farmaci antidepressivi

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A.S.L. NO – AZIENDA SANITARIA LOCALE DI NOVARA
A.O.U. “MAGGIORE DELLA CARITA’”– NOVARA
FARMACI ANTIDEPRESSIVI
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INDICE
REFERENTE DOCUMENTO ........................................................................................................
3
GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE .............................................................................
3
VALIDAZIONE .................................................................................................................................
3
DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO ............................................................................................
3
ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI ..............................................................................................
4
INTRODUZIONE ...........................................................................................................................
5
RICONOSCERE IL DISTURBO DEPRESSIVO .........................................................................
7
Premessa.............................................................................................................................................
7
Introduzione .....................................................................................................................................
7
La depressione come entità nosografia ......................................................................................
7
Il Disturbo Depressivo Maggiore..................................................................................................
7
Criteri diagnostici ............................................................................................................................
8
Algoritmo dell’umore depresso ...................................................................................................
9
Diagnosi differenziale e criteri di esclusione .............................................................................
10
COME FARE DIAGNOSI ..............................................................................................................
16
QUALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE .......................................................................................
19
QUANDO INVIARE DALLO SPECIALISTA ............................................................................
19
TRATTARE IL DISTURBO DEPRESSIVO .................................................................................
20
Indicazioni al trattamento psicofarmacologico dei Disturbi Depressivi Maggiori .............
22
Effetti collaterali ...............................................................................................................................
25
Utilizzo degli antidepressivi nelle forme lievi, moderate e gravi ..........................................
27
INDICATORI DI VOLUME PROCESSO E/O ESITO ............................................................
29
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................
30
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REDAZIONE DEL DOCUMENTO
REFERENTE DOCUMENTO
Dott.ssa
Loredana Donetti
Coordinatore Gruppo di Lavoro
Validato
GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE
Dott.ssa
Loredana Donetti
Validato
Silvano Galli
Direttore S.C. Farmacia Ospedaliera –
ASL NO
Direttore Distretto Galliate/Trecate –
ASL NO
MMG - ASL NO
Dott.
Francesco Grazioli
Dott.
Validato
Dott.
Claudio Pollastro
MMG - ASL NO
Validato
Dott.ssa
Piera Mainini
Direttore U.M.P. Borgomanero - ASL NO
Validato
Dott.ssa
Elena Manzetti
Validato
Dott.
Carlo Ignazio Cattaneo
Dott.ssa
Debora Marangon
Prof.ssa
P. Zeppegno
Dott.ssa
A. Jona
Dirigente Medico Centro Salute Mentale –
ASL NO
Dirigente Medico Centro Salute Mentale –
ASL NO
Dirigente Medico Centro Salute Mentale –
ASL NO
Direttore S.C. Psichiatria
A.O.U. Maggiore della Carità – Novara
Dirigente Medico – S.C. Psichiatria
A.O.U. Maggiore della Carità – Novara
Validato
Validato
Validato
Validato
Validato
VALIDAZIONE 29.11.2014
Dott.ssa
Arabella Fontana
Direttore Sanitario ASL NO
Validato
Dott.
Gianenrico Guida
Direttore Sanitario AOU Maggiore della
Carità - Novara
Validato
DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO
Il documento è integralmente diffuso a tutti i Medici di Medicina Generale, nonché ai Direttori,
Referenti Qualità e Medici Specialisti dell’AOU Maggiore della Carità di Novara e dell’ASL NO e
CPSE delle SS.CC. interessate.
E’ loro responsabilità garantire l’applicazione dei contenuti e sorvegliare la congruenza dei
comportamenti clinici dei singoli operatori.
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Copia ufficiale è pubblicata sui siti:
•
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AOU Novara: sito Extranet (www.maggioreosp.novara.it) e Intranet aziendale – (standard
Aziendali)
ASL NO Novara: ECW-MED e Intranet aziendale (www.asl.novara.it - area operatori)
Copia cartacea è archiviata presso:
• S.C. Farmacia Ospedaliera - ASL NO - Novara
• S.C. VRQ – AOU “Maggiore della Carità” di Novara
ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI
AD - Antidepressivi
ADHD - Disturbo da Deficit Attenzione/Iperreattività
DSM - Manuale Diagnostico e Statistico
ICD - Classificazione Internazionale Malattie
IMAO - Tnibitori delle Monoaminossidasi
MMG - Medico di Medicina Generale
NaSSA - Modulatori Trasduzione Serotonina e Noradrenalina
OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità
SIADH - Sundrome da Inappropriata Secrezione di ADH
SNRI - Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina e Noradrenalina
SSRI - Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina
TCA - Antidepressivi Triciclici
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INTRODUZIONE
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) colloca nel 2020 la Depressione al primo posto
come patologia a livello mondiale, per il 2030 viene indicata come la patologia cronica
maggiormente diffusa; ne risulta che utilizzare strumenti utili per riconoscere e trattare la
depressione è necessità fondamentale per ridurre sia la sofferenza sia i costi sociali ad essa
collegati.
I lavori epidemiologici di Goldberg 1 in Inghilterra e dell’ECA2 program negli Stati Uniti hanno
evidenziato nell’ambito della popolazione generale che afferisce al Medico di medicina generale
(MMG), il 25-35 % presenta una sofferenza di natura psichiatrica di cui una su 3 presenta
sofferenza di natura depressiva.
I dati dello studio ESEMeD realizzato dal WHO3 coinvolgente 6 paesi europei compresa l’Italia,
indicano che in Italia le persone che presentano una diagnosi di disturbo mentale si rivolgono al
MMG con percentuali di circa 70%, ma pochi ricevono trattamento adeguato, pertanto la
formazione degli MMG è importante al fine di garantire una diagnosi precoce ed un
trattamento efficace soprattutto nei disturbi di natura depressiva che hanno l’incidenza
maggiore.
Il Rapporto nazionale Passi nel 2011 (DE Girolamo ed al4.), prolungamento del precedente
studio focalizzato sulla depressione, condotto nel periodo 2008-2011, rileva che il 7% degli
adulti riferisce disturbi nell’ambito della sfera dell’umore ma poco più della metà delle persone
colpite si rivolge a professionisti sanitari con la tendenza a privilegiare il proprio medico di
medicina generale.
L’indagine “Condizione di salute e il ricorso ai servizi sanitari 2013” condotta da ISTAT e
regione presentato al Ministero della Salute a luglio 2014 indica un miglioramento della salute
fisica in senso globale, ma un netto peggioramento di quella mentale di cui la depressione incide
sul 4,3% della popolazione risultando anche la patologia psichiatrica maggiormente diffusa.
