Il Trattamento - Spedali Civili di Brescia

Il Trattamento
RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI
a brand of
SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
AZIENDA OSPEDALIERA
Il Trattamento
Sommario
Introduzione .................................................................................................................... 3
La gestione della sepsi grave .............................................................................. 3
La strategia ................................................................................................................... 3
Le linee-guida della SSC .......................................................................................... 4
"Sepsis six" .......................................................................................................................... 5
I passaggi ........................................................................................................................ 5
Somministrazione di Ossigeno .......................................................................... 5
Esecuzione di Emocolture .................................................................................. 6
Somministrazione di Antibiotici ....................................................................... 6
Somministrazione di Fluidi .................................................................................. 7
Misurazione dei Lattati .......................................................................................... 8
Monitoraggio della Diuresi .................................................................................. 9
Protocolli resuscitativi complessi ................................................................... 10
Somministrazione di vasopressori ................................................................ 11
Identificazione e controllo della fonte settica ...................................... 12
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Il Trattamento
Introduzione
La strategia
La gestione della sepsi grave
Sai sempre come comportarti di fronte ad un caso di sepsi grave?
Il primo passo è attuare una strategia fondata su 3 trattamenti
fondamentali:
Abbiamo già chiarito come la sepsi grave è un’emergenza medica
in cui il fattore tempo è determinante. Ricordiamo l’importanza del
concetto della golden hour.
L’obiettivo è quello di intervenire efficacemente e prontamente così
da limitare l’evoluzione della disfunzione d’organi e prevenire o
trattare lo stato di shock:
• nel minor tempo possibile
• con il miglior risultato
• con la messa in atto di tecniche appropriate e, possibilmente,
poco invasive
Per questo è fondamentale:
• la precoce identificazione della sepsi grave,
• un trattamento tempestivo e mirato.
• appropriata terapia antibiotica
• adeguata rianimazione emodinamica
• controllo del focolaio d'infezione
Ricordiamo inoltre che:
• l’elemento critico della sepsi grave è l’ipossia tissutale
• l’ipossia tissutale porta alla disfunzione d’organo
• esiste una chiara relazione fra il numero di organi disfunzionanti, la durata della relativa disfunzione e la sopravvivenza
Quindi l’incremento della gravità è funzione del tempo.
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Il Trattamento
Le linee-guida della SSC
La Surviving Sepsis Campaign (SSC) è un’iniziativa, sostenuta da
numerosissime prestigiose società scientifiche di tutto il globo,
nata con l’obiettivo di ridurre la mortalità legata alla sepsi grave ed
allo shock settico. La SSC ha pubblicato autorevoli linee guida di
trattamento nel 2004 che sono state successivamente sottoposte a
revisione nel 2008 e nel 2012.
• Bundle di raccomandazioni più tardive, da eseguire
successivamente alle prime, ma comunque in breve tempo
Nonostante
la
schematizzazione
delle
raccomandazioni,
l’applicazione nella pratica clinica resta piuttosto difficile; è per questo
che si è cercato di proporre sistemi ulteriormente semplificati per
facilitarne la diffusione e l’applicazione in ogni punto di assistenza
intra ospedaliero.
Queste sono schematizzate nei cosìddetti bundles, al fine di rendere
l’applicazione pratica più agevole.
Sai cosa sono i bundles?
Si tratta di schemi semplificati di raccomandazioni che se
implementate in blocco risultano in un esito migliore rispetto a
quello che si otterrebbe se le raccomandazioni fossero applicate
singolarmente. Quindi i bundles descrivono in modo conciso e
chiaro, le procedure da applicare in successione.
L’ultima revisione delle raccomandazioni della SSC (2012) ha
sottolineato l’importanza della precocità del trattamento e a tal fine
ha suddiviso i raggruppamenti di raccomandazioni (i bundles) in:
• Bundle di raccomandazioni precoci, da eseguire
immediatamente dal riconoscimento del paziente con sepsi
grave
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Il Trattamento
“Sepsis Six”
Ron Daniels, Dott Consultant in Critical Care and Anaesthesia United Kingdom
ha elaborato un sistema semplice ed efficace che, applicato
immediatamente al paziente settico, permette di avviare rapidamente
i provvedimenti necessari, ispirandosi alle linee guida della SSC.
Tale approccio è noto come "Sepsis Six": un’assonanza facile da
ricordare (Sei cose da fare nel paziente settico)
I passaggi
Lo schema Sepsis Six prevede l'immediata attuazione, entro la
prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, di 6 manovre, di cui:
• 3 diagnostiche (prelievo per emocoltura, misurazione dei lattati ed
altri esami di laboratorio, monitoraggio della diuresi),
• 3 terapeutiche (somministrazione di ossigeno, somministrazione
di fluidi e antibioticoterapia).
