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l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
GR A Z I E A U N C O N T R I B U T O E D U C A Z I O N A L E
Rassegna delle principali disfunzioni
della tiroide
Revisione Scientifica:
Prof. Paolo Magni, Specialista in Endocrinologia,
Istituto di Endocrinologia Università degli Studi di Milano
S
pesso le disfunzioni tiroidee vengono erroneamente scambiate per altri disturbi cl i n ici e possono passare inosservate per lunghi
periodi. Secondo dati forniti dall'Istituto Superi ore di Sanità, in Italia si ammalano di gozzo, tra le
patologie tiroidee più comuni, circa 6 milioni di
persone e l'impatto economico di questa malat t i a
è stimato in oltre 150 milioni di euro all'anno.
Nella sola popolazione giova n i l e, il gozzo interessa almeno il 20% delle persone.
Si ritiene che le patologie a carico della tiroide,
quali l'ipo- e l'ipertiroidismo, colpiscano neg l i
Stati Uniti una percentuale va ri abile tra l'1% e il
4% della popolazione adulta e degli adolescenti.
In età adulta, le donne sono molto più soggette
alle malattie tiroidee rispetto agli uomini; una
donna ha infatti il 20% di possibilità di sviluppa-
Immagine 1: Sollecitato da bassi tassi ematici di ormoni tiroidei
l'ipotalamo secerne l'ormone rilasciante la tireotropina (TRH), il
quale a sua volta induce l'ipofisi anteriore a produrre l'ormone tireotropo o tireotropina (TSH); quest'ultima stimola la tiroide a promuove la produzione di tiroxina.
OBIETTIVI: i n fo rm a re e aggiornare il fa rmacista in merito ai più comuni disturbi funzionali della tiroide
ed in modo particolare l'ipertiroidismo e l'ipotiroidismo. Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere
in grado di:
• Conoscere le principali funzioni della tiroide ed il meccanismo dell'asse ipotalamo-ipofisario che ne
regola il funzionamento
• Conoscere il rapporto che lega l'assunzione di iodio ed il corretto funzionamento della tiroide e saper
istruire i pazienti circa una corretta supplementazione alimentare con sale iodato
• Conoscere le caratteristiche dei principali esami di laboratorio utilizzati per la misurazione della
funzionalità tiroidea
• Conoscere le caratteristiche delle più diffuse patologie tiroidee e l'indicazione, il meccanismo d'azione
e gli effetti indesiderati dei farmaci utilizzati nelle patologie tiroidee
• Saper effettuare un counseling efficace al paziente in terapia per ipertiroidismo e ipotiroidismo
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 3 •
•
NUMERO 4 •
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Umberto Maria Marinari
LUGLIO 2006
OBIETTIVOFARMACISTA
re problemi alla tiroide nel corso della sua vita.
Oltre al comune approccio chiru rgico, tipico della patologia neoplastica, la farmacoterapia è uno
dei principali trattamenti delle tireopatie. È importante quindi che il fa rmacista, impegnato nell'aiuto e nella gestione dei pazienti con diagnosi
di malattia tiroidea, aggi o rni le proprie conoscenze su funzione della tiroide, regolazione ormonal e, esami di funzionalità tiroidea, manifestazioni
cl i n i che delle tireopatie più comuni e opzioni cl in i che disponibili.
La funzione della tiro i d e
La ghiandola tiroide, situata nella regione laringea inferiore e tracheale alta sov rintende alla regolazione ed al mantenimento fi s i o l ogico dell'omeostasi, del metabolismo, della crescita e dello
sviluppo.
Il tessuto della ghiandola è organizzato in compartimenti secretori funzionali detti follicoli, corpi sferoidali costituiti da un singolo strato di cellule epiteliali sostenute da una membrana basale
intorno ad una cavità centrale ricolma di una sostanza chiamata colloide. La colloide contiene la
tireoglobulina, una proteina-precursore, fondamentale per la produzione dei due più importanti
ormoni della tiroide: la triiodotironina (T 3) e la
tiroxina (T 4).
La T3 è la forma attiva dell'ormone e costituisce
il 20% del prodotto totale della tiroide mentre
l'80% viene mantenuto nella forma T4, pronto ad
essere conve rtito in T3 secondo le necessità dell'organismo.
La tiroide secerne ogni giorno circa 75 mcg di T4
e 5 mcg di T 3. Come accennato l'ormone tiroideo
regola numerose funzioni del metabolismo, tra
cui lo sviluppo del sistema nervoso centrale e
l'accrescimento corporeo. La produzione di una
a d eg u ata quantità di ormoni tiroidei è quindi indispensabile al normale accrescimento corporeo
e allo sviluppo e alla maturazione dei vari apparat i .
Sintesi e dismissione degli ormoni tiroidei sono
controllate da un meccanismo sofi s t i c ato di feedb a ck negat ivo che coinvo l ge l'asse ipotalamo-ipofi s a rio e la tiroide stessa (vedi Immagine 1). Sol-
lecitato da bassi tassi ematici di ormoni tiroidei o
da fattori fi s i o l ogici dive rsi, tra cui lo stress, l'ipotalamo secerne l'ormone rilasciante la tireotropina (TRH, Thyrotropin-Releasing Hormone), il
quale a sua volta induce l'ipofisi anteriore a produrre l'ormone tireotropo o tireotropina (TSH,
Thyroid-Stimulating Hormone; ormone stimolante la tiroide).
La tireotropina in circolazione stimola la tiroide
ad aumentare la iodocaptazione nelle cellule follicolari e promu ove la produzione di tiroxina. In
questo meccanismo di feedback negativo , la liberazione di TSH è inibita da alti tassi ematici di T4
e T 3, mentre si at t iva se i tassi ematici di T 4 e T3
sono bassi. In altre parole quando si abbassano i
l ivelli degli ormoni tiroidei, il TSH induce la tiroide a liberarne maggior quantità; quando invece la concentrazione degli ormoni tiroidei in circolazione è troppo elevata, l ' i p o fisi 'mette a riposo' la ghiandola tiroidea.
Il rapporto tra tiroide e iodio
La corretta funzione della ghiandola tiroidea è
garantita da un adeg u ato apporto nutrizionale di
iodio.
Lo iodio è un sale minerale diffuso in natura ma
s e m p re presente in percentuali molto ridotte. Sotto forma di ioduro, si trova in piccola quantità
nelle acque marine ed è piuttosto abbondante, come iodato di sodio, in alcuni depositi salini. Tuttavia, la presenza di questo elemento negli alimenti e nelle acque è molto va riabile e spesso
troppo scarsa rispetto ai fabbisogni umani.
Nel corpo umano lo iodio è presente in quantità
di 15-20 mg, e l'apporto giornaliero necessario è
stimato in 150 mcg/giorno. Sotto forma di ioduro, viene assorbito dalla tiroide e combinato chimicamente con l'aminoacido tirosina per sintetizzare l'ormone tiroideo.
Secondo valutazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, la carenza di iodio è uno dei
più gravi problemi di salute pubblica ed è causa
di dive rse pat o l ogie la cui gravità è legata all'età
e al sesso.
Sempre secondo l'OMS il go z zo, ad esempio, colpisce più di 200 milioni di persone, ne minaccia
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Luglio 2006
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più di un miliardo, e quasi sei milioni di indiv idui sono affetti da cretinismo endemico.
Una carenza di ormone tiroideo durante la vita
fetale e neonatale può ave re effetti diversi fino all'arresto irreversibile della mat u razione dell'encefalo con gravi conseg u e n ze sullo sviluppo intell e t t ivo.
Il fabbisogno di iodio è quindi particolarmente
e l evato nelle donne in gravidanza e nei bambini.
