Molesti - morecomunicazione.it

ECOGRAFIA DI NERVO
E DI MUSCOLO
Dott.ssa Elisabetta Molesti
UO NEUROLOGIA
Osp Misericordia Grosseto
“THE DESTINY OF MAN VIEWED IN LIGHT OF HIS ORIGIN”
Boston 1899, Hought Fiske Jç
“ La scienza non è che una estensione delle nostre comuni percezioni
coadiuvate dal ragionamento
l’arte non è che l’estensione del nostro sistema muscolare
che così esprime il nostro intelletto
La scienza umana non e’ che l’incremento del potere dell’occhio,
e tutte le arti umane non sono altro che l’incremento del potere della mano.
Visione e manipolazione,
nelle loro innumerevoli forme sono i due fattori cooperanti
nel progresso di tutto l’intelletto”.
L’ ancestrale dicotomia tra
ARTE E SCIENZA sembra risolversi in un sodalizio
ECOGRAFIA
ESAME CLINICO
ENG-EMG
Cartwright, Neuromuscular Ultrasound
richiedono un costante controllo MANO-OCCHIO-INTELLETTO REAL TIME
Revisione della letteratura scientifica di ambito Neurologico,
effettuata da Cartwright nel 2009:
Estratto da Cartwright, Neuromuscular Ultrasound
crescente interesse verso la metodica Ultrasonografica, in particolare Neuromuscolare
coniazione di un nuovo termine: “IMAGING NEUROFISIOLOGICO”
ENG-EMG
US neuromuscolare
INTEGRAZIONE tra due metodiche
solo apparentemente lontane
mirando ad una diagnosi di patologia neuromuscolare
sempre più precoce, sensibile e specifica
COMUNITA’ SCIENTIFICHE DEDICATE
Su questa possibile integrazione, nel 2009,
in una pubblicazione di Deroide N. ha posto una domanda:
« L’imagerie du nerf et du muscle dans les atteintes nerveuses pèriphèriques asocièe à
l’ électroneuromyographie: le couple idèal?»
La Revue de médicine interne
Dello stesso anno, Padua L. et al.
“FROM SQUARE TO CUBE: Ultrasound as a natural complement of Neurophysiology”
Facendo riferimento a come, l’addizione delle due metodiche non restituisca una somma
ma una SINERGIA
FROM SQUARE TO CUBE:
Ultrasound as a natural complement of Neurophysiology
Valutazione sistematica del CONTRIBUTO che l’esame US ha dato alla valutazione ENGEMG, nella impostazione di una corretta diagnosi relativamente a pazienti afferiti presso il
Lab. Neurofisiologia con sospetta patologia di ambito Neuromuscolare.
26% DIAGNOSTICA
47% DI CONFERMA
26% NON HA CONTRIBUITO
1% EQUIVOCO
« No doubt: we cannot keep away from US»
NUOVA DOMANDA:
“..will the wedding give birth to new morpho-functional measures”?
STUDIO ECOGRAFICO DI NERVO
STUDIO ECOGRAFICO DI NERVO
Sul PIANO TRASVERSALE
il nervo appare con aspetto “A NIDO D’APE”arrotondato od ovale
- FASCICOLI NERVOSI: immagini multiple ipoecogene rotonde
- PERINEVRIO/EPINEVRIO: contorni iperecogeni
•
•
•
CROSS SECTIONAL AREA (CSA) valori normativi/ inter-intra
nerve
VASCOLARIZZAZIONE
RAPPORTI STRUTTURE ANATOMICHE
Sul PIANO LONGITUDINALE
- FASCICOLI NERVOSI: fasce parallele multiple, ipoecogene
- PERINEVRIO: fasce lineari iperecogene
•
•
•
SPESSORE MASSIMO bordo superiore della rima perineurale
INTEGRITA’- DECORSO
RAPPORTI STRUTTURE ANATOMICHE
BIOTIPO
Sonda : 11-15 MHz
LIFT-TECHNIQUE
ECOCOLORDOPPLER ( vaso-nervo; ipervascolarizzazione)
DINAMICO ( per es. lussazione-sublussazione n Ulnare)
STUDIO ECOGRAFICO DI NERVO
Applicazioni:
NERVI “FACILI”:
Mediano
Ulnare
Radiale
Peroneo
Tibiale
NERVI “DIFFICILISSIMI”:
- ascellare
- soprascapolare
- nervi interdigitali
- rami terminali
- pudendo
- SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO
NERVI “DIFFICILI”:
muscolocutaneo
Femorale
Accessorio
Femorocutaneo laterale
Plesso brachiale
Surale
Peroneo superficiale
Sciatico
safeno
NERVI”INVISIBILI”:
Plesso lombosacrale
toracico lungo
- LESIONI TRAUMATICHE
- TUMORI NERVO
Granata G. 2013
- POLINEUROPATIE
SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO
CSA
LESIONI TRAUMATICHE
• Stretching
• Contusioni
neuromi fusiformi segmentali nel sito
del trauma
• Lesioni penetranti
Perdita della continuità del nervo
• Lesioni iatrogene
Es. formazione callo osseo che lede il nervo,
impianti metallici
TUMORI DEL NERVO
- CONTINUITA’ CON IL NERVO?
- FIBRE NERVOSE RISPARMIATE?
- VASCOLARIZZAZIONE?
Schwannoma
Neurofibroma
POLINEUROPATIE
A differenza degli entrapment l’alterazione strutturale del nervo può trovarsi a qualsiasi livello.
Necessità di esplorare il nervo lungo tutto il decorso ( trasversale e longitudinale)
- VARIABILITA’ INTRA ED INTER NERVO: LIMITI DI NORMALITA’ ( Padua et al, 2012)
Patterns di ecogenicità’:
1)INGRANDIMENTO FOCALE-IPOECOGENO
2)INGRANDIMENTO DIFFUSO-IPO E IPERECOGENO
3)NO INGRANDIMENTO-ISO/IPERECOGENO
- VASCOLARIZZAZIONE: patologia in fase attiva?
APPLICAZIONI:
- POLIRADICOLONEUROPATIA DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIA CRONICA (CIDP)
- POLIRADICOLONEUROPATIA DEMIELINIZZANTE INFIAMMATORIA ACUTA (AIDP)
- NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE (MMN)
- NEUROPATIE EREDITARIE (CMT)
FOLLOW-UP ECOGRAFICO DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA
Nelle VASCULITI:
Spesso il marcatore di VASCULITE è proprio il SINTOMO NEUROLOGICO:
Fisiopatologicamente si è in presenza di MONONEURITI MULTIPLE ASSONALI che
NON PRESENTANO segni ecografici caratteristici, anche se:
Pz con Churg Strauss  edema endourale CSA nella norma ma fascicoli IPOINTENSI.
AMBITO REUMATOLOGICO:
- SINDROMI DA INTRAPPOLAMENTO in sedi anatomiche in cui i nn sono adiacenti alle
articolazioni sinoviali, alle guaine tendinee alle borse sinoviali.
- Utile nei pz in cui la LIMITATA MOBILITA’ limita lo studio dei nervi periferici
STUDIO ECOGRAFICO DI
MUSCOLO
STUDIO ECOGRAFICO DI MUSCOLO
Sonda : 7,5-11 MHz
Aspetto morfo-strutturale:
•
Ecogenicità,
•
Omogeneità
•
Spessore
•
Pennazione
Rapporti con altre strutture (vasi, nervi)
“Funzione”
Scala di Heckmatt “visiva”
Heckmatt JZ 1988
Scala dei Grigi “quantitativa”
Nero 0  Bianco 255
DISTRIBUZIONE IN PIXEL
SPESSORE MUSCOLARE ED ANGOLO DI PENNAZIONE:
Trasversale
Bicipite brachiale
spessore
Longitudinale
Tibiale anteriore
pennazione
RAPPORTI ANATOMICI E VASCOLARIZZAZIONE:
Tibiale anteriore
Estensore lungo alluce
IL MUSCOLO NORMALE
Normal values for quantitative muscle ultrasonography in adults
Ilse M.p Arts, Sigrid Pillen 2010
Ecointensità in relazione all’età ed al sesso
Lo spessore varia in relazione all’età
ed ai diversi muscoli
Nostri dati HTA 2012
VALORI NORMATIVI ADULTO
Normal values for quantitative muscle ultrasonography in adults
Ilse M.p Arts, Sigrid Pillen 2010
PROTOCOLLO DI STUDIO:
- RIDOTTO
- NON STANDARDIZZATO
- METODOLOGIA NON SPECIFICATA
IL MUSCOLO PATOLOGICO : PATTERNS
Muscle ultrasound in neuromuscular disorders
Sigrid Pillen, Ilse M.p Arts 2008
DISTRIBUZIONE
ALTA RISOLUZIONE
SPAZIALE E TEMPORALE
APPLICAZIONI IN AMBITO PATOLOGICO: MUSCOLO MIOPATICO
Casistica
personale
Casistica
personale

