mod. 485
SOCIETA' ITALIANA DEGLI AUTORI ED EDITORI S.I.A.E.
DIREZIONE GENERALE - SERVIZIO ASSOCIATI E MANDANTI
ESTENSIONE
URP E FONDO DI SOLIDARIETA'
DI TUTELA
AUTORI
VIALE DELLA LETTERATURA 30 - 00144 ROMA
IL SOTTOSCRITTO
(Cognome e nome anagrafico in stampatello)
IL
NATO A
(Prov.)
CITTADINANZA
(Codice fiscale)
TITOLO DI STUDIO
(compresi quelli musicali)
(Professione)
DOMICILIATO
CAP
N.
(Via o Piazza)
PROV
CITTA’
RESIDENZA ANAGRAFICA
(o, se diverso, dom. fisc.)
TEL.
N.
(Via o Piazza)
CAP
(Prov.)
(Città)
INDIRIZZO
(Stato)
E-MAIL
GIA’ ASSOCIATO/MANDANTE SIAE NELLA CATEGORIA “AUTORI” CON IL N. DI POSIZIONE
AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELLE DISPOSIZIONI STATUTARIE E REGOLAMENTARI DELLA SIAE STESSA, CHE DICHIARA
DI BEN CONOSCERE ED ACCETTARE, CONSULTABILI SUL SITO WWW.SIAE.IT
C H I E D E ANCHE IL RICONOSCIMENTO DELLA QUALIFICA DI:
SEZIONI E QUALIFICHE:
LIRICA:
Autore della parte letteraria
Compositore
Coreografo
MUSICA:
Autore della parte letteraria
Compositore
DOR:
Autore della parte letteraria
Compositore
OLAF:
Autore della parte letteraria
Fotografo
Autore delle arti figurative,
plastiche e fotografiche
CINEMA:
Soggettista
Adattatore
Sceneggiatore
Regista
TITOLO OPERA ALLEGATA
*
*
SI IMPEGNA A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE LE EVENTUALI VARIAZIONI DI DOMICILIO DI RESIDENZA ANAGRAFICA O FISCALE.
PRENDE ATTO CHE, IN CASO DI IRREPERIBILITA’, LE COMUNICAZIONI CHE LO RIGUARDANO SARANNO NOTIFICATE ALLA DIREZIONE GENERALE DELLA
S.I.A.E., PRESSO LA QUALE AD OGNI EFFETTO ELEGGE LEGALE DOMICILIO.
*
DICHIARA DI AVER RICEVUTO E DI AVER PRESO ATTO DELL’INFORMATIVA DI SEGUITO RIPORTATA A CURA DELLA SIAE - TITOLARE DEL TRATTAMENTO
DATI - AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D. L.vo 196/2003 - E FORNISCE LIBERO ED ESPRESSO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI,
ANCHE SENSIBILI, DA PARTE DELLA SIAE STESSA PER LE FINALITA' IVI INDICATE.
Data ____________________
Firma ____________________________________________
Agli effetti degli art.li 1341 e 1342 del Codice Civile si approvano specificamente i punti:
1) accettazione degli obblighi derivanti da norme statutarie e regolamentari;
2) obbligo di comunicazione delle variazioni di indirizzo;
Data ____________________
3) domicilio in caso di irreperibilità
4) deroga alla competenza per territorio dell'autorità giudiziaria.
Firma ____________________________________________