Oltre al gozzo, che ne è la manifestazione più
evidente, i disordini da carenza iodica possono riguard a re la sfera riproduttiva , lo sviluppo somatico e sessuale, il sistema nervoso centrale e periferico.
Tabella 1 - Prove della funzione tiroidea
Prova di funzione
tiroidea
(range normale)
Ipotiroidismo
primario
Ipertiroidismo
Livelli influenzati da:
Commento
Tiroxina totale (TT4 )
Basso
Alto
Alterazioni dei livelli della
thyroxin-binding
globulin (TBG) per azione
di certi farmaci/malattie
Livelli di T4 elevati
causati anche da
malattia non tiroidea
grave (es., tiroidite
subacuta)
Basso
Alto
Induttori degli enzimi epatici
del metabolismo della T4
I livelli riflettono la
condizione effettiva
della tiroide
Basso
Alto
Alterazioni dei livelli della
TBG per effetto di certi
farmaci/malattie
Stima indiretta della
T4 in presenza di TBG
normale
Basso
Alto
Glucocorticoidi
Cancella gli effetti
della TBG
Basso
Alto
Basso
Alto
Alto
Basso
Glucocorticoidi,
Agonisti della dopamina
Il più sensibile indicatore
dei livelli di ormoni
circolanti
Aumentato
(o senza
risposta in
caso di
ipotiroidismo
secondario)
Senza risposta
Risposta del TSH al TRH
diminuita nei pazienti anziani
La conferma più sicura
di ipotiroidismo secondario
(4-12 mcg/dL)
Tiroxina libera (FT4 )
(0,8-2,7 ng/dL)
Tasso di legame degli
ormoni tiroidei
(Thyroid hormone
binding ratio - THBR)
(0,25-0,35)
Indice di tiroxina
libera (FT4I)
(1,3-4,2)
Triiodotironina
totale (TT3)
(70-190 ng/dL)
Triodotironina
libera (FT3)
(0,2-0,5 ng/dL)
Tireotropina (TSH)
(0,5-5,0 µU/mL)
Test di stimolo con
TRH (aumento da 2
a 5 volte del TSH
sierico dopo 30 minuti
dall'iniezione di TRH)
Adattato e modificato da: Dong B.J. Thyroid disorders. In: Textbook of Therapeutics: Drug and Diseases Management, 6th ed., E.T. Herfindal and D.R. Gourley, eds., Williams and
Wilkins, Baltimore, 1996, pp. 311-312.
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Il sale iodato
Una pro filassi iodica può aiutare nella preve n z i one del gozzo endemico e degli altri disordini da
carenza iodica.
La profilassi più semplice e incisiva consiste nell'assunzione alimentare di sale iodato, cioè sale
fort i fi c ato con 30 mg di iodio/kg. A livello mond i a l e, è stato costituito l'International Council for
the Control of Iodine Defi c i e n cy Disord e rs (ICCIDD), e con gli stessi scopi in Italia è stato at t ivato un Comitato Nazionale per la Prevenzione
del Gozzo che ha come obiettivo la conoscenza e
lo svo l gimento di studi epidemiologici sulle mal attie tiroidee.
Uno dei risultati più importanti ottenuti in materia di prevenzione è stata l'introduzione dello
screening neonatale obbl i gatorio su tutti i bambini per la presenza di carenze iodiche e dive rse regioni italiane hanno messo a punto campagne lo-
cali di prevenzione e di screening.
La pro filassi iodica ha portato alla completa eradicazione del gozzo in alcuni paesi europei, nonostante l'Europa rimanga una delle regioni a più
basso utilizzo di sale iodato nelle famiglie (27%
contro, ad esempio, il 90% delle famiglie stat u n itensi). In Italia, la vendita di sale iodato è ancora
troppo scarsa (3% circa di tutto il sale alimentare).
Le malattie tiroidee possono derivare non solamente da disfunzioni della ghiandola tiroide o da
ridotta assunzione di iodio ma anche da disturbi
d e l l ' i p o fisi (o ghiandola pituitaria) e dell'ipotalamo, che ne regolano il corretto funzionamento.
Le malattie della tiroide possono essere schematicamente ricondotte a quat t ro cat ego rie principali: l'ipertiroidismo, l'ipotiroidismo, le malattie benigne della tiroide (non cancerose) ed il cancro
della tiroide.
Tabella 2 - Ipertiroidismo - Sintomi chiave ricavati da anamnesi ed esame obiettivo
Sintomi
Anamnesi
Aumento della sudorazione
Intolleranza al caldo
Affaticamento
Nervosismo e irritabilità
Debolezza muscolare
Dispnea
% pazienti
Commenti
95
92
84
84
61
56
Senza febbre
Perdita di peso
51
Apatia
Depressione
Anoressia
25
22
4
Esame obiettivo
Tachicardia
Iperriflessività tendinea
Tremore
Gozzo
Atrofia muscolare
Retrazione palpebrale
Esoftalmo (protrusione bulbo oculare)
96
90
84
80
10
Comune
~20
Non specifico ma molto frequente
Spesso confuso con stati ansiosi
Declino delle performance sportive
Sotto sforzo, dovuta all'aumentato utilizzo
di ossigeno e debolezza dei muscoli respiratori
Spesso, nonostante l'aumentata assunzione
calorica
Più comune negli anziani
Più comune negli anziani
>89 battiti/min a riposo
A dita distese
L'assenza non esclude ipertiroidismo
Con debolezza severa
Dovuto all'aumento del tono simpatico
Solo nel morbo di Graves
Modificato da Hassani S, Hershman JM: Thyroid diseases. In Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 1999
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Prove di valutazione della
funzionalità tiroidea
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Spesso i sintomi più rilevanti di disfunzione tiroidea sono assenti o tendono ad indirizzare la diagnosi ve rso un'altra pat o l ogia. I moderni esami di
laborat o rio servono per confermare o escl u d e re la
diagnosi di tireopatia.
L'introduzione di esami sensibili ed accurati ha
inoltre diminuito drasticamente l'incertezza legata al corretto dosaggio degli ormoni tiroidei per
la terapia sostitutiva.
Gli esami di laborat o rio misurano dive rsi aspetti
dell'at t ività della tiroide, dal livello degli ormoni
circolanti all'attività ghiandolare, dalla funzione
dell'asse ipotalamo-ipofi s a rio all'autoimmu n i t à .
Nella Tabella 1 di pagina 3 è riportato un elenco
delle più comuni prove di funzionalità tiroidea.
Le principali disfunzioni
della tiroide
Ipert i ro i d i s m o
L'ipertiroidismo (o tireotossicosi quando ci si riferisce all'azione tossica degli ormoni tiroidei a
l ivello tissutale) è la pat o l ogia endocrina più frequente dopo il diabete mellito. Come le altre malattie tiroidee, sia nel senso di iper sia di ipofunzione, colpisce in modo prevalente le donne rispetto agli uomini con un rap p o rto di oltre 15 a 1,
con un'incidenza del 3% nelle donne e dello 0,2%
negli uomini. Più in dettaglio l'ipertiroidismo è
un gruppo eterogeneo di disfunzioni, tutte caratterizzate da elevati tassi ematici di ormoni tiroidei.
L'ipert i roidismo lieve è ge n e ralmente asintomat ico, ma con la progressione della malattia i pazienti manifestano sintomi riconducibili all'aumento del metabolismo di tutti i sistemi corporei
(vedi Tabella 2).
La diagnosi d'ipert i roidismo dipende da una complessa serie di fattori, tra cui una dettagliata
anamnesi del paziente, un esame obiettivo , un alto grado di intuizione da parte del medico ed esami di lab o ratorio della funzione tiroidea.