Ecco i 6 passaggi da eseguire:
1. Valuta la necessità di ossigeno o di assistenza
ventilatoria
2. Effettua emocolture e altre colture prima della
somministrazione dell’antibiotico, ricerca la
sorgente dell’infezione
3. Somministra una terapia antibiotica empirica in
accordo con i protocolli locali
4. Inizia la somministrazione di fluidi
5. Monitorizza i lattati
6. Inizia il monitoraggio della diuresi
Vediamo nel dettaglio i 6 passaggi.
Somministrazione di Ossigeno
Perché è importante praticare l’ossigenoterapia?
Perché i pazienti settici hanno un’alta richiesta di ossigeno ed occorre
migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti.
Va dunque:
•somministrato ossigeno tramite maschera facciale in
modo da portare SatO2 (Saturazione di ossigeno nel
sangue periferico) a valori > 92-94%
•valutata la necessità di supporto ventilatorio in caso di segni
e sintomi di distress respiratorio
Va valutato il grado di compromissione respiratoria del paziente
ricordando che il parametro più utile da considerare è dato dal
rapporto tra PaO2 (pressione arteriosa di ossigeno) e frazione di
ossigeno inspirata (FiO2).
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Il Trattamento
Esecuzione di emocolture
Somministrazione di antibiotici
Perché l’emocoltura è utile ed irrinunciabile?
Perché ci potrà aiutare, in un secondo momento a perfezionare la
terapia antibiotica.
Prima della somministrazione dell’antibiotico è essenziale
l’esecuzione di almeno 2 batterie di emocolture:
Una terapia antibiotica iniziale (empirica) appropriata è correlata in
modo significativo ad un decorso favorevole.
Quando una terapia può dirsi appropriata?
Quando l’antibiotico viene somministrato:
•Eseguire 2 set di emocolture da 2 vie periferiche (un set per
ogni via)
•Se presente accesso vascolare centrale posizionato da
più di 48 ore si consiglia eseguire due set di emocoltura da
vena periferica ed un campione per aerobi dal catetere in
vena centrale (se vi è sospetto di infezione da catetere)
A ciò si può aggiungere la raccolta di campioni prelevati dai siti di
sospetta localizzazione del processo infettivo (urine, espettorato e/o
broncoaspirato e/o broncolavaggio alveolare (BAL), liquor, liquidi
biologici, tamponi, ferite) prima della somministrazione dell’antibiotico, se non ritardano la somministrazione dello stesso.
•Scegliendo la giusta molecola o associazione antibiotica
•Utilizzando la più adeguata modalità di somministrazione e
posologia
•il prima possibile (comunque entro un'ora e sempre dopo le
emocolture)
Si parte in genere da uno o più antibiotici ad ampio spettro contro
il presunto patogeno in accordo con i protocolli locali e si prosegue
poi nei giorni successivi con una semplificazione fino ad individuare
una terapia mirata.
La terapia antibiotica va revisionata criticamente, eventualmente
modificata
e
rivalutata
previa
consulenza
specialistica
dell’infettivologo.
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Il Trattamento
Somministrazione di fluidi
Quasi costantemente il paziente settico è ipovolemico. Le ragioni
dell’ipovolemia sono molteplici, ma possono essere così riassunte:
• ipovolemia assoluta per perdita di liquidi e scarso introito
esogeno
• ipovolemia relativa associata alla vasodilatazione indotta
dai mediatori della sepsi
L’ipovolemia, assoluta o relativa, è un importante fattore di rischio
per l’insorgenza di ipoperfusione tissutale, quindi per quale scopo si
procede alla somministrazione di fluidi?
•Per ottimizzare il trasporto di ossigeno
•Per migliorare la pressione di perfusione tissutale
•Per ridurre la disfunzione d’organo
Il trattamento dell’ipovolemia è un passaggio chiave nel trattamento
del paziente settico.
Le disfunzioni cardiovascolari associate alla sepsi portano ad
ipotensione ed ipoperfusione. Inoltre, ricordiamo che l’aumento dei
lattati è un indice di ipoterfusione tissutale.
Quindi:
• Se il paziente si presenta ipoteso o con un livello di lattati
≥ 4mmol per litro (mmol/l) è necessario eseguire un
riempimento volemico pari a 20-30 ml per kilogrammo
(ml/Kg) con soluzioni di cristalloidi
• Questo passaggio può essere ripetuto con rivalutazioni
periodiche
• Se il paziente è normoteso, si procede alla somministrazione
di 500 ml di cristalloidi, con successive rivalutazioni
In questo modo ad un paziente di 70 kg si infonderanno 2 litri di
cristalloidi in boli rapidi da 500 ml con rivalutazioni periodiche del
paziente dopo ogni 500 ml..
Qual è il target del riempimento volemico?