L’evoluzione naturale della depressione evidenzia che spesso il primo episodio può avere
remissione spontanea, ma solo dopo mesi di sofferenza per la persona ed il proprio nucleo
famigliare con pesanti ricadute economiche sul mondo del lavoro; circa il 50% delle persone
dopo un primo episodio ne ha un secondo e dopo tre episodi la probabilità di averne un quarto
sale al 90%.
Nelle sue manifestazioni estreme il disturbo depressivo maggiore può portare al suicidio, a
causa del quale circa 4000 persone ogni anno in Italia muoiono, cifra però sottostimata in
quanto alcuni “incidenti” presentando aspetti ambigui tendono ad essere misconosciuti ed
attribuiti ad altre cause.
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Il rapporto Passi evidenzia che i sintomi depressivi sono più frequenti in:
• persone in età avanzata
• donne
• in coloro che hanno un basso livello di istruzione
• persone con molte difficoltà economiche
•
•
•
coloro che non hanno un lavoro regolare
persone che hanno già patologie organiche croniche
coloro che non hanno nucleo famigliare
Una depressione non trattata presenta vari rischi tra cui:
• Rischio di suicidio 15-40%
• Cronicizzazione 18-20%
• Aumento di patologie organiche
• Alta utilizzazione dei servizi sanitari
• Grave disabilità nella vita sociale e lavorativa pari ad una riduzione di efficienza del 2050%
• Aumento dei costi diretti ed indiretti
In riferimento all’età anche gli adolescenti non sono esenti dalla depressione che si traduce
spesso in suicidio, evento che viene al primo posto coma causa di morte dopo gli incidenti
stradali (WHO 2014); in riferimento al sesso gli uomini più difficilmente richiedono aiuto con
una percentuale pari al 53% rispetto alle donne che hanno una percentuale pari al 61%.
Poter porre diagnosi all’esordio ed iniziare il trattamento adeguato implica una possibile
variazione delle prospettive e diventa elemento prioritario nel campo della salute mentale.
Il medico di medicina generale è il primo operatore a cui la persona si rivolge pertanto la
formazione clinica per diagnosticare e trattare la persona in fase depressiva diviene obiettivo
significativo.
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RICONOSCERE IL DISTURBO DEPRESSIVO
Premessa
I criteri diagnostici riportati in queste pagine fanno riferimento al Manuale Diagnostico e
Statistico (DSM)555, la classificazione internazionale dell'American Psychiatric Association nella
sua edizione aggiornata al 2014, mentre l'algoritmo diagnostico proposto fa riferimento al DSM
IV6 per la Medicina Generale.
Tali criteri vengono preceduti da alcune note introduttive finalizzate ad ottimizzarne l'utilizzo.
Vengono inoltre proposte alcune considerazioni generali derivate dalla clinica e dalla
letteratura.
Introduzione7
La parola “depressione” fa riferimento ad un insieme di condizioni: in particolare, essa può
essere intesa come sintomo (che si manifesta in concomitanza di eventi o di altre malattie, sia
come correlato biologico come accade ad es. in alcune patologie endocrine, sia come reazione
psicologica alla malattia stessa) o sindrome, oppure come entità nosografica. La depressione
può, inoltre, rappresentare una condizione umana al di là delle diverse diagnosi e classificazioni
diagnostiche.
La depressione come entità nosografica
Le questioni nosografiche riguardanti il disturbo depressivo sono molteplici, sia per quanto
riguarda la definizione dei limiti tra la depressione maggiore ed altre entità morbose, quali ad
esempio l'episodio depressivo nell'ambito del disturbo bipolare, sia per quanto riguarda la
definizione di un criterio di diagnosi differenziale tra il disturbo depressivo propriamente detto
e la sintomatologia depressiva non legata a patologia psichiatrica.
In queste pagine si fa riferimento alla sintomatologia ascrivibile al Disturbo Depressivo Maggiore
definito dai criteri del DSM.
Il Disturbo Depressivo Maggiore
Il termine Disturbo Depressivo Maggiore viene utilizzato nelle varie edizioni del DSM in
sostituzione di altre terminologie precedentemente in uso.
Il DSM si propone come manuale nosografico ateoretico, multiassale, statistico. Pertanto, la
terminologia utilizzata per indicare i diversi disturbi prescinde da caratteristiche individuali,
vissuti soggettivi, ipotesi etiopatogenetiche, modelli teorici*.
La caratteristica essenziale dell'episodio depressivo maggiore così definito è il riscontro di un
periodo di almeno due settimane durante il quale si verifichi umore depresso o perdita di
interesse o piacere in quasi tutte le attività. Per porre diagnosi di disturbo depressivo maggiore,
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inoltre, tale condizione deve costituire causa di disagio clinicamente significativo o di
compromissione del funzionamento sociale o lavorativo e non deve essere ascrivibile all'effetto
di farmaci o sostanze oppure ad una condizione medica generale.
La severità del quadro è data sia dal numero/intensità dei sintomi sia dal grado di
compromissione del funzionamento8. In ogni caso, per tutti gli items – ad eccezione
dell'ideazione suicidaria – è indicato il criterio temporale “quasi tutti i giorni” che specifica la
persistenza del disagio. Per i sintomi umore depresso e perdita di piacere è inoltre richiesto che
il sintomo sia presente “quasi tutto il giorno”.
*
In particolare, il termine Disturbo depressivo maggiore è stato introdotto a metà degli anni '70 da un gruppo di medici statunitensi come parte
di proposte di criteri diagnostici basati su modelli di sintomi, che poi hanno costituito il DSM-III del 1980 e che sono stati successivamente
adottati anche dall'ICD-10 con alcune modifiche.
Criteri diagnostici
A. Cinque o più dei seguenti sintomi, di cui almeno uno è umore depresso o perdita di
interesse/piacere:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Umore depresso
Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività
Significativa perdita di peso (non dieta) o aumento di peso
Insonnia o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotori
Faticabilità o mancanza di energia
Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere
deliranti)
8. Ridotta capacità di pensare o concentrarsi
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria
senza un piano specifico per commettere suicidio o un tentativo di suicidio o un piano
specifico per commettere suicidio
B.
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti
C. L'episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un'altra condizione
medica generale
Nota: I Criteri A-C costituiscono un Episodio depressivo maggiore
D. Il verificarsi dell'episodio depressivo maggiore non è meglio spiegato da altri disturbi
psichiatrici
E.
