infezioni in utic

INFEZIONI IN UTIC
Dr. Vjerica LUKIC
UOS UTIC
Ospedale S. Pertini
UNITA
TERAPIA
INFETTIVA
CARDIOLOGICA
UTIC anni 90
IMA ARITMIE
UTIC 2010
SEPSI
CAP
HAP
ENDOCARDITI
FUNGEMIE
INFEZIONI CVC CORRELATE
DIALISI
COSA FARE PRIMA DI CHIAMARE INFETTIVOLOGO ? Linee – Guida di Terapia Antibiotica nella Gestione
delle Infezioni Ospedaliere
Le Linee – Guida di terapia antibiotica nella gestione delle Infezioni Ospedaliere
devono tenere in considerazione:
- le caratteristiche del paziente;
- l’infezione presunta o documentata;
- l’epidemiologia Locale;
- l’antibioticoresistenza Locale
In particolare i principi fondamentali a cui attenersi sono i seguenti:
- scegliere l’antibiotico più indicato in base al paziente, ai suoi fattori di rischio, al
tipo d’infezione e di resistenza, se è conosciuta;
- adottare terapia antibiotica empirica appropriata nelle Infezioni Nosocomiali;
- instaurare precocemente (timing) un’adeguata terapia empirica;
- rispettare la posologia, i tempi di somministrazione e la durata del trattamento;
- modificare se necessario la posologia o il tipo di antibiotico impiegato, sulla base
dei risultati colturali (tipo di patogeno e pattern di resistenza);
- ricordare che un precedente ciclo di terapia antibiotica rappresenta un fattore di
rischio per la presenza di batteri resistenti;
- conoscere il profilo di antibioticoresistenza dell’Unità Operativa presso la quale
si opera e selezionare di conseguenza la terapia antibiotica;
- quando possibile privilegiare molecole antinfettive che consentano una terapia
sequenziale, con conseguente riduzione dei tempi di degenza;
- a parità di efficacia impiegare i farmaci antimicrobici meno costosi (es.
vancomicina invece di teicoplanina);
- utilizzare sempre chemioantibiotici presenti nel Prontuario Terapeutico Locale;
- ricordare sempre di lavarsi le mani in modo adeguato e di indossare i guanti, ove
necessario;
- rimuovere appena possibile cateteri urinari e vascolari
Terapia empirica della sepsi – Dipartimento Medico (LG 2006)
I° opzione
-Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina +/- Vancomicina;
oppure
-Ampicillina/Sulbactam + Amikacina +/- Vancomicina;
II° opzione
Cefepime + Amikacina +/- Vancomicina;
III° opzione
Piperacillina/Tazobactam + Amikacina +/- Vancomicina;
IV° opzione
Meropenem +/- Amikacina +/- Vancomicina
Presenza di insufficienza renale
I° opzione
-Ceftriaxone + Levofloxacina (*)+/- Vancomicina (*);
II° opzione
-Piperacillina/Tazobactam + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina (*);
III° opzione
-Meropenem(*) + Levofloxacina (*) +/- Teicoplanina (*);
Allergia alle Beta – lattamine
I° opzione
-Levofloxacina + Amikacina +/- Vancomicina;
II° opzione
-Meropenem + Amikacina +/- Vancomicina
(*) Dose adattata alla clearance della creatinina
Terapia empirica della polmonite nosocomiale – Dipartimento Medico
I° opzione
-Cefalosporina III o IV generazione +/- Vancomicina;
II° opzione
-Levofloxacina +/- Vancomicina;
III° opzione