• Pressione arteriosa media (PAM) ≥ 65 millimetri di mercurio
(mm/Hg)
• Frequenza cardiaca (FC) < 100 battiti al minuto (bpm)
• Diuresi > 0,5 millilitri per kilogrammo di peso corporeo
all’ora (ml Kg/h)
È importante monitorare il paziente durante il riempimento volemico
e valutare la risposta o la comparsa di effetti collaterali per ogni bolo
di liquidi somministrato.
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Il Trattamento
Nei pazienti con ridotta riserva cardiaca e/o renale è bene:
• usare volumi minori
• effettuare rivalutazioni più frequenti
• considerare un più elevato livello di monitoraggio con eventuale posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) o
controllo con ecocardiografia della situazione cardiovascolare
Misurazione dei lattati
Perché è importante misurare e rimisurare i lattati?
• Come abbiamo già avuto modo di sottolineare, il lattato
è un precoce indicatore di ipoperfusione tissutale, anche
se non è patognomonico della sepsi grave. Più del 25%
dei pazienti settici in Pronto Soccorso pur in presenza di
una pressione arteriosa media normale, ha evidenza di
ipoperfusione (valore di LATTACIDEMIA alterata).
Sai quali sono i fluidi da utilizzare?
1. È raccomandato l’uso di cristalloidi nella fase di reintegro
volemico iniziale (soluzioni saline, non soluzioni glucosate)
2. È suggerito l’uso di albumina se l’albumina sierica è sotto
i livelli di norma o presunta tale o in caso di necessità di
elevata quantità di cristalloidi
3. È sconsigliato l’utilizzo di colloidi come l’amido idrossietilico
(HAES)
NB: Se il paziente rimane ipoteso/ipoperfuso nonostante il
reintegro volemico, occorre chiamare il RIANIMATORE e valutare
l’opportunità di iniziare trattamenti intensivi.
• È uno strumento fondamentale nella valutazione della
gravità della sepsi:
- LATTATI > = 2 millimoli per litro (mmol/l)
individua la presenza di SEPSI GRAVE.
- LATTATI > = 4 millimoli per litro (mmol/l):
anche in paziente normoteso, identificano una
situazione di SHOCK in essere o imminente.
• È uno strumento di monitoraggio nella fase di trattamento
del paziente gravemente settico: una clearance di lattati ≥
10% in 2 ore individua un adeguato riempimento volemico.
Una concentrazione di lattati > = 4 millimoli per litro (mmol/l) è
associata ad alti valori attesi di mortalità. Il valore del lattato deve
quindi essere sempre dosato.
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Il Trattamento
Gli esami ematochimici servono per:
• controllare la concentrazione di emoglobina (Hb) nel sangue, quindi l’ottimizzazione del trasporto di ossigeno
(O2)
• verificare la funzionalità epatica, renale, l’emocromo e
il profilo coaugulativo, quindi verificare la presenza di
disfunzione d’organo
Quali sono gli esami ematochimici da eseguire?
• EMOCROMO
• SODIO, POTASSIO (NA, K)
• BILIRUBINA
• TRANSAMINASI
• CREATININA
• INDICI DI COAGULAZIONE (PTT, INR)
• EMOGASANALISI e PROTEINA C REATTIVA (PCR) possono fornire indicazioni aggiuntive
Monitoraggio della diuresi
La diuresi è una misura diretta della filtrazione glomerulare, la quale
è direttamente proporzionale alla portata cardiaca.
La diuresi nelle prime fasi della sepsi, in assenza di danno renale,
è un buon indice di valutazione della portata cardiaca e della
perfusione d’organo.
È quindi fondamentale monitorare la diuresi oraria (per alcuni
pazienti è necessaria la cateterizzazione) affinché si raggiunga il
target.
> 0,5 millilitri per kilogrammo all’ora (ml/Kg/ora)
o
> 40 millilitri all’ora (ml/hr) nell’adulto
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Il Trattamento
Protocolli resuscitativi complessi
Nel caso di situazioni emodinamiche di difficile gestione, si può prevedere un up-grade di monitoraggio ad un livello più complesso.
La pressione venosa centrale (PVC), misurata attraverso il posizionamento di un catetere venoso centrale, può essere una guida per
centrare il riempimento volemico nei casi non responsivi al riempimento volemico iniziale.
Di fatto, la pressione venosa centrale (PVC), pur fornendo informazioni importanti, presenta una serie di limitazioni:
• non riflette il volume intravascolare
• non è in grado di predire la responsività e la tolleranza al
carico volemico
Attualmente, lo studio ecocardiografico può fornire in tal senso informazioni importanti attraverso rilevazioni non invasive della funzionalità e della morfologia del cuore e della vena cava.
Approfondimento
Protocolli resuscitativi complessi come l'EGDT (Early Goal Directed
Therapy) si erano rivelati efficaci (Rivers 2001) nel ridurre in modo
significativo i decessi correlati a sepsi. L’obiettivo di tale approccio è
quello di risolvere l’ipossia globale tissutale attraverso l’applicazione
di un protocollo articolato.