Non vi è mai stato un episodio maniacale o ipomaniacale
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Algoritmo dell'umore depresso6
TAPPA 1. Considerare il ruolo di una condizione medica generale
o dell'uso di sostanze e se l'umore depresso sia meglio giustificato
da un altro disturbo mentale
SI
→
A. Disturbo dell'umore dovuto ad
una condizione medica generale
B. D. dell'umore indotto da sostanze
(comprende i farmaci)
C. Altri disturbi mentali
SI
→
Episodio depressivo maggiore
(Episodio singolo o ricorrente)
SI
→
Disturbo distimico*
SI
→
Lutto (se persiste oltre i 2 mesi:
considerare Episodio depressivo
maggiore)
SI
→
Disturbo dell'adattamento
con umore depresso
Disturbo dell'adattamento con
ansia e umore depresso misti
SI
→
Disturbo depressivo non altrimenti
specificato
SI
→
Tristezza, ridotta energia, insonnia
↓ NO
TAPPA 2. L'umore depresso o la perdita di piacere persistono per
due settimane?
Sono presenti almeno 5 dei 9 sintomi richiesti?
↓ NO
TAPPA 3. L'umore depresso è stato presente per la maggior parte
degli ultimi 2 anni (nei bambini 1 anno)?
↓ NO
TAPPA 4. L'umore depresso è associato alla morte di una persona
cara ed è persistito per meno di due mesi?
↓ NO
TAPPA 5. L'umore depresso si è manifestato in risposta ad un
fattore psicosociale stressante e non soddisfa i criteri per nessuno
dei disturbi precedentemente elencati?
↓ NO
TAPPA 6. L'umore depresso è clinicamente significativo e non
vengono soddisfatti i criteri per alcuno dei disturbi
precedentemente descritti?
↓ NO
TAPPA 7. Se il clinico ha stabilito che non è presente un disturbo,
ma desidera annotare la presenza di sintomi
*
Nel DSM-5 il disturbo distimico confluisce nel Disturbo depressivo persistente, così come il Disturbo maggiore cronico. La caratteristica di tale
disturbo diviene così la durata (2 aa) della sintomatologia depressiva.
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Diagnosi differenziale e criteri di esclusione
Disturbo depressivo dovuto a condizione medica generale
In questo caso, l'approfondimento anamnestico, l'esame obiettivo e/o i reperti di laboratorio
dimostrano che il disturbo depressivo è la conseguenza fisiopatologica diretta di una condizione
medica generale9. Se invece la comparsa di sintomatologia depressiva fa seguito alla diagnosi di
una condizione medica generale come reazione psicologica alla malattia, che rappresenta un
evento stressante, allora si pone più propriamente diagnosi di Disturbo dell'adattamento con
umore depresso.
L'elenco delle patologie che possono indurre depressione è presente in Tabella 1.
Di seguito si propongono alcune stime di prevalenza di depressione successiva a diagnosi di
malattie somatiche, comprendenti sia la depressione dovuta a condizione medica generale sia il
Disturbo dell'adattamento diagnosticato in seguito a diagnosi di altra patologia medica.10
Emodialisi 6.5%
Coronaropatia 16-19%
Cancro 20-38%
Dolore cronico 21-31%
Ictus 27%
Parkinson 29-51%
Sclerosi multipla 6-57%
Epilessia 55 %
Huntington 41%
Demenza 11%
Alterazioni ormoni tiroidei 31%
Diabete mellito 24%
Cushing 67%
Malattia da HIV 30,3%
Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci
In questo caso, vi è evidenza dall'anamnesi, dall'esame fisico o dai dati di laboratorio di
entrambi i seguenti criteri:
− I sintomi si sono sviluppati durante o subito dopo intossicazione o astinenza da sostanza
oppure dopo l'esposizione a un farmaco
− La sostanza/ farmaco coinvolto è in grado di produrre i sintomi
Le sostanze che possono indurre sintomatologia depressiva sono molteplici. Il DSM-5 fa
riferimento alla classificazione ICD e propone la terminologia di seguito riportata.
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Disturbo depressivo indotto da:
- Alcool
- Fenilciclidina
- Altro allucinogeno
- Inalante
- Oppioide
- Sedativo, ipnotico o ansiolitico
- Amfetamina
- Cocaina
- Altra (o sconosciuta) sostanza
Viene inoltre richiesto di specificare se l'esordio della sintomatologia depressiva avviene
durante l'intossicazione o l'astinenza.
L'elenco dei farmaci che possono indurre sintomatologia depressiva è presente in Tabella 2.
Lutto
La possibilità di effettuare in ambito clinico una distinzione tra il dolore fisiologico derivante da
una grave perdita ed il Disturbo depressivo costituisce una questione lungamente dibattuta
sulla scorta di riflessioni che fanno riferimento sia alla presentazione clinica ed al decorso sia ad
aspetti più squisitamente psicodinamici*.
Tale questione, di cui sono presenti alcune tracce nel DSM-5, rimanda ad un ulteriore livello di
discussione e di riflessione, che tende a delineare il ruolo degli eventi scatenanti11 all'interno
della diagnosi di episodio depressivo e racchiude, necessariamente, i quesiti legati alla
etiopatogenesi del disturbo.
Le classificazioni precedenti il DSM, che
facevano riferimento ad una depressione
“endogena”** e ad una depressione “reattiva”***, indicavano in modo più marcato un percorso
diagnostico maggiormente legato ad aspetti etiopatogenetici.
Il DSM 5, ponendosi come classificazione ateoretica dei disturbi mentali, non utilizza le
categorie sopra descritte, ma comunque rileva che le risposte ad una perdita significativa (lutto,
tracollo finanziario, etc.) possono comprendere sentimenti di intensa tristezza, ruminazione
sulla perdita, insonnia, scarso appetito e perdita di peso, annotati nel criterio A, senza
trascurare l'eventualità che un episodio depressivo maggiore si sovrapponga alla normale
risposta alla perdita.
Tale valutazione diagnostica dovrebbe tenere conto sia della storia dell'individuo sia degli
aspetti culturali per l'espressione del disagio legato alla perdita.
Inoltre, il DSM tenta di delineare alcune caratteristiche di presentazione e di decorso della
sintomatologia in corso di Episodio depressivo maggiore e di lutto che possono essere
utilizzate durante la valutazione clinica. Tale differenziazione è di seguito sintetizzata.****
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Episodio Depressivo Maggiore
Lutto
Umore depresso persistente e incapacità a
provare felicità o piacere
Sentimenti di vuoto e di perdita
Decorso persistente non legato a specifici
pensieri
Andamento decrescente e legato a ricordi
Infelicità e sofferenza pervasive
Dolore talvolta accompagnato da alcune
emozioni positive
Ruminazioni autocritiche e pessimistiche
Pensieri e ricordi del defunto
Autosvalutazione
Autostima conservata
Pensieri di morte e di inutilità della propria
vita
Pensieri di morte legati al defunto
*
“In una serie di casi è evidente che anche la melanconia può essere la reazione alla perdita di un oggetto amato. In altre circostanze si può
invece riscontrare che la perdita è di natura più ideale. Può darsi che l'oggetto non sia morto davvero, ma sia andato perduto come oggetto
d'amore (è il caso, ad esempio, di una sposa abbandonata). In altri casi ancora (... ) non sappiamo individuare con chiarezza che cosa sia andato
perduto (…), il paziente è consapevole della perdita che ha provocato la sua melanconia nel senso che egli sa quando ma non sa cosa sia
andato perduto in lui”. S Freud, Lutto e melanconia, 1915. In: S. Freud, La teoria psicoanalitica. Bollati Boringhieri, 2001.