-Meropenem +/- Vancomicina;
Presenza d’insufficienza renale
-Ceftriaxone + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina(*) o Teicoplanina (*);
Allergia alle Beta – lattamine
-Levofloxacina + Vancomicina
(*)Dose adattata alla clearance della creatinina
Terapia empirica delle infezioni intraddominali – Dipartimento Medico
I° opzione
-Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina;
oppure
-Ampicillina/Sulbactam + Amikacina;
oppure
-Cefalosporine III° o IV° generazione + Metronidazolo;
II° opzione
-Piperacillina/Tazobactam + Amikacina;
III° opzione
-Meropenem +/- Amikacina ;
Presenza d’insufficienza renale
-Ceftriaxone + Metronidazolo
Allergia alle Beta – lattamine
-Clindamicina + Ciprofloxacina
Terapia empirica delle infezioni dei tessuti molli – Dipartimento Medico
I° opzione
-Amoxicillina/Clavulanato + Vancomicina ;
oppure
-Ampicillina/Sulbactam + Vancomicina;
II° opzione
-Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina;
III° opzione
-Meropenem + Levofloxacina;
Presenza d’insufficienza renale
-Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina* o Teicoplanina*;
Allergia alle Beta – lattamine
-Ciprofloxacina + Vancomicina
*Dose adattata alla clearance della creatinina
Epidemiologia UTIC S. Pertini 2007/08
EMOCOLTURA CVC BRONCOASPIRATO
St. aureus (10) * St. aureus (2)* St. aureus (9)*
St. coagulasi – (5) Candida albicans (2) S. haemoliticus (3) E. coli (2) Candida alb (3)
Enterobacter (1) St. haemolyticus(2)
E. Coli (2) E. coli (1) E. coli (2) St. Epidermidis (2) Enterococco faecium Pseudomonas(5)
Candica albicans (4) Acineto. baumannii (2) C. Non albicans (2)
Pseudomonas (1) MSSA
EPIDEMIOLOGIA NOSTRANA 2009 EMOCOLTURE URINO BRONCOASPIRATO
Strerococcus fecalis E. fecalis C. parapsilosis (CVVHD) Proteus mirabilis Staph. epidermidis (punta IABP) E. coli Staph.saprophyticus Pseudomonas (3) Klebsiella pneumonie S. Aureus (3) MSSA E. Coli (2) Staph. Hominis Staph emoliticus Staph. Epidermidis (CVC)
Bacillus specie
Acin. Baumanii
E. coli (3)
St. haemolyticus
Candida albicans
Pseudomonas (2)
Stenotrophomonas maltophila
S. aureus (2)MSSA
NEI PAESI IN VDS (WHO Model List of Essential Medicines March 2009)
‐ amoxicillina
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
amoxicillina+ acido clavulanico
benzylpenicillin
cafazolin
Cefixime
Ceftriaxone
Cefotaxime
Imipenem
Azitromicina
Cloramfenicolo
Ciprofloxacina
Eritromicina
Gentamicina
Clindamicina
vancomicina
Eseguire:
•
•
•
•
Esami ematochimici di routine
Es‐urine
Emocolture
Urinocolture
CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI
BETA‐LATTAMINE
1)Penicilline
2)Cefalosporine
3)Monobattami
4)Carbapenemi
PENICILLINE
1) Penicillina G e derivati (Gram +)
2) Penicilline anti‐stafilococciche (Isoxazolin‐penicilline: oxa‐, cloxa‐, dicloxa‐, flucloxacillina) sono scomparse dall’uso
3) Penicilline ad ampio spettro: ‐ ampicillina e ampicillina‐sulbactam (insorgenza di resistenze soprattutto tra Gram ‐)
‐ amoxicillina e amoxicillina–acido clavulanico ‐ ticarcillina e ticarcillina‐acido clavulanico (Gram ‐)
