Gonorrea: un caso da manuale

■ CLINICA
Malattie sessualmente trasmesse
Gonorrea: un caso da manuale
Renato Rossi
Medicina generale
Verona
La diffusione di infezioni per via sessuale
va aumentando negli ultimi decenni.
Nonostante questo, spesso il loro
impatto sanitario è misconosciuto.
Ecco come riconoscerle e affrontarle.
La storia raccontata dal collega evoca, come
un riflesso condizionato, quanto si è appreso
durante il corso degli studi e la diagnosi di gonorrea viene subito alla mente.Alle malattie a
trasmissione sessuale classiche (gonorrea,sifilide, ulcera venerea e granuloma venereo) si
sono aggiunte altre, sia batteriche sia virali,
elencate nella tabella 1 a pagina 5. Mentre alcune di queste si trasmettono prevalentemente per via sessuale,altre come l’AIDS e le epatiti, possono seguire differenti vie di contagio.
Si calcola che negli USA ci siano circa 19 milioni di nuovi casi di malattie sessualmente
trasmesse ogni anno e che in circa la metà dei
casi siano interessati giovani al di sotto dei 25
anni, e ancora non sono del tutto chiare le im-
LA STORIA
L’imprudente mammone
Tra me e me, ho sempre definito Alberto B. uno zuzzurellone: ha trent’anni
suonati, ma vive a casa con mamma e papà, che aiuta nell’azienda di famiglia.
Mingherlino e virginalmente timido con le donne (sua madre se ne lamenta
sempre con me), il giovanotto cerca di infondere ai suoi averi le caratteristiche di machismo che non ha in sé: spende il suo denaro in benzina, per rifornire un enorme fuoristrada, e in discoteche, per stare dietro agli amici che un
po’ lo sfruttano per farsi scarrozzare. L’estate scorsa i suoi gli hanno concesso di eludere la solita vacanza familiare in riviera e di andare a Cuba, dove,
persino lui, è riuscito nell’intento che muove molti maschi italiani verso quelle
spiagge: Alberto è tornato dalla vacanza con un’isolana al seguito come promessa sposa, credendo, a torto, di accontentare la mamma. In autunno me lo
trovo in ambulatorio. Mi ha presentato la novella moglie e mi ha raccontato
che la ragazza soffriva di intensi bruciori durante il coito: «Anch’io provo un
fastidio quando urino, ho una specie d’infiammazione lì e macchio gli slip». Mi
è toccato visitarlo, pro forma, pur sospettando l’infezione sessuale che avrei
confermato con il tampone uretrale e ho così potuto vedere di persona ciò di
cui pensavo favoleggiassero i libri di testo: una profusa secrezione biancastra e purulenta che scolava dall’orifizio uretrale. Povero Alberto, per una volta che è volato fuori dal nido! L’ho detto: è uno zuzzurellone.
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plicazioni di questo fenomeno sulla salute della popolazione (Low 2006). Infatti al di là dei
noti virus HIV, HCV e HBV, anche gli altri
contagi hanno effetti temibili: il papillomavirus umano è causa ormai accertata di cancro
della cervice uterina, la gonorrea e l’infezione
da clamidia possono provocare malattia infiammatoria pelvica, infertilità tubarica o gravidanze ectopiche potenzialmente mortali.
Microrganismi in folla
Ascoltati i sintomi di Alberto,il medico richiede un esame colturale delle secrezioni uretrali
per la conferma diagnostica di gonorrea.Tuttavia va ricordato che un’uretrite potrebbe essere causata da altri agenti infettivi, diversi
dalla Neisseria gonorreae, come la Chlamydia
oppure l’Ureoplasma urealyticum,il Mycoplasma genitalium,il Tricomonas vaginalis.Si parla in questo caso di uretriti non gonococciche.
La gonorrea (o blenorragia) si trasmette quasi
esclusivamente per via sessuale. Nell’uomo,
dopo un periodo variabile d’incubazione (da
pochi giorni fino a 2 settimane), compaiono i
disturbi della minzione e una secrezione uretrale muco purulenta. Nella donna l’infezione
può decorrere in modo asintomatico oppure
con dolori che compaiono durante il coito (dispaurenia). In altri casi possono essere presenti disuria,pollachiuria e secrezione vaginale muco purulenta. L’infezione può interessare anche la zona ano rettale,con segni che consistono in dolore locale accentuato dall’evacuazione, prurito e secrezione di muco e pus.
