IL DOLORE TORACICO. INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ottavio DI CILLO Il dolore toracico rappresenta l’epifenomeno di uno stato morboso che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l’esofago, la pleura, l’aorta, l’arteria polmonare, l’albero tracheo-bronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella. Una corretta diagnosi può essere formulata non solo sulla base della localizzazione, irradiazione e qualità del dolore, ma anche tenendo conto del comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata, frequenza, nonchè sintomi associati. Il dolore toracico può dipendere da diverse strutture del torace, dalla parietale, dalla cute, dai muscoli, dalle articolazioni e dagli organi in esso contenuti. Dolore toracico origine del dolore tra i ricoveri in osservazione 200 Uomini Donne 150 100 50 0 Cadiov. Broncop. Gastroint. Osteotend. Indet. Il dolore parietale o muscolare-scheletrico può dipendere: dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti; dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti; dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari. Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti. Le strutture articolari possono essere sede di focolai algogeni; per es. le articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc; un dolore di tali articolazioni si estende anche ai muscoli interessati; lo stesso vale per le affezioni del rachide, di natura traumatica, osteoartrosica, flogistica, ernia del disco, neoplasie, osteoporosi, connettiviti e malattie reumatiche in genere, > la pressione sui legamenti evoca dolore. per processo fibrositico. Un dolore intercostale si può avere per la presenza di foci algogeni dei muscoli intercostali nel corso di un processo flogistico, che si accentua con i movimenti del respiro; specie nei punti di Valleis e può dipendere da metastasi ossee in corso di plasmocitoma, tumori ossei primitivi e secondari, fratture intercostali o sublussazioni o per interessamento da parte dell'herpes zoster delle radici nervose intercostali; sindrome polimialgica si ha per interessamento delle masse muscolari prossimali dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e del dorso, come sindrome dolorosa cronica, bilaterale, notturna, stanchezza profonda, dolore esacerbato dal movimento in corso di Polimialgia Reumatica, con danno muscolare, rialzo di CPK, SGOT, LDH, autoanticorpi. Sindromi radicolari. Il dolore è associato ad infiammazione o stimolazione meccanica delle radici dei nervi spinali. La compressione delle radici posteriori dà origine ad un dolore acuto, lancinante, associato spesso a parestesie (formicolii), mentre dalle radici anteriori ha origine un dolore sordo, profondo, meno localizzato, più facilmente confuso con il dolore anginoso. Talvolta il dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed è tipico della genesi radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o con gli starnuti. Utile eseguire un esame neurologico ed una elettromiografia. Costocondrite. E’ caratterizzata da dolore limitato alla parete toracica anteriore.L’unico segno è la dolorabilità alla palpazione delle articolazioni costosternali. Questo dolore viene alleviato dai farmaci antiinfiammatori. Il dolore toracico per interessamento dei visceri del torace è dovuto a diverse strutture. Dolore pleurico: il foglietto viscerale ha scarsa reattività algogena, a differenza del foglietto parietale che ha sensibilità assai vicina a quella della cute, il dolore è intenso, esacerbato dal respiro, se della pleura diaframmatica si avverta nella zone del cucullare, se nella zona periferica innervate dai nervi intercostali viene localizzato nella zona anteriore alla base del torace o a metà dell'addome; se è interessata la pleura mediastinica si avverte in sede parasternale ed il paziente in ogni caso ha un decubito obbligato sul lato del versamento, se questo è monolaterale; alla percussione si apprezzano il triangolo di Garland e di Grocco separate da una linea ottusa, ci sara ipomobilità delle basi polmonari, il FVT è ridotto, il MVF è abolito. Dolore del polmone: il polmone è dolente nell'embolia polmonare, con dolore variabile tra la piccola embolia e quella massiva; nel caso più eclatante è un dolore profondo, costrittivo, mal localizzato o retrosternale associato a dispnea e shock, con enzimi negativi ed emogas analisi significativa con < paO2 a 50 e paCO2 < 30 mmHg. Nell'altra evenienza può simulare una crisi anginosa. Polmonite: dolore dovuto alla infiammazione della pleura, di un emitorace, esacerbato col respiro, urente, evocato dalla palpazione, ipofonesi, diminuzione del MVF. Nel tumore polmonare è un dolore