Le più comuni malattie che causano ipertiroidismo e di cui ci occuperemo sono il morbo di Gra-
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Ipertirodismo e morbo di Graves
Consigli generali
È importante che il farmacista spieghi ai pazienti affetti
da ipertiroidismo o morbo di Graves che queste condizioni rispondono molto bene al trattamento farmacologico o con iodio radioattivo. Tuttavia:
● l'ipotiroidismo conseguente a trattamento con
iodio radioattivo, se si manifesta, è permanente
e richiede terapia con tiroxina per tutta la vita
● una volta che il dosaggio della terapia è stabilizzato
il paziente sarà sottoposto a controlli periodici ogni
6/12 mesi; il follow-up riveste quindi un ruolo molto
importante
● la terapia farmacologia antitiroidea continuerà per
1,5 o 2 anni e richiederà controlli per svariati anni,
sia l'iper- che l'ipotiroidismo possono svilupparsi
o ripresentarsi lentamente, con sintomi facilmente
trascurabili, e aumentare il rischio di malattie
mentali, cardiache o metaboliche.
Istruzioni per il paziente
● Assumere il metimazolo o il propiltiouracile
regolarmente e all'ora specificata dal medico
curante.
● Riportare sempre al medico curante ogni più
piccolo sintomo o variazione. Questo può
accadere quando, in seguito al corretto controllo
dei sintomi, viene diminuito il dosaggio della
terapia farmacologica.
● Se durante l'assunzione di metimazolo o
propiltiouracile, si riscontra affaticamento severo,
eccessiva sonnolenza, depressione o crampi
muscolari, potrebbe trattarsi di ipotiroidismo.
Riportare subito al medico curante i sintomi, per
regolare correttamente il dosaggio dei farmaci
assunti.
● In presenza di mal di gola, infezioni alla bocca o
febbre durante l'assunzione di metimazolo
o propiltiouracile interrompere la terapia e
consultare il medico curante per una conta
leucocitaria in grado di escludere, anche se è un
evenienza rara, agranulocitosi
● Se, dopo terapia con iodio radioattivo, si riscontra
affaticamento severo, eccessiva sonnolenza,
depressione o crampi muscolari potrebbe trattarsi
di ridotto funzionamento della tiroide. Riportare
subito al medico curante i sintomi, per valutare un
eventuale trattamento con ormoni tiroidei
● Evitare il fumo perché aumenta la possibilità
di sviluppare morbo di Graves
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Tabella 3 - Le principali cause di ipertiroidismo
Iperfunzione tiroidea primaria
● morbo di Basedow o malattia di Graves
● gozzo multinodulare tossico
● adenoma tossico
Iperfunzione tiroidea secondaria
● adenoma ipofisario secernente TSH
● sindrome da inappropriata secrezione di TSH
non adenomatosa
Infiammazioni
● tiroidite subacuta
● tiroidite cronica con tireotossicosi transitoria
Tessuto tiroideo ectopico secernente
● teratoma ovarico
● carcinoma tiroideo metastatico
Assunzione di ormoni tiroidei
● tireotossicosi fattizia
● tireotossicosi iatrogena
ves e il gozzo mu l t i n o d u l a re tossico, che insieme
rap p resentano circa il 90% di tutti i casi (vedi Tabella 3).
Morbo di Graves ( go z zo tossico diffuso). Colpisce oltre l'80% dei malati affetti da ipertiroidismo
ed è causato dalla produzione di anticorpi antitiroidei che stimolano la produzione di tiroxina e
la crescita di tutta la ghiandola. I componenti cl inici di questa malattia autoimmu n e, oltre all'ipertiroidismo, sono l'esoftalmo (oftalmopatia) e lesioni della cute (dermopatia). Il morbo di Grave s
è più difficile da diag n o s t i c a re nei pazienti anziani e può pre s e n t a rsi solo con manifestazioni cardiache e perdita di peso. Gli esami di laborat o rio
rilevano elevata FT4, TSH soppresso o non dosabile e presenza di autoanticorpi antirecettore per
TSH (TSHRab).
Trat t a m e n t o : il trattamento dell'ipertiroidismo di
Graves consiste nell'abbassare le concentrazioni
di tiroxina nel siero controllando contempora n e amente i sintomi di stimolazione adre n e rgica con
i beta-bloccanti. Attualmente esistono tre modalità di terapia: farmaci antitiroidei, iodio radioattivo e ch i ru rgia tiroidea.
Fra i più importanti farmaci antitiroidei usati per
la terapia non demolitiva , quando le remissioni
sembrano ancora possibili, ci sono il metimazolo
(o tiamazolo) e il propiltiouracile (distri buito dalle farmacie delle strutture sanitarie locali e ospedaliere). Questi farmaci, utilizzati da più di 50
anni, diminuiscono la produzione di ormoni tiro idei sia inibendo la perossidasi responsabile della
iodurizzazione della diiodotirosina e della monoiodotirosina, sia interferendo con la reazione
d'accoppiamento della iodotirosina. La somminis t razione del metimazo l o , il prodotto più fre q u e ntemente utilizzato in Europa, avviene in 1-3 dosi
giornaliere, preferibilmente dopo i pasti per migliorarne la tollerabilità gastrica. A l l ' e s o rdio della malattia vengono utilizzate normalmente dosi
maggiori che ve n gono poi ridotte in base alla
evoluzione clinica e degli esami.
La terapia aggi u n t iva per il controllo di alcuni
sintomi di iperfunzione tiroidea (irrequietezza,
t re m o re, palpitazioni e sudorazione profusa) è basata sulla somministrazione di beta-bloccanti fino al ripristino di uno stato eutiroideo. Si ritiene
che gli ormoni della tiroide modulino gli effetti
adre n e rgici aumentando il numero dei recettori
beta-adre n e rgici. Il propranololo, il metoprololo
e l'atenololo bloccano sia l'azione perife rica deg l i
ormoni tiroidei, sia la conversione metabolica
della T 4 in T 3. Questi farmaci contrastano l'aumentato effetto metabolico degli ormoni tiroidei,
ma non ne alterano le concentrazioni plasmatiche. I pazienti con intolleranza ai beta-bloccanti
possono essere trattati in alternat iva con i calcioantagonisti (diltiazem).
Reazioni avverse: le reazioni av ve rse della terapia con fa rmaci antitiroidei si manifestano, generalmente nei primi mesi di trat t a m e n t o , con esantema, prurito e, meno frequentemente, agranulocitosi (neutro fili < 0.5 x 109/l) ed epatite. Nonostante il metimazolo sia 10 volte più potente del
propiltiouracile ed abbia un'emivita più lunga i
suoi effetti collaterali sono simili a quest'ultimo.
Il successo della terapia fa rm a c o l ogica è direttamente proporzionale alla compliance del paziente. La maggioranza dei pazienti affetti dal morbo
di Graves re c i d ivano quando si interrompe la
somministrazione del farmaco: in questo caso
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OBIETTIVOFARMACISTA
sarà necessario ricorrere ad una terapia definitiva, ch i ru rgica o con iodio radioat t ivo.
La principale manifestazione clinica della terapia con iodio radioattivo, utilizzata per distru ggere parzialmente o totalmente la tiroide, è la
comparsa, precoce o tardiva , d'ipotiroidismo
(50%-80%) che si traduce nell'istituzione di una
terapia sostitutiva con ormoni tiroidei che il paziente deve seg u i re per tutta la vita. Il ricorso alla terapia chirurgica è consigliato solo in presenza di pazienti con gozzi di grandi dimensioni
resistenti alla radioterapia, per quelli con noduli
tiroidei, per pazienti allergici ai fa rmaci antitiro idei e per quelli che ri fiutano di sottoporsi alla terapia con iodio radioat t ivo.