**
Il termine “endogeno”, utilizzato in Psichiatria per indicare la “causa interna” di un disturbo è stato inizialmente introdotto da Moebius e
successivamente utilizzato da Karl Jaspers in contrapposizione al concetto di “esogeno”. Da U. Galimberti: Dizionario di Psicologia, RCS –
Garzanti, 2006.
*** “Forma caratterizzata da una reazione ad eventi tristi e luttuosi; come tale è l'opposto della depressione endogena”.Da U. Galimberti:
Dizionario di Psicologia, RCS – Garzanti, 2006.
**** Pare qui opportuno rilevare che nel DSM tale trattazione è presente nelle note e non all'interno dei set di criteri.
Disturbo dell'adattamento
La presenza di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a un evento stressante
identificabile verificatosi meno di 3 mesi prima dell'insorgenza del disturbo viene diagnosticata
come Disturbo dell'adattamento. Se predomina la sintomatologia depressiva, si parla di
disturbo dell'adattamento con umore depresso. In tale disturbo non sono soddisfatti i criteri
per il disturbo depressivo maggiore e non si è in presenza di un lutto definito come normale.
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Distimia - Disturbo depressivo persistente
Il disturbo è caratterizzato dalla presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno,
quasi tutti i giorni, per almeno due anni.
La definizione di Disturbo depressivo persistente sostituisce ed unifica i termini Distimia e
Disturbo depressivo maggiore cronico descritti nelle precedenti classificazioni. Tali quadri
clinici - differenti tra loro per l'intensità dei sintomi depressivi - sono accomunati dal decorso
caratterizzato dalla durata protratta della sintomatologia con brevi intervalli liberi (meno di 2
mesi).
Disturbo bipolare
L'inquadramento classico dei disturbi dell'umore si deve a Emil Kraepelin12, che riunì nella
diagnosi di Psicosi maniaco-depressiva patologie in precedenza ritenute autonome, quali mania,
depressione, follia circolare e periodica, stati misti, depressione involutiva.
In seguito, Leonhard e molti altri Autori13, fino agli anni più recenti, proposero di
distinguere le forme depressive unipolari dal disturbo bipolare; il dibattito sulla classificazione
dei disturbi bipolari e sulla relazione tra tali disturbi, la patologia depressiva ed altre patologie
psichiatriche è estremamente complesso*. Il DSM-5, in netta discontinuità con le precedenti
edizioni e facendo riferimento agli studi condotti negli ultimi decenni, tratta separatamente il
Disturbo depressivo maggiore ed il Disturbo bipolare.
Per porre diagnosi di Disturbo bipolare è necessario che si verifichi un episodio maniacale o
ipomaniacale secondo i criteri previsti dal Manuale.
Si vedano in proposito anche i lavori di Angst et all. e Akiskal et all., che, negli anni '90, hanno proposto due
diverse concettualizzazioni di “Spettro bipolare”.
Tristezza
Anche il DSM ricorda che i periodi di tristezza sono inerenti all'esperienza umana e
raccomanda che in tali periodi, a meno che non vengano soddisfatti i criteri diagnostici di
gravità e durata, non venga posta diagnosi di Disturbo depressivo maggiore.
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TABELLA 1. Cause neurologiche e di ordine medico della depressione (JL Cummings Clinical Neuropsychiatry)
1. Malattie neurologiche
Malattie extrapiramidali (Malattia di Huntington, Morbo di Parkinson, Paralisi sopranucleare progressiva)
Apnea da sonno
Demenza
Emicrania
Epilessia
Idrocefalo
Infezioni del SNC
Malattia di Alzheimer
Malattia di Wilson
Narcolessia
Neoplasie cerebrali
Sclerosi multipla
Trauma cerebrale
Vasculopatie cerebrali (specie lesioni emisferiche anteriori)
2. Malattie sistemiche
Infezioni batteriche
Infezioni virali
3. Malattie endocrinologiche
Correlate alle mestruazioni
Disturbi paratiroidei (iper e ipo)
Iperaldosteronismo
Post-partum
Patologie surrenaliche (malattie di Addison e di Cushing)
4. Malattie infiammatorie
Artrite reumatoide
Arterite temporale
Lupus eritematosi sistemico
Sindrome di Sjögren
5. Deficit vitaminici
Folati
Niacina
Tiamina
Vitamina B12
Vitamina C
6. Altre malattie sistemiche
AIDS
Cancro
Disturbi dell’umore postoperatori
Disturbi dell’umore postpartum
Malattie cardiopolmonari
Malattie renali e uremia
Neoplasie sistemiche
Porfiria
Sindrime di Klinefelter
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TABELLA 2. Cause farmacologiche di depressione (JL Cummings Clinical Neuropsychiatry)
1. Farmaci cardiaci e antiipertensivi
Betanidina
Clonidina
Guanetidina
Idralazina
Metildopa
Propanololo
Reserpina
2. Sedativi e ipnotici
Barbiturici
Cloralio idrato
Etanolo
3. Steroidi e ormoni
Corticosteroidi
Contraccettivi orali
Prednisone
4. Stimolanti e soppressori dell’appetito
Amfetamina
Fenfluramina
5. Farmaci psicotropi
Butirrofenoni
6. Agenti neurologici
Amantadina
Bromocriptina
Levodopa
Tetrabenazina
7. Analgesici e antiinfiammatori
Fenoprofene
Ibuprofene
Indometacina
Oppiacei
8. Farmaci antibatterici e antifungini
Ampicillina
Cicloserina
Clotrimazolo
Dapsone
Etionamide
Sulfametossazolo
Tetracicline
9. Farmaci antineoplastici
Azatioprima
C-asparaginasi
Mitramicina
Vincristina
10. Farmaci miscellanei
Acetazolamide
Colina
Ciproeptadina
Disulfiram
Metisergide
Meclizina
Pizotifene
Digitale
Prazosin
Procainamide
Veratro
Lidocaina
Oxprenololo
Metoserpidina
Benzodiazepine
Clormetiazolo
Clorazepato
Triamcinolone
Noretisterone
Danazolo
Dietilpropione
Fenmetrazina
Fenotiazine
Baclofen
Carbamazepina
Metosuccimide
Fenitoina
Fenacetina
Fenilbutazone
Pentazocina
Benzidramina
Acido nalidissico
Grisofulvina
Metronidazolo
Nitrofurantoina
Streptomicina
Sulfonamidi
Tiocarbanilide
6-azauridina
Bleomicina
Trimethoprim
Anticolinestrerasici
Cimetidina
Difenossilato
Lisergide
Mebeverina
Metaclopramide
Salbutamolo
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COME FARE DIAGNOSI
Il medico che non si occupa abitualmente di disturbi psichiatrici può incontrare difficoltà
nell’indagare le funzioni psichiche. Spesso si incontrano difficoltà nel formulare le domande,
nell’affrontare argomenti “tabù” come l’ideazione anticonservativa. Il medico se non è dotato di
strumenti specifici può sentirsi impotente di fronte al malessere del paziente ed il paziente può
sentirsi incompreso dal medico.