‐ piperacillina e piperacillina‐tazobactam (Gram ‐ e molti Gram + ad eccezione dello stafilococco penicillinasi‐
produttore)
Beta‐lattamici non classificabili come penicilline o cefalosporine
A) Monobattami ( Gram – aerobi)
‐ aztreonam
B) Carbapanemici (infezioni sostenute da
ceppi Gram – produttori ESBL)
‐ imipenem
‐ meropenem
‐ ertapenem
CHINOLONI
1° gruppo (Gram ‐)
‐ acido nalidixico
‐ acido pipemidico
2° gruppo (fluorochinoloni; Gram + e Gram ‐)
‐ ciprofloxacin
‐ ofloxacin
3° gruppo (fluorochinoloni)
‐ levofloxacin
‐ moxifloxacin
MACROLIDI (Gram + aerobi)
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
AMINOGLUCOSIDI (Gram ‐)
Streptomicina
Neomicina
Paromicina
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
GLICOPEPTIDI (riservato prevalentemente al trattamento delle infezioni da Gram + in soggetti allergici alle beta‐
lattamine)
Vancomicina
Teicoplanina
OXAZOLIDINONI
Linezolid:
è attivo verso una ampia varietà di batteri Gram + e, in particolare: E. faecalis, E. faecium compresi i ceppi vancomicino‐resistenti, S. epidermidis e S. haemolyticus, S. pneumoniae anche penicillino‐resistente
CLORAMFENICOLO
Il Cloramfenicolo è attualmente usato solo in
situazioni particolari: febbre tifoide, infezione
da rickettsiosi, meningite da meningococco
nei soggetti allergici alle beta‐lattamine
LINCOSAMIDI (infezioni domiciliari da MRSA)
Lincomicina
Clindamicina
RIFAMICINE
(Gram + e alcune specie Gram – spesso resistenti ad altri antibiotici)
Rifampicina SV
Rifampicina
Rifabutina
Rifapentina
TETRACICLINE (Gram + e Gram ‐)
1° generazione:
‐ tetraciclina
‐ clortetraciclina
‐ ossitetraciclina
2° generazione:
‐ minociclina
‐ doxiciclina (attualmente l’unica impiegata)
ANTIBIOTICI DISPONIBILI C/O OSPEDALE S. PERTINI
ANTIBIOTICI ORALI:
1) AUGMENTIN 12 CPR 1 GR
2) CIPROFLOXACINA 10 CPR 250 MG
3) CIPROFLOXACINA 6 CPR 500 MG
4) CLARITROMICINA 12 CP 250 MG
5) CLARITROMICINA 14 CP 500 MG
6) KLACID 12 CPR 250 MG
7) MINOCIN 8 CPS 100 MG
8) RIFACOL (NORMIX) 12 CPS 200 MG
9) RIFADIN 8 CONF 600 MG
10) ZITROMAX 3 CPR 500 MG
SPESA TOTALE ANNO 2008 = 335,01
ANTIBIOTICI DISPONIBILI C/O OSP. S. PERTINI
ANTIBIOTICI INIETTABILI:
1) AUGMENTIN 2,2 GR
2) BACTRIM 400 MG
3) CEFOTAXIME MAYNE 2 GR EV
4) CEFOTAXIME IBI 1 GR IM
5) CEFAMEZIN (TOTACEF) 1 GR
6) CEPIMEX 500 MG
7) CEPIMEX 1 GR
8) CEFTRIAXONE ( ROCEFIN) 2 GR EV
9) CEFTRIAXONE 1 GR IM
10) GLAZIDIM 2 GR EV
11) CIPROFLOXACINA KABI 200 MG EV
12) BBK8 500 MG
13) GENTAMICINA 80 MG
14) MERREM 1 GR
15) TIENAM 500 MG
16) METRONIDAZOLO 500 MG EV
17) PIPERITAL 2 GR EV
18) TAZOCIN 2,25 MG
19) RIFOCIN 250 MG 20) TARGOSID 200 MG FL EV/IM
21) VANCOMICINA 500 MG EV
22) ZYVOXID 600 MG FL EV
23) AMPLITAL 1 GR EV
24) AMOXI + CLAVULANATO 2,2 GR
25) UNASYN 2 GR EV
26) UNASYN 1,5 GR IM/EV
27) ZITROMAX 500 MG
28) KLACID 500 MG
29) DIFLUCAN 200 MG EV
30) DIFLUCAN 400 MG EV TOTALE SPESA ANNO 2008 = 13.091,33
La batteriemia e lo shock settico sono condizioni strettamente collegate.
La batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno. Lo
shock settico è una sepsi con ipoperfusione e ipotensione refrattaria alla
terapia basata sul ripristino dei liquidi. Per sepsi si intende una grave
infezione, localizzata o batteriemica, accompagnata da manifestazioni
sistemiche di infiammazione.
Una batteriemia transitoria può essere causata da manipolazione
chirurgica dei tessuti orali infetti o anche da manipolazioni dentarie di
routine, da caterizzazione di un tratto urinario inferiore infetto,
dall'incisione e dal drenaggio di un ascesso, dalla colonizzazione di
presidi invasivi, in particolare cateteri EV e intracardiaci, cateteri uretrali,
e presidi per stomie e linee vascolari. La batteriemia da germi gram - ha
un andamento tipicamente a carattere intermittente e opportunistico;
sebbene essa possa non avere effetti su un soggetto sano, può essere
estremamente importante in un paziente immuno compromesso con
malattie sottostanti debilitanti, dopo chemioterapia e in situazioni
caratterizzate da quadri di malnutrizione. Il sito primitivo di infezione è di
solito rappresentato dai polmoni, dai tratti GU o GI o dai tessuti molli
inclusa la cute nei pazienti con ulcere da decubito. Essa può fare seguito
a una procedura odontoiatrica nei pazienti a rischio e specialmente nei
pazienti con patologia cardiaca valvolare, con protesi valvolari o con altre
protesi intravascolari.
SHOCK SETTICO Quando la batteriemia produce modificazioni nella
circolazione così che la perfusione tissutale si riduce marcatamente, si instaura
lo shock settico. Lo shock settico è comune soprattutto con infezioni sostenute
da organismi gram -, stafilococchi o meningococchi. Lo shock settico è
caratterizzato da un'insufficienza circolatoria acuta, di solito con o seguita da
ipotensione e da insufficienza multiorgano. La cute all'inizio può essere calda
anche in presenza di ipotensione, la diuresi è ridotta, diminuisce lo stato di
vigilanza e aumenta lo stato confusionale e si verifica l'insufficienza acuta di
più organi, inclusi polmoni, reni e fegato.
La precoce somministrazione di antibiotici può permettere di salvare la vita al
paziente un regime empirico nel caso di shock settico da cause ignote è
costituito dalla gentamicina o dalla tobramicina più una cefalosporina di terza
generazione (cefotaxime o ceftriazone o, in caso di sospetto di infezione da
Pseudomonas, ceftazidime). Nel caso in cui sia probabile la presenza di
organismi gram + (sepsi da catetere) allora va aggiunta la vancomicina. Se c'è
una fonte di infezione addominale, va utilizzato un farmaco anti-anaerobi
(p. es., metronidazolo). Può essere efficace anche se non è raccomandata una
monoterapia con dosi terapeutiche massimali di ceftazidime (2 g q 8 h EV) o di
imipenem (500 mg q 6 h EV). La vancomicina deve essere utilizzata se si
sospettano stafilococchi resistenti oppure enterococchi. Appena si rendano
disponibili i risultati delle colture e siano disponibili gli antibiogrammi, il regime
antibiotico andrà modificato di conseguenza. Gli antibiotici vanno continuati
per diversi gg dopo la risoluzione dello shock e dopo che il focolaio primario di
infezione sia stato adeguatamente bonificato
ANTIBIOTICO‐RESISTENZA
Nelle terapie intensive gli antibiotici vengono usati
con più frequenza e durata e la sopravvivenza dei principali microrganismi patogeni è dovuta
principalmente attraverso la selezione di ceppi
antibiotico‐resistenti.
