DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE
“
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
P.O.CIVICO E BENFRATELLI - PALERMO
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )
Imaging dei traumi vascolari oggi
Vincenzo Alessi
Imaging dei traumi vascolari oggi
Una metodica ideale per lo studio delle lesioni
traumatiche con possibile coinvolgimento dei
vasi dovrebbe avere le seguenti caratteristiche :
• essere di rapida esecuzione
• essere poco invasiva (esente da manovre chir.)
• consentire lo studio di ampi volumi
• fornire
una
risoluzione
elevata
con
rappresentazione tridimensionale e multiplanare
di tutte le strutture anatomiche del volume
esplorato (vasi, scheletro e parenchimi)
L’imaging diagnostico dei pazienti con possibili traumi
vascolari ha subito una evoluzione che deriva dal
prorompente sviluppo della tecnologia che negli ultimi 5 anni
ci ha consegnato nuove apparecchiature sempre più
performanti. Ci si riferisce in particolare agli ecografi ed ai
mezzi di contrasto ecografico di ultima generazione, agli
angiografi flat panel, ma soprattutto alle apparecchiature di
Risonanza magnetica e di TC. L’evoluzione della TC poi è
stata straordinaria passando dalla TC spirale monostrato con
una immagine al secondo alla multistrato con ben 200
immagini al secondo, con una risoluzione molto elevata e
l’esplorabilità di ampi distretti corporei con vantaggi enormi
che vedremo.
IMAGING VASCOLARE OGGI
Metodiche disponibili
• RADIOGRAMMA DEL TORACE
• ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
• ANGIOGRAFIA DIGITALE SOTTRATTIVA
• ANGIOTCMD / ANGIORM
Ruolo
INDIVIDUAZIONE, BILANCIO DELLE
LESIONI E CONTROLLO DOPO TERAPIA
TRAUMI DEI VASI
CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA
• Penetranti
• Chiusi
• Iatrogeni
Tipologia delle lesioni vascolari
• spasmo segmentario
• contusione ( ematoma parietale, trombosi )
• rottura parietale ( parziale o completa )
• alterazione delle perfusione distrettuale
• emorragia
RADIOGRAMMA DEL TORACE
Ruolo là dove non è
immediatamente
disponibile la TCMD
•
•
•
•
•
Slargamento mediastinico
Alterazione del profilo aortico
Dislocazione del sondino
nasogastrico e della trachea
Slargamento delle linee
paraspinali e paratracheale .
Apical cap
Slargamento mediastinico,ispessimento
della linea paratracheale,apical cup
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
L’ecografia è una metodica
diffusa, semplice e rapida ,
in grado di valutare non
solo la parete dei vasi ma
anche le strutture
anatomiche circostanti.
Il suo limite è
l’inapplicabilità in alcuni
distretti corporei
(per interferenza dei gas
e delle strutture ossee) e la
mancanza di panoramicità
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
L’ecografia è
molto sensibile
nel dimostrare
la presenza del
flusso
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
L’ecografia fornisce
precise informazioni sul
flusso
( presenza ,
direzione, modulazione
sisto-diastolica)
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
L’ecografia fornisce
precise informazioni sul
flusso
( presenza ,
direzione, modulazione
sisto-diastolica)
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
L’ecografia
consente di
valutare la
perfusione
parenchimale
ECOGRAFIA ed ECOCOLORDOPPLER
Ruolo prevalente nella individuazione e nel follow-up
dopo trattamento di pseudoaneurismi o di fistole
artero-venose in distretti vascolari accessibili
Controllo dopo trattamento
ANGIOGRAFIA
• Gold standard nello studio dei vasi
(ottima rappresentazione)
• Ruolo terapeutico riconosciuto
Svantaggi :
• non
visibilità diretta della parete vasale
• non visibilità delle strutture circostanti
• invasività (manovre strum
strum.)
.)
interruzione del vaso con riperfusione a valle
Lesione parietale della
carotide
FISTOLA ILEO-CAVALE
IATROGENA(post-discectomia)
IVC
Contemporanea opacizzazione in fase
precoce dell’aorta e della V.Cava
inferiore per fistola iliaco-cavale dx
sospettata
in
Tc
e
confermata
dall’angiografia
Controllo angiografico e trattamento
con stent ricoperto
Aneurisma iatrogeno di un ramo
arterioso intraepatico trattato con
terapia endovascolare
ANGIOGRAFIA CON TC
MULTIDETETTORE (TCMD) ed RM
1996 MR sequenze veloci ( AngioRM)
1989 Monoslice spiral CT
1 immagine/sec
1998 Multislice CT 4 canali
8 immagini/sec
2002 Multislice CT 16 canali
38 immagini/sec
2004 Multislice TC 64 canali
192 immagini/sec
Sempre più ampi volumi esplorabili
con elevata risoluzione
MR
TC
ANGIOGRAFIA
TCMD ed RM
TC
• Permette un’ottima
rappresentazione dei vasi
paragonabile a quella dell’ADA
Valore aggiunto vs angiografia :
• rapidità di esecuzione
• non invasività chirurgica
• panoramicità (ampi volumi)
• visione tridimensionale
e multiplanare
• visibilità diretta della parete dei
vasi e di tutte le strutture
comprese nel volume esplorato
5”
RM
20”
ANGIOGRAFIA
TCMD ed RM
TC
• Risultati TC ed RM sovrapponibili
La scelta tiene conto di :
• maggiore definizione della TC
• maggiore rapidità d’esecuzione
della TC in urgenza
• controindicazioni ai mdc
organoidati e/o alle radiazioni
• controindicazioni all’impiego dei
campi magnetici
RM
ANGIOGRAFIA TCMD ed RM
ANGIOGRAFIA TCMD
Ruolo fondamentale
della TCMD
alternativo
all’angiografia specie
nei pazienti critici,
instabili e polipolitraumatizzati
ANGIOGRAFIA TCMD
Pseudoaneurisma
dell’a.femorale
FAV
IATROGENA
Contusione parietale
dell’arco aortico (TC ed
angioTC), iperdenso alla
TC di base ed iperintenso
alla RM a denotarne la
natura emorragica
L’angiografia non ha visto
questa piccola lesione
pseudoaneurismatica ,
di natura traumatica
evidenziata alla TC
Molto precisa la TC nel
dimostrare le alterazioni in
caso di dissecazione
V F
F
F
V
F
F
Molto precisa la
TC nel dimostrare
le alterazioni in
caso di
dissecazione
F: falso lume
V :vero lume
Dissecazione aortica con falso
lume parzialmente trombizzato
(freccia bianca) e duplice
comunicazione, indicata dalle
frecce.
Lembo intimale
Breccia vero lume
F
V
F
Stesso caso della figura precedente
CONCLUSIONI
Oggi la diagnostica dei traumi vascolari, specie nel
politrauma, si basa fondamentalmente sull’impiego della
TCMD, in considerazione della sua rapidità d’esecuzione, della
capacità di esplorare ampi volumi dando un’ottima
rappresentazione tridimensionale dei vasi anche più piccoli e
di tutte le altre strutture anatomiche del volume esplorato
La RM dà risultati sovrapponibili alla TCMD, ma è da utilizzare
soltanto in caso di gravidanza, insufficienza renale ed
intolleranza ai mdc iodati, e comunque non in urgenza
L’angiografia trova indicazione nei casi dubbi alla TCMD e
nel bilancio preoperatorio di un trattamento interventistico