L'ipotiroidismo è a volte ri fe rito come mixedema,
dove con questo termine si indica più propriamente la condizione clinica (segni e sintomi), dovuta a carenza o mancanza degli effetti biologi c i
delle iodotironine a livello dei va ri organi e tessuti.
Nel nostro paese, secondo i dati più recenti forn iti dal Comitato Nazionale per la Prevenzione del
Gozzo, che ha esaminato 71.000 bambini tra i 6 e
i 14 anni residenti fuori città, in località collinari
e montane di quasi tutte le regioni italiane e 5000
casi di controllo nelle aree urbane, un neonato su
Tabella 4 - Sintomi e segni di ipotiroidismo
Atassia
Gozzo multinodulare tossico (morbo di Plummer). È più comune nell'età ava n z ata, spesso dopo i 50 anni e ge n e ralmente in pazienti già port atori di un gozzo multinodulare non tossico. I noduli tossici sono caratterizzati da noduli iperfunzionanti in una ghiandola più o meno normale. I
noduli non vengono controllati dall'ormone tire otropo e sono, quindi, in grado di produrre orm one tiroideo in quantità normale, ma anche in
quantità eccessiva. Se i test di funzionalità tiroidea sono normali e la scintigrafia mostra che i
noduli funzionano, non si interviene per rimuove rli.
Aumento ponderale
Bradicardia e ipotermia
Calo di concentrazione
Capelli ispidi o perdita di capelli
Crampi muscolari
Cute giallastra
Deficit della memoria e mentali
Fase di rilassamento prolungata dei riflessi tendinei
profondi
Fragilità ungueale
Gonfiore periorbitale
Gozzo
Insonnia
Intolleranza al freddo
I p o t i ro i d i s m o
Iperlipidemia
L'ipotiroidismo è una condizione caratterizzata
da una diminuzione dell'attività secretoria della
t i ro i d e. Può essere primario (associato ad una stimolazione compensatoria della secrezione del
TSH) o secondario, associato ad una ridotta attività funzionale ipofi s a ria. È una disfunzione ch e
colpisce 13 milioni di americani, con una prevalenza 3 o 4 volte superiore nelle donne rispetto
agli uomini, colpisce pazienti di tutte le età ed è
più comune se è presente una predisposizione genetica alla malattia.
L'Associazione Americana Endocrinologi Clinici
(AACE, American A s s o c i ation of Clinical Endocrinologists) riferisce che oltre la metà dei pazienti con ipotiroidismo non sono diagnosticati.
Mixedema (edema diffuso nella cute e nel tessuto
sottocutaneo), infiltrazione di liquido nei tessuti
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Raucedine
Secchezza cutanea
Sindrome del tunnel carpale
Stanchezza
Stipsi
Turbe mestruali
Adattato da: Linee guida mediche nella pratica clinica per la valutazione e il
trattamento dell'ipertiroidismo e dell'ipotiroidismo della Task Force Tiroide
dell'Associazione Americana Endocrinologi Clinici, AACE. Endocr Pract.
2002;8:457-469; Reasner CA, Talbert RL. Thyroid disorders. In: Dipiro JT,
Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5° ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2002:1359-1378; Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al.
Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism.
JAMA 1995;273:808-812; ACOG practice bulletin: Thyroid disease in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2002;37:171-180.
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Tabella 5. Ipotiroidismo primario.
Casi nei quali si consiglia di consultare
un esperto endocrinologo clinico
Pazienti minori di 18 anni
Pazienti non rispondenti al trattamento
Pazienti in gravidanza
Pazienti con problemi cardiaci
Pazienti che presentano gozzo, noduli o altri
cambiamenti strutturali della tiroide
Pazienti con altri disturbi endocrini (es. diabete
mellito)
Adattato da: Linee guida nella pratica clinica per la valutazione e il trattamento dell'ipertiroidismo e dell'ipotiroidismo della Task Force Tiroide
dell'Associazione Americana Endocrinologi Clinici, AACE. Endocr Pract.
2002;8:457-469.
4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia ve n gono indagati per
questa patologia.
Fisiopatologia dell'ipotiroidismo
L'ipotiroidismo può alterare la funzionalità di
quasi tutti i sistemi organici comportando conseguenze cl i n i che significat ive. Gli ormoni tiroidei
sono essenziali per la normale crescita e lo sviluppo del feto, del neonato e del bambino. La loro carenza comporta ritardi nella crescita e/o ritardo mentale.
Vi sono tre tipi di ipofunzione tiroidea. L'ipotiroidismo pri m a rio si manifesta quando vi è una anomalia della tiroide; l'ipotiroidismo secondario implica una disfunzione dell'ipofisi e l'ipotiroidismo
terziario si manifesta come conseguenza di un'anomalia dell'ipotalamo.
L'ipotiroidismo primario è il più comune e rappresenta circa il 95% di tutti i casi. La disfunzione primaria della tiroide si manifesta nella maggior parte dei casi come risultato di una tiroidite
cronica autoimmu n e, meglio nota come malattia
di Hashimoto.
L'ipotiroidismo da radioablazione (terapia con iodio radioattivo) e l'asportazione chiru rgica della
tiroide sono la seconda causa, in ordine di frequenza, dell'ipotiroidismo.
Diagnosi dell'ipotiroidismo
I sintomi classici dell'ipotiroidismo sono di solito non specifici e progrediscono lentamente, richiedendo quindi precisi test biochimici. La Tabella 4 elenca i segni tipici. Nonostante la diff usione di linee guida internazionalmente riconosciute per uno screening adeguato della funzionalità tiroidea, l'ipotiroidismo resta spesso senza
diagnosi.
L'ATA (American Thy roid A s s o c i ation) suggerisce un'anamnesi familiare completa che includa
fat t o ri di rischio identifi c abili, come pat o l ogie tiroidee, anemia perniciosa, d i abete mellito e iposurrenalismo primario. Anomalie in altri risultati
d egli esami di lab o rat o rio possono giustificare un
test di funzionalità tiroidea, ad esempio in caso di
anemia, ipercolesterolemia, aumento della creatina-fosfochinasi, aumento della lat t ato-deidrogenasi, iperprolattinemia e iponatriemia. Il gozzo
non è sempre ri l evabile nei pazienti con ipotiroidismo ma, se presente, ri chiede esami fisici e biochimici completi, con tutti i test secondari (es.
ecografia, agoaspirato).
La maggior parte dei medici curanti sono in grado di diagnosticare e trattare pazienti con ipotiroidismo. Tuttavia, nelle situazioni riportate in
Tabella 5 si consiglia il ricorso ad un esperto endocrinologo clinico.
8
Tabella 6. Linee guida terapeutiche
per l'ipotiroidismo subclinico
AACE
ATA
Iniziare la terapia
sostitutiva se è
presente uno dei
seguenti:
Iniziare la terapia
sostitutiva se è
presente uno dei
seguenti:
(1) TSH >10 µU/mL
Positività agli autoanticorpi
tiroidei
+ gozzo
+ positività agli autoanticorpi
tiroidei
(2) TSH = 5-10 µU/mL
(3) TSH = 5-10 µU/mL
AACE = Associazione Americana Endocrinologi Clinici; ATA = Associazione
Americana Tiroide; TSH = tireotropina. Adattato da: Linee guida mediche
nella pratica clinica per la valutazione e il trattamento dell'ipertiroidismo e
dell'ipotiroidismo della Task Force Tiroide dell'AACE. Associazione
Americana Endocrinologi Clinici. Endocr Pract. 2002;8:457-469; Singer PA,
Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA. 1995;273:808-812.
