Attività fisica e trattamento farmacologico

Attività fisica e trattamento farmacologico
G. Savino
Medico specialista in Farmacologia Clinica
Centro Regionale Antidoping Emilia Romagna
Parma, 3/12/2011
I farmaci e lo sport non
dovrebbero avere nulla
da condividere;
lo sport e, più
generalmente, l'attività
fisica non hanno
bisogno di farmaci.
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I farmaci entrano nella vita di
molti: per necessità,
abitudine, etc... siano essi
prescritti oppure
semplicemente suggeriti o
desiderati...
"una caratteristica fondamentale
distingue l'uomo dagli animali:
l'amore per i farmaci..."
(W. Osler)
In molti casi una terapia cronica,
protratta nel tempo, può
condizionare la pratica
dell'attività motoria...
Con l’attività motoria possiamo ridurre l’assunzione di farmaci ?
Ma…
L’attività motoria in corso di terapia farmacologica può risultare
compromessa ?
Si corrono rischi a praticare attività motoria durante una terapia
farmacologica ?
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Le nuove strategie della medicina comprendono l’impegno ad indurre
importanti cambiamenti nello stile di vita dei soggetti al fine di ridurre la
gravità dei fattori di rischio e contenere l’ingravescenza delle patologie
già diagnosticate migliorandone la gestione terapeutica
L’attività motoria come farmaco
La prescrizione di farmaci può essere ridotta e contenuta promuovendo la
pratica dell’attività motoria in modo corretto e costante
…la pratica dell’attività motoria in modo
corretto e costante
Saper prescrivere, saper somministrare
Saper convincere che è meglio muoversi che star fermi ingoiando pillole
Perchè spendere tempo e denaro
in Palestra quando potrete
ingoiare un pillolone?
Un sogno per una società sempre
più obesa e sedentaria).
Ricercatori hanno già sperimentato
un farmaco sulle cavie: al Salk
Institute in California. La pillola ha
permesso ai topi di bruciare grasso
indipendentemente dalla loro
sedentarietà. Presto i trials
passeranno alla seconda fase.
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AICAR is a nucleoside that is taken up into muscle and converted into the
nucleotide ZMP, which mimics the effects of the natural ligand, 5'-AMP, on AMPK.
The latter is produced by adenylate kinase acting on ADP generated from ATP
during muscle contraction. Activated AMPK in the nucleus (an heterotrimer) then
promotes expression of oxidative genes, in part by upregulating PGC-1 and
switching on promoters with binding sites for PPAR- and its partner RXR. PPARcan also be activated by GW1516, which may mimic a natural ligand produced by
increased muscle metabolism. These dual mechanisms trigger expression of
genes (including genes involved in fatty acid oxidation) that increase ATP
production and hence endurance
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Per proporre adeguatamente un cambiamento…
Conoscere il Paziente…
Anamnesi farmacologica
Dovrebbe comprendere la dichiarazione di :
Terapie prescritte da altri colleghi
Terapie di automedicazione
Assunzione di sostanze psicotrope/stuefacenti
Abitudine a fumo e/o alcool
Allergie a farmaci dichiarate o presunte
Assunzione di integratori
Assunzione di prodotti erboristici
Terapia omeopatica
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Ruolo del Medico e importanza della corretta
prescrizione dell’attività motoria
Laureato in Scienze Motorie: ruolo di
somministrazione adeguata sulla base di una
corretta prescrizione…
Non solo per l’impiego dell’attività motoria come farmaco, ma anche
per la prescrizione e somministrazione
di un’attività motoria sicura per il paziente
Se è accertato che fare attività motoria può, in determinate situazioni e contesti,
contribuire a ridurre la prescrizione farmacologica e migliorare la salute …
… l’attività fisica è sicura durante un trattamento farmacologico ?
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UN CASO CLINICO
Paziente N.M.
