Il trattamento dell`emiplegico secondo la metodica di

Il trattamento dell’emiplegico secondo la metodica di accorciamento muscolare e
sollecitazione di trazione: caratteristiche applicative e risultati ottenibili
Sara Chiocchetti
U.O. Rieducazione Funzionale A.S.L. 2 Lucca
La manovra di accorciamento muscolare e sollecitazione di trazione (AMST) prevede uno stesso principio
applicativo su tutti i gruppi muscolari. Si tratta di mandare un muscolo bersaglio in accorciamento
sottoponendolo ad una contemporanea sollecitazione di trazione. La manovra viene attuata dal
fisioterapista manualmente oppure avvalendosi di dispositivi terapeutici. Al paziente viene richiesto un
atteggiamento rilassato. L’accorciamento cinematico pone il muscolo in una situazione critica facendogli
perdere tensione, mentre la sollecitazione di trazione lo riattiva attraverso la stimolazione recettoriale dei
fusi neuromuscolari. Si viene in questo modo a creare una situazione insostenibile dovuta ad uno squilibrio
di forze che obbliga il sistema a reagire predisponendo nuove lunghezze soglia per riequilibrare la tensione
accumulata. La sollecitazione di trazione crescente, a cui è sottoposto il muscolo bersaglio, richiede per
essere equilibrata lo sviluppo di una forza interna sempre maggiore, mentre il contemporaneo
accorciamento imposto fa si che la tensione tenda a diminuire. Viene così a mancare una covariazione
lineare tra i due parametri (lunghezza muscolare-sviluppo di forza) che mette in crisi il sistema (catastrofe
comportamentale), poiché lo pone di fronte ad un compito percettivo che non può essere risolto. L’unica
soluzione è la proiezione di una nuova lunghezza soglia che ristabilisce la relazione funzionale tra forza e
lunghezza in modo da ripristinare la corrispondenza tra ciò che il sistema sente e ciò che fa. La proiezione
della nuova lunghezza soglia, che permette una nuova configurazione motoria, è automatica e si
concretizza in tempi brevissimi (20 minuti di esercitazione). La manovra AMST si propone di fornire al
muscolo la possibilità di utilizzare tutti i possibili stati contrattili, in modo che non sia costretto ad agire
secondo un comportamento stereotipato (possibilità di attivare poche lambda). L’esecuzione della
manovra per i muscoli biarticolari prevede che l’accorciamento e la contemporanea sollecitazione di
trazione siano favoriti dall’utilizzo della disposizione delle inserzioni anatomiche. Per i muscoli
monoarticolari l’accorciamento è comunque dato dall’avvicinamento dei due segmenti interessati
dall’inserzione del muscolo, mentre per la sollecitazione di trazione si fa riferimento alla reazione di
raccorciamento, cioè alla stimolazione d’urto sui fusi neuromuscolari. Nella pratica per realizzare la
manovra si utilizzano aste flessibili, molle di sostegno, pesi e carrucole, che hanno il significato di favorire la
sollecitazione di trazione. Una volta individuato il muscolo bersaglio e il contesto cinematico in cui si vuole
proporre la manovra si fissa l’asta flessibile al segmento corporeo da mobilizzare al di sotto rispetto
l’inserzione distale di tale muscolo. Tale muscolo sarà portato in accorciamento dal fisioterapista
attraverso oscillazioni (accelerazioni e decelerazioni) lungo tutto il range di movimento utilizzabile e solo
per un step (piccolo arco di movimento), che potrà variare all’interno della manovra stessa. Dalla parte
opposta rispetto all’asta flessibile viene fissata la molla di ritegno con lo scopo di esercitare una resistenza
e favorire la sollecitazione di trazione. Per alcuni esercizi è previsto l’utilizzo di carrucole alle quali vengono
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fissate le molle e che costituiscono nella logica dell’esercizio le aste flessibili. La molla è applicata al
segmento da mobilizzare secondo una direzione in grado di garantire un buon braccio di forza in trazione.
Se fissata in questo modo, quando il muscolo viene accorciato, la progressiva forza di trazione esercitata
dalla molla fa si che parte della forza esterna agisca in senso coattante sull’aricolazione mentre la presenza
dell’asta o della carrucola fa si che tale forza non venga scaricata su una periferia troppo rigida. L’asta
flessibile favorisce la creazione di accelerazioni radiali e soprattutto di accelerazioni tangenziali capaci di
agire sul muscolo “deformandolo”. Il muscolo al suo interno è disomogeneo e tali accelerazioni agiscono
sulla sua anisotropia favorendo la reazione di raccorciamento. Il trasferimento della quota ottimale di
energia al muscolo si ha quando l’accelerazione imposta è alla stessa frequenza di risonanza del sistema
interno. Tale frequenza di risonanza è direttamente proporzionale al coefficiente di elasticità (stifness) del
sistema ed inversamente proporzionale all’inerzia dello stesso. Con gli elementi esterni (asta, molla e pesi)
si cerca di agire o sulla stifness o sull’inerzia del sistema con la finalità ultima di modificare la sua frequenza
di risonanza in modo che le accelerazioni imposte ottengano, per quanto possibile, il trasferimento della
quota ottimale di energia, in modo da ottenere i migliori risultati possibili. Riassumendo si potrebbe dire
che gli elementi costitutivi della manovra sono l’accorciamento e la sollecitazione di trazione. Su tali
elementi agiscono diverse variabili che ne condizionano la realizzazione. Per quanto riguarda
l’accorciamento le variabili influenti sono la gravità, la velocità con cui viene imposto l’esercizio
terapeutico, il tono muscolare e la rigidità dell’elemento flessibile. Per quanto riguarda la sollecitazione di
trazione le variabili influenti sono la gravità, la massa, la stifness della molla, il peso e la sua distanza dal
centro di rotazione e la rigidità dell’elemento flessibile.