E’ possibile anche la localizzazione faringea,
con scarsi sintomi; talora l’esame obiettivo rileva un essudato faringeo e una linfoadonopatia laterocervicale.La gonorrea faringea di solito è una malattia autolimitantesi, che si risolve senza terapia specifica.
In casi rari la Neisseria gonorreae può diffondersi per via ematogena.La disseminazione di
emboli settici può portare ad artrite gonoccocica e a dermatiti. In questa evenienza il paziente presenta i segni di una malattia febbrile con artralgie o vere artriti migranti e com-
OCCHIO CLINICO
parsa di lesioni dermatologiche: papule che
evolvono in pustole emorragiche.Altre complicanze sono l’endocardite e la meningite.
Da ricordare infine che una madre portatrice
del germe può infettare, durante il passaggio
attraverso il canale del parto, il neonato: può
andare incontro a un’oftalmia e, se non trattato,a conseguente cecità.Per tale motivo è prevista per legge la profilassi oculare alla nascita
con pomata allo 0,5 per cento di eritromicina,
pomata alla tetraciclina 1 per cento o soluzione di nitrato d’argento (PNLG, raccomendazione A).
Le uretriti non gonococciche sono ritenute
meno contagiose della gonorrea, possono decorrere in maniera lieve con bruciore urinario
e arrossamento del meato uretrale oppure simulare una vera uretrite blenorragica, anche
se con secrezioni di minore entità e più limpide. Un carattere le contraddistingue: la secrezione uretrale non è spontanea, ma di solito
compare al mattino, dopo spremitura manuale dell’uretra (nel caso di Alberto la secrezione uretrale viene descritta come spontanea,
quindi il segno clinico suggerisce una forma da
gonococco). Le infezioni da clamidia, nell’uomo, possono provocare epididimiti e proctiti;
nelle donne l’infezione decorre spesso in maniera asintomatica, ma talora può provocare
dispaurenia, disuria, dolore pelvico, cerviciti
purulente con secrezione vaginale.
OCCHIO CLINICO
■ Treponema pallidum (sifilide )
■ Neisseria gonorreae (gonorrea)
■ Clamidia tracomatis
(malattia infiammatoria pelvica)
■ Ureoplasma urealyticum
(uretriti, cerviciti)
TABELLA 1
■ Mycoplasma genitalium
(uretriti, cerviciti)
■ HIV
■ Herpes
■ Papillomavirus umano
■ HBV e HCV
quenza delle lesioni inizia con la formazione
di vescicole seguite da pustole e poi da ulcerazioni. L’infezione può colpire anche altre sedi:
la zona periorale e la mucosa orale per l’HSV1, gli occhi per l’HSV 2; entrambi i virus
possono provocare meningoencefaliti.
La sifilide,malattia a trasmissione sessuale per
antonomasia, comporta l’iniziale comparsa di
una lesione papulosa ulcerata (sifiloma primario) che compare sulle mucose genitali dopo un periodo di incubazione variabile (2-3
mesi).Il sifiloma primario è unico,non dolente
e tende a guarire spontaneamente in poche
settimane lasciando una piccola cicatrice.Successivamente compare la sifilide secondaria,
sotto forma di lesioni cutanee maculo papulose localizzate a livello palmo plantare e del torace. Possono coesistere sintomi generali come malessere, debolezza, febbre, linfoadenopatia diffusa. Infine, la sifilide terziaria colpisce a distanza di anni soggetti non trattati e
comporta alterazioni cardiovascolari, aneurismi dell’arco aortico e interessamento del sistema nervoso centrale (lue cerebrale). Da rilevare l’aumento d’incidenza di questa infezione dopo il calo registrato negli anni 90: nei
centri sentinella dell’Istituto superiore di sanità Sanità (Torino, Genova, La Spezia,Trento, Milano, Gorizia,Taranto, Brescia) si è passati da una media di 50 casi all’anno a più di
200 nel 2004 (ISS 2005).