A seconda delle inclinazioni individuali, delle soggettive necessità di sistematizzazione e del
grado di confidenza con la patologia psichica vengono proposti tre strumenti di indagine:
- Uno schema di colloquio non standardizzato (Tabella 3)
- Un’intervista clinica strutturata (Tabella 4)
- Una scala di valutazione (Tabella 5)
TABELLA 3. Poche domande per sospettare/indagare un eventuale disagio psichico (Disturbi psichiatrici e
cure primarie – Psichiatria per i medici di medicina generale e del territorio, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007)
1. Sintomi.
Si sente triste, giù di morale? Ha perso interesse e/o piacere nel fare le cose? Piange facilmente? Si
sente stanco? Ha notato variazioni dell’appetito? O del sonno? O dell’interesse sessuale? Fatica a
concentrarsi o a ricordare? Ha pensato che in questa situazione sarebbe meglio morire? Ha pensato di
farlo?
2. Funzionamento sociale.
Come va col lavoro? E in famiglia? Esce, vede gli amici e si dedica ai suoi interessi?
3. Contesto esistenziale.
E’ successo qualcosa? Quale situazione o evento la preoccupa?
4. Decorso.
Da quanto tempo si sente così? In questo periodo il suo stato d’animo è migliorato o peggiorato?
5. Anamnesi.
Ha mai avuto periodi simili? E come si sono risolti? Spontaneamente o con l’aiuto di
farmaci,psicoterapia o altro?(Alle pazienti di sesso femminile) Ricorda particolari difficoltà emotive
dopo i parti?
6. Parere, credenze e propensioni del paziente.
Cosa pensa di sé? E di questo episodio di malessere? Sente il bisogno di una cura? O di “parlare” con
qualcuno? Preferisce aspettare?
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TABELLA 4. Questionario, di tipo modulare, per esplorare lo stato d’ansia e il tono dell’umore (Ellen
SR et al. MJA practice essentials. 3. Assessment of anxiety and depression in primary care. Med J Aust
1997;167:328-33.)
• Per valutare l’ansia è utile chiedere:
1. a volte ha la sensazione di non avere vie d’uscita, di essere messo all’angolo?
2. si preoccupa in modo eccessivo?
3. si irrita facilmente?
4. ha difficoltà a rilassarsi?
Se due risposte sono affermative, proseguire con le seguenti domande:
5. ha disturbi del sonno?
6. soffre di mal di testa o dolori alla nuca e al collo?
7. le capita di avvertire dei tremori o dei tic? le manca la parola, suda, urina spesso, ha diarrea?
8. è preoccupato per la sua salute?
9. ha difficoltà ad addormentarsi?
• Per valutare il tono dell’umore chiedere:
1. si sente privo di energie?
2. i suoi interessi si sono ridotti?
3. si sente insicuro?
4. non ha fiducia nel futuro?
Se due risposte sono affermative, aggiungere le seguenti domande:
5. ha difficoltà a concentrarsi?
6. ha meno, o più, appetito?
7. al mattino si sveglia prima del solito?
8. si sente lento e impacciato?
9. le capita di star peggio al mattino?
Ogni risposta affermativa vale un punto. Un paziente che assomma cinque punti per l’ansia a
due per la depressione ha il 50% di probabilità di avere un disturbo linicamente rilevante e
questa probabilità aumenta notevolmente con l’aggiunta di uno o più punti.
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TABELLA 5. PHQ-9
QUESTIONARIO SULLA SALUTE DEL/DELLA
PAZIENTE-9
(PHQ-9)
Nelle ultime 2 settimane, con quale frequenza le ha
dato fastidio ciascuno dei seguenti problemi ?
(Segni la sua risposta con una “X”)
1. Scarso interesse o piacere nel fare le cose
2. Sentirsi giù, triste o disperato/a
3. Problemi ad addormentarsi o a dormire tutta la notte senza
svegliarsi, o a dormire troppo
4. Sentirsi stanco/a o avere poca energia
5. Scarso appetito o mangiare troppo
6. Avere una scarsa opinione di sé, o sentirsi un/una fallito/a o
aver deluso se stesso/a o i propri familiari
7. Difficoltà a concentrarsi su qualcosa, per esempio leggere il
giornale o guardare la televisione
8. Muoversi o parlare così lentamente da poter essere notato/a
da altre persone. O, al contrario, essere così irrequieto/a da
muoversi molto più del solito
9. Pensare che sarebbe meglio morire o farsi del male in un
modo o nell’altro
FOR OFFICE CODING
Mai
Alcuni
giorni
Quasi
ogni
giorno
1
1
1
Per più
della
metà dei
giorni
2
2
2
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
+
______
+
_____
+
= Total Score:
3
3
3
_____
_____
Se ha fatto una crocetta su uno qualsiasi di questi problemi, quanto questi problemi le hanno reso difficile fare il
suo lavoro, occuparsi delle sue cose a casa o avere buoni rapporti con gli altri ?