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Test di funzionalità tiro i d e a . L'ipotiroidismo
può essere diag n o s t i c ato in modo preciso con test di laboratorio ed è rapidamente curab i l e. Il dosaggio della tireotropina (TSH) sierica è il test
più sensibile ed affi d abile per identificare e diagnosticare l'ipotiroidismo primario.
Il preciso dosaggio del TSH ha permesso di definire meglio l'ipotiroidismo subclinico, una condizione clinica spesso non diagnosticata se si fa affidamento soltanto sui segni clinici e sui livelli di
ormoni tiroidei. A l t ri test includono l'identificazione degli autoanticorpi tiroidei (che possono
essere positivi fino al 95% dei casi nella malattia
di Hashimoto), la captazione tiroidea dello iodio
radioat t ivo, la scintigra fia e l' ecografia della tiroide.
Si consiglia lo screening nelle donne in gravidanza, perché un ipotiroidismo non diagnosticato
può comportare effetti av ve rsi sul feto.
Gli individui con fattori di rischio identifi c abili
possono richiedere una valutazione più frequent e, soprattutto nel caso di donne anziane.
P resentazioni cliniche di ipotiro i d i s m o
I p o t i roidismo subclinico. L'ipotiroidismo subclinico (anche noto come ipotiroidismo lieve o riserva tiroidea asintomatica) colpisce fino al 20%
delle persone oltre i 60 anni. Nell'ipotiroidismo
subclinico, i pazienti presentano TSH elevato (510 µU/mL), tiroxina libera nel siero (FT4) e concentrazioni di FT3 normali, con o senza sintomi
fisici da ipotiroidismo classico.
I pazienti con ipotiroidismo subclinico hanno una
p ro b abilità due volte maggi o re di presentare gozzo rispetto alla popolazione in generale. Come
per l'ipotiroidismo clinicamente evidente, la causa più probabile dell'ipotiroidismo subclinico è la
malattia di Hashimoto.
L'ipotiroidismo subclinico colpisce con maggiore probabilità le donne e gli anziani. Fino al 10%
d egli adulti presentano questo tipo di ipotiroidismo. In generale comunque vi sono scarse ev idenze ri g u a rdo ai benefici di un intervento precoce in soggetti con ipotiroidismo subclinico. La terapia sostitutiva con tiroxina può comportare ef-
fetti indesiderati, fra i quali la riduzione della
densità minerale ossea rispetto ai controlli anche
in casi in cui il trattamento in eccesso è di scarsa
entità (at t e s t ato dai bassi livelli di TSH o da live lli elevati di TT4).
Ipotiroidismo e pazienti in gravidanza. L'ipotiroidismo subclinico durante la gravidanza va affrontato seriamente perché, manifestandosi, può
nuocere al feto. Si è visto che gli ormoni tiroidei
sono vitali per lo sviluppo, la maturazione e il
normale funzionamento cereb rale. In questa popolazione di pazienti sono pertanto consigliati il
monitoraggio routinario del TSH e il trattamento
con levotiroxina.
La causa più comune di ipotiroidismo in grav idanza nei paesi meno sviluppati è la carenza di
iodio. La malattia di Hashimoto è la causa più
probabile nei paesi industrializzati, dove invece
la carenza di iodio non è fre q u e n t e.
L'ipotiroidismo evidente non trat t ato e l'ipotiroidismo subclinico possono causare complicanze
per il neonato e la madre (vedi Tabella 7). È pertanto consigliato il trattamento con levo t i roxina
sodica.
Ipotiroidismo e diabete mellito. Le patologie
immunologiche con maggior prevalenza nei pazienti con diabete di tipo 1 sono le malattie autoimmuni della tiroide. I pazienti con diabete di
tipo 1 vanno esaminati accuratamente per ve ri ficare il possibile sviluppo del gozzo e vanno sottoposti a un dosaggio annuale del TSH sierico per
ri l evare disfunzioni asintomatiche della tiroide,
soprattutto se sono positivi agli autoanticorpi tiroidei. Si consiglia di inviare questi pazienti da
un endocrinologo clinico per un consulto.
Ipotiroidismo e depressione. I pazienti che soffrono di dep ressione possono presentare segni e
sintomi non specifici simili a quelli dell'ipotiroidismo.
Soggetti con ipotiroidismo evidente o subclinico
e depressione vanno trat t ati con la terapia ormonale sostituitiva, usando levotiroxina. Attualmente non vi è evidenza che supporti l'uso della levo-
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Tabella 7. Conseguenze dell'ipotiroidismo
non trattato in gravidanza
Arresto dello sviluppo fisico e mentale, cretinismo
Morte fetale e neonatale
Compromissione dello sviluppo cerebrale
Basso punteggio QI su scala completa
Basso peso alla nascita
Ipertensione materna
Pre-eclampsia
Anemia
Emorragia post-partum
Disfunzione ventricolare
tiroxina sodica in pazienti depressi con funzionalità tiroidea normale.
Coma mixedematoso. Il coma mixedematoso è
una patologia rara in cui i pazienti non rispondono alla terapia sostitutiva orale a causa di ipotiroidismo grave o trascurato per molto tempo. I
pazienti possono pre s e n t a recoma, ipotermia, b radicardia, insufficienza respirat o ria o collasso card i ova s c o l a re e richiedono il trattamento in terapia intensiva. La terapia implica l'uso di levo t iroxina sodica e glucocorticoidi per via pare n t e rale e, possibilmente, T3 per via endove n o s a .
Ipotiroidismo congenito (cretinismo). I neonati
con ipotiroidismo vanno trattati appena possibile
per migliorare la prognosi in termini di sviluppo
fisico e mentale. È consigliata una dose giornaliera da 10 a 15 mcg/kg di levo t i roxina. È necessario frantumare le compresse e mescolarle con
acqua, latte mat e rno o latte art i ficiale non a base
di soia.
Terapia
Il trattamento farmacologico si propone di normalizzare le concentrazioni degli ormoni tiroidei
nel siero.
L e v o t i ro x i n a (T4). Il trattamento dei pazienti affetti da ipotiroidismo comincia, in genere, con la
tiroxina (T4) sintetica che è la terapia unive rsale
d'elezione per la sua uniforme capacità di produrre gli effetti desiderati, il basso costo e l'assenza
d'antigenicità. La somministrazione di T4, inoltre,
permette all'organismo di stabilire i tempi e la
frequenza della conve rsione della T4 in T3.
Le dosi devono essere accuratamente modulate in
base alle singole esigenze e alla risposta.
L'età del paziente, il peso corporeo, le condizioni fi s i che generali, la gravità e durata dell'ipotiroidismo sono tutti fattori da considerare quando
si sottopone il paziente a terapia con levo t i roxina
sodica. Nonostante il peso ridotto dei bambini,
essi hanno bisogno di una quantità maggiore di
levo t i roxina rispetto agli adulti per far fronte alle necessità imposte da un pieno sviluppo e da un
ro busto accrescimento generale. Inoltre, la quantità necessaria di levotiroxina diminuisce con
l'età, perché il metabolismo degli ormoni tiroidei
rallenta.
Il trattamento dell'ipotiroidismo nelle donne in
gravidanza è lo stesso che per le donne non in
grav i d a n z a , anche se di solito aumenta la dose di
l evo t i roxina necessaria. I livelli di TSH dov rebbero essere monitorati ogni 4-6 settimane in gravidanza, modulando il dosaggio di conseg u e n z a
Nei pazienti con ipotiroidismo subclinico, può
non essere necessario somministrare lo stesso dosaggio dei pazienti con ipotiroidismo ev i d e n t e,
perché in questi pazienti la dose necessaria può
essere inferiore.
