DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELL’ESENZIONE PARTECIPAZIONE
ALLA SPESA SANITARIA (TICKET )
Il/La sottoscritto/a
___
(cognome)
nato/a a
residente a VOLPIANO via
(nome)
____ Provincia di
il
___ Tel.
_____Cell___________________
Chiede
La concessione DELL’ESENZIONE
PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA per se stesso e per i
famigliarI sotto indicati residenti nel Comune di Volpiano:
.
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
COD. FISCALE
COD. SANITARIO
1. ___________________________ ____________
nato/a a________________
2. ___________________________ ____________
nato/a a________________
3. ___________________________ ____________
nato/a a________________
4. ___________________________ ____________
nato/a a________________
5. ___________________________ ____________
nato/a a________________
Il sottoscritto dichiara per se e per i propri famigliari sopra indicati Di non essere in possesso
dell’esenzione di invalidità
o Di
non essere disoccupato non in attesa di prima occupazione compresi negli elenchi
anagrafici dei Centri per l’impiego
con reddito complessivo riferito all’anno precedente
inferiore a € 8.263,31lordi, aumentato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge e incrementato
di € 516,00 per ogni figlio a carico.
o Di non essere in possesso dell’esenzione regionale per gli ultra 65 anni a basso reddito
rilasciato dall’ASL (<15.000 € elevati a 18.000 € in caso di coniuge a carico DGR N49-3913 del
25/09/06).
o Di
essere in possesso di esenzione per patologia Codice__________o altro tipo di
esenzione__________________________codice_______________
o Di
aver presentato all’ A.S.L 7 la dichiarazione sostitutiva al fine dell’esenzione dalla
partecipazione alla spesa FARMACEUTICA in quanto appartenente ad un nucleo
famigliare(individuato ai fini fiscali) il cui reddito complessivo riferito all’anno 2007 è inferiore a €.
36.151,98 al lordo degli oneri deducibili.(DGR N.51 del 10/12/2007)
Di aver presentato la Dichiarazione Sostitutiva Unica della situazione economica complessiva
del nucleo familiare in data ________________ all’Ente __________________che _ha attestato un
I.S.E..E. di Euro_____________________,.
Il/La sottoscritto/a SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente al Comune ogni evento
che determini la variazione del nucleo famigliare, in particolare i cambi di residenza del
nucleo o di un solo componente.
Volpiano______________
Firma______________________
N.B. E’ facoltà del cittadino che abbia perso il lavoro, chiedere il calcolo dell’I.S.E.E. Comunale
previa dimostrazione della perdita del lavoro.
A tal fine i componenti del nucleo che sono in tale condizione, devono compilare e firmare
personalmente davanti all’incaricato dell’ufficio la finestra sotto riportata e documentare l’attuale
stato di disoccupazione.
-
I documenti che si devono presentare sono:
Per i lavoratori dipendenti: libretto di lavoro con indicata la data di licenziamento e tesserino di
disoccupazione;
Per i lavoratori autonomi: copia della cessata attività alla C.C.I.A.A o enti analoghi.
Il/La sottoscritto/a
___
(cognome)
nato/a a
(nome)
____ Provincia di
il
codice fiscale
facente parte del nucleo famigliare del Signor/ra_____________
(dichiarante)
DICHIARA
di aver perso il lavoro o cessato l’attività a partire
dal______________________ (allega
documentazione)
Chiede pertanto
Che non venga considerato il proprio reddito di lavoro dipendente/autonomo
indicato nella D.U.S. per l’anno___________________ come previsto dall’I.S.E.E.
Comunale.
Volpiano,
_______
Firma ___________________________________________
Aggiornato 14/10/2008
G:\TICKET\DOMANDA 2008 PER'ESENZIONE TICKET.doc
Comune di Volpiano
ESENZIONI DAL PAGAMENTO DELLA SPESA SANITARIA
(TICKET)
A FAVORE DEI CITTADINI DICHIARATI INDIGENTI
PER MOTIVI DI REDDITO
Per questo tipo di esenzione la spesa è interamente a carico del Comune di Volpiano.
Quindi prima di chiede la prestazione il cittadino deve verificare se può ottenere altri tipi di
esenzione:
Per patologia ( da richiedere all’asl di appartenenza)
Per invalidità superiore a 2/3 ( da richiedere all’ASL di appartenenza)
Cittadini di età inferiore a 6 anni. e superiore a 65 con redditi non superiori a €
8.263,31 incrementati a 11.362,05 in presenza del coniuge a carico ( da
richiedere all’ASL di appartenenza per i farmaci, da autocertificare per le
prestazioni specialistiche ed esami di laboratorio)
REQUISITI– Il cittadino e/o il nucleo famigliare residente nel Comune di Volpiano :
facente parte di un nucleo famigliare con un indicatore di situazione economica (I.S.E.E)
non superiore a Euro 5.200,00 ;
TEMPI PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE
per i possessori dell’esenzione 20 gg. prima della scadenza del tesserino
per le nuove domande in qualsiasi momento dell’anno .
