il dolore toracico

IL DOLORE TORACICO. INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Ottavio DI CILLO
Il dolore toracico rappresenta l’epifenomeno di uno stato morboso che può
interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l’esofago, la pleura,
l’aorta, l’arteria polmonare, l’albero tracheo-bronchiale, il diaframma, il
mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il
duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete
toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e
la mammella.
Una corretta diagnosi può essere formulata non solo sulla base della
localizzazione, irradiazione e qualità del dolore, ma anche tenendo conto del
comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata, frequenza,
nonchè sintomi associati.
Il dolore toracico può dipendere da diverse strutture del torace, dalla parietale,
dalla cute, dai muscoli, dalle articolazioni e dagli organi in esso contenuti.
Dolore toracico
origine del dolore tra i ricoveri in osservazione
200
Uomini
Donne
150
100
50
0
Cadiov.
Broncop.
Gastroint. Osteotend.
Indet.
Il dolore parietale o muscolare-scheletrico può dipendere: dai muscoli,
tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;
dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute
e croniche, periartriti, borsiti; dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.
Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si
accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che
possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata,
artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare,
si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi,
cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti.
Le strutture articolari possono essere sede di focolai algogeni; per es. le
articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da
neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc; un
dolore di tali articolazioni si estende anche ai muscoli interessati; lo stesso vale
per le affezioni del rachide, di natura traumatica, osteoartrosica, flogistica, ernia
del disco, neoplasie, osteoporosi, connettiviti e malattie reumatiche in genere, > la pressione sui legamenti evoca dolore. per processo fibrositico. Un dolore
intercostale si può avere per la presenza di foci algogeni dei muscoli intercostali
nel corso di un processo flogistico, che si accentua con i movimenti del respiro;
specie nei punti di Valleis e può dipendere da metastasi ossee in corso di
plasmocitoma, tumori ossei primitivi e secondari, fratture intercostali o
sublussazioni o per interessamento da parte dell'herpes zoster delle radici
nervose intercostali; sindrome polimialgica si ha per interessamento delle
masse muscolari prossimali dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e del
dorso, come sindrome dolorosa cronica, bilaterale, notturna, stanchezza
profonda, dolore esacerbato dal movimento in corso di Polimialgia Reumatica,
con danno muscolare, rialzo di CPK, SGOT, LDH, autoanticorpi.
Sindromi radicolari. Il dolore è associato ad infiammazione o stimolazione
meccanica delle radici dei nervi spinali. La compressione delle radici posteriori
dà origine ad un dolore acuto, lancinante, associato spesso a parestesie
(formicolii), mentre dalle radici anteriori ha origine un dolore sordo, profondo,
meno localizzato, più facilmente confuso con il dolore anginoso. Talvolta il
dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed è tipico della genesi
radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o con gli starnuti.
Utile eseguire un esame neurologico ed una elettromiografia.
Costocondrite. E’ caratterizzata da dolore limitato alla parete toracica
anteriore.L’unico segno è la dolorabilità alla palpazione delle articolazioni
costosternali. Questo dolore viene alleviato dai farmaci antiinfiammatori.
Il dolore toracico per interessamento dei visceri del torace è dovuto a diverse
strutture.
Dolore pleurico: il foglietto viscerale ha scarsa reattività algogena, a differenza
del foglietto parietale che ha sensibilità assai vicina a quella della cute, il dolore
è intenso, esacerbato dal respiro, se della pleura diaframmatica si avverta nella
zone del cucullare, se nella zona periferica innervate dai nervi intercostali viene
localizzato nella zona anteriore alla base del torace o a metà dell'addome; se è
interessata la pleura mediastinica si avverte in sede parasternale ed il paziente
in ogni caso ha un decubito obbligato sul lato del versamento, se questo è
monolaterale; alla percussione si apprezzano il triangolo di Garland e di Grocco
separate da una linea ottusa, ci sara ipomobilità delle basi polmonari, il FVT è
ridotto, il MVF è abolito.
Dolore del polmone: il polmone è dolente nell'embolia polmonare, con dolore
variabile tra la piccola embolia e quella massiva; nel caso più eclatante è un
dolore profondo, costrittivo, mal localizzato o retrosternale associato a dispnea e
shock, con enzimi negativi ed emogas analisi significativa con < paO2 a 50 e
paCO2 < 30 mmHg. Nell'altra evenienza può simulare una crisi anginosa.
Polmonite: dolore dovuto alla infiammazione della pleura, di un emitorace,
esacerbato col respiro, urente, evocato dalla palpazione, ipofonesi, diminuzione
del MVF. Nel tumore polmonare è un dolore toraco-brachiale mal tollerabile per
interessamento della pleura e del periostio costale, di rami nervosi, sordo e
gravativo, alla regione acromiodeltoidea e scapolare. Il dolore cutaneo e
muscolare è di tipo parietale vero, per disturbi trofici dei muscoli e
neurodistrofici.
