Farmaci e situazioni adiuvanti nel trattamento del dolore

Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
nel trattamento del dolore
Vito De Robertis Lombardi
Villasimius, 5 ottobre 2004
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Definizione
z
Adiuvare: aiutare, giovare a, soccorrere, contribuire a.
z
Adiuvante: tutto
controllare il dolore
ciò
che
aiuta,
contribuisce
a
– Farmaci
– Situazioni o presidi
z
Il loro utilizzo non è ancillare rispetto a quello degli
antalgici propriamente detti ma sono strumenti
indispensabili nella gestione complessiva della maggior
parte delle situazioni di dolore cronico.
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Cancro
Perdita posizione sociale
Perdita prestigio lavoro
Perdita guadagni
Insonnia
Stanchezza
Alterazioni dell’aspetto
DEPRE SSIONE
Perdita ruolo nella famiglia
DOLORE
TOTALE
Difficoltà burocratiche
RAB BIA
Malattie non cancerose
AN SIA
Effetti collaterali delle cure
ORIGINE SOMATICA
Debolezza
Paura del dolore
Paura della morte
Paura dell’ospedale
Paura del ricovero
Preoccupazioni per la famiglia
Problemi finanziari
Perdita controllo corporeo
Incertezza del futuro
Fallimento delle cure
Mancanza di visite di amici
Irreperibilità dei medici
Ritardi diagnostici
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
I Farmaci Adiuvanti
nella
Scala OMS
(1986)
ASS
E
NZA
DI D
O
LOR
Op p
E
+No ioidi f
n op orti
1
p
+
A
diuv ioidi
Il do
anti
lore
o au persis
te
men
Op p
ta
i
+ N oidi d e
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+
A
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Non
+Ad oppio
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n ti
3
2
DO
LO
RE
1
World Health Organization. Cancer Pain Relief, Geneva 1986
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Farmaci adiuvanti
z
Possono avere effetto analgesico diretto
z
Possono avere effetto analgesico indiretto
z
Possono
ridurre
gli
effetti
collaterali
degli
analgesici
consentendo un loro utilizzo a dosi piene pur non avendo una
intrinseca azione analgesica
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Ad effetto analgesico diretto
z
Antidepressivi
z
Neurolettici
z
Anticonvulsivanti
z
Antiistaminici
z
Corticosteroidi
z
Baclofen
z
Bifosfonati
z
Clonidina
z
Anestetici locali
z
Adenosina
z
Inibitori recettori NMDA
(N-Metil-D-Aspartato)
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Ad effetto analgesico indiretto
z
Antiinfiammatori/antiedemigeni
z
Ansiolitici
z
Antispastici
z
Antidepressivi
z
Antisecretori
z
Antibiotici
z
Antitussigeni
z
Antiacidi
z
Miorilassanti
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Ad azione contrastante gli effetti collaterali
z
Antiemetici
z
Lassativi
z
Stimolanti la minzione
z
Psicostimolanti
Ministero della salute: Approccio globale al dolore cronico, 2002
I Principali farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Bifosfonati
Farmaci psicotropi
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Antidepressivi Triciclici
z
INDICAZIONE: dolore neuropatico urente e continuo e dolore
associato a spasmi viscerali
z
MECCANISMO D’AZIONE:
– Inibizione del reuptake di noradrenalina e serotonina a livello del
SNC e conseguente aumento dell’attivazione delle vie
discendenti di modulazione del dolore
– Effetto inibente i canali del sodio che bloccherebbe la
generazione ectopica di impulsi
z
L’effetto analgesico si ottiene in tempi più brevi (4-7 giorni) e
con dosaggi inferiori (fino al 50%)rispetto a quelli necessari
per la depressione.
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Antidepressivi - Effetti collaterali
z
Meccanismo
– Blocco
recettori
muscarinici
z
colinergici
Segni
–
–
–
–
–
Secchezza delle fauci
Stipsi
Ritenzione urinaria
Visione offuscata
Tachicardia
– Blocco dei recettori istaminergici
H1
– Sedazione
– Confusione mentale
– Aumento di peso
– Blocco recettori α1-adrenergici
– Ipotensione posturale
– Disturbi eiaculatori
Mercadante S, Ripamonti C: Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro. MASSON
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Antidepressivi Triciclici
Tipo
scelta
Farmaco
1°
Amitriptilina
1°
Specialità
Dose
iniziale
Dosaggio
efficace
Adepril ®Laroxyl ®
Triptizol ®
10-25
50-150
Imipramina
Tofranil ®
10-25
50-150
1°
Clorimipramina
Anafranil ®
10-25
50-150
2°
Desipramina
Nortimil ®
10-25
50-150
2°
Nortriptilina
Noritren ®
10-25
50-150
3°
Maprotilina
Ludiomil
25
50-150
3°
Trozodone
50
50-150
(mg/die)
®
Trittico ®
(mg/di)
Mercadante S, Ripamonti C: Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro. MASSON
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Schema terapeutico
z
Iniziare con 25 mg la sera nel giovane, 10 mg
nell’anziano
z
Incrementare la dose iniziale ogni 3-4 giorni
z
Fino al raggiungimento della dose che provoca
l’effetto analgesico (50 -150mg/die)
z
Monitorare gli effetti collaterali
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Antidepressivi non triciclici (SSRI)
z
Non
vi
sono,
oggi,
evidenze
scientifiche
sufficienti sulla utilità certa degli antidepressivi non
triciclici nel trattamento del dolore neuropatico.