“scala dei grigi” alterata

“scala dei grigi” alterata

pattern finemente «granulare»

Iperecogenicità focale

fascia intramuscolare difficilmente identificabile

fascia intramuscolare identificabile
DISTROFIA MUSCOLARE
MIOSITE A CORPI INCLUSI
…e in età PEDIATRICA?
PROTOCOLLO STUDIO ECOGRAFICO NORMATIVO IN ETA’ PEDIATRICA
Lori S, et al.
120 soggetti (65 F, 55 M), volontari sani, tra i 2 ed i 16 anni.
Acquisite seguenti INFORMAZIONI:







Età all’esame
Sesso
Eventuale menarca
In correlazione
Altezza
Peso
BMI
Tipo e frequenza di attività sportiva
DATI MORFOMETRICI: misurazione di
circonferenze maggiori distretti muscolari ai 4
arti, lunghezze segmentali.
Individuati in modo proporzionale alle lunghezze
segmentali (secondo protocollo dettagliato)
ISTOGRAMMA DEI GRIGI
SPESSORE MUSCOLARE
PROTOCOLLO METODOLOGICO ECOGRAFICO DETTAGLIATO

muscolo Tibiale Anteriore

muscolo Estensore lungo dell’alluce

muscolo Retto Femorale

muscolo Vasto intermedio

muscoli Flessori dell’avambraccio

muscolo Brachioradiale

muscolo Bicipite brachiale

muscolo Gemello laterale

muscolo Gemello mediale

muscolo Soleo
SPESSORE SOTTOCUTANEO
…e in età NEONATALE?
mUS- NEONATO
TERRITORIO
INESPLORATO
Lori S. et al
Spessore massimo del TA
MASSIMO SPESSORE
DEL TA
Spessore in corrispondenza del CMAP massimale
SPESSORE AL MASSIMO CMAP
DEL TA
ALTRE APPLICAZIONI POSSIBILI?
CHEMODENERVAZIONE CON TOSSINA BOTULINICA
GUIDA ALL’INOCULO:

VISUALIZZAZIONE VENTRE MUSCOLARE

CONSENTE DI EVITARE STRUTTURE VASCOLO-NERVOSE

INFILTRAZIONE DI MUSCOLI MOLTO PROFONDI- PICCOLI- DI GRUPPO A MEDESIMA FUNZIONE
FASE PRE-TRATTAMENTO: IDENTIFICAZIONE DEL MUSCOLO TARGET ( ++Pediatrico)
FASE POST-TRATTAMENTO:
DOCUMENTA IPERECOGENICITA’ DA DENERVAZIONE
INFORMAZIONI UTILI PER SUCCESSIVA PROGRAMMAZIONE
CONCLUSIONI
SE IL TEST DIAGNOSTICO IDEALE è quello che risponde a tutte le domande:





Che tipo di lesione?
Quale sito di lesione?
Con quale meccanismo?
Con quale severità?
Quale prognosi?
ELETTRODIAGNOSTI
CA
IMAGING
NEUROFISIOLOGICO
VALUTAZIONE FUNZIONALE
+
MA..
ECOGRAFIA
NEUROMUSCOLARE
VALUTAZIONE MORFO-STRUTTURALE
CONDITIO SINE QUA NON
- VALORI NORMATIVI DI RIFERIMENTO ECOGRAFICI ( ADULTO-PEDIATRICO-NEONATALE)
- CONOSCENZA DEI FISIOLOGICI CAMBIAMENTI MORFO-STRUTTURALI (ETA’-GENERE, BMI)
- PROTOCOLLO DI STUDIO VELOCE, RAZIONALE, STANDARDIZZATO,RIPRODUCIBILE,
AFFIDABILE, INFORMATIVO, ESPORTABILE, METODOLOGICAMENTE DEDICATO
ALLA FASCIA DI ETA’ ( conditio sine qua non per CONFRONTABILITA’)
STUDIO ECOGRAFICO NORMATIVO NEUROMUSCOLARE
APPLICAZIONE IN AMBITO PATOLOGICO-TERAPEUTICO
INTEGRAZIONE TRA LE DUE METODICHE:
- SE OPERATORE ESPERTO
- SE COADIUVATO DALLA CLINICA
PUO’ RIVESTIRE UN RUOLO FONDAMENTALE NEL GUIDARE IL PERCORSO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL SOSPETTO DI PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI.
Nerve conduction –EMG and US: will the wedding give birth to new morpho-functional
measures?
Sfruttando la tendenza all’ «antropomorfismo»
come la letteratura scientifica testimonia
sono vasti gli ORIZZONTI APPLICATIVI
che si stagliano di fronte all’utilizzo combinato di due metodiche
(solo apparentemente lontane tra loro), che riescano ,
come due sposi
a guardare al futuro AFFACCIANDOSI ALLA STESSA FINESTRA.
Nerve conduction –EMG and US: will the wedding give birth to new morpho-functional
measures?
Sfruttando la tendenza all’ «antropomorfismo»
come la letteratura scientifica testimonia
sono vasti gli ORIZZONTI APPLICATIVI
che si stagliano di fronte all’utilizzo combinato di due metodiche
(solo apparentemente lontane tra loro), che riescano ,
come due sposi
a guardare al futuro AFFACCIANDOSI ALLA STESSA FINESTRA.