Bronchi e trachea : scarsamente algogeni, solo per flogosi e distensione; il
dolore tracheale è avvertito al collo e dei bronchi di sinistra alla regione
mammaria sx e di destra alla regione ipocondriaca destra. Nel caso di tumori
broncogeni, il dolore è sordo, gravativo alla spalla ed alla scapola e
sottomammario o laterale se interessa anche la pleura.
Dolore del pericardio. Puntorio, trafittivo, retrosternale alto urente, si esacerba
col respiro e i movimenti; si può irradiare al collo, alle spalle, alla regione sopra
e sottoclaveare, alla nuca alla mandibola. E’ un’infiammazione del foglietto che
riveste il cuore. In genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale. Il
dolore può essere simile al dolore ischemico; l’aspetto fondamentale del dolore
pericardico è la variazione di intensità in rapporto con le modificazioni posturali
e durante i movimenti respiratori. Molto spesso è acuto e penetrante e si riduce
in posizione seduta, eretta e piegata in avanti. L’inspirazione profonda e,
occasionalmente, la deglutizione peggiorano il dolore.Gli esami da eseguire sono
l’elettrocardiogramma e ancor meglio un’ecocardiogramma.
Dolore cardiaco: dell'ischemia, profondo, superficiale vero e superficiale
irradiato. Dipende dalla liberazione di sostanze algogene, acido lattico,
liberazione di K+ a seguito di insulto ischemico. E' il dolore della angina
pectoris e dell'IMA. Nel primo caso dura 10-15 minuti, è presente in sede
precordiale, come morsa che stringe, urente, trafittivo, sensibile alla
nitroglicerina, somatico di tipo profondo, si irradia alla spalla sinistra, al lato
ulnare dell'arto superiore. Nell'IMA è un dolore profondo in sede restrosternale
o epigastrica, costrittivo, urente,come di pugnalata, che si accompagna ad
agitazione psicosomatica e segni neurovegetativi, come vomito, sudorazione,
ipotensione e shock, dura ore e non risponde alla nitroglicerina; si accompagna
ad aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche, rialzo enzimi. Si esprime come dolore
superificiale vero e si presenta in sede parasternale sinistra e paravertebrale
sinistra a livello D2, D4; come superficiale irradiato, al braccio, avambraccio,
mano collo, faccia mandibola.
Dolore toracico con alterazioni ECG tipiche:
si tratta di pazienti con ST sopraslivellato o
sottoslivellato o t negative -> Ricovero UTIC.
In questi pazienti l’ecocardiogramma oltre a
servire ad una precisazione diagnostica dà
informazioni sull’estenzione dell’area ischemica
dissinergica e sulla funzione ventricolare
globale. Questi dati sono determinanti nella
scelta della terapia.
Dolore toracico senza modificazioni ECG o non
conclusivo: si tratta di pazienti con ecg normale
o con alterazioni aspecifiche e dove
l’ecocardiogramma può essere di grande
ausilio per riconoscimento di una patologia
cardiaca ischemica assieme ad :
ecg seriati
markers cardiaci di necrosi (tempo 0,4, 8 e a 12 h dopo l’inizio del
dolore)
Prolasso vavolare mitralico. E’ un’anomalia di coaptazione dei lembi della
valvola mitrale. Talvolta viene lamentato un dolore prolungato non in rapporto
con lo sforzo, con brevi attacchi di dolore puntorio in corrispondenza dell’apice
cardiaco (regione sottomammaria sinistra). Frequentemente questo dolore si
associa a palpitazioni, affaticabilità, dispnea, astenia e disturbi neuropsichici
quali ansia, depressione, psicosi, disturbi della personalità, attacchi di panico,
disturbi del sonno, emicrania e iperventilazione. Questa anomalia viene
diagnosticata con esame ecocardiografico.
Extrasistolia. Battiti cardiaci prematuri possono essere talvolta avvertiti dal
paziente come un dolore toracico di breve durata ma acuto, penetrante, intenso;
altre volte possono dare origine ad un transitorio senso di tensione o di pienezza
in
regione
toracica
anteriore
sinistra.
Utile
l’esecuzione
di
un
elettrocardiogramma
Dolore dell'aneurisma dell'aorta: viene riferito nella parte destra del collose è
interessato il tratto ascendente o al lato sinistro ed alla spalla; si accompagna a
disfonia, disfagia, ed è avvertito come lacerazione e si accompagna a shock,
agitazione, sudorazione, e si diffonde al dorso, sacro, addome ed inguine. Non è
sensibile alla nitroglicerina e risponde poco agli antidolorici oppiacei. E’ la
rottura della parete interna dell’aorta. Il dolore è molto intenso ad insorgenza
improvvisa. La sede è toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso
ad irradiazione posteriore a livello interscapolare. Piuttosto frequentemente vi è
una storia di ipertensione arteriosa in anamnesi. E’ da eseguirsi con urgenza
un’ecocardiogramma e successivamente l’ecocardiografia transesofagea.
