G.I.O.T. 2004;30:97-9
Frattura spontanea di rotula in pregressa ricostruzione di legamento crociato
anteriore: caso clinico
Spontaneous fracture of the patella in previous anterior cruciate ligament
reconstruction: a case report
G.P. Metelli
A.E. Salvi1
U.E. Pazzaglia1
RIASSUNTO
Gli autori descrivono il caso clinico di un calciatore professionista di 27 anni che,
sottoposto 3 anni addietro ad intervento di ricostruzione di legamento crociato anteriore destro con tendine rotuleo, recentemente riporta frattura atraumatica alla rotula
del ginocchio donatore durante una partita di calcio. La frattura è sintetizzata con 2
viti di Herbert.
Parole chiave: rotula, frattura, legamento, legamento crociato anteriore
Regione Lombardia, Azienda
Ospedaliera “Mellino Mellini”,
Presidio Ospedaliero di Iseo,
Divisione di Ortopedia
e Traumatologia.
1
Spedali Civili di Brescia,
2° Divisione di Ortopedia
e Traumatologia, Università
di Brescia, Clinica ortopedica
e traumatologica
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giovanni Pietro Metelli
Via Papa Giovanni XXIII 10
25037 Pontoglio (BS)
Tel.: +39 030 7470372
Cell.: +39 333 3121040
Fax: +39 030 9887304
E-mail: [email protected]
Ricevuto il 10 dicembre 2003
Accetato il 25 marzo 2004
SUMMARY
The authors describe a case report about a 27 years old professional football player
undergone a right anterior cruciate ligament reconstruction 3 years ago, who recently reports atraumatic patella fracture of the donor knee during a football match.
Fracture is synthesized with 2 Herbert screws.
Key words: patella, fracture, ligament, anterior cruciate ligament
CASO CLINICO
Si tratta di un calciatore professionista di sesso maschile di 27 anni che è stato operato 3 anni addietro, nell’agosto del 1999, per ricostruzione del legamento crociato
anteriore al ginocchio destro tramite utilizzo di tendine rotuleo libero fissato con viti
ad interferenza metalliche.
Il paziente è stato sottoposto a programma riabilitativo aggressivo.
L’attività calcistica è stata ripresa pienamente a 5 mesi dall’intervento ed il paziente,
negli anni successivi, non ha subito alcuna limitazione in ambito sportivo, giocando
in campionati professionistici.
Nel Dicembre 2002, durante una partita di calcio professionistico, mentre si appresta a calciare il pallone, senza alcun contrasto diretto di gioco, avverte un improvviso e violento dolore al ginocchio operato.
Inizialmente visitato presso altra sede e sottoposto ad indagine radiografica (Fig. 1),
perviene alla Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Civile di Iseo
(BS) con diagnosi di frattura trasversa di rotula destra.
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Frattura spontanea di rotula in pregressa ricostruzione di legamento crociato anteriore
Fig. 1. Radiografia pre-operatoria del ginocchio destro del paziente: è visibile la
frattura a rima trasversa della rotula.
DISCUSSIONE
La frattura di rotula sottoposta precedentemente a prelievo di bratta ossea è una rara ma specifica complicanza
della ricostruzione del legamento crociato anteriore 1.
Nella maggior parte di casi osservati in Letteratura, il tipo
di frattura rotulea descritta con notevole frequenza a
seguito di prelievo patellare è a rima trasversa 2. Il caso a
noi pervenuto rappresenta perciò un evento ben conosciuto in chirurgia artroscopica, sia per la sua descrizione,
sia per il tipo di frattura. Alcuni autori, sulla base di studi
statistici sull’incidenza di tale complicanza chirurgica,
riportano un tempo medio di frattura patellare a seguito di
prelievo di BPTB (bone patellar tendon bone) di 57 giorni, con un intervallo compreso tra i 24 ed i 121 giorni 3.
Nel caso osservato il tempo intercorso dall’intervento alla
frattura è di 1185 giorni, ovvero 3 anni e 3 mesi. Inoltre
le fratture di rotula a seguito di prelievo di bratta ossea
avvengono tipicamente sotto l’effetto di un evento traumatico, quale ad esempio la caduta diretta sul ginocchio
operato 4. Diversamente, il calciatore non ha subito alcun
trauma diretto, né contatto con avversari di gioco: si può
supporre che la rimozione del blocco osseo abbia indebolito la resistenza dell’osso sesamoide fino al punto che
una contrazione del quadricipite ha superato il limite di
resistenza dell’osso stesso 5.
Le opzioni terapeutiche da noi prese in esame sono state
principalmente 2: l’osteosintesi con cerchiaggio e fili di
Kirschner e l’osteosintesi con viti di Herbert.
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Abbiamo escluso il trattamento conservativo 6 in quanto,
trattandosi di un atleta, era necessaria una ripresa funzionale in tempi brevi.
Il cerchiaggio dinamico è una tecnica di osteosintesi che
sfrutta il movimento al fine di ottenere una compressione
fisiologica sulla rima di frattura e quindi di accelerarne il
processo di guarigione 7. Tuttavia la presenza di tale
mezzo di sintesi impedisce una riabilitazione accelerata
in un atleta, e tende a creare un profilo “quadrato” alla
rotula. Inoltre, al termine del processo di guarigione, è
necessario asportare il cerchiaggio. Al contrario, le viti
cannulate rappresentano l’ideale per le fratture traverse di
rotula, in quanto si tratta di una tecnica poco invasiva e
non interferente con l’apporto vascolare dell’osso 8. Le
viti agiscono procurando un effetto compressivo durante
l’arco di movimento del ginocchio, e resistendo al carico
di tensione durante l’estensione completa 9. Inoltre, da un
punto di vista biomeccanico, se paragonate al cerchiaggio
o insieme al cerchiaggio, le viti cannulate risultano avere
una minor tendenza alla separazione tra i due capi di frattura nella rotula 10. Alla luce di queste considerazioni suffragate dalla Letteratura, si è optato per l’utilizzo di 2 viti
di Herbert (Figg. 2, 3).
Fig. 2. Radiografia post-operatoria in proiezione antero-posteriore: sono visibili le 2 viti di Herbert
intrarotulee.
G.P. Metelli, et al.
Il paziente è stato trattato con un tecnica chirurgica non
usuale, proposta solo recentemente da alcuni autori, e che
richiede pertanto una validazione sulla base dei risultati a
distanza.
BIBLIOGRAFIA
1
2
3
4
5
6
7
Fig. 3. Radiografia post-operatoria in proiezione laterale.
8
CONCLUSIONI
9
Il caso clinico trattato presenta alcune peculiarità: un tempo intercorso dal prelievo della bratta ossea alla frattura
estremamente elevato, un evento fratturativo privo di cause traumatiche e la scelta terapeutica delle viti di Herbert.
10
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99