Va preservata la fertilità
Nel corso della visita il medico di Alberto dovrebbe preoccuparsi di chiedere notizie della
partner sessuale o, meglio, consigliare anche a
lei una visita medica. Infatti una delle complicanze più comuni della gonorrea nelle donne
è la malattia infiammatoria pelvica, che può
interessare fino al 20 per cento delle pazienti.
L’infezione si diffonde per via ascendente e
provoca una salpingite spesso associata a endometrite. In circa il 60-70 per cento
Sexually transmitted
infections
Occhio Clinico 2007; 1: 4
Key words
Sexually tansmitted
infections; Gonorrhoea
Summary
The incidence of sexually
transmitted diseases has
increased steadily due to
greater population mobility, the liberalization of sexual behaviour and the
growing use of oral contraceptives.
Despite this, however,
their medical impact is underestimated.
Other diseases, both bacterial and viral, have now
joined the classic sexually
transmitted infections
(gonorrhoea, syphilis, genital warts and venereal
granuloma). While some
of them are mainly transmitted sexually, others,
such as AIDS and the various forms of hepatitis, also
have other forms of contagion.It is therefore necessary to be able to make a
quick diagnosis and be familiar with the various alternatives for treatment,
as well as correctly informing ones patients on how
to avoid infecting other
people.
▲
▲
▲
Visitare necesse est
Il medico di Alberto riferisce di visitarlo quasi
pro forma,ma i soggetti affetti da una malattia
a trasmissione sessuale potrebbero essersi infettati con più patogeni. Da qui la necessità di
sottoporre i pazienti con uretrite e cervicite a
esami per altre malattie sessuali:la sifilide,l’infezione da HIV,da HBV e da HCV.In particolare l’esame obiettivo dovrebbe ricercare la
presenza (in atto o pregressa) di lesioni i cui
agenti più spesso responsabili sono l’herpes genitale e il treponema pallido (sifilide).
L’herpes genitale è un’infezione caratterizzata
da lesioni di tipo ulcerativo a livello della zona
genitale, soprattutto nell’uomo. Le tipiche vescicole compaiono a livello del glande oppure
della cute del pene.Nelle donne possono essere interessate la zona vulvo-vaginale e la cervice. Sono in causa due tipi di virus erpetici
detti tipo 1 (Herpes simplex tipo 1 o HSV 1) e
tipo 2 (Herpes simplex tipo 2 o HSV 2). La se-
BESTIARIO GENITALE
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■ CLINICA
CRITERI DIAGNOSTICI PER LA MALATTIA INFIAMMATORIA
TABELLA 2
■ Criteri clinici minimi
- dolorabilità al movimento della cervice uterina
- dolorabilità uterina o annessiale
■ Criteri addizionali che aumentano la sensibilità diagnostica
- secrezione vaginale o cervicale muco-purulenta
- aumento della PCR
- aumento della VES
- anamnesi positiva per pregressa gonorrea o infezione da clamidia
- febbre > 38,3° C
- presenza di leucociti nelle secrezioni vaginali
■ Criteri specifici
- presenza all’ecografia transvaginale o alla risonanza magnetica
di segni come ispessimento tubarico o versamento pelvico
- evidenza laparoscopica di malattia infiammatoria pelvica
- quadro di endometrite alla biopsia endometriale
TRATTAMENTO UNA TANTUM
ceftriaxone 125 mg
cefixime 400 mg
● ciprofloxacina 500 mg
●
●
●
●
TABELLA 3
levofloxacina 250 mg
azitromicina1 g
(in aggiunta)
dei casi la malattia infiammatoria pelvica è
causata da Neisseria gonorreae oppure da Chlamydia trachomatis, tuttavia possono essere
implicati anche altri germi come il Mycoplasma hominis e batteri anaerobi.I sintomi sono
estremamente variabili, da lievi dolori pelvici
a un quadro clinico importante con dolore addominale e febbre.La flogosi pelvica può causare infertilità, soprattutto quando si verificano più episodi di infezione ascendente e salpingite. La diagnosi non è facile: la si dovrebbe sospettare in tutte le donne che presentano
dolori pelvici anche se lievi e che sono a riMISURE PREVENTIVE CONSIGLIATE DAI CDC
TABELLA 4
■ Educazione e counselling affinché vengano adottati comportamenti
sessuali sicuri nei soggetti a rischio (soprattutto nei giovani)
■ Identificazione e trattamento delle persone con infezioni sessuali
asintomatiche
■ Diagnosi e trattamento dei pazienti con infezioni sintomatiche
■ Valutazione, trattamento e counselling dei partners sessuali
di pazienti infetti
■ Immunizzazione attiva (per esempio vaccinazione anti epatite B)**
** Recentemente (giugno 2006) i CDC hanno consigliato anche la vaccinazione anti HPV alle donne nella fascia d’età 11-26 anni.