z
Iniziali evidenze di paroxetina e sertralina nel dolore
neuropatico
I Principali farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Bifosfonati
Farmaci psicotropi
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Anticonvulsivanti
z
INDICAZIONI:
INDICAZIONI dolore neuropatico a fitte, lancinante o dolore
deafferentativo a manifestazione parossistica
z
MECCANISMO D’AZIONE:
stabilizzazione delle membrane
AZIONE
eccitabili attraverso l’inibizione dei canali del sodio; azione presinaptica; azione post-sinaptca
z
EFFETTI COLLATERALI:
COLLATERALI Intolleranza gastrica (nausea e vomito)
sedazione,
atassia,
vertigini
e
confusione,
leucopenia,
trombocitopenia
z
L’effetto analgesico si ottiene con dosi simili a quelle usate per
l’epilessia con l’obiettivo di mirare al dosaggio che ottiene una
risposta soggettiva soddisfacente indipendentemente dai dosaggi
plasmatici
Caraceni, Martini, Zecca: Farmaci per il contrllo del dolore neuropatico in oncologia. Excerpta medica, 2003
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Anticonvulsivanti Tradizionali
Farmaco
Specialità
Dose iniziale
Dosaggio efficace *
Carbamazepina
Tegretol ®
Carbamaz. Teva ®
Carbamaz. EG ®
100mg/12h
100-400 mg/6-8 ore
Fenitoina
Dintoina ®
100 mg/8h
100 mg/8h
Valproato di Na
Depakin ®
125 mg/8h
250-1000 mg/8h
Clonazepam
Rivotril ®
0,5 mg/12h
0,5-3 mg/8h
* Intervallo di dosi che risulta efficace nella maggior parte dei pazienti
Mercadante S, Ripamonti C: Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro. MASSON
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Anticonvulsivanti di nuova generazione
Farmaco
Specialità
Dose iniziale
Dosaggio
Gabapentina
Neurontin ®
Gabapentin TEVA®
100mg/8h
300-1200 mg/8 ore
Oxcarbazepina
Tolep ®
600-2400 mg/die
Lamotrigina
Lamictal ®
200-400 mg/die
Levetiracetam
Keppra
®
1000-3000 mg/die
Caraceni, Martini, Zecca: Farmaci per il contrllo del dolore neuropatico in oncologia. Excerpta medica, 2003
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Schema terapeutico
z
Carbamazepina:
– Iniziare con 100 mg ogni 12 ore
– Incrementare progressivamente fino a 100-400 mg/8 h
z
Gabapentina
– 300 mg la sera per tre giorni e poi incrementare di 300
mg ogni 3 giorni fino a raggiungere la dose efficace (
500 – 600 mg/8 ore
z
Attenzione alle interazioni farmacologiche con i
Triciclici !
– Carbamazepina ne accelera il metabolismo
– Valproato ne inibisce il metabolosmo
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
I Principali farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Bifosfonati
Farmaci psicotropi
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Corticosteroidi
z
INDICAZIONI:
INDICAZIONI
– Neurologiche: ipertensione endocranica, compressione
spinale, compressione o infiltrazione di rami nervosi
– Metastasi ossee
– Distensione delle capsule: metastasi epatiche o di
altri organi viscerali
– Infiltrazione di tessuti molli: tumori della testa e del
collo, tumori addominali e pelvici
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Corticosteroidi
z
MECCANISMO D’AZIONE:
AZIONE
– Periferico: azione antinfiammatoria attraverso la
inibizione non selettiva della Ciclossigenasi
– Centrale: affetti sull’umore e sull’appetito attraverso
un meccanismo non ben definito
z
CONTROINDICAZIONI
– Assolute: herpes zoster disseminato, trombocitosi e
trombocitemie,
anamnesi
di
gravi
reazioni
anafilattiche dopo corticoterapia
– Relative: ulcera peptica, diabete mellito, stati
edematosi, scompenso cardiaco
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Corticosteroidi
z
EFFETTI COLLATERALI:
COLLATERALI
– Generali: facies Cushingoide, irsuitismo, obesità del tronco,
gobba interscapolare, immunosoppressione.