Per niente
difficile
Abbastanza
difficile
Molto
difficile
Estremamente
difficile
□
□
□
□
Scoring:
viene formulata diagnosi di depressione in presenza dei seguenti:
- almeno uno dei primi due sintomi (1a o 1b) (“Più della metà dei giorni” o “Quasi tutti i
giorni”)
- punteggio totale ≥ 5
- la risposta alla domanda 2, relativa alla disabilità, deve risultare almeno “Qualche difficoltà”
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FARMACI ANTIDEPRESSIVI
FOLLOW‐UP
Punteggio < 5: remissione completa della sintomatologia depressiva
QUALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- Disturbo dell’umore dovuto a condizione medica generale
- Disturbo dell’umore indotto da sostanze (abuso o astinenza da droghe, alcool, farmaci,
cause tossiche)
- ADHD - soprattutto in bambini o adolescenti – prevalenza di sintomi cognitivi
- Tristezza come esperienza umana – attenersi ai criteri diagnostici del DSM sia per frequenza
dei sintomi che per durata degli stessi
QUANDO INVIARE DALLO SPECIALISTA
- Depressione grave
- Depressione resistente alle terapie convenzionali (dopo aver considerato altre ipotesi
diagnostiche)
- Depressione con sintomi psicotici
- Ideazione suicidaria
- Anamnesi di disturbo bipolare
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TRATTARE IL DISTURBO DEPRESSIVO
L'uso dei farmaci antidepressivi è indicato per la terapia di diverse patologie psichiatriche inerenti
la dimensione affettiva e/o la dimensione ansiosa; solitamente gli antidepressivi danno una risposta
nell'arco di un mese generalmente con un miglioramento di circa il 50% rispetto al quadro iniziale
per cui è normale se il miglioramento è consistente ma non completo
La risposta all'antidepressivo consiste nell'attenuazione o scomparsa dei sintomi ma le oscillazioni
che si manifestano ancora per alcune settimane sono normali, infatti il trattamento deve
proseguire anche dopo l'ottenimento della risposta.
RASSICURARE IL PAZIENTE
Alcune molecole tendono a produrre risposte più rapide ma sentirsi “benissimo” dopo una
settimana di cura come se la depressione fosse scomparsa non è un buon indice, questo tipo di
risposta potrebbe indicare che sottostante è presente un disturbo di natura bipolare per cui la
terapia antidepressiva deve essere affiancata da uno stabilizzante
ATTENZIONE!!! se tu stessi visitando un tuo assistito già in terapia con antidepressivi e questi si
mostrasse particolarmente loquace, immotivamente allegro, irascibile e presentasse una riduzione
del bisogno del sonno ….. Probabile fase ipomane disturbo bipolare sottostante INVIA ALLO
SPECIALISTA E TOGLI GLI ANTIDEPRESSIVI
Nel caso la persona presenta nella sua storia personale una precedente fase depressiva occorre
chiedere quale terapia farmacologica era stata usata ed in caso di risposta positiva di esito della
patologia le indicazioni internazionali dicono di usare la stessa terapia farmacologica , non
cambiare molecola.
Le benzodiazepine (Tabella 6) possono essere associate nei primi 15/20 giorni di terapia
Per ridurre la componente ansiosa, riducendole progressivamente sino a prescriverne il solo uso
sporadico:
• In pazienti anziani o debilitati o con chiare patologie degenerative cerebrali se necessarie usa
benzodiazepine a bassi dosaggi e ad emivita breve
• In pazienti con storia di abuso di sostanze o di alcool usa le benzodiazepine con attenzione
estrema perché possono diventare sostanze di abuso.
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Tabella 6. Caratteristiche farmacocinetiche di alcune benzodiazepine.
Emivita breve
Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans, Mialin), Lorazepam (Tavor, Control, Lorans, Lorazepam
Dorom), Lormetazepam (Noctamid), Oxazepam (Serpax, Limbial), Clotiazepam (Rizen, Tienor),
Ketazolam (Anseren), Loprazolam (Dormonoct), Temazepam (Restoril, Normison, Euhypnos),
Tetrazepam (Mylostan)
Emivita intermedia
Bromazepam (Lexotan, Compendium), Clotiazepam (Tienor, Rizen), Etizolam (Depas, Pasaden),
Nitrazepam (Mogadon), Flunitrazepam (Darkene, Roipnol), Clonazepam (Klonopin, Klonapin,
Rivotril), Cinolazepam(Gerodorm)
Emivita lunga
Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit), Clordesmetildiazepam o Delorazepam(En), Nordazepam
(Madar, Stilny), Clordiazepossido (Librium), Prazepam (Prazene, Trepidan), Flurazepam
(Dalmadorm, Flunox), Clobazam (Frisium), Quazepam (Quazium), Estazolam (Prosom), Halazepam
(Paxipam), Medazepam (Nobrium).
Farmaco
t1/2
(ore)
Principali metaboliti
attivi
t1/2 (ore)
metabolita
Triazolam
Midazolam
Midazolam
Alprazolam
Oxazepam
Lorazepam
Bromazepam
Flurazepam
Clordiazepossido
2-5
2-3
2-3
6-20
5-15
10-16
10-20
2-3
5-30
Desalchilflurazepam
Demoxepam
Nordazepam
Desmetilclobazam
Desmetilflunitrazepam
Nordazepam
2-oxoquazepam
7-acetamido-nitrazepam
Lorazepam
40-100
30-60
40-150
35-45
25-30
40-150
20-50
10-16
Clobazam
Flunitrazepam
Clonazepam
Diazepam
Quazepam
Nitrazepam
Dolerazepam
(clordemetildiazepam)
10-30
15-30
20-40
20-60
20-50
25-300
53- 138
Durata
complessiva
dell’effetto
breve
breve
breve
intermedia
intermedia
intermedia
intermedia
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
lunga
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Indicazione al trattamento psicofarmacologico dei Disturbi Depressivi Maggiori.
Dinnanzi ad un quadro clinico suggestivo di Depressione Maggiore è necessario introdurre una
terapia psicofarmacologica adeguata, affidandosi alla sensibilità ed esperienza del clinico che deve
essere però guidata ed informata dalle linee guide e dalla medicina basata sull’evidenza. (Tabella 7)
Prima di iniziare ogni trattamento è necessario raccogliere le informazioni riguardo pregresse
risposte alla farmacoterapia antidepressiva, riguardo a pregresse diagnosi mediche o psichiatriche,
alla gravità della malattia ed al rischio suicidiario.
Malattie somatiche concomitanti, farmaci non psichiatrici e fattori psicosociali stressanti vanno
comunque considerati poiché possono contribuire alla condizione depressiva o interferire con la
terapia antidepressiva.
L’obiettivo del trattamento antidepressivo della fase acuta di malattia è la remissione. Dopo un
periodo di almeno 3 settimane di trattamento è necessario valutare la risposta e, se insufficiente,
vanno considerate opzioni di ottimizzazione della cura. Almeno 8-10 settimane possono essere
necessarie per ottenere il massimo beneficio nella riduzione dei sintomi acuti. Più la condizione
depressiva è grave maggiori saranno i benefici ottenuti attraverso la terapia farmacologica
adeguata.
La terapia antidepressiva protratta oltre questo periodo ha il razionale di prevenire le ricadute e di
eliminare i sintomi residui, cioè di riportare il paziente, ove possibile, ai livelli di funzionamento
globale pre-malattia.
La terapia di mantenimento (profilassi) è orientata a prevenire un nuovo episodio depressivo.