Maschio, anni 43, altezza 178 cm; peso 110 Kg
Anamnesi: obesità, ipertrigliceridemia non in terapia farmacologica,
ipercolesterolemia in terapia con atorvastatina da 3 mesi, lombalgia di recente
insorgenza (nella fase acuta ha praticato un’intramuscolo di desametasone
suggerita da un amico medico con ottimi risultati ed ha iniziato un ciclo di vitamina
B = BETOTAL PLUS), nessuna evidenza di patologie discali o vertebrali (RMN
recente negativa), dermatite da contatto da alcuni mesi, di natura non nota, da
sempre trattata con prodotti ad uso topico, solo attualmente in terapia cortisonica
(deltacortene 25mg 1 cp/die per 20 gg iniziata da 10 gg, poi programma con
terapia a scalare fino al 30° giorno); recente episodio febbrile di natura
influenzale insorto 8 giorni fa, curato con antipiretici (paracetamolo 1000mg) per
due giorni 1 cp eff ogni 8-12 ore, astenia muscolare intensa da circa una
settimana, esami ematochimici unico rilievo: iposideremia ipoemoglobinemia;
riferisce algie muscolari notturne da circa tre giorni.
Nega assunzione di integratori, prodotti erboristici, sostanze stupefacenti, nega
abitudine al fumo e all’alcool.
Consiglio del medico di MG: attività motoria utile per calo di peso e coadiuvante
alla ripresa dello stato di forma fisica ed alla risoluzione della dermatite da contatto.
Il Sig. NM inizia attività fisica in palestra fitness/pesi
Gli viene proposto un regime dietetico ipocalorico, attività mista
aerobica/anaerobica con programma di esercizi per 3 giorni alla settimana
comprendente una fase iniziale di riscaldamento aerobico con Cyclette, tappeto e
step, successivamente tonificazione muscolare senza l’impiego di bilancieri, solo
macchine a carico contenuto.
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Durante la terza sessione di allenamento il sig NM avverte dolore acuto alla
coscia destra mentre effettua un esercizio di squat, immediatamente dopo
l’applicazione di ghiaccio il dolore diminuisce notevolmente, non riesce a
continuare la sessione di allenamento, durante la notte avverte gonfiore alla
coscia, calore ed ematoma evidente diffuso. Ricovero in PS, esame ecografico
muscolo tendineo.
Lesione da strappo muscolare di terzo grado al quadricipite femorale
Possibili cause determinanti:
Atorvastatina: potenziale effetto rabdomiolitico spesso asintomatico oppure
lievi mialgie, talvolta nessuna evidenza ematochimica di CPK elevato; effetto
rabdomiolitico potenziato da Niacina.
Paracetamolo: può indurre la formazione di metaemoglobina incapace
a scambiare l’ossigeno con i tessuti
Cortisonici in terapia cronica: alterazione dello scambio Sodio / Potassio,
Miopatia steroidea…
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Effetti avversi terapia corticosteroidea
Disturbi elettolitici:
Gastrointestinali
Dermatologici
Neurologici
Endocrini
Oftalmici
Metabolici
Muscoloscheletrici:
Miopatia steroidea
Perdita di massa muscolare
Debolezza muscolare
Osteoporosi
Fratture ossee
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Importante porre attenzione alle pratiche di assunzione anche
apparentemente più innocue.
Alcuni esempi
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Beta-bloccanti
Nitrati
Calcio-antagonisti
Diuretici
Ace-inibitori
Antiaritmici
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Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Beta-bloccanti
Nitrati
Calcio-antagonisti
diuretici
Ace-inibitori
antiaritmici
Importante la cardioselettività (acebutololo, metoprololo,
atenololo, esmololo). L’impiego di beta-bloccanti non
cardioselettivi può comportare una compromissione della
prestazione atletica bradicardia associata a
vasocostrizione periferica e lieve broncocostrizione
(per effetto beta 2 bloccante), attenuazione del
fisiologico aumento di afflusso ematico muscolare,
ridotta attivazione del metabolismo del glucosio e dei lipidi
indotto dalle catecolamine.