– Gastrointestinali:erosioni
gastriche,
ulcere,
stimolazione dell’ appetito, aumento di peso
emorragie,
– Metabolici: iperglicemia, peggioramento di diabete, ritenzione
di sodio e di liquidi, ipopotassemia e debolezza muscolare
– Cardiovascolari: Edema , ipertensione, trombosi
– Psichici: euforia, senso di benessere,
labilità emotiva,
agitazione,disforia, depressione, stati psicotici,insonnia
– Dermatologici: difficoltà nella guarigione di ferite, porpora
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Principali steroidi utilizzati quali adiuvanti
Farmaco
Specialità
Potenza
Potenza
Antinf.toria Sodio-ritentiva
Posologia
(per os)
Desametasone
Decadron®
Soldesam ®
Megacort ®
25
0
4-8 mg x 2-3/die
Metil
prednisolone
Medrol®
Urbason®
Solumedrol ®
5
0,5
16-32 mg x 2-3/die
Prednisone
Deltacortene®
4
0,8
20-40 mg x 2-3/die
Per convenzione,la potenza di ogni steroide è espressa in riferimento a quella del cortisolo o idrocortisone,
che ha potenza antinfiammatoria e sodio-ritentiva pari a 1
Mercadante S, Ripamonti C: Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro. MASSON
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Schema terapeutico
z
Desametasone:
– Alte dosi (24-32 mg/die) nella compressione midollare,
cefalea da ipertensione endocranica
– Nell’anoressia 2-4 mg/die
– Nell’ipertensione endocranica 8-16 mg/die
z
Metilprednisolone
– 8-32 mg /die nel dolore osseo e neuropatico
– 15-30 mg nell’anoressia
z
Attenzione alle micosi !
– Ispezionare frequentemente il cavo orale
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
I Principali farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Bifosfonati
Farmaci psicotropi
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Bifosfonati
z
INDICAZIONI :
–
–
–
–
z
Metastasi ossee osteolitiche
Ipercalcemia associata al cancro
Metastasi ossee miste da CR prostatico
Localizzazioni scheletriche di Mieloma multiplo
MECCANISMO D’AZIONE
– Inibizione dell’attività degli osteoclasti e quindi del
riassorbimento osseo
– Sono assorbiti sulla superficie ossea dove si legano
all’idrossiapatite
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Bifosfonati
z
EFFETTI
– Migliorano il dolore osseo
– Riducono l’incidenza di nuovo dolore osseo
– Riducono il rischio di fratture patologiche
z
EFFETTI COLLATERALI
– Febbre transitoria
– Sindrome simil influenzale
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Bifosfonati
Farmaco
Specialità
Modalità di somministrazione
Clodronato
Clodronato GNR
Difosfonal®
Clasteon®
Etc. etc.
e.v. 300 mg per 5 giorni
i.m. per 4-6 settimane
Pamidronato
Aredia®
90 mg e.v./ogni 21 giorni
diluire in 500 cc di fisiologica e infondere
in 3 h
Zolendronato
Zometa®
4 mg e.v. /ogni 21 giorni
Diluire in almeno 100 ml ed infondere in
30-60 minuti
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Anestetici locali per via orale
Mexiletina
– INDICAZIONI: Dolore neuropatico refrattario
– SOMMINISTRAZIONE: Per os
– MECCANISMO
D’AZIONE:
stabilizzazione
delle
membrane neuronali
– CONTRIONDICAZIONI: cardiopatia ischemica,aritmie
cardiache
– EFFETTI COLLATERALI: nausea,sedazione tremore
– DOSE:150mg/die aumentando gradualmente di
150mg/die dopo alcuni giorni. Massima dose
raccomandata 750mg/die
I Principali farmaci adiuvanti
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Corticosteroidi
Bifosfonati
Farmaci psicotropi
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Benzodiazepine
z
INDICAZIONI:
– Trattamento del dolore in virtù della loro azione ansiolitica
(l’ansia rende più facilmente percepibile il dolore)
– Di grande aiuto negli spasmi muscolari e nel dolore muscoloscheletrico acuto.
z
EFFETTI COLLATERALI:
– Sedazione, debolezza, ipotensione ortostatica
z
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
– Soprattutto con gli oppioidi
z
MOLECOLE:
– Diazepam, Oxazepam, Lorazepam…..