Gli antidepressivi (AD) sono la terapia di prima linea per gli episodi depressivi maggiori (da
moderato a severo) nel contesto della Depressione Maggiore.
I fattori che vanno considerati quando si sceglie una terapia AD sono precedenti trattamenti
(risposta, tollerabilità, collateralità), condizioni mediche concomitanti ed utilizzo di altri farmaci,
tossicità in overdose in pazienti a rischio suicidario, l’esperienza del medico riguardo la molecola
scelta, l’aderenza del paziente alla terapia, la anamnesi di risposta positiva alla molecola di un
famigliare di primo grado, la preferenza del paziente, valutazioni farmacoeconomiche (disponibilità
di farmaci equivalenti)
Nessuna classe di AD ha dimostrato di essere più efficace o di indurre una riposta più rapida,
sebbene alcuni triciclici (TCA) (amitriptilina e clomipramina) e la venlafaxina abbiano dimostrato
una moderata maggiore efficacia nei pazienti ospedalizzati per un episodio depressivo maggiore
grave.
Gli AD differiscono nel profilo collaterale, nel profilo di interazione con altri farmaci e nella letalità
quando assunti in overdose. Gli antidepressivi di “nuova generazione” (SRIs, SNRIs, mirtazapina,
bupropione, trazodone) sono di solito più tollerabili dei Triciclici e quindi meno soggetti a
discontinuazione per ridotta tollerabilità.
Almeno il 30 % dei pazienti affetti da disturbo depressivo maggiore non rispondono
sufficientemente ad una terapia di prima linea correttamente impostata con AD. Può essere utile
quindi aumentare la dose del farmaco stesso (anche fino alla dose massima ON LABEL), switchare
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ad un altro AD di una classe differente o della stessa classe, combinare due antidepressivi con
profilo farmacodinamico complementare, utilizzare strategie di augmentation, associare intervento
psicoterapico o associare interventi di carattere biologico (es. Terapia Elettroconvulsiva, light
therapy…)
In generale, i pazienti anziani, con funzionalità compromesse o ridotte capacità metaboliche o
escretive, dovrebbero assumere dosi più basse di antidepressivo. Spesso, si raccomanda una dose
iniziale ridotta del 50% rispetto alla dose usuale nell’adulto ed un aumento progressivo più lento
rispetto a quello seguito nei pazienti giovani o adulti.
Alcuni farmaci antidepressivi, in particolari i TCA, possono causare mortalità e morbilità
significative in caso di overdose. L’assunzione di 10 mg/die in più ad una dose giornaliera di 200 mg
può spesso risultare fatale. Se ci troviamo di fronte a persone che manifestano pensieri
francamente suicidari o idee di morte e di rovina è preferibile, per evitare i rischi letali di un
sovradosaggio, scegliere farmaci più sicuri come SSRIs, bupropione o mirtazapina.
Allo stato attuale non esistono evidenze significative riguardo a differenze sostanziali di efficacia tra
le molecole antidepressive in commercio. Gli SSRI’s sono generalmente meglio tollerati degli
SNRI’s e dei TCA ed anche più sicuri (profilo anticolinergico e di tossicità cardiaca più favorevole).
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Tabella 7. Dosi dei farmaci antidepressivi che si sono mostrate efficaci nel trattamento della
depressione.
SSRIs
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina
BupropioneRM
SNRIs
Venlafaxina a rilascio prolungato
Duloxetina
Modulatori della serotonina
Trazodone
Modulatori della noradrenalina- serotonina
Mirtazapina
TCAs
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina (c)
Nortriptilina
Trimipramina
Maprotilina (c)
IMAO (Inibitori non selettivi)
Fenelzina
Tranilcipromina
Benzamidi sostituite
Amisulpride (c)
Agonisti melatoninergici/antagonisti 5HT-2C
Agomelatina (c)
Dose iniziale
(mg/day) (a)
Dose abituale
(mg/day)
Costo per 6 mesi di terapia
min – max per classi (euro)
20
10
20
20
50
50
20-40 (b)
10-20 (b)
20-60
20-50
100-300
50-200
150
300
37,5
60
75-375
60-120
72,00 – 360,00
337,44 – 674,87
150
150-300
81,18 – 163,36
15
15-45
55,09 – 165,28
25-50
75
25-50
25
25-50
75
100-300
150-250
100-300
50-200
75-300
100-225
37,20 – 111,60
110,70 – 184,50
15
10
45-90
30-60
426,24 – 852,48
222,48 – 444,96
50
50
25
25-50
68,40 – 136,80
53,36 – 106,71
38,25 – 114,75
119,55 – 298,88
77,88 – 233,64
55,56 – 222,24
246,24
34,68 – 138,72
64,26 – 257,04
(a) Basse dosi iniziali sono raccomandate nei pazienti anziani e nei pazienti con attacchi di panico, ansia, concomitante epatopatia o
altre condizioni cliniche rilevanti.
(b) Nei pazienti con oltre 65 anni la posologia massima viene ridotta a 20 mg/die per citalopram e 10 mg/di per escitalopram.
(c) In fascia C
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Effetti Collaterali
Gli effetti collaterali più comuni dei triciclici sono anticolinergici/antimuscarinici (bocca secca,
stipsi, visione offuscata, ritenzione urinaria e tachicardia), cardiovascolari (blocco alfa-adrenergico,
ipotensione ortostatica, bradicardia), antistaminergici (aumento peso, sedazione) e neurologici
(episodi lievi di mioclono, crisi convulsive in overdose, delirium nei pazienti anziani).
Triciclici e tetraciclici non dovrebbero perciò essere utilizzati in pazienti con disturbi
cardiovascolari significativi, glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, deficit cognitivo,
epilessia o delirium.
Gli effetti collaterali più comuni degli SSRI sono gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea),
attivazione/irrequietezza (peggioramento dell’irrequietezza, agitazione, disturbi del sonno), disturbi
della sfera sessuale (peggioramento o deficit erettile, disturbi dell’eiaculazione, riduzione della
libido ed anorgasmia in entrambi i sessi).
Gli SSRI possono alterare la funzione piastrinica soprattutto se utilizzati con altri farmaci che la
inibiscono. Inoltre possono aumentare il rischio di SIADH (iponatriemia). Citalopram ed
Escitalopram sono stati associati ad allungamento dell’intervallo QTc (dosaggio massimo oltre i 65
aa di 20 e 10 mg rispettivamente).
L’utilizzo di SSRI è controindicato in associazione o successivamente all’utilizzo di IMAO per il
possibile rischio di sindrome serotoninergica. I segni clinici più comuni di S. Serotoninergica sono
modificazioni dello stato mentale, irrequietezza, mioclono, iperreflessia, sudorazione profusa,
dolore addominale, diarrea e tremore.
