevenire la
fluttuazione nel flusso cerebrale sono fondamentali per il trattamento dei pazienti con meningite
batterica.
È chiaro che il trattamento antibiotico andrebbe avviato appena fatta la diagnosi eziologica di
meningite acuta batterica, dopo l‟identificazione dell‟agente causale (coltura del liquor). Esistono
comunque situazioni (problemi clinici o logistici) in cui la terapia antibiotica deve essere avviata in
maniera empirica. Da considerare il dato che non esistono, ad oggi, trials randomizzati sull‟outcome
dei pazienti in base al tempo di inizio della terapia antibiotica. In tal caso è opportuno fare alcune
considerazioni terapeutiche:
1. Terapia empirica in base all‟età
2. Capacità di penetrazione dell‟antibiotico a livello del SNC
3. Fattori concomitanti (es. allergie)
Una Cochrane del 2007 ha messo a paragone le cefalosporine di 3° generazione con altri antibiotici
convenzionali (ampicillina + cloramfenicolo, penicillina + cloramfenicolo), prendendo in
considerazione 19 studi di cui 15 pediatrici. In questa Cochrane si valutavano come outcomes
primari il decesso, la presenza di sequele cliniche e la sordità. I risultati hanno mostrato come non
vi siano differenze significative nell‟impiego dell‟uno o dell‟altro schema terapeutico. La durata
della terapia, a seconda dell‟agente eziologico, varia dai 7 a > 21 giorni.
Le meningiti virali non richiedono terapia specifica tranne nell‟eventualità di un coinvolgimento del
parenchima cerebrale (encefalite). In tal caso sarà opportuno l‟impiego di farmaci antivirali e.v.
quali l‟acyclovir (meningoencefalite da VZV o HSV), ganciclovir o foscarnet (CMV) e
antiretrovirali (HIV). Se è assente il coinvolgimento encefalico saranno impiegate terapie di
supporto (controllo della febbre, analgesia).
La meningite tubercolare nei Paesi in cui non vi sono particolari resistenze antibiotiche risponde al
seguente schema terapeutico:
• isoniazide (10 mg /kg) per 6–9 mesi;
• rifampicina (15–20 mg /kg) per 6-9 mesi;
• pirazinamide (35 mg /kg) per i primi 2 mesi.
Terapia cortisonica
Numerosi studi hanno dimostrato che il desametasone riduce la mortalità e le complicanze (sordità,
sequele neurologiche) della meningite acuta batterica da Haemophilus influenze, mentre nei casi
sostenuti da altri germi l‟effetto positivo del cortisone è controverso. Pur tuttavia l‟impiego del
cortisone è ampiamente accettata nel trattamento delle meningiti nei paesi industrializzati. Tale
trattamento sembra essere, invece, controindicato nelle meningiti tubercolari e nelle meningiti in
soggetti HIV-positivi. La somministrazione del cortisone è consigliata subito prima o
contemporaneamente alla prima dose di antibiotico, secondo il seguente schema: Desametasone
(0,15 mg/Kg ogni 6 ore per 4 giorni) subito prima o contemporaneamente alla prima dose ev di
antibiotico. La posologia e la durata del trattamento con cortisonico in alcuni casi dovrebbe essere
guidata da specifiche indicazioni cliniche (insufficienza adrenergica da meningococciemia o
aumento della pressione endocranica). Esso determinando una riduzione dell‟infiammazione degli
spazi subaracnoidei e della permeabilità della barriera emato-encefalica, potrebbe diminuire la
capacità di penetrazione nel liquor degli antibiotici ed, in particolare, i pazienti che ricevono
trattamento con vancomicina per una meningite da pneumococco penicillino-resistente richiedono
un attento monitoraggio clinico e del liquor.
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