toraco-brachiale mal tollerabile per interessamento della pleura e del periostio costale, di rami nervosi, sordo e gravativo, alla regione acromiodeltoidea e scapolare. Il dolore cutaneo e muscolare è di tipo parietale vero, per disturbi trofici dei muscoli e neurodistrofici. Bronchi e trachea : scarsamente algogeni, solo per flogosi e distensione; il dolore tracheale è avvertito al collo e dei bronchi di sinistra alla regione mammaria sx e di destra alla regione ipocondriaca destra. Nel caso di tumori broncogeni, il dolore è sordo, gravativo alla spalla ed alla scapola e sottomammario o laterale se interessa anche la pleura. Dolore del pericardio. Puntorio, trafittivo, retrosternale alto urente, si esacerba col respiro e i movimenti; si può irradiare al collo, alle spalle, alla regione sopra e sottoclaveare, alla nuca alla mandibola. E’ un’infiammazione del foglietto che riveste il cuore. In genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale. Il dolore può essere simile al dolore ischemico; l’aspetto fondamentale del dolore pericardico è la variazione di intensità in rapporto con le modificazioni posturali e durante i movimenti respiratori. Molto spesso è acuto e penetrante e si riduce in posizione seduta, eretta e piegata in avanti. L’inspirazione profonda e, occasionalmente, la deglutizione peggiorano il dolore.Gli esami da eseguire sono l’elettrocardiogramma e ancor meglio un’ecocardiogramma. Dolore cardiaco: dell'ischemia, profondo, superficiale vero e superficiale irradiato. Dipende dalla liberazione di sostanze algogene, acido lattico, liberazione di K+ a seguito di insulto ischemico. E' il dolore della angina pectoris e dell'IMA. Nel primo caso dura 10-15 minuti, è presente in sede precordiale, come morsa che stringe, urente, trafittivo, sensibile alla nitroglicerina, somatico di tipo profondo, si irradia alla spalla sinistra, al lato ulnare dell'arto superiore. Nell'IMA è un dolore profondo in sede restrosternale o epigastrica, costrittivo, urente,come di pugnalata, che si accompagna ad agitazione psicosomatica e segni neurovegetativi, come vomito, sudorazione, ipotensione e shock, dura ore e non risponde alla nitroglicerina; si accompagna ad aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche, rialzo enzimi. Si esprime come dolore superificiale vero e si presenta in sede parasternale sinistra e paravertebrale sinistra a livello D2, D4; come superficiale irradiato, al braccio, avambraccio, mano collo, faccia mandibola. Dolore toracico con alterazioni ECG tipiche: si tratta di pazienti con ST sopraslivellato o sottoslivellato o t negative -> Ricovero UTIC. In questi pazienti l’ecocardiogramma oltre a servire ad una precisazione diagnostica dà informazioni sull’estenzione dell’area ischemica dissinergica e sulla funzione ventricolare globale. Questi dati sono determinanti nella scelta della terapia. Dolore toracico senza modificazioni ECG o non conclusivo: si tratta di pazienti con ecg normale o con alterazioni aspecifiche e dove l’ecocardiogramma può essere di grande ausilio per riconoscimento di una patologia cardiaca ischemica assieme ad : ecg seriati markers cardiaci di necrosi (tempo 0,4, 8 e a 12 h dopo l’inizio del dolore) Prolasso vavolare mitralico. E’ un’anomalia di coaptazione dei lembi della valvola mitrale. Talvolta viene lamentato un dolore prolungato non in rapporto con lo sforzo, con brevi attacchi di dolore puntorio in corrispondenza dell’apice cardiaco (regione sottomammaria sinistra). Frequentemente questo dolore si associa a palpitazioni, affaticabilità, dispnea, astenia e disturbi neuropsichici quali ansia, depressione, psicosi, disturbi della personalità, attacchi di panico, disturbi del sonno, emicrania e iperventilazione. Questa anomalia viene diagnosticata con esame ecocardiografico. Extrasistolia. Battiti cardiaci prematuri possono essere talvolta avvertiti dal paziente come un dolore toracico di breve durata ma acuto, penetrante, intenso; altre volte possono dare origine ad un transitorio senso di tensione o di pienezza in regione toracica anteriore sinistra. Utile l’esecuzione di un elettrocardiogramma Dolore dell'aneurisma dell'aorta: viene riferito nella parte destra del collose è interessato il tratto ascendente o al lato sinistro ed alla spalla; si accompagna a disfonia, disfagia, ed è avvertito come lacerazione e si accompagna a shock, agitazione, sudorazione, e si diffonde al dorso, sacro, addome ed inguine. Non è sensibile alla nitroglicerina e risponde poco agli antidolorici oppiacei. E’ la rottura della parete interna dell’aorta. Il dolore è molto intenso ad insorgenza improvvisa. La sede è toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso ad irradiazione posteriore a livello interscapolare. Piuttosto frequentemente vi è una storia di ipertensione arteriosa in anamnesi. E’ da eseguirsi con urgenza un’ecocardiogramma e successivamente l’ecocardiografia transesofagea. Esofago. Retrosternale, con maggiore intensità alla regione xifo-epigastrica, urente, retrosternale irradiato alla faringe nell'esofagite da reflusso, risponde agli antiacidi; negli spasmi è come sensazione di arresto del bolo e dolore a livello del manubrio sternale che si può irradiare alla spalla. Nell'ernia iatale è crampiforme. Nei tumori è ritmato con l'introduzione degli alimenti, prima solidi ed infine liquidi come disfagia dolorosa. Esofagite da reflusso ed ernia iatale. E’ la conseguenza dell’incapacità dello sfintere esofageo inferiore di prevenire il rigurgito di secreto gastroduodenale nell’esofago. Il dolore avvertito è una sensazione di bruciore retrosternale; può essere associato a rigurgito acido dallo stomaco ed, in certi casi, irradiarsi ai lati del torace, al collo, agli angoli della mandibola e al dorso. Vi è spesso una relazione del dolore con i pasti e la postura (clinostatismo, flessione in avanti del tronco e, in generale, qualunque manovra che aumenti la pressione addominale). Il disturbo può trovare sollievo dalla assunzione di antiacidi. E’ necessario un approfondimento diagnostico con esame radiologico, esofagoscopia, manometria e pHmetria. Spasmo esofageo. E’ un disturbo motorio dell’esofago che può provocare dolore retrosternale prolungato, di intensità costante, oppure spasmi dolorosi durante o dopo la deglutizione. Si verifica più spesso dopo la 5a decade di vita presentandosi più facilmente durante periodi di stress e di notte. La sede più tipica è quella retrosternale con irradiazione al dorso, ai lati del torace, ma anche ad entrambi gli arti e agli angoli della mandibola. Si associa spesso a disfagia ai liquidi o ai solidi, in genere per quelli freddi; può durare da qualche minuto ad alcune ore ed è definito come oppressivo. Lo spasmo va dimostrato con esame radiografico e manometrico. Colecisti: dolore all'epigastrio che si irradia alla spalla destra, in regione scapolare destra ed all'ipocondrio destro ; è un dolore a colica, si può accompagnare a vomito biliare. Embolia polmonare. Il dolore può essere simile a quello dell’infarto acuto del miocardio quando l’embolia è massiva,mentre se di minore gravità la sintomatologia dolorosa non è retrosternale ma localizzata a vario livello del torace, e presenta i caratteri del dolore pleurico (lancinante, trafittivo, superficiale).Come sintomo associato vi è quasi sempre una difficoltà respiratoria improvvisa non giustificata.Da eseguirsi al più presto un elettrocardiogramma con visita cardiologica, ecocardiogramma, scintigrafia polmonare radioisotopica combinata di ventilazione e per fusione Pneumotorace. E’ dovuto alla presenza di aria nella cavità pleurica. Il dolore insorge bruscamente mentre il paziente è a riposo e si presenta come un dolore acuto, a pugnalata e superficiale come qualità; si aggrava con gli atti respiratori e con la tosse. Utile eseguire una radiografia del torace. Stati ansiosi. Molto spesso un dolore toracico accompagna stati d’ansia; in genere è però associato a molti altri disturbi, quali sensazione di ansietà,mancanza di respiro con incapacità ad eseguire una inspirazione profonda e soddisfacente, astenia generalizzata, palpitazioni e vertigini. Il dolore può essere netto, intermittente, lancinante o trafittivo, e si localizza spesso nell’area della mammella sinistra. Spesso l’area del dolore non è più grande del polpastrello di un dito, il dolore può durare un attimo o persistere per ore o giorni; raramente insorge con lo sforzo. Riassunto delle caratteristiche del dolore toracico Sede Dolore somatico Dolore viscerale Superficiale Profonda Localizzazione Ben localizzato, con carattere bidimensionale Mal localizzato, diffuso, con carattere tridimensionale Qualità Trafittivo, puntorio, perforante (terebrante), fulminante Ottuso, sordo, compressivo Intensità Massima in caso di perforazione o di nevralgia Variabile, talora a tipo spasmo o colica Postura Varia con la postura Tendenza alla postura in flessione del tronco Distribuzione Corrisponde alla sede di insorgenza degli stimoli alogeni Riflessi Rigidità muscolare riflessa (difesa muscolare) Lungo la linea mediana, a variabili livelli a seconda dei visceri Riflesso viscero-viscerale (per es. colon spastico nelle coliche biliari o nell’ulcera) Nausea, vomito, vertigini, ipoglicemia, turbe visive Manifestazioni Pallore, sudorazione, neurovegetativ ipotensione, e tachicardia, schok Palpazione Aumenta dolore e difesa muscolare