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schio di infezioni sessualmente trasmesse.Nella tabella 2 sono riassunti i criteri diagnostici
raccomandati dai Centres for Diseases Control (CDC) statunitensi (Workowski 2002).
Il trattamento della gonorrea
Il medico si chiede spesso se sia necessario attendere la risposta del test per iniziare il trattamento o se si possa subito prescrivere una
terapia empirica.
Nelle forme non complicate di gonorrea si
consiglia la somministrazione di una singola
dose di ceftriaxone per via intramuscolare.Terapie alternative prevedono l’uso, sempre in
singola dose, di cefixime, ciprofloxacina, levofloxacina (vedi la tabella 3). Sono stati però
isolati ceppi di Neisseria gonorreae resistenti
ai fluorchinoloci, soprattutto in Asia e in alcune aree dell’oceano Pacifico e tra i maschi
omossessuali. Dato che insieme alla gonorrea
può essere presenta in un paziente su tre
un’infezione da clamidia si raccomanda l’aggiunta di 1.000 mg di azitromicina una tantum
oppure 100 mg due volte al giorno per sette
giorni di doxiciclina (Lyss 2003).
Nel caso di Alberto si può iniziare subito la terapia, senza attendere l’esito del test. Il trattamento empirico antigonococcico associato a
un farmaco attivo sulla clamidia, anche in assenza della conferma laboratoristica, ha elevate probabilità di essere risolutivo. Se poi l’esame colturale dimostrasse che l’uretrite di Alberto è di tipo non gonococcico, la somministrazione di azitromicina o di doxicilina sarebbe efficace, perché attiva sia sulla clamidia sia
sull’ureplasma e sul mycoplasma.
La malattia infiammatoria pelvica viene trattata con una cefalosporina per via parenterale
associata a doxiciclina per una eventuale coinfezione da clamidia. Sono possibili trattamenti alternativi che prevedono l’uso dei fluorchinolonici da soli o associati a metronidazolo,oppure di una singola dose di ceftriaxone associata a doxicilina con o senza metronidazolo. Le
infezioni diffuse come la batteriemia, l’artrite
e la meningite da gonococco richiedono un
trattamento per via parenterale con ceftriaxone o altra cefalosporina di terza generazione.
Trattamento in tandem
Una corretta cura delle infezioni sessualmente trasmesse dovrebbe coinvolgere anche i
partner sessuali del paziente. Nel caso di Al-
OCCHIO CLINICO
berto la situazione è ottimale, perché lo stesso
malato riferisce i disturbi lamentati dalla moglie e verosimilmente non ci saranno difficoltà
a prescrivere anche a lei la terapia appropriata.Talora però il paziente non desidera portare a conoscenza del partner la propria malattia; si tratta allora di una situazione delicata e
che ha importanti risvolti relazionali, etici e
medico legali. Cosa fare in questo caso? In linea generale si può superare l’obbligo del segreto professionale qualora esista una giusta
causa,come può essere la protezione della vita
e della salute di altre persone. Si pensi per
esempio al caso in cui un paziente che si sia infettato nel corso di vari rapporti extraconiugali e non intenda informarne la moglie: è possibile derogare dal segreto professionale previa
autorizzazione del Garante della privacy (vedi Occhio Clinico 2006;7: 27). Si tratta però di
un iter lungo e laborioso. Quindi è sempre
preferibile,in prima istanza,cercare di convincere il paziente a collaborare,offrendo tutta la
propria disponibilità e il proprio aiuto per affrontare una situazione obiettivamente difficile. Il medico di medicina generale possiede
una conoscenza (a volte di lunga data) di tutta
la famiglia e quindi si trova in una posizione
ideale per poter agire da mediatore dell’informazione. Si dovrebbe comunque evitare la
colpevolizzazione del paziente. Proprio il pregiudizio morale sul suo comportamento può
spingere il malato a evitare il ricorso alle cure.