CHI RICHIEDE IL BENEFICIO
Il cittadino per se stesso e per le persone conviventi e residenti ;
Uno dei genitori responsabile delle dichiarazioni anagrafiche.
COSA COPRE L’ESENZIONE TICKET RILASCIATA DAL COMUNE
Esami di laboratorio (diagnostica strumentale e di laboratorio e altre prestazioni
specialistiche)
ATTENZIONE: i disoccupati e i loro famigliari a carico appartenenti ad un nucleo
con redditi non superiori a € 8.263,31 incrementati a 11.362,05 in presenza del
coniuge a carico ed in ragione di ulteriori 516,46 per ogni figlio a carico, sono
esentati dal ticket sulle prestazioni specialistiche e devono apporre sul retro della
ricetta apposita autocerificazione.
Assistenza farmaceutica relativamente ai
Ticket regionali di € 2,00 per
confezione e € 1,00 a confezione per i farmaci correlati alla patologia ( assistiti in
possesso di esenzione per patologia rilasciata dalla propria ASL)
Dal 1° LUGLIO 05 I farmaci generici ed i farmaci a brevetto scaduto erogabili in regime di servizio sanitario
regionale, non sono piu’ soggetti alla quota fissa regionale di compartecipazione alla spesa farmaceutica
L’ESENZIONE RILASCIATA DAL COMUNE NON COPRE LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA IL PREZZO DEL FARMACO
EROGATO E IL PREZZO DI RIFERIMENTO REGIONALE FISSATO PER I FARMACI GENERICI( FARMACI NON PIU
COPERTI DA BREVETTO)
DEFINIZIONE CRITERI PER L’INDIVIDUAZIONE DEGLI AVENTI DIRITTO
Ai fini dell’individuazione degli aventi diritto all’esenzione ticket si farà riferimento
dall’indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) calcolata attraverso la banca dati
INPS, sulla base dei criteri unificati di valutazione della situazione economica dei soggetti che
richiedono prestazioni sociali agevolate. Il limite al di sotto del quale si ha diritto al beneficio è pari
a € 5.200,00
Coloro che l’anno precedente hanno percepito reddito ma hanno perso il lavoro dopo il 31/12
possono segnalarlo al momento della domanda ( lo stato di disoccupazione va documentato)
DOMANDA E CERTIFICAZIONE RICHIESTA
La domanda va compilata sul modulo allegato, indicando nella richiesta solo i famigliari
che non possono accedere ad altri tipi di esenzione.
Ad essa va unita la “Dichiarazione Sostitutiva Unica” oppure se il nucleo famigliare ne è
già in possesso, la certificazione contenente il valore dell’indicatore della Situazione
Economica Equivalente del nucleo.
ATTENZIONE: Se, dopo aver attentamente letto le seguenti istruzioni, non siete in grado
di compilare la dichiarazione COMPILATE ESCLUSIVAMENTE I DATI ANAGRAFICI e recatevi in
Comune c/o l’Ufficio Scuole con i seguenti documenti:
Modello CUD o Modello UNICO o Modello 730;
Estremi del contratto di affitto della casa (numero e data di registrazione), per chi è in affitto;
Piano di ammortamento del mutuo al 31/12 dell’anno precedente, per chi ha un mutuo;
Estratto conto della banca al 31/12 dell’anno precedente;
Se non è stata effettuata la denuncia dei redditi ma si possiede la casa di abitazione è
necessario munirsi di un documento indicante la rendita catastale dell’immobile (atto notarile,
se acquistata recentemente, oppure dichiarazione aggiornata dell’Ufficio del Catasto).
ITER BUROCRATICO
Consegna del Tesserino di esenzione Ticket, entro 20 gg. dalla presentazione della D.S.U.
INFORMAZIONI E ASSISTENZA NELLA COMPILAZIONE
(TELEFONO Comune 011. 9954511)
Presso l’Ufficio Affari Sociali del Comune di Volpiano con il seguente orario:
LUNEDI’- MARTEDI’-GIOVEDI’- VENERDI’
dalle ore 10,00 alle 13,00
GIOVEDÌ dalle 16,30 alle 18,30
(CHIUSO IL MERCOLEDI’ MATTINA)
Mm/19//07/05