È stato dimostrato che la liotironina (T3) determina una maggiore incidenza di eventi cardiaci, è
più costosa della levotiroxina e difficile da monitorare, ed è pertanto meglio riserva rla alla preparazione dei pazienti con tumore della tiroide per
la scintigrafia con iodio radioattivo (cfr. Linee
Guida ATA / A ACE sui Noduli/Tu m o ri). È anche
disponibile la liotironina sodica endove n o s a , che
viene di solito riservata a pazienti con coma
m i xe d e m atoso o altre patologie in cui la terapia
tiroidea sostitutiva orale non è possibile.
E ffetti collaterali della levo t i roxina sodica. Gli
effetti av ve rsi della levotiroxina sodica sono rari
se pazienti e medici prescriventi seguono le linee
guida in materia di dosaggio e monitoraggio. Dosi eccessive possono comunque indurre tach i c a rdia, i n s u fficienza cardiaca, infarto miocardico o
comportare sintomi tireotossici. La tireotossicosi
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può comportare perdita di peso, ansia, insonnia e
calo della densità ossea esponendo il paziente al
ri s chio di frat t u re. A differenza delle vecchie prep a razioni di tiroide essiccata, per i preparati sintetici comuni di levo t i roxina sodica non sono note reazioni allergiche. Alcuni pazienti possono
comunque sviluppare sintomi allergici attri bu i b ili agli agenti coloranti comunemente usati per
i d e n t i fi c a re i dosaggi. È possibile ov v i a re a questo problema usando compresse non colorate
(bianche).
Il ruolo del farmacista
nel counseling del paziente
i p o t i ro i d e o
Monitoraggio di eventuali interazioni farmaco-farmaco
La levo t i roxina ha uno spettro terapeutico ristretto e viene quindi influenzata da piccole variazioni nel contenuto delle compresse e dalla biodisponibilità, ma è anche sensibile ad altri fa rmaci
che possono influenzarne l'assorbimento. La colestiramina, il colestipolo, il solfato di ferro, il suc ra l fat o , il carbonato di calcio e gli antiacidi contenenti idrossido di alluminio possono tutti interferire con l'assorbimento della levotiroxina. È
fondamentale che il farmacista spieghi al paziente che deve assumere i farmaci sopra elencati 4
o re prima o 4 ore dopo la somministrazione di levotiroxina, al fine di ridurre la possibilità di minor assorbimento.
Altri farmaci che possono interagire e accelerare
il metabolismo della levo t i roxina includono la rifampicina, la fenitoina, la carbamazepina, e la
s e rt ralina cloridrato . Sono farmaci da seg n a l a re
ai medici, che possono così prescrive re dosi maggiori.
Inoltre, la digossina e il wa r fa rin possono interagi re con la levotiroxina sodica. Po rtando i pazienti da uno stato di ipotiroidismo ad uno di eutiroidismo, si riducono i livelli di digossina.
Il farmacista può quindi consigliare ai medici di
aumentare la dose giornaliera di digossina o almeno di monitorarne strettamente i livelli. Ai pazienti a cui viene prescritto warfarin come anti-
coagulante si può suggerire di ridurre la dose di
warfarin, perché gli agenti tiroidei possono potenziare l'effetto ipoprotrombinemico aumentando il cat abolismo di fattori coagulanti dipendenti dalla vitamina K.
Le interferenze farmacologiche
A rendere più complesso il quadro diagnostico
delle disfunzioni della tiroide contribuiscono le
interferenze farmacologiche. I farmaci infatti
possono sia indurre anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici e portare a possibili
conclusioni diagnostiche errat e, sia causare reali
quadri di disfunzione tiroidea (con possibili stati
patologici secondari ai fa rmaci impiegat i ) .
È noto ad esempio che i farmaci dotati di azioni
antagoniste sui recettori D2 della dopamina (me-
ASSUNZIONE DI LEVOTIROXINA
SUGGERIMENTI AL PAZIENTE
● La levotiroxina sodica va somministrata a stomaco
vuoto, preferibilmente da mezza a 1 ora prima di colazione o
del primo pasto del giorno.
● Se il paziente non riesce a ingerire la compressa intera,
è possibile frantumare la compressa e mescolarla a latte artificiale non a base di germogli di soia, latte materno, succo di
mela o una piccola quantità di cibo.
● I pazienti devono evitare cibi ricchi di germogli di soia,
ferro o fibre, che riducono l'assorbimento del farmaco.
● I pazienti devono essere informati del fatto che alcuni
farmaci possono alterare l'assorbimento della levotiroxina.
● Ai pazienti va consigliato di non assumere cibi o altri
farmaci che possono modificare l'assorbimento della levotiroxina 4 ore prima o 4 ore dopo la sua ingestione.
Assistenza continua
Il monitoraggio periodico è di vitale importanza nel trattamento dei pazienti affetti da ipotiroidismo, per verificare:
● la risposta clinica alla terapia,
● la compliance del paziente,
● la comparsa di interazioni farmaco-indotte,
● l'adattamento del dosaggio sostitutivo alle variazioni
di peso e d'età.
Tempi e controlli
All'inizio della terapia il paziente dovrebbe essere sottoposto
a controlli ogni 6-8 settimane per valutare le risposte alle dosi
di levotiroxina: quando i livelli di TSH si normalizzano, diminuisce anche la necessità di controlli frequenti. A questo
punto è sufficiente una visita ogni 6-12 mesi, secondo un
protocollo personalizzato.
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Tabella 8 - Le principali interferenze farmacologiche segnalate sui parametri di valutazione
della funzionalità tiroidea
Farmaco
Parametro-i interessato-i
Effetto-i
Rilevanza clinica
Al idrossido
TSH ↓fT3 ↓fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Amiodarone
· TSH fT3 = fT4
· TSH fT3 ↓ fT4
· TSH↓ fT3 fT4
· Molto frequente all'inizio: significa esposizione
· Ipotiroidismo: relativamente frequente
· Tireotossicosi, molto grave: rischio più
elevato nella ipertrofia tiroidea
Nessuna
Rilevante
Molto rilevante
ASA e FANS (solo
alte dosi acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 fT4
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine
che divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Calcio carbonato
TSH ↓fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Carbamazepina
diazepam
T3 Tot ↓ T4 tot↓ FT3 fT4
Riduzione quota ormoni legati alle proteine
Nessuna
Colestiramina
TSH ↓fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Contraccettivi
(gravidanza)
FT3 fT4 TSH = T3 tot T4 Tot
Incremento proteine leganti e quota
ormone totale
Nessuna
Corticosteroidi
(alte dosi)
· TSH ↓
· ↓ fT3 ↓ fT4
· Blocco a livello ipofisario
· Blocco della dismissione degli ormoni
tiroidei e della conversione T4 T3
Nessuna
Utile negli stati
di iperfunzione
Difenilidantoina
· TSH ↓
· ↓ fT3 ↓ fT4
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Aumento della clearance ormonale
Nessuna
Dopamina,
Dopamino agonisti
in genere
TSH ↓
Riduzione della secrezione di TSH da stimolo
del recettore D1 ipofisario inibitore
Nessuna
Eparine
T3 Tot↓ T4 tot ↓ FT3 fT4
Transitoria e modesta riduzione quota ormoni
legati alle proteine
Nessuna
Furosemide
(solo alte dosi acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 fT4
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine che
divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Interferone alfa
· TSH fT3 ↓ fT4 ↓
· TSH↓ fT3 fT4
· Ipotiroidismo, relativamente frequente
· Ipertiroidismo, meno frequente
Rilevante
Molto rilevante
Iodofori
· TSH fT3 ↓ fT4 ↓
· TSH ↓ fT3 fT4
· Ipotiroidismo: relativamente frequente
· Tireotossicosi, con rischio più elevato
nei pazienti con gozzo
Rilevante
Rilevante
Litio
TSH ↓ fT3 ↓fT4
Riduzione della dismissione degli ormoni
tiroidei - gozzo
Poco rilevante
Metoclopramide,
anti-dopaminergici
in genere
TSH
Incremento del TSH mediante blocco del
recettore ipofisario inibitore
Nessuna
Penicillina
(solo alte dosi acute)
· T3 Tot ↓ T4 tot ↓
· FT3 fT4
· Riduzione quota ormoni legati alle proteine
· Dismissione di ormoni dalle proteine
che divengono liberi
Nessuna
Raramente rilevante
Soia
TSH ↓ fT3 ↓ fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Sucralfato
TSH ↓fT3 ↓fT4
Riduzione dell'assorbimento della tiroxina
Potenzialmente
rilevante
Legenda:
grande aumento della concentrazione plasmatica; aumento della concentrazione plasmatica; = concentrazione plasmatica invariata;
↓ diminuzione della concentrazione plasmatica
Fonte: Programma Nazionale Linee Guida - Istituto Superiore di Sanità, www.pnlg.it/LG/008tiroide/tiroide.php
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toclopramide, l-sulpiride, domperidone, fenotiazine) inducono, soprattutto nelle fasi iniziali della terapia, un aumento del TSH in assenza di ipotiroidismo; o che prodotti contenenti iodio in genere (es. mezzi di contrasto oppure sciroppi per
la tosse), assunti anche solo per via topica su cute o mucose (es. antisettici come il pov i d o n e - i odio), sono in grado di produrre quadri sia di ipoche di iper- funzione tiroidea anche gravi, soprattutto in pazienti port at o ri di tireopatie iperplastich e, nei quali questi prodotti andrebbero utilizzati valutandone questo potenziale rischio.