Le caratteristiche della manovra AMST sono: il tempo di esecuzione di 20 minuti, anche non continuativi; il
tempo di preparazione, perché un corretto svincolamento è alla base di una corretta esecuzione; la
possibilità di posizionare il paziente in modi diversi (posizione prona, supina, in decubito laterale, da
seduto); il range di escursione variabile, non è necessario ( o sempre possibile) utilizzare tutto il range di
escursione articolare. In presenza di dolore la manovra deve essere effettuata solo nelle escursioni angolari
che si trovano sotto la soglia del dolore. La presenza di retrazioni muscolo-tendinee o di blocchi articolari
coincide con l’impossibilità di eseguire la manovra di AMST.
Il risultato ottenibile dopo la manovra di AMST è il riscontro oggettivo delle modificazioni che possono
essere ( o non essere) avvenute dopo l’esecuzione dell’esercizio proposto. Prima di ogni esercitazione
viene proposta una valutazione di tipo segmentario dell’unità muscolare che si vuole esercitare annotando
la presenza o l’assenza del movimento da evocare, la velocità di esecuzione, la possibilità di evocare tale
movimento contro resistenza, la possibilità di ripetere il movimento più volte, il range di escursione
articolare, la presenza di compensi nella realizzazione del movimento richiesto. La stessa valutazione viene
poi ripetuta immediatamente dopo l’esercizio e confrontata con le annotazioni precedenti. L’utilizzo della
componente motoria evocata è automatico ed immediato. Se questa rimane relegata a livello segmentario
il motivo è imputabile all’incapacità da parte del paziente di attivare unità muscolari importanti a monte o
a valle dell’unità ripristinata. È necessario quindi che il fisioterapista selezioni attentamente le unità da
esercitare al fine da permettere il loro utilizzo immediato e funzionale. Il paziente tratterà spontaneamente
soltanto ciò che è effettivamente economico nella sua situazione. La traiettoria di movimento evocata è
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riferibile ad un preciso contesto ed è rilevabile solo in precise e determinate posture. Con una sola
manovra non si può ripristinare la capacità di attivare tutte le traiettorie di movimento riferibili ad un certo
gruppo muscolare. Perché questo sia possibile è necessario effettuare manovre terapeutiche differenti in
grado di determinare accorciamento e sollecitazione di trazione su lunghezze diverse della medesima unità
muscolare. La manovra di AMST trova applicazione ed efficacia anche nei pazienti “cronici”, cioè in quei
pazienti per i quali è passato molto tempo dall’evento che ha lasciato come conseguenza il deficit motorio.
Quello che per altre proposte terapeutiche è uno schema sinergico patologico ormai strutturato e non
modificabile per la manovra di AMST è espressione degli unici sinergismi possibili in base alle lunghezze
soglia rimaste disponibili al soggetto. Quindi i raggruppamenti funzionali di muscoli sono vincolati ad agire
come una singola unità in ogni situazione comportamentale e tale svincolamento non può prescindere dal
contesto, cioè dal complesso di forze esterne a cui il movimento deve rapportarsi. Il soggetto con deficit
motorio è soltanto impoverito qualitativamente e quantitativamente di sinergie funzionali. Si afferma cioè
che è più appropriato definire il cammino veloce, sicuro, autonomo del soggetto sano come funzionale
rispetto alla deambulazione falciante, lenta, non autonoma del soggetto neuroleso. Accettare questa
interpretazione del movimento comporta necessariamente la ridefinizione del concetto di riabilitazione. Si
parla di recupero motorio quando l’intervento riabilitativo è in grado di arricchire il sistema fornendo
quegli elementi perduti in seguito alla lesione e che permettono al sistema stesso organizzazioni non più
“normali” ma più funzionali ed energicamente più economiche. Quello che il soggetto riesce ad esprimere
dal punto di vista motorio costituisce il punto di partenza a cui il riabilitatore deve riferirsi: il sistema deve
essere arricchito mediante l’intervento terapeutico e non qualche cosa che deve essere controllato o
inibito perché possa instaurarsi una motilità “normale”. Pensare la patologia come alla capacità di evocare
poche sinergie funzionali in risposta alle forze esterne significa riferirsi ad una rieducazione che deve
consistere nella creazione di contesti cinematici adeguati tali da guidare l’evocazione delle componenti
assenti e la loro integrazione in schemi motori.
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