La trasmissione è facilitata dalla stretta e
costante vicinanza degli ammalati
Principali agenti infettivi nelle UTI (frequentemente multiantibiotico‐
resistenti)
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus
Candida
In pazienti precedentemente trattati con antibiotici, i microrganismi responsabili di superinfezioni sono i patogeni opportunisti, tutti altamente resistenti agli antibiotici :
• Acinetobacter
• Stenotrophomonas maltophilia
• Enterobacter
Meccanismo di resistenza batterica
1) Produzione di enzimi inattivanti:
Gli antibiotici beta‐lattamici (penicilline e
cefalosporine) vengono inattivati dalla beta
lattamasi, enzimi che idrolizzano l’anello beta
lattamico facendogli perdere l’attività antibatterica
al composto.
Le beta lattamasi sono numerose e prodotte sia
da germi Gram‐positivi che Gram‐nagativi
Questo meccanismo di resistenza può venire neutralizzato dall’associazione di una beta‐
lattamina sensibile all’azione inattivante dell’enzima con un inibitore delle beta‐
lattamasi che impedisca l’idrolisi enzimatica dell’anello beta‐lattamico (acido clavulanico, sulbactam, tazobactam)
Meccanismi di resistenza batterica
2) Pompa d’efflusso: alcuni microrganismi producono proteine di
membrana che agiscono come pompa di efflusso
attivo per l’espulsione del farmaco dalla cellula
batterica. Il meccanismo di resistenza consiste in
una diminuita concentrazione dell’antibiotico
all’interno della cellula batterica, dovuta ad una più
rapida espulsione del farmaco per mezzo di un
processo di efflusso attivo (il classico esempio è la
resistenza alle tetracicline diffusa tra i Gram + che
Gram ‐)
Meccanismi di resistenza batterica
3) Modificazione del bersaglio:
Il meccanismo di resistenza appare legato alla
scomparsa del recettore principale per le
beta‐lattamine (Penicilin Binding Protein).
Con questa modalità si sviluppa la
resistenza nei confronti degli antibiotici
aminoglicosidici, macrolidi, delle beta
lattamine e dei chinoloni
MDROs =multidrug‐resistant 0rganism
• MRSA
• Gram‐ MDR
• ESBL ( Extended spectrum beta latamasi) resistenze multiple
• VRE (Enterococco vancomicino resistente)
• MDRSP (Multidrug‐resistent S. pneumoniae)
• VISA (Vancomycin intermediate S. aureus)
• VRSA (Vancomycin resistent S. aureus)
AUMENTO DEGENZA, COSTI, MORTALITA’
INFEZIONI NELLA TERAPIA INTENSIVA
Sebbene i letti nelle unita di terapia intensiva (UTI) non
superano il 5% dei letti disponibili in ospedale ed i pazienti
ricoverati in UTI non siano più del 10% di tutti i pazienti
ricoverati, le infezioni acquisite in questi reparti
rappresentano oltre 20% delle infezioni nosocomiali. La
diagnosi di infezione nei pazienti in UTI non è sempre facile:
spesso il sospetto clinico di un processo infettivo in atto è
alimentato dalla presenza di febbre, ma la febbre può
mancare in corso di infezioni in pazienti defedati o in pazienti
in trattamento con antiinfiammatori, cosi come può essere
provocata da cause non infettive ( recente intervento
chirurgico, trauma cranico, atelettasie, flebiti correlate a
cateteri endovascolari, riassorbimento di ematomi, uso di
farmaci).