Per fornire un quadro più completo utile al fa rm a-
cista riportiamo nella Tabella 8 una sintesi delle
principali interferenze farmacologiche seg n a l ate
sui parametri di valutazione della funzionalità tiroidea.
Conclusioni
Il farmacista svo l ge un ruolo fondamentale nella
gestione del paziente ipertiroideo e ipotiroideo,
fornendo consigli sulla terapia e sulla frequenza
con cui monitorare la funzionalità tiroidea. Te n e rsi aggiornati sui prodotti ap p rovati e sulle terapie
disponibili permetterà ai farmacisti di educare i
pazienti ad una corretta gestione della malattia.
Siti Internet
www.societaitalianadiendocrinologia.it
Sito della Società Italiana di Endocri n o l ogia. Alla sezione Aggi o rnamento Clinico-Scientifico sono presenti ra s s egne in fo rma di Riassunto e Commento dei
p rincipali studi internazionali di endocri n o l ogia, suddivisi per argomento.
www.aimac.it/informazioni/dst/visualizza.php?id
_articolo=6665
Sezione del sito dell'Associazione Italiana Malati di
C a n c ro (AIMAC) dedicata ai pazienti affetti da pat o l ogie neoplastiche della tiroide. Riporta la traduzione dei pro fili DST tradotti dal PDQ®, un database del National Cancer Institute e fo rnisce materiale
informativo sulla diagnosi e la cura di tutte le neop l a s i e, indirizzi di strutture di oncologia medica e
delle associazioni che operano a favore dei malati
o n c o l ogici, centri di radioterapia, di PET, di riabilitazione e sostegno psicologico, notizie dal mondo
s c i e n t i fico sulle nu ove cure e link a siti che ri p o rt ano informazioni sul cancro.
www.assr.it/plg/tiroide_grav.pdf
Linee Guida Nazionali su Ti roide e Gravidanza scaricabili in formato Acro b at Reader® dal sito della
A genzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Definizione, epidemiologia, d i agnosi e trattamento per:
t i reotossicosi e grav i d a n z a , i p o t i roidismo e grav i d a nza, noduli tiroidei e grav i d a n z a , neonato da madre
con patologia tiroidea autoimmune, disturbi dell'um o re e disfunzioni tiroidee in gravidanza e nel postpartum.
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Questionario
di valutazione apprendimento
❏
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
❏
1.
Qual'è la causa più comune dell'ipotiroidismo
primario?
a. la terapia con iodio radioattivo
b. la malattia di Hashimoto
c. la tiroidectomia
d. l'assunzione di grandi quantità di iodio con la dieta
❏
Una donna di 68 anni si presenta al reparto di
endocrinologia lamentando affaticamento, stipsi e
la sensazione di aver sempre freddo. Il medico le
ha diagnosticato ipotiroidismo. Quale dei seguenti
risultati degli esami di laboratorio è più indicativo
della diagnosi?
a. livelli elevati di tiroxina libera T4 e di TSH
(ormone tireotropo) nel siero
b. livelli elevati di tiroxina libera T4 e bassi livelli di TSH
nel siero
c. llivelli elevati di tiroxina libera T4 e di TSH nel siero
d. livelli elevati di tiroxina libera T4 e livelli alti di TSH nel siero
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7.
Una paziente di 33 anni, al terzo mese di
gravidanza, si presenta lamentando depressione
negli ultimi due mesi e fiato corto, sintomi che
aveva attribuito alla gravidanza. Il medico riferisce
che il TSH è 6,4 µU/mL e T4 libero entro i limiti
normali e che la paziente è positiva agli
autoanticorpi tiroidei. Quale è il probabile consiglio
terapeutico prescritto a questa paziente?
a. di non iniziare la terapia con levotiroxina sodica, perché
la paziente è in gravidanza e il trattamento può nuocere
al feto.
b. di iniziare ad assumere levotiroxina sodica endovenosa
perché la paziente richiede una rapida terapia sostitutiva
dell'ormone tiroideo
c. di iniziare la levotiroxina orale e monitorare i livelli di TSH
dopo 6 settimane.
d. di iniziare ad assumere liotironina sodica il cui uso è
sicuro in gravidanza.
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6.
Un uomo di 48 anni si reca per la prima volta dal
medico dopo quattro anni; non ha disturbi, a parte
un ingrossamento del collo. Ulteriori accertamenti
rivelano ipercolesterolemia e riflessi tendinei
profondi prolungati. Quale delle seguenti
affermazioni è vera?
a. può essere giustificato un test di funzionalità tiroidea
perché il paziente ha un profilo lipidico anomalo.
b. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché
si tratta di un uomo e solo le donne possono sviluppare
ipotiroidismo.
c. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché il
paziente è giovane e solo gli anziani rischiano di
sviluppare ipotiroidismo.
d. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché il
gozzo non è comunque sempre diagnosticabile nei
pazienti.
Nell'uomo adulto sano l'apporto giornaliero di iodio
necessario è stimato in …
a. 150 mcg/giorno
b. 50 mcg/giorno
c. 250 mcg/giorno
d. 100 mcg/giorno
Cosa è corretto comunicare al genitore di una
bambina di 2 anni che deve cominciare ad
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assumere levotiroxina sodica?
a. le compresse vanno frantumate e miscelate con latte
artificiale a base di germogli di soia.
b. le compresse vanno frantumate e mescolate a una
piccola quantità di succo di mela.
c. non si devono frantumare le compresse perché
altrimenti perdono efficacia.
d. le compresse non devono essere frantumate,
ma piuttosto sciolte in cibi ricchi di fibre.
Quali sono le potenziali interazioni in un paziente
che assume warfarin e levotiroxina sodica?
a. il warfarin può accelerare il metabolismo della
levotiroxina; consigliare quindi di aumentare la dose di
levotiroxina.
b. nessuna interazione.
c. considerare la possibilità di aumentare la dose di
warfarin perché la levotiroxina può potenziare l'effetto
ipoprotrombinemico.
d. considerare la possibilità di ridurre la dose di warfarin
perché la levotiroxina può potenziare l'effetto
ipoprotrombinemico.