Se ne fornisce una descrizione riassuntiva, sottolineando come
l’EGDT è oggetto attualmente di un ampio dibattito, in rapporto a
nuovi studi clinici di grandi numeri pubblicati recentemente.
Secondo il protocollo EGDT, se il paziente permane ipoteso e/o
con un livello di lattati > 4 mm/L dopo un adeguato riempimento
volemico, è necessario seguire un articolato protocollo al fine di
raggiungere i seguenti parametri entro le prime 6 ore:
PVC (pressione venosa centrale) compresa tra 8-12 mm Hg
PAM (pressione arteriosa media) ≥ 65 mmHg
ScvO₂ (saturazione venosa centrale) ≥ 70%
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Il Trattamento
Somministrazione di vasopressori
Sai quando applicare i vasopressori?
In caso di:
•Ipotensione arteriosa “life-threatening” in corso di
espansione volemica, cioè quando l’ipotensione è talmente
grave da non poter attendere il miglioramento della
pressione associato al riempimento volemico
•Ipotensione arteriosa persistente nonostante l’espansione
volemica “mirata”, ossia nel caso in cui l’ipotensione persiste
nonostante sia stato condotto un riempimento volemico
giudicato “adeguato” (solitamente dopo infusione rapida di
20/30 millilitri al kilogrammo di peso corporeo (ml/kg pc)
di cristalloidi
L’obiettivo è quello di:
•mantenere una pressione arteriosa media (PAM) ≥ 65 millimetri di mercurio (mmHg) per preservare la perfusione degli organi.
Quali sono i farmaci più efficaci?
Approfondimento
Il valore di 65 mmHg di Pressione Arteriosa media come valore
adeguato ad ottenere una adeguata perfusione tissutale va
interpretato nel contesto clinico specifico: un tale valore di PAM
può essere inadeguato a mantenere una perfusione efficace in
un soggetto stabilmente iperteso, mentre valori inferiori possono
risultare più che adeguati in altre situazioni. Si tratta, pertanto, di
un suggerimento indicativo che va contestualizzato al caso clinico
trattato. L’osservazione di segni specifici (come lo stato di perfusione
della cute, la presenza di diuresi sufficiente, lo stato mentale, il livello
dei lattati) possono aiutare a tal fine.
La noradrenalina è la catecolamina di prima scelta, in quanto rispetto
alla dopamina presenta una maggiore potenza vasocostrittiva ed
un minore rischio di aritmogenicità. Adrenalina e vasopressina non
sono consigliati in prima battuta.
L’uso di inotropi (dobutamina) può essere consigliato in caso di
disfunzione miocardica o in caso di ipoperfusione, persistente non
ostante l’avvenuto riempimento volemico.
•La NORADRENALINA è il farmaco di 1° scelta nel controllo
dell’ipotensione in corso di shock settico.
Tutti i pazienti in terapia con vasopressori dovrebbero avere un
catetere arterioso posizionato il più precocemente possibile.
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Il Trattamento
Identificazione e controllo della fonte settica
Monitoraggio del paziente
È un passo fondamentale per la corretta gestione del paziente.
Per valutare l’evolutività del quadro clinico, la risposta al
trattamento e l’adeguata sede di cura e ricovero è bene monitorare
costantemente il paziente.
Ecco come come fare:
•Identificare la sede anatomica specifica di infezione
il più presto possibile e comunque entro sei ore dal
riconoscimento del paziente settico
•Valutare se il focolaio settico richiede manovre di
eradicazione (drenaggio, rimozione, trattamento
definitivo)
•Implementare le misure di controllo della fonte
settica al più presto possibile dopo la rianimazione
iniziale
•Scegliere come misura di controllo la procedura
con il massimo dell’efficacia e la minor invasività
possibile
È importante rimuovere immediatamente gli accessi intravascolari
se potenziali fonti di infezione.
In che modo?
-Valutando i parametri vitali (“track-and-trigger score”
per esempio score MEWS)
-Cercando i segni ed i sintomi di ipoperfusione
-Cercando il danno d’organo in ogni caso di sepsi
-Effettuando rivalutazioni periodiche
I segni di ipoperfusione vanno sempre ricercati. Un elenco di questi
segni è qui di seguito rappresentato:
-“refill” capillare > 2 secondi
-estremità fredde, cute marezzata
-output urinario < 0,5 millilitri per kilogrammo all’ora (ml/
kg/hr)
-stato di coscienza alterato
-lattacidemia aumentata
-acidosi metabolica
-saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO₂) < 70%
-tachicardia
-shock index (frequenza cardiaca per pressione arteriosa
sistolica (Fc x PAS)) > 0.9
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