Nessuna interferenza sulla gittata cardiaca ed esercizio
fisico in seguito ad impiego di labetalolo e carvedilolo
(effetto beta con azione antagonista su alfa 1)
Effetti mediati dai recettori beta adrenergici (rapporto beta1/2 3:2 atri e 4:1 ventricoli)
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Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Beta-bloccanti
Nitrati
Calcio-antagonisti
diuretici
L’esercizio fisico non risente di un uso attento e controllato
di nitroderivati, effetti collaterali possono interferire
lievemente con la pratica sportiva quando sussiste un
sovradosaggio o una particolare iper-reattività individuale
alla molecola:
cefalea indotta da effetto vasodilatatore sulle aerteriole
meningee
Ace-inibitori
Ipotensione posturale e lieve tachicardia riflessa
antiaritmici
Interazioni: ipotensione grave in concomitanza di assunzione di inibitori della
Fosfodiesterasi-5
Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Beta-bloccanti
Nitrati
Calcio-antagonisti
diuretici
Ace-inibitori
L’esercizio fisico non viene compromesso in seguito
all’uso
di
calcio-antagonisti,
gli
effetti
relativi
all’ipotensione indotta dalla vasodilatazione arteriolare ed
all’effetto
inotropo
negativo
possono
essere
adeguatamente gestiti nel corso dell’attività sportiva.
Attenzione alla comparsa di vertigini, cefalea, vampate di
calore e disestesia alle dita, indice di sovradosaggio o
iper-reattività individuale.
antiaritmici
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Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Ipovolemia - ipotensione
Beta-bloccanti
Ipokaliemia (diuretici dell’ansa e tiazidici) aritmie
Nitrati
Ipomagnesemia (diuretici dell’ansa) aritmie
Calcio-antagonisti
Alcalosi ipocloremica (diuretici dell’ansa)
Reazioni da ipersensibilità (acetazolamide)
Diuretici
Ace-inibitori
Antiaritmici
Rapida disidratazione
(mannitolo)
ed
ipernatriemia
(diuretici
osmotici)
Diuretici tiazidici: attenzione all’interazione con chinidina tachicardia
ventricolare polimorfa indotta da ipokaliemia causata da tiazidici
Ridotta tolleranza al glucosio indotta da tiazidici (ipokaliemia)
Attenzione all’associazione di diuretici risparmiatori di potassio
(amiloride, triamterene) e integratori di Sali di potrassio grave
iperkaliemia !
Caso “clinico”…
Eccipienti…Doping…?
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Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Beta-bloccanti
Riducono le resistenze vascolari periferiche
Rari sono gli effetti collaterali di questa categoria di
farmaci in grado di compromettere l’esercizio fisico.
Nitrati
Calcio-antagonisti
Diuretici
Ace-inibitori
Antiaritmici
Ipotensione
Rara è l’iperkaliemia che può complicarsi in
concomitanza di utilizzo di diuretici risparmiatori di
potassio, supplementi e integratori di Sali di potassio,
abuso di F.A.N.S. (Guazzi et al., 1998)
Tosse da accumulo di bradichinina e PGe polmonari
scompare con assunzione di aspirina o sospensione
Lieve
riduzione
della
concentrazione
aldosterone=iperkaliemia
di
ACE catalizza anche la degradazione della bradichinina
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Prescrizioni terapeutiche
Farmaci prescritti per note patologie cardiovascolari
Bloccano i canali per le correnti elettrolitiche
Beta-bloccanti
Nitrati
Calcio-antagonisti
Diuretici
Ace-inibitori
Antiaritmici
Amiodarone tp a lungo termine: neuropatie periferiche,
debolezza prossimale muscolare;
Glicosidi
della
digitale:
alterazioni
elettrolitiche
(ipokaliemia, ipomagnesemia, ipercalcemia); tachicardia
atriale con blocco AV.
Lidocaina: tremori, nistagmo, disartria, convulsioni
Propafenone: effetto beta
(bradicardia, broncospasmo)
bloccante
non
selettivo
Chinidina: diarrea.
Statine
Farmaci ipolipidemizzanti in grado di ridurre i livelli di colesterolo
ematico inibendone la biosintesi col blocco dell’attività dell’enzima
chiave
HMG-coA-riduttasi e, di conseguenza riducono la concentrazione
ematica di alcune lipoproteine.(soprattutto LDL)
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Coenzima Q10 = trasportatore di idrogeno nelle catene di
ossidoriduzione mitocondriali, contribuisce alla sintesi di ATP,
ha effetto antiossidante.