Una donna di 68 anni, depressa da un anno, si
presenta in farmacia con una ricetta nuova di
sertralina cloridrato e chiede anche di fare scorta
di levotiroxina. Cosa fare?
a. chiamare il medico per accertarsi che sia consapevole
di una possibile interazione farmaco-farmaco che rende
necessaria una dose maggiore di levotiroxina.
b. chiamare il medico per accertarsi che la diagnosi sia
corretta, perché la depressione può causare
ipotiroidismo.
c. consegnare i farmaci al più presto di modo che possa
assumere subito la prima dose.
d. consegnare i farmaci istruendo il paziente di assumere
la sertralina 4 ore prima o 4 ore dopo l'assunzione di
levotiroxina.
Una donna di 66 anni, trattata due mesi fa per
ipertiroidismo con iodio radioattivo, si reca in
farmacia lamentando secchezza cutanea e
affaticamento. Cosa raccomandate alla paziente?
a. di cercare di fare attività fisica 3 volte alla settimana e
usare più spesso una lozione per la cute secca.
b. cute secca e affaticamento sono frequenti dopo una
terapia con iodio radioattivo e di solito spariscono dopo
un mese circa.
c. di considerare la possibilità di andare a dormire prima
per evitare l'affaticamento.
d. di fissare una visita dal medico perché deve essere
curata per probabile ipotiroidismo conseguente a terapia
con iodio radioattivo.
10. Come si tratta l'ipotiroidismo subclinico in una
paziente di 34 anni in gravidanza?
❏ a. trattamento con levotiroxina orale, perché l'ormone
tiroideo è fondamentale nello sviluppo del cervello e nel
suo funzionamento corretto nel feto.
❏ b. trattamento con levotiroxina endovenosa, perché si
tratta di una patologia simile al coma mixedematoso.
❏ c. il trattamento con levotiroxina orale è consigliato solo
nell'ipotiroidismo evidente.
❏ d. nelle pazienti in gravidanza è consigliabile il trattamento
con forme tiroidee essiccate.
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Luglio 2006
Qual è il miglior test per l'ipotiroidismo?
a. il test della tiroxina libera (FT4)
b. il test della triiodotironina libera (FT3)
c. il test della tireotropina sierica (TSH)
d. la scintigrafia della tiroide
OBIETTIVOFARMACISTA
12. Qual è il protocollo di valutazione per una donna di
37 anni che ha recentemente ricevuto una diagnosi
di diabete di tipo 1 e iniziato ad assumere insulina?
❏ a. raccomandare alla paziente di effettuare un altro test di
funzionalità tiroidea tra 2 anni, perché tutti gli adulti
devono far dosare la concentrazione di TSH ogni 5 anni
dopo i 35 anni.
❏ b. raccomandare alla paziente di far dosare il TSH nel
siero ogni anno, visto che soffre di diabete di tipo 1.
❏ c. raccomandare alla paziente di prendere metformina per
il diabete di tipo 1.
❏ d. suggerire alla paziente una visita di follow-up dopo 3
anni.
13. Le reazioni avverse della terapia con farmaci
antitiroidei si manifestano, generalmente:
❏ a. nei primi giorni di trattamento, con esantema, prurito e,
meno frequentemente, agranulocitosi
❏ b. nei primi mesi di trattamento, solo con prurito
❏ c. nei primi mesi di trattamento, con esantema, prurito e,
meno frequentemente, agranulocitosi
❏ d. nei primi mesi di trattamento, con agranulocitosi
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c. la radioterapia con iodio radioattivo
d. la tiroidectomia chirurgica
17. Cosa consigliare ai pazienti per l'assunzione dei
prodotti a base di levotiroxina?
❏ a. meglio assumere il farmaco dopo i pasti per evitare
irritazioni allo stomaco.
❏ b. meglio assumere il farmaco a stomaco vuoto da 1/2 a
1 ora prima del primo pasto della giornata per ottenere il
miglior assorbimento di farmaco.
❏ c. assumere il farmaco con cibi ricchi di fibre o ferro per
aumentarne l'assorbimento.
❏ d. il farmaco va preso prima di coricarsi perché può
indurre sonnolenza.
18. È sicuro assumere antiacidi con la levotiroxina?
❏ a. è sempre sicuro assumere antiacidi con la levotiroxina.
❏ b. non assumere levotiroxina con antiacidi perché
aumenterebbero la concentrazione di ormone tiroideo
nel sangue.
❏ c. si possono assumere antiacidi e levotiroxina, ma è
importante assumere la levotiroxina 4 ore prima o 4 ore
dopo gli antiacidi.
❏ d. è sicuro assumere antiacidi e levotiroxina alla stessa ora
tutti i giorni.
14. Quale delle seguenti affermazioni sulla funzione
della tiroide NON corrisponde a verità?
❏ a. sintesi e dismissione degli ormoni tiroidei sono
controllate da un meccanismo di feed-back negativo
che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisario e la tiroide
❏ b. la liberazione di TSH è inibita da alti tassi ematici
di T4 e T3
❏ c. la liberazione di TRH è stimolata da alti tassi ematici
di T4
❏ d. l'ipotalamo secerne l'ormone rilasciante la tireotropina
(TRH, Thyrotropin-Releasing Hormone)
19. L'amiodarone è un farmaco antiaritmico che induce
ipotiroidismo e ipertiroidismo. Cosa consigliare a
un medico che desidera iniziare a trattare con
amiodarone un paziente già in cura per
l'ipotiroidismo con levotiroxina?
❏ a. va bene assumere amiodarone se la levotiroxina viene
assunta 4 ore prima o 4 ore dopo l'amiodarone.
❏ b. occorre dosare il TSH iniziale per adeguarsi ai
cambiamenti che l' amiodarone può indurre.
❏ c. l'amiodarone e la levotiroxina non vanno mai presi
insieme.
❏ d. si possono assumere amiodarone e levotiroxina, ma
solo se il paziente accetta di seguire una dieta ricca di
fibre e di ferro.
15. Qual è la causa più comune dell'ipertiroidismo
primario?
❏ a. il morbo di Graves
❏ b. il gozzo multinodulare tossico
❏ c. l'adenoma tossico
❏ d. la tiroidite subacuta
16. Quale dei seguenti NON è un approccio terapeutico
in caso di ipertiroidismo primario mirato a
abbassare le concentrazioni degli ormoni tiroidei
sierici?
❏ a. la terapia con farmaci antitiroidei come il metimazolo e il
propiltiouracile
❏ b. la terapia con beta-bloccanti come il propranololo
e l'atenololo
20. Quale delle seguenti affermazioni sulla levotiroxina
è corretta?
❏ a. ha uno spettro terapeutico ristretto
❏ b. viene facilmente influenzata da piccole variazioni nel
contenuto delle compresse
❏ c. viene facilmente influenzata da piccole variazioni nella
biodisponibilità
❏ d. tutte le risposte indicate
edizione di
Anno 3 · Numero 4 · Luglio 2006 · Periodico bimestrale Edizione originale approvata dall’American Council on Pharmaceutical Education · Editore Medical
Education s.r.l. · Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del 21/02/2006 · Direttore responsabile Ivana De Michele ·Publisher Paolo Sciacca ·
Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn · Traduzione International Service · Redazione Diletta Pria · Progetto grafico Francesca Tedoldi · Impaginazione
Alessandra Livraga · Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Giotto, 26 - 20145 Milano, tel 02/89692182 fax 02/89692500 · Stampa
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