TIPI DI INFEZIONI IN UTI
•
•
•
•
•
Polmoniti (40%)
Sepsi da CVC (12‐17%)
Sepsi primitive (12‐15%)
Infezioni delle vie urinarie (10‐12%)
Infezioni gastro‐enteriche (10‐12%)
La gravità delle infezioni è dovuta :
• Alla compromissione dello stato generale del paziente
• Frequente coinvolgimento di materiale protesico (tubi endotracheali, linee venose centrali, cateteri urinari)
• Microrganismi antibiotico resistenti
CVC
Definizioni di infezione associate a catetere venoso (1)
Colonizzazione localizzata del catetere
Crescita significativa di un microrganismo (> 15 CFU) dalla punta del
catetere, segmento sottocutaneo del catetere, o raccordo (“hub”) del
catetere.
Infezione del sito di uscita
Eritema o indurimento entro 2 cm. dal punto di uscita del catetere, in
assenza di una setticemia (BSI) concomitante e senza la presenza di pus.
Infezione clinica del sito di uscita (o infezione del tunnel)
Tumefazione dolorosa, eritema, o indurimento dei sito superiore a 2 cm.
dal sito dei catetere lungo il tratto sottocutaneo di un catetere tunnellizato
(esempio Hickman o Broviac), in assenza di una BSI concomitante.
Infezione della tasca
Liquido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere vascolare
totalmente impiantabile che potrebbe o meno essere associata ad una
rottura spontanea con fuoriuscita di pus o necrosi della cute sovrastante, in
assenza di una BSI concomitante.
• I cateteri intravascolari sono indispensabili nella moderna
pratica medica. particolarmente nelle Terapie Intensive
(ICU).
• il loro uso determina per i pazienti un rischio di
complicanze infettive locali e sistemiche, cioè
• infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate (CRBSI),
trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni metastatiche
– ascesso polmonare,
– ascesso cerebrale
– osteomielite,
– endoftalmite.
Patogeni più frequentemente isolati in corso di sepsi CVC‐correlata (dati letteratura)
Adulti
Patogeno
(% isolamenti)
Bambini
1986-1989 1992-1999 1995-2000
Stafilococchi coagulasi negativi
27
37
43.3
Staphylococcus aureus
16
13
9.2
Enterococcus
8
13
9.4
E.coli
Enterobacter
P.aeruginosa
K.Pnumoniae
Candida spp.
6
5
4
4
8
2
5
4
3
8
5
5
3.2
5
9.3
Sorveglianza microbiologica
È fondamentale mantenere un monitoraggio costante dell’incidenza e dell’eziologia delle infezioni CVC correlate allo scopo di identificare precocemente aumenti di incidenza di infezioni in generale o da particolari patogeni
• Eseguire emocolture prima dell’inizio della terapia antimicrobica
• Metodo DTP : crescita dei microbi nel campione del CVC almeno 2 ore prima del campione dalla vena periferica (può non discriminare tra CRBSI e non CRSBI nei pazienti sotto terapia antibiotica)
• Metodo quantitativo:colonie dei microbi della CVC è
almeno 3 fold greater che quella prelevata da sangue periferico.