La S. serotoninergica è comunemente associata all’utilizzo di SSRI ed IMAO ma può insorgere
virtualmente ogni volta che si associano farmaci ad azione serotoninergica.
Gli effetti collaterali degli SNRI sono più frequenti di quelli repertati con gli SSRI; l’utilizzo di
Venlafaxina e Duloxetina dovrebbe prevedere monitoraggio attento della PA (soprattutto
diastolica)
La Mirtazapina mostra un profilo di collateralità migliore sul piano gastrointestinale e sessuale
mentre induce più facilmente aumento dell’appetito, incremento ponderale e sedazione. (effetto
antistaminergico).
L’utilizzo di agomelatina prevede una monitorizzazione degli enzimi epatici per rischio di
insufficienza epatica, epatiti ed ittero (come da scheda tecnica)
Gli effetti collaterali più comuni sono riassunti nella Tabella 8.
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Tabella 8
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Utilizzo degli antidepressivi nelle forme lievi, moderate e gravi
I dati emergenti dalle linee guide consultate (NICE 2009; CANMAT 2009; DGPPN et al. 2009;APA
2010, WFBSP 2013) ed altre evidenze emergenti dalla letteratura concordano sulle strategie di
prescrizione. (Tabella 9) e. (Tabella 10)
Depressioni lievi e moderate
Quando si decide di trattare farmacologicamente queste condizioni di malattia gli SSRI,s sono
considerati una opzione di prima linea, seguiti da mirtazapina, duloxetina, venlafaxina e
tetraciclici. Gli antidepressivi triciclici sono considerati opzione di II livello.
La mancata risposta ad un trattamento con SSRI (utilizzato a corretto dosaggio e per le
tempistiche suggerite) deve indirizzare verso uno switch ad un’altra molecola della stessa categoria
o ad un farmaco di un’altra categoria (es. SNRI / TCA / NaSSA)
Depressioni gravi
Nel trattamento di forme depressive gravi la strategia farmacologica di prima linea si avvale di SSRI,
SNRI e triciclici.
Nelle depressioni gravi che necessitano il ricovero esistono alcune evidenze per cui l’utilizzo in
prima linea di AD triciclici o di Venlafaxina potrebbe essere preferibile agli SSRIs
Depressioni gravi con sintomi psicotici
Quando la sintomatologia depressiva si associa a disturbi tipici della sfera psicotica (es. deliri,
allucinazioni), la terapia antidepressiva dovrebbe essere associata ad una terapia con molecole
dello spettro antipsicotico. Sono tuttavia condizioni che necessitano di una valutazione e di una
terapia specialistica.
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Tabella 9
PRINCIPALI ANTIDEPRESSIVI: CLASSI – PRINCIPIO ATTIVO – INDICAZIONI TERAPEUTICHE REGISTRATE
Classe
Principio attivo
Depressione
CITALOPRAM
X
ESCITALOPRAM *
X
FLUOXETINA
X
SSRI
FLUVOXAMINA
X
PAROXETINA
X
SERTRALINA
X
DULOXETINA
X
SNRI
VENLAFAXINA
X
BUPROPIONE
X
NDRI
NaSSA MIRTAZAPINA
X
NaRI
REBOXETINA
X
AMITRIPTILINA
X
CLOMIPRAMINA
X
IMIPRAMINA
X
TCA
NORTRIPTILINA
X
MAPROTILINA
X
TRAMIPRAMINA
X
LEGENDA:
X: in Indicazione
DOC: Disturbo Ossessivo Compulsivo
PTSD: Disturbo da Stress Post – Traumatico
* Non inserito nel Prontuario Regionale
DOC
Attacchi di
panico c/s
agarofobia
X
X
X
X
X
X
Ansia
PTSD
Bulimia
nervosa
Profilassi
emicrania
Cefalee
croniche
ricorrenti
Dolore
Dolore
neuropatico
cronico
diabetico
Enuresi
adolescenza
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Tabella 10
Citalopram
ha un profilo maggiormente ansiolitico rispetto
all'escitalopram per cui è meglio usarlo alla sera, mentre
escitalopram più attivante al mattino.
NB : attenzione Qtc può allungarlo vedi nota AIFA
Paroxetina
ha effetto anticolinergico poco maneggevole nella terza età.
Fluvoxamina, paroxetina,
fluoxetina
Fluoxetina
interessano il citocroma P 450 (cyp2d6) per cui poco adatti
alle politerapie
emivita lunga è l'unico con l'indicazione per la bulimia.
Sertralina
ha indicazione in caso di infarto ed azione anche sulla
dopamina per cui effetto positivo sui circuiti della memoria.
Mirtazapina
ha azione istaminergica favorisce il sonno e stimola l'appetito,
usare sempre solo alla sera
INDICATORI DI VOLUME PROCESSO E/O ESITO
CHI
Farmacia
Territoriale
DOVE
Impegnative
SSN
COSA
PERIODO
ENTRO
VARIAZIONE
ATTESA
Farmacia
Anno 2015 vs Ottobre 2015
antidepressivi anno 2014
e
di
seconda
Marzo 2016
scelta
↓
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BIBLIOGRAFIA
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2 ECA “Estimanting the prevalence of mental disorder in U.S. Adults from Epidemologic Catchment Area” 1992
3 WHO Health Oranization 2012 “The development of mental Health care in primary health care settings in Europe
region”
4 De Girolamo G. ecc. “ La prevalenza dei disturbi mentali in Italia” Progetto ESEMeD
5 American Psychiatric Association, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - Quinta Edizione, Masson
2014.
6 DSM-IV per la Medicina Generale, Masson
7 Torre E.: Lezioni di Psichiatria e Psicologia clinica. A cura di Usai C. e Zeppegno P., Aracne 2010.
8 National Institute for Health and Clinical Excellence: Depression in adults. The treatment and management of
depression in adults, 2009. guidance.nice.org.uk/cg/90
9 Sacchetti E.: Depressione Maggiore e Altri Disturbi Depressivi: un Compendio per il Medico di Medicina Generale
10 Palma A., Pancheri P. Depressione subsindromica e il problema dell'inquadramento diagnostico. Una fase di
decorso della depressione, una dimensione patologica autonoma o un disturbo associato ad altre patologie
primarie sia psichiche che somatiche? J. Psychopatol, Vol 6, Dic. 200, n. 4.
11 Kendler, K.S. et all. (1999): “Causal relationship between stressful life eventes and the onset of major depression”.
Am. J. Psichchiatry, 152, pp 833-842.
12 Kraepelin E.: Manic-depressive insanity and paranoia – Ed. Livingstone 1921
13 Cassano G.B. et all.: Trattato italiano di psichiatria - Ed. Masson 2002.
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