MODULO INFORMATIVO (1.01)
DA LEGGERE PRIMA DI UN ANGIOGRAFIA RETINICA
ALLA FLUORESCEINA ED AL VERDE D’INDOCIANINA
Gentile Signora, Signorina, Signore
questo esame consiste nell’effettuazione di diverse fotografie ed
eventualmente di un breve filmato del suo fondo dell’occhio dopo aver
iniettato un colorante FLUORESCENTE (la fluoresceina ed eventualmente il
verde di indocianina) in una vena, in generale nella piega del gomito (cioè
come per un prelievo di sangue).
E’ un modo insostituibile per conoscere lo stato dei vostri vasi al fondo
dell’occhio e principalmente di quelli della retina.
L’angiografia è indicata per:
•
•
Chiarire la diagnosi (cioè conoscere la natura ed il tipo) di certe
malattie dell’occhio;
Decidere quale sia la terapia più adatta, particolarmente quando è
previsto un trattamento laser.
L’angiografia fornisce spesso un’insostituibile aiuto nella comprensione di
molte malattie della retina e del fondo oculare in genere. Serve da guida
per i principali trattamenti (principalmente gli interventi laser) di tali
malattie. Permette infine la verifica dell’efficacia di tali terapie.
Le indicazioni più frequenti dell’angiografia riguardano la retinopatia
diabetica e le degenerazioni della retina.
Questo esame viene realizzato in ambulatorio (niente ricovero) ma è
necessario dilatare le sue pupille. Per questo motivo si raccomanda di
presentarsi con i mezzi pubblici o accompagnata, poichè le sarà
impossibile tornare a casa guidando la sua auto al termine dell’esame. Le
fotografie del suo fondo dell’occhio vengono eseguite a cadenza
ravvicinata per almeno 15-40 minuti ed a volte più a lungo, a seconda dei
casi.
L’esame è ben tollerato nella maggior parte dei casi e viene eseguito
abitualmente nei principali centri specialistici che trattano le malattie del
fondo oculare da oltre 25 anni.
Degli effetti indesiderabili senza gravità sono da segnalare:
•
La sua pelle e la sua urina saranno colorate di giallo per diverse
ore dopo l’iniezione di fluoresceina; le sue feci saranno colorate
di verde di indocianina.
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•
•
L’iniezione endovenosa del prodotto è indolore, tranne nel caso
in cui il colorante sia iniettato fuori dalla vena. Questo incidente
comunque non ha conseguenze.
Talvolta l’iniezione dei coloranti provoca una leggera nausea di
breve durata, raramente vomito. Questi disturbi non sono
pericolosi. Se lei ne ha già fatto esperienza durante una
precedente angiografia, lo dica al suo oculista. L’assunzione di
medicine prima dell’inizio dell’esame migliorerà il suo comfort ed
eviterà di dover interrompere le fotografie.
Un malessere può capitare. Sparirà rapidamente in posizione
supina.
Delle reazioni di intolleranza gravi possono apparire in modo
imprevedibile.
Fortunatamente sono molto rare (1 caso circa ogni 1900
esami*).
Il rischio aumenta: se lei ha già avuto delle allergie cutanee o
respiratorie (orticaria,eczema, asma) o alimentari o dopo
l’assunzione di certi alimenti; se ha avuto una malattia cardiaca
o respiratoria importante; se assume certi medicamenti, in
particolare betabloccanti (per il cuore, l’ipertensione arteriosa).
Ecco perchè, prima di sottoporsi all’esame, il suo oculista le chiederà di
riempire il questionario accluso.
In caso di dubbio non esiti a chiedere delle informazioni supplementari e
non si dimentichi di portare la lista dei medicamenti che assume
regolarmente.
Se l’indicazione di angiografia si impone nonostante tutto, una
premedicazione orale o con puntura può essere proposta per prevenire
reazioni di intolleranza e di allergia.
Eccezionalmente, uno shock grave, a volte letale (1 caso ogni 221.781
esami*) , può capitare in modo imprevisto, nonostante tutte le
precauzioni prese.
Queste complicazioni possono verificarsi durante l’esame o dopo poco
tempo. Pertanto, per sua sicurezza, le si chiederà di attendere circa 30
minuti in sala d’attesa dopo la fine dell’angiografia, prima di rientare a
casa.
In caso di gravidanza, nessuna implicazione dovuta alla fluoresceina è
stata riferita, nè per la madre , nè per il nascituro. Per il verde di
indocianina non ci sono effetti tossici conosciuti ma per prudenza ci si
asterrà da questo esame per i primi mesi di gravidanza.
In caso di allattamento, siccome la fluoresceina viene escreta nel latte
materno si raccomanda di interrompere l’allattamento nei due giorni che
seguono l’esame.
Per l’indocianina non ci sono effetti nell’allattamento conosciuti.
*
(Yannuzzi LA e coll, angiography complication survey, Ophthalmology
93:611-617, 1986).
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QUESTIONARIO (1.01)
DA COMPILARE PRIMA DI UN’ANGIOGRAFIA RETINICA
ALLA FLUORESCEINA E/O INDOCIANINA:
Per ridurre i rischi di intolleranza, noi le chiediamo di
rispondere alle seguenti domande:
Cognome
………………………………………………………………
Nome
………………………………………………………………
Data di nascita
………………………………
Ha già avuto delle allergie,
o delle reazioni cutanee o respiratorie,
particolarmente con certi alimenti
(crostracei) o medicine o dopo un’anestesia?
SI
NO
Soffre di una malattia cardiaca?
(specificare quale)
SI
NO
Soffre di asma?
SI
NO
Assume delle medicine per il cuore o
per curare un’ipertensione arteriosa?
SI
NO
Ha già sofferto durante un’angiografia retinica?
SI
NO
E’ incinta?
SI
NO
Osservazioni:
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CONSENSO INFORMATO (1.01)
DA COMPILARE PRIMA DI UN’ ANGIOGRAFIA RETINICA
ALLA FLUORESCEINA E/O AL VERDE D’INDOCIANINA
Al termine del colloquio esplicativo effettuato con il Dottor
Franco Ziliotti, dopo aver preso atto del contenuto del modulo
informativo ed aver compilato il questionario allegato
Io do il mio consenso e mi sottopongo ad un’angiografia alla
fluoresceina e/o indocianina
** In caso di risposta negativa (NO) confermo di essere stato informato
delle conseguenze negative di una tale scelta. Sono consapevole che la
mancata effettuazione del previsto esame potrebbe impedire una diagnosi
ed una terapia specifica del mio caso e che la mia situazione oculare
potrebbe pertanto aggravarsi. Libero pertanto il Dottor Franco Ziliotti da
ogni responsabilità nei miei confronti derivante dalla mia decisione.
Accetto l’esame
SI
NO**
Data:
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Firma del paziente:
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Firma del medico:
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