Diapositiva 1 - Lord of the Rays
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DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “ SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA P.O.CIVICO E BENFRATELLI - PALERMO ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi ) Imaging dei traumi vascolari oggi Vincenzo Alessi Imaging dei traumi vascolari oggi Una metodica ideale per lo studio delle lesioni traumatiche con possibile coinvolgimento dei vasi dovrebbe avere le seguenti caratteristiche : • essere di rapida esecuzione • essere poco invasiva (esente da manovre chir.) • consentire lo studio di ampi volumi • fornire una risoluzione elevata con rappresentazione tridimensionale e multiplanare di tutte le strutture anatomiche del volume esplorato (vasi, scheletro e parenchimi) L’imaging diagnostico dei pazienti con possibili traumi vascolari ha subito una evoluzione che deriva dal prorompente sviluppo della tecnologia che negli ultimi 5 anni ci ha consegnato nuove apparecchiature sempre più performanti. Ci si riferisce in particolare agli ecografi ed ai mezzi di contrasto ecografico di ultima generazione, agli angiografi flat panel, ma soprattutto alle apparecchiature di Risonanza magnetica e di TC. L’evoluzione della TC poi è stata straordinaria passando dalla TC spirale monostrato con una immagine al secondo alla multistrato con ben 200 immagini al secondo, con una risoluzione molto elevata e l’esplorabilità di ampi distretti corporei con vantaggi enormi che vedremo. IMAGING VASCOLARE OGGI Metodiche disponibili • RADIOGRAMMA DEL TORACE • ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER • ANGIOGRAFIA DIGITALE SOTTRATTIVA • ANGIOTCMD / ANGIORM Ruolo INDIVIDUAZIONE, BILANCIO DELLE LESIONI E CONTROLLO DOPO TERAPIA TRAUMI DEI VASI CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA • Penetranti • Chiusi • Iatrogeni Tipologia delle lesioni vascolari • spasmo segmentario • contusione ( ematoma parietale, trombosi ) • rottura parietale ( parziale o completa ) • alterazione delle perfusione distrettuale • emorragia RADIOGRAMMA DEL TORACE Ruolo là dove non è immediatamente disponibile la TCMD • • • • • Slargamento mediastinico Alterazione del profilo aortico Dislocazione del sondino nasogastrico e della trachea Slargamento delle linee paraspinali e paratracheale . Apical cap Slargamento mediastinico,ispessimento della linea paratracheale,apical cup ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER L’ecografia è una metodica diffusa, semplice e rapida , in grado di valutare non solo la parete dei vasi ma anche le strutture anatomiche circostanti. Il suo limite è l’inapplicabilità in alcuni distretti corporei (per interferenza dei gas e delle strutture ossee) e la mancanza di panoramicità ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER L’ecografia è molto sensibile nel dimostrare la presenza del flusso ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER L’ecografia fornisce precise informazioni sul flusso ( presenza , direzione, modulazione sisto-diastolica) ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER L’ecografia fornisce precise informazioni sul flusso ( presenza , direzione, modulazione sisto-diastolica) ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER L’ecografia consente di valutare la perfusione parenchimale ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER Ruolo prevalente nella individuazione e nel follow-up dopo trattamento di pseudoaneurismi o di fistole artero-venose in distretti vascolari accessibili Controllo dopo trattamento ANGIOGRAFIA • Gold standard nello studio dei vasi (ottima rappresentazione) • Ruolo terapeutico riconosciuto Svantaggi : • non visibilità diretta della parete vasale • non visibilità delle strutture circostanti • invasività (manovre strum strum.) .) interruzione del vaso con riperfusione a valle Lesione parietale della carotide FISTOLA ILEO-CAVALE IATROGENA(post-discectomia) IVC Contemporanea opacizzazione in fase precoce dell’aorta e della V.Cava inferiore per fistola iliaco-cavale dx sospettata in Tc e confermata dall’angiografia Controllo angiografico e trattamento con stent ricoperto Aneurisma iatrogeno di un ramo arterioso intraepatico trattato con terapia endovascolare ANGIOGRAFIA CON TC MULTIDETETTORE (TCMD) ed RM 1996 MR sequenze veloci ( AngioRM) 1989 Monoslice spiral CT 1 immagine/sec 1998 Multislice CT 4 canali 8 immagini/sec 2002 Multislice CT 16 canali 38 immagini/sec 2004 Multislice TC 64 canali 192 immagini/sec Sempre più ampi volumi esplorabili con elevata risoluzione MR TC ANGIOGRAFIA TCMD ed RM TC • Permette un’ottima rappresentazione dei vasi paragonabile a quella dell’ADA Valore aggiunto vs angiografia : • rapidità di esecuzione • non invasività chirurgica • panoramicità (ampi volumi) • visione tridimensionale e multiplanare • visibilità diretta della parete dei vasi e di tutte le strutture comprese nel volume esplorato 5” RM 20” ANGIOGRAFIA TCMD ed RM TC • Risultati TC ed RM sovrapponibili La scelta tiene conto di : • maggiore definizione della TC • maggiore rapidità d’esecuzione della TC in urgenza • controindicazioni ai mdc organoidati e/o alle radiazioni • controindicazioni all’impiego dei campi magnetici RM ANGIOGRAFIA TCMD ed RM ANGIOGRAFIA TCMD Ruolo fondamentale della TCMD alternativo all’angiografia specie nei pazienti critici, instabili e polipolitraumatizzati ANGIOGRAFIA TCMD Pseudoaneurisma dell’a.femorale FAV IATROGENA Contusione parietale dell’arco aortico (TC ed angioTC), iperdenso alla TC di base ed iperintenso alla RM a denotarne la natura emorragica L’angiografia non ha visto questa piccola lesione pseudoaneurismatica , di natura traumatica evidenziata alla TC Molto precisa la TC nel dimostrare le alterazioni in caso di dissecazione V F F F V F F Molto precisa la TC nel dimostrare le alterazioni in caso di dissecazione F: falso lume V :vero lume Dissecazione aortica con falso lume parzialmente trombizzato (freccia bianca) e duplice comunicazione, indicata dalle frecce. Lembo intimale Breccia vero lume F V F Stesso caso della figura precedente CONCLUSIONI Oggi la diagnostica dei traumi vascolari, specie nel politrauma, si basa fondamentalmente sull’impiego della TCMD, in considerazione della sua rapidità d’esecuzione, della capacità di esplorare ampi volumi dando un’ottima rappresentazione tridimensionale dei vasi anche più piccoli e di tutte le altre strutture anatomiche del volume esplorato La RM dà risultati sovrapponibili alla TCMD, ma è da utilizzare soltanto in caso di gravidanza, insufficienza renale ed intolleranza ai mdc iodati, e comunque non in urgenza L’angiografia trova indicazione nei casi dubbi alla TCMD e nel bilancio preoperatorio di un trattamento interventistico