Bisogna comunque informare chiaramente
l’interessato che il mancato coinvolgimento
del partner sessuale e la non adozione di idonee misure preventive potrebbero portare a
gravi conseguenze sanitarie, con possibili ripercussioni di tipo penale.
Prevenire la trasmissione sessuale?
Il medico che narra la storia di Alberto e di sua
moglie dovrebbe prevedere un counselling
adeguato per entrambi i suoi assistiti, per la
prevenzione di analoghi episodi. La misura
preventiva più efficace è una corretta educazione sessuale.Si dovrebbero evitare i rapporti sessuali occasionali e con persone sconosciute: poiché le infezioni sono spesso silenti,
non è facile farsi un’idea certa delle condizioni sanitarie di un partner occasionale. In evenienze del genere si deve ricorrere sistematicamente al preservativo: l’uso regolare e corretto del profilattico è in grado di ridurre il ri-
OCCHIO CLINICO
schio di contrarre una malattia a trasmissione
sessuale, compresi HPV e herpesvirus (Handsfield 2005,Paz-Bailey 2005,Winer 2006).Non
sembra realisticamente proponibile, né forse
deontologicamente corretto lo screening generalizzato proposto dai CDC per il controllo
delle malattie a trasmissione sessuale (vedi la
tabella 4): infatti da un lato i soggetti più a rischio sono quelli che meno si sottoporrebbero al test e,dall’altro,conoscere il proprio stato
infettivo non equivarrebbe a renderne edotti
i partner occasionali, misura che comporterebbe isolamento sociale.
Data però l’alta prevalenza dell’infezione
asintomatica da clamidia (negli USA varia dal
5 per cento al 27 per cento delle adolescenti),
potrebbe essere raccomandata la sua ricerca a
tutte le assistite giovani (Shrier 2004). Mentre
a tutt’oggi nonsi parla in letteratura di correlazioni citologiche al Pap test con l’infezione
da Neisseria gonorreae la Clamydia provoca
anormalità citologica; il test diagnostico più
specifico per la diagnosi di infezione resta l’esame colturale dei secreti uretrali e della cervice uterina, con sensibilità molto elevata, attorno all’80-90 per cento,e specificità quasi del
100 per cento. Per lo sviluppo della clamidia
occorrono alcuni giorni; test più rapidi utilizzano la tecnica PCR e, recentemente si stati
approntati test non invasivi di amplificazione
degli acidi nucleici applicati a un campione
urinario (Cook 2005).
Lo stesso vale per quanto riguarda la gonorrea, il cui screening è consigliato nelle giovani
donne asintomatidelle categorie ad alto rischio; l’esame più affidabile è la coltura delle
secrezioni prelevate dalle sedi di possibile infezione (uretra, cervice uterina). Il test tramite PCR negativo eseguito sulle urine non sembra affidabile per escludere la presenza dell’infezione nelle donne (Cook 2005).
A distanza di alcuni mesi dal trattamento, il
giovane Alberto e la sua partner dovrebbero
ripetere il test per confermare l’efficacia della
terapia effettuata.
Recentemente, infatti (Peterman 2006), è stato osservato che tra i pazienti trattati per malattie sessualmente trasmesse (gonorrea, clamidia e Tricomonas vaginalis) una percentuale elevata (circa il 25 per cento nelle donne e il
15 per cento negli uomini) si reinfetta entro un
anno e che, nel 66 per cento dei casi, ciò avviene in modo asintomatico.
■
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