• PCR ribosomial DNA altamente sensibile e specifico ma non eseguito di routine (costo elevato)
CVC + febbre di ndd
• Nei pazienti con febbre + sintomatologia lieve CVC non dovrebbe essere rimosso di routine in quanto la maggior parte dei cateteri è sterile
• Rimuovere CVC quando l’infezione è
documentata/instabilità emodinamica
• Nei pazienti ad alto rischio per complicanze rimuovere CVC, coltura della punta: se + CVC deve essere sostituito la 2° volta per frequente contaminazione del nuovo catetere
• Rimuovere CVC nei pazienti in cui persiste la febbre di ndd
INFEZIONE CVC
1) Paziente stabile: aspettare emocoltura
2) Paziente instabile:
‐ Tazocin 4,5 gr x ¾ + Vancomicina 2 gr PS
infusione continua o 500 mg x 4
‐ Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS o 500 mg x 4
3) Paziente com insufficienza renale:
‐ Tazocin 4,5 gr x ¾ + Zyvoxid 600 mg x 2
4) Candida: (rimuovere CVC, eseguire fondo dell’occhio + ecocardiogramma)
‐ Diflucan 800 mg ev (1 f x 4 ) 1° giorno , 400 mg da 2° giorno
Nei pazienti in trattamento dialitico con CVC + sospetta infezione eseguire emocolture dai vasi che si presuppone non saranno usati in futuro come fistole
Rimuovere sempre catetere infetto e inserire uno nuovo in altra sede
Catetere per emodialisi a lungo termine può essere inserito solo dopo emocolture ‐
Batteri + frequentemente coinvolti:
Staphylococco coagulasi –
S. aureo
Staphylococco coagulasi ‐
‐ causa + comune “catheter relatid infection”
spesso decorso benigno, raramento sviluppo della sepsi ‐ problemmatica interpretazione dell’emocolture + : contaminante + frequente e nello stesso tempo la causa + comune di CRBSI
‐ La miglior conferma dovuta a emocolture + (prelievi eseguiti in diverse sedi)
S. aureus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
rimuovere CVC (tranne i casi di controindicazione: non altri accessi venosi, diatesi emorragica)
Antibiotico terapia per 14 gg nel paziente non complicato
‐non immunosopresso
‐non diabetico
‐non neutropenico
‐no prostetic intravascolar device
‐no evedenza di endocardite (ETE)
‐risoluzione della febbre e della batteriemia entro le 72 ore dopo terapia antimicrobica appropriata
Antibiotico terapia per 4‐6 settimane in tutti altri ( rischio dell’endocardite)
ETE nei pazienti con febbre > 72 ore dopo rimozione di CVC e inizio della terapia antibiotica (protesi valvolare, ICD, PMK, persistente batteriemia/fungemia + febbre) RESISTENZA
Negli ultimi 20 anni aumento delle infezioni da:
‐ S. coagulasi –
‐ S. aureo ( spesso MRSA)
‐ Batteri Gram – MDR : aumemto morbilità e mortalità, resistenza alle cefalosporine di 3° e 4°
generazione
‐ Enterococchi vancomicino resistenti
‐terapia antibiotica inappropriata
‐neutropenia, catetere femorale
‐malattie gravi
Candida species
E’ sufficiente 1 emocoltura + per iniziare trattamento con antifungini
Rimuovere CVC nei casi Candida CRSBI
• Nei pazienti in cui non certa , rimuovere CVC e mandare in coltura punta del catetere
• Terapia: fluconazole 400 mg/die per 14 gg dopo la 1° emocoltura ‐
POLMONITI IN OSPEDALE
• CAP
• HCAP (Healt Care Acquired Pneumonias)
• HAP
Aumentati nei pazienti con
‐ infezioni frequenti delle vie respiratorie
‐ malattie croniche
‐ frequenti viaggi all’estero
‐ antibiotico resistenza
‐ > età
Pneumococco
Pseudomonas
VAP
• VAP: Ventilator‐associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48‐
72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)
•
• HAP/VAPa esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione
•
• HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione
•
VAP
• Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti; • Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni; • Alta frequenza di antibiotico‐resistenza nelle comunità o nella specifica unità ospedaliera; • Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche: –
–
–
–
–
–
–
Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite
Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici) Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti Trattamento domiciliare delle ferite Presenza di un familiare con patogerno multiresistente Patologie o trattamento immunosoppressivo VAP
Diagnosi
Si effettua con:
Aspirato endotracheale: con soglia di positività > 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel 75+ 28%. Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%. • Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 73 + 18% e specificità del 82 + 19%. • Spazzolamento protetto: con soglia di positività > 10 3 cfu/ml, ha sensibilità del 66 + 19% e specificità del 90 + 15%. •
•
•
Trattamento
Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente,
endovena, e poi quando possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni,
sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.
HCAP
• HCAP: Healthcare‐associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.