M. Cancian, P. Lora Aprile: Cure palliative in Medicina Generale. PACINI, 2004
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Neurolettici
z
INDICAZIONI:
– Migliorano il trattamento del dolore riducendo l’ansia
e migliorando la sedazione notturna
– Da utilizzare soprattutto nei pazienti con importanti
effetti collaterali da oppioidi (nausea, disforia)
z
EFFETTI COLLATERALI:
– Effetti extrapiramidali ed anticolinergici
z
MOLECOLE:
– Clorpromazina, Aloperdolo…..
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un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Antistaminici - IDROSSIZINA
z
INDICAZIONI:
• Prurito, stati d’ansia
z
MECCANIMO D’AZIONE:
– Antistaminico. Blocca i recettori H1 dell’Istamina con
effetto sedativo, anticolinergico ed antiemetico
z
DOSAGGIO:
– Come ansiolitico: 50-100 mg/die (dose unica o
refratta)
– Come antiprurginoso 25 mg/3-4 vv al dì
– Come antiemetico: 25-50 mg i.m. o e.v.
Problemi nella prescrizione
dei farmaci adiuvanti
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un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
La prescrizione dei farmaci a carico del SSN
z
Art. 3.
Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate
Legge 8 aprile 1998, n. 94
1. Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialita' medicinale o
altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita'
di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal
Ministero della sanita'.
2. In singoli casi il medico puo',
puo', sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente e acquisizione del
consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente
industrialmente per un'indicazione o una via di
somministrazione o una modalita' di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata,
autorizzata, ovvero
riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma
comma 4, del decretodecreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito
dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga,
ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non
possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o
modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni
pubblicazioni scientifiche
accreditate in campo internazionale.
4. In
nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facolta' prevista dai
commi 2 e 3 puo' costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione dei
medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi disciplinata dall'articolo 1,
comma 4, del decretodecreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre
dicembre 1996, n. 648.
5. La
violazione, da parte del medico, delle disposizioni del presente articolo e' oggetto
di procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello
Stato 13 settembre 1946, n. 233.
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
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Vito De Robertis Lombardi
Clomipramina
Trattare il paziente con dolore:
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Amitriptilina
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Imipramina
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Desipramina
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
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Nortriptilina
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Carbamazepina
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Fenitoina
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Valproato
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Gabapentin
Gabapentin generico
Presidi non farmacologici
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Presidi non farmacologici
z
Infiltrazioni locali
– Dolore miofasciale Æ Trigger points
z
Blocco di nervi
– periferici o autonomici (blocco del plesso celiaco)
z
Pompe epidurali
– Anestetici
– Oppioidi
z
Procedure chirurgiche
– Chirurgia palliativa per complicanze ortopediche odostruzioni
viscerali
z
Calore
– Negli spasmi muscolari, dolore mioasciale,
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Presidi non farmacologici
TENS
z Topici irritanti
z
– Capsaicina
Agopuntura
z Terapie meccaniche
z
–
–
–
Massaggi
Manipolazioni
Ginnastica attiva e passiva
Situazioni adiuvanti
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
La soglia del dolore
z
Soglia del dolore
Esperienza vissuta dal paziente
e non lo stimolo necessario ad evocarla (Merskey & Bogduk 1994)
z
La valutazione di uno stimolo come doloroso
dipende direttamente dall’individuo e dalle
condizioni in cui si trova in quel momento (Price 1994)
Lo stesso stimolo determina una risposta dolorosa
diversa in persone diverse o nella stessa persona in
momenti diversi
Si può modificare la soglia del dolore ?
Trattare il paziente con dolore:
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Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
Situazioni adiuvanti
z
Un ambiente confortevole (temperatura – umidità – ricambio d’aria)
z
Far assumere posizioni antalgiche e modificarle frequentemente
z
La vicinanza di persone care con le quali potersi “lamentare”
z
Utilizzare strumenti per evitare che coperte e lenzuola poggino su
zone doloranti
z
Ascoltare musica  stimolazione della produzione di endorfine (?)
z
Alimenti (cioccolato??) Â stimolazione della produzione di endorfine
z
Borsa di ghiaccio o borsa calda
z
Massaggi che oltre al “beneficio” diretto permettono al malato il
contatto fisico con una persona cara.
z
Conforto religioso in relazione alle convinzioni individuali
Trattare il paziente con dolore:
un impegno per tutti i medici italiani
Farmaci e situazioni adiuvanti
Vito De Robertis Lombardi
z
In qualsiasi casa andrò, io vi
entrerò per il sollievo dei
malati, e mi asterrò da ogni
offesa e danno volontario, e fra
l'altro da ogni azione
corruttrice sul corpo delle
donne e degli uomini, liberi e
schiavi.
Dal Giuramento di Ippocrate