Es.: la reazione complessiva di ossidazione dell'acido palmitico ad 8 molecole di acetil-CoA, compreso il
trasferimento di elettroni all'ossigeno e la fosforilazione ossidativa è:
palmitoil-CoA + 7 CoA + 28 Pi + 28 ADP --> 8 acetil-CoA + 28 ATP + 7 H2O
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Statine
Inibizione sintesi colesterolo e coenzima Q10
Miopatia, algie muscolari, affaticabilità, stanchezza
Attenzione anche ai valori di CK
Trovata la soluzione ! (???)…
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Polmoni e Vie Aeree
Beta 2 agonisti
Salbutamolo, salmeterolo, formoterolo: stimolano da agonisti l’attività
dei recettori beta 2 adrenergici con scopo broncodilatatore
Effetti collaterali: tachicardia, cefalea, tremori muscolari
=
depenalizzati dal 2010
Farmaci psichiatrici
European Policy Information Research for Mental Disorders
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Farmaci psichiatrici
Antidepressivi
Stordimento
Stanchezza
Aumento dei tempi di reazione
Incoordinazione motoria
Ansiolitici
Confusione ed amnesia
Debolezza muscolare
Cefalea
Vertigini
Vertigini
Palpitazioni
Nausea e vomito
Vista annebbiata (deficit dell’accomodazione)
Aritmie
Ipotensione ortostatica
Ipotensione
Aritmie
Stanchezza, debolezza muscolare (alcuni)
Agitazione
Insonnia
Debolezza
Anoressia
Palpitazioni
Antipsicotici, Neurolettici
Ipotensione ortostatica
Sincope
Deficit della ripolarizzazione cardiaca
Parkinsonismo
Incoordinazione motoria
Distonie muscolari
Acatisia
Discinesia
Aumento di peso
Aumentato rischio diabetico
Lo sport e la malattia mentale
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ANTIINFIAMMATORI
Corticosteroidi
Terapia prolungata (prevalentemente per via sistemica):
alcalosi
ipokaliemica,
edemi,
ipertensione,
iperglicemia, glicosuria, aumento della suscettibilità alle
infezioni, gastrolesività, miopatia, etc.
Impiego di corticosteroidi soggetto
terapeutica in ambito agonistico
ad
esenzione
WADA Prohibited List 2011
F.A.N.S.
L’impiego di inibitori selettivi della COX-2, inibendo la
produzione di PGE da parte dei reni, può predisporre ad
insorgenza di ipertensione e trombosi. Attenzione nei soggetti
a rischio di cardiopatia ed eventi cerebrovascolari in corso di
attività fisica.
Indometacina: sovradosaggio: vertigini, confusione mentale
Attenzione all’effetto antiaggregante piastrinico
Lieve tossicità epatica e renale (ipertensione)
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Acute interleukin-6 administration impairs athletic performance in
healthy, trained male runners.
Robson-Ansley PJ, de Milander L, Collins M, Noakes TD.
UCT/MRC Research Unit for Exercise Science and Sports Medicine, Dept. of Human
Biology, Univ. of Cape Town, Newlands, South Africa.
Fatigue is an inevitable consequence of physical activity; yet its
biological cause remains uncertain. During exercise, a polypeptide
messenger molecule interleukin-6 (IL-6) is actively produced.
Previously, the administration of recombinant IL-6 (rhIL-6) induced a
heightened sensation of fatigue in healthy humans at rest. In contrast,
anti-IL-6 receptor antibodies reduced the symptoms of chronic fatigue.
In the present study, athletic performance during an exercise challenge
consisting of a 10-km running time trial was significantly impaired in
trained male runners following the administration of a low dose of rhIL-6
compared to the placebo trial.
Can J Appl Physiol. 2004 Aug;29(4):411-8.
FANS = DOPING ?!?
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Decongestionanti nasali
Prevalentemente simpaticomimetici (efedrina) o
corticosteroidi.
Simpaticomimetici (efedrina):per via inalatoria
scarsi effetti collaterali, sovradosaggio, iperreattività individuale o concomitante assunzione di
prodotti erboristici a base di efedrina, guaranà,
caffeina o Ma Huang tachiacardia,
ipertensione, continenza urinaria.
Attenzione all’associazione con antidepressivi
IMAO
Nicotina
Compresse, preparati ad assorbimento transdermico.