•
HAP e VAP in pz senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità
Enterobacter species
Proteus
Serratia
HCAP (Healt Care Acquired Pneumonia)
•
•
•
ricoverati in case di cura/lungodegenze
trattamento dialitico (terapia ev)
Imunodepressi (leucopenia)
associati alle procedure sanitarie (entro 3 mesi probabilità che si sviluppa microbo ospedaliero mancato riconoscimento della polmonite
terapia empirica
depressione della coscienza
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MORTALITA’ DELLA HCAP = HAP
INIZIARE TERAPIA PRECOCE, APPROPRIATA E DOSI ADEGUATE
RIDURRE ABT IN ECCESSO ( RESISTENZE)
RIDURRE LA DURATA DELLA TERAPIA A PERIODO MINIMO EFFICACE
INIZIARE ABT IN RITARDO > 3 VOLTE RISCHIO DI MORTE
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STAPHYLOCOCCO AUREO
Chinoloni antipseudomonas
Levoflox
Ciproflox
Vancomicina
Linezolid
750mg/die
400 mg ogni 8 ore
15 mg/kg ogni 8 ore
600 mg ogni 12 ore
TERAPIA ANTIBIOTICA IN CASO DI:
POLMONITE CAP
‐ Unasyn 3 gr ev ogni 8 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 24 ore (funzione renale integra)
‐ Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 24 ore (funzione renale compromessa)
‐ Tavanic 500 mg x 2 per os o ev ( in caso di allergia alle betalattamine)
POLMONITE NOSOCOMIALE
‐Tazocin 4,5 gr x 3/4 + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev
‐Merrem 1 gr x 3 + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev
‐Vancomicina 2 gr PS in 24 ore infusione continua o 500 mg x 4 con controllo vancocinemia nei pz. gravi (febbre persistente > 48 ore)
Catetere vescicale
• Inserzione CV : no profilassi
• Paziente sintomatico: eseguire es. urine + urinocoltura
• ‐ es. urine conta dei leucociti: se > 20 leucociti per campo + presenza di nitrati iniziare ABT ( non neutropenico), se < 20 l/c non è infezione
• ‐ cambiare CV
• ‐ ripetere es. urine + emocoltura se sospetto colonizzazione CV
• Batteriemia asintomatica : trattata solo in gravidanza
Tipologia del paziente:
‐ numerosi ricoveri
‐ pregresse infezioni urinarie da Gram –
‐ portatore di CVC
‐ in trattamento dialitico
‐ neutropenico
‐ recente trattamento antibiotico
‐ immunodepresso
Terapia empirica ragionata:LG: i dogmi non esistono
1) Se es. urine + per leucociti + nitrati iniziare ABT verosimilmente da Gram ‐: Ciprofloxacina 500 mg x 2 per 5 giorni previo rimozione e/o sostituzione CV
2) Nella sepsi: carbapanemico ( meropenam o imipenem) + vancomicina ( eseguire sempre emo + urinocolture)
3) Dialisi con CV femorale ?
‐es. urine, urinocoltura, emocoltura ( catetere + sangue periferico) ‐ se stabile aspettare emocolture
‐ se instabile iniziare ABT con anti Gram – e antiGram + ( Tazocin + Ciproxin + Vancomicina)
INFEZIONE URINARIA
Paziente stabile ( rx torace ‐): aspettare urino + emocoltura
Paziente instabile
‐ Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS infusione continua o 500 mg x 4 ev
ENDOCARDITI
ENDOCARDITE
DX (tossico dipendenti + CVC )
‐ Penstafo 2 gr x 6 ev per 6 settinane
‐ Gentamicina 1 mg/kg x 3 o 3 mg/kg in unica somministrazione x 6 giorni
o
‐ Daptomicina 6 mg/kg/die
SX
‐ Rocefin 2 gr ev + Gentalyn 1 mg/kg x 3 o 3 mg/kg in unica somministrazione x 6 giorni