Esofago. Retrosternale, con maggiore intensità alla regione xifo-epigastrica,
urente, retrosternale irradiato alla faringe nell'esofagite da reflusso, risponde
agli antiacidi; negli spasmi è come sensazione di arresto del bolo e dolore a
livello del manubrio sternale che si può irradiare alla spalla. Nell'ernia iatale è
crampiforme. Nei tumori è ritmato con l'introduzione degli alimenti, prima
solidi ed infine liquidi come disfagia dolorosa.
Esofagite da reflusso ed ernia iatale. E’ la conseguenza dell’incapacità dello
sfintere esofageo inferiore di prevenire il rigurgito di secreto gastroduodenale
nell’esofago. Il dolore avvertito è una sensazione di bruciore retrosternale; può
essere associato a rigurgito acido dallo stomaco ed, in certi casi, irradiarsi ai lati
del torace, al collo, agli angoli della mandibola e al dorso. Vi è spesso una
relazione del dolore con i pasti e la postura (clinostatismo, flessione in avanti del
tronco e, in generale, qualunque manovra che aumenti la pressione
addominale). Il disturbo può trovare sollievo dalla assunzione di antiacidi. E’
necessario
un
approfondimento
diagnostico
con
esame
radiologico,
esofagoscopia, manometria e pHmetria.
Spasmo esofageo. E’ un disturbo motorio dell’esofago che può provocare dolore
retrosternale prolungato, di intensità costante, oppure spasmi dolorosi durante
o dopo la deglutizione. Si verifica più spesso dopo la 5a decade di vita
presentandosi più facilmente durante periodi di stress e di notte. La sede più
tipica è quella retrosternale con irradiazione al dorso, ai lati del torace, ma
anche ad entrambi gli arti e agli angoli della mandibola. Si associa spesso a
disfagia ai liquidi o ai solidi, in genere per quelli freddi; può durare da qualche
minuto ad alcune ore ed è definito come oppressivo. Lo spasmo va dimostrato
con esame radiografico e manometrico.
Colecisti: dolore all'epigastrio che si irradia alla spalla destra, in regione
scapolare destra ed all'ipocondrio destro ; è un dolore a colica, si può
accompagnare a vomito biliare.
Embolia polmonare. Il dolore può essere simile a quello dell’infarto acuto del
miocardio quando l’embolia è massiva,mentre se di minore gravità la
sintomatologia dolorosa non è retrosternale ma localizzata a vario livello del
torace, e presenta i caratteri del dolore pleurico (lancinante, trafittivo,
superficiale).Come sintomo associato vi è quasi sempre una difficoltà
respiratoria improvvisa non giustificata.Da eseguirsi al più presto un
elettrocardiogramma con visita cardiologica, ecocardiogramma, scintigrafia
polmonare radioisotopica combinata di ventilazione e per fusione
Pneumotorace. E’ dovuto alla presenza di aria nella cavità pleurica. Il dolore
insorge bruscamente mentre il paziente è a riposo e si presenta come un dolore
acuto, a pugnalata e superficiale come qualità; si aggrava con gli atti respiratori
e con la tosse. Utile eseguire una radiografia del torace.
Stati ansiosi. Molto spesso un dolore toracico accompagna stati d’ansia; in
genere è però associato a molti altri disturbi, quali sensazione di
ansietà,mancanza di respiro con incapacità ad eseguire una inspirazione
profonda e soddisfacente, astenia generalizzata, palpitazioni e vertigini. Il
dolore può essere netto, intermittente, lancinante o trafittivo, e si localizza
spesso nell’area della mammella sinistra. Spesso l’area del dolore non è più
grande del polpastrello di un dito, il dolore può durare un attimo o persistere
per ore o giorni; raramente insorge con lo sforzo.
Riassunto delle caratteristiche del dolore toracico
Sede
Dolore somatico
Dolore viscerale
Superficiale
Profonda
Localizzazione Ben localizzato, con carattere
bidimensionale
Mal localizzato, diffuso, con
carattere tridimensionale
Qualità
Trafittivo, puntorio, perforante
(terebrante), fulminante
Ottuso, sordo, compressivo
Intensità
Massima in caso di perforazione
o di nevralgia
Variabile, talora a tipo spasmo o
colica
Postura
Varia con la postura
Tendenza alla postura in
flessione del tronco
Distribuzione
Corrisponde alla sede di
insorgenza degli stimoli alogeni
Riflessi
Rigidità muscolare riflessa
(difesa muscolare)
Lungo la linea mediana, a
variabili livelli a seconda dei
visceri
Riflesso viscero-viscerale (per es.
colon spastico nelle coliche biliari
o nell’ulcera)
Nausea, vomito, vertigini,
ipoglicemia, turbe visive
Manifestazioni Pallore, sudorazione,
neurovegetativ ipotensione,
e
tachicardia, schok
Palpazione
Aumenta dolore e difesa
muscolare