Complesse modificazioni, spesso imprevedibili indotte da
nicotina (sovradosaggio) dovute all’azione diretta e indiretta
(desensibilizzazione di alcuni recettori). Effetti sia stimolatori
che inibitori la cui sommatoria in relazione alle condizioni
dell’organismo si esplica ad es. come:
Tachicardia (stimolazione gangli simpatici o paralisi dei
parasimpatici cardiaci)
Bradicardia (paralisi dei gangli simpatici e stimolazione dei
parasimpatici cardiaci)
Effetto sulla frequenza cardiaca anche per azione su
chemocettori aortico e carotideo, stimolo alla produzione di
adrenalina (midollare del surrene)
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Curiosità…
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Antistaminici
Prima generazione (difenidramina) sedazione,
sonnolenza, aumentato tempo di reazione
Seconda generazione (cetirizina) non superano in
maniera apprezzabile la BEE: non sedativi
Evitare comunque l’assunzione concomitante di alcolici
Riscontro di ipotensione e tachicardia riflessa in alcuni casi di
sovradosaggio.
Farmaci per la tp delle cefalee
Beta-bloccanti
Ergotamina: vasospasmo, mialgie, nausea,
tachiaritmie
Caffeina: tachicardia, ipertensione (attenzione
all’associazione con bevande “energetiche” –
“energy drinks”)
Triptani: vasospasmo coronarico, ischemia
miocardica transitoria, aritmie
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A volte, l’attività fisica induce nel soggetto il desiderio di “lanciarsi” nell’acquisto di
supplementi e/o integratori (ma non solo)
suggeriti da conoscenti o presunti esperti…
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… e il doping ?
A volte qualcuno usa i farmaci per scopi diversi…
Per chi pratica l’agonismo, attenzione alle prescrizioni !
Arta Terme (UD)
18/11/2011
Loris Milanese, 36 anni, campione di Dama, iperteso
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800-170001
Cos’è?
E’ una linea dedicata con numero verde (telefonata gratuita da tutta Italia) attraverso la
quale si possono avere informazioni sulle sostanze dopanti o sospette tali, sui loro effetti
sulla prestazione sportiva, sugli effetti collaterali, sui rischi relativi al loro uso, sulle
interazioni con altri farmaci, sostanze, cibi e bevande. E’ possibile avere informazioni
anche su integratori e prodotti di erboristeria, sui farmaci in generale relativamente al loro
impiego, alle indicazioni d’uso ed alla loro eventuale pericolosità nella pratica sportiva.
Quando funziona ?
La linea è attiva dal 18 marzo 2002 ed è a disposizione degli utenti tutti i giorni dal lunedì
al venerdì dalle ore 14:00 alle ore 16:00, le risposte ai quesiti vengono fornite al
momento della telefonata oppure via fax o via e-mail entro 24 ore dalla formulazione della
domanda.
Chi Risponde ?
In linea rispondono i MEDICI del Centro Regionale Antidoping.
Far cambiare abitudini ed atteggiamenti è un’impresa difficilissima !!!
Ma l’obiettivo è importante !
L’impegno sta nel saper prescrivere la corretta attività motoria
Sempre attenti a valutare se la terapia in atto può contrastarne la sicurezza e l’efficacia
Con lo scopo di migliorare la qualità della vita del paziente
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Sviluppi futuri
Sensibilizzazione Medici di Medicina Generale
Sensibilizzazione Specialisti
Realizzazione di rete e percorsi dedicati
Toronto Waterfront Marathon (21^ed)
Fauja Singh, centenario, taglia il traguardo in 8 ore
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c/o Struttura Complessa di Medicina dello Sport
Laboratorio Ospedale Civile di Baggiovara (BLU)
Direttore: Dott. Ferdinando Tripi,
Coordinatore Tecnico del Centro Regionale Antidoping
Farmacologo Clinico: Dott. Gustavo Savino
Contatti: 0592134286
3398761305
Collaboratori: Dottori
Tommaso Trenti, Manuela Licata,
Chiara Luppi, Daniela Rebecchi,
Alessandra De Palma
Viale dello Sport, 29/B – MODENA
Tel.: 059/2134280 – 059/2134286
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