Chirurgia dell`intestino tenue: frequenza, tecniche, complicazioni e

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Chirurgia dell’intestino tenue:
frequenza, tecniche, complicazioni e risultati uno studio retrospettivo
Giovanni Biglietti, Barbara Garbagnati
Clinica Veterinaria Piola - Pozzuolo Martesana (MI)
RIASSUNTO
Le patologie ostruttive del piccolo intestino rappresentano una delle più frequenti cause di chirurgia addominale nel cavallo. Gli autori in questo studio retrospettivo prendono in esame la
casistica raccolta in un periodo di circa sei anni,
per valutare la frequenza delle varie patologie, le
complicazioni riscontrate nel loro trattamento e
i risultati ottenuti, confrontandoli con quelli presentati nei più recenti studi internazionali.
INTRODUZIONE
Le patologie ostruttive dell’intestino tenue rappresentano nella nostra casistica, la prima causa di chirurgia addominale nel cavallo. In accordo con i più recenti studi internazionali, le ostruzioni del piccolo
intestino rappresentano il 36% dei cavalli ricoverati presso il nostro
ospedale (Freeman DE 2006).
Nei vari studi epidemiologici eseguiti a livello internazionale non sembra esistere una relazione tra le ostruzioni di questo tratto intestinale e caratteristiche di razza, sesso ed età. Uniche patologie influenzate dal sesso sono la torsione del colon ascendente nelle fattrici nell’immediato post-parto e nei tre mesi successivi al parto e l’ernia inguinale nello stallone (Ducharme, Hackett et al. 1983). Le ostruzioni
intestinali che coinvolgono il tenue sono tra le patologie chirurgiche
gastroenteriche quelle che più di frequente causano strangolamento e
necrosi del tratto intestinale coinvolto e, di conseguenza, richiedono
enterectomia ed anastomosi. Per tale motivo queste patologie rappresentano una delle sfide più critiche per la sopravvivenza dei cavalli a
medio e lungo termine e per il loro ritorno all’attività e livello di competizione precedente l’intervento. Lo scopo di questo lavoro è di rivisitare in modo critico la popolazione presa in esame, valutando il tipo di terapia eseguita, le complicazioni incontrate nel trattamento e i
risultati finali ottenuti.
Per una valutazione prognostica a lungo termine è stato preso in esame un intervallo minimo non inferiore ai sei mesi di distanza dall’intervento chirurgico mentre, per il follow up a breve termine, per tutti i soggetti deceduti nell’immediato periodo post operatorio o sotto
i sei mesi, sono state prese in considerazione le cause del decesso e
le eventuali relazioni con il tipo di intervento eseguito. Questa revisione critica è stata eseguita per valutare se le scelte effettuate in sede intraoperatoria e nell’immediato periodo post chirurgico potevano in qualche modo influire sul risultato finale.
MATERIALI E METODI
Per effettuare questo studio retrospettivo, sono state prese in esame
tutte le cartelle cliniche dei soggetti ricoverati per sintomatologia colica da gennaio 2002 a settembre 2007. Durante tale periodo sono stati riferiti presso il nostro ospedale un totale di 997 cavalli in colica, 363
dei quali erano affetti da patologie ostruttive dell’intestino tenue. Sono
stati inseriti nello studio tutti i soggetti che al momento del ricovero
“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 21/07/2009 ed accettato per la pubblicazione dopo revisione il 05/12/2010”.
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presentavano chiari segni di ostruzione primaria
dell’intestino tenue, compresi i cavalli che in base
alla sintomatologia clinica sono stati inizialmente
trattati con terapia medica che ha portato a graduale risoluzione dei sintomi. Questi ultimi sono
stati raggruppati come affetti da ileo paralitico,
non essendo stato possibile raggiungere una diagnosi certa del tipo di patologia ma solo della sua
localizzazione. Sono stati esclusi dallo studio i soggetti deceduti al ricovero o durante il trasporto
verso la clinica e tutti i cavalli che presentavano
ostruzione dell’intestino tenue conseguente ad
una patologia primaria del grosso intestino. La popolazione totale è stata quindi divisa in categorie
a seconda del tipo di patologia diagnosticata. Per
ogni gruppo viene considerato il numero e la percentuale sul totale delle laparotomie. Vengono poi
descritti i tipi di chirurgia eseguita e le percentuali di sopravvivenza a lungo termine.
RISULTATI
Casi non operabili (Fig. 1)
Sono stati considerati casi inoperabili 36 soggetti.
Sono stati inseriti in questo gruppo cavalli in cui è
stata effettuata una diagnosi di rottura intestinale
al momento del ricovero, soggetti affetti da patologie ostruttive dell’intestino tenue per i quali non
è stata concessa l’autorizzazione alla chirurgia e
cavalli sottoposti ad eutanasia in sede intraoperatoria perché presentavano patologie a prognosi
infausta. Sono rientrate in questa categoria le rotture gastriche secondarie ad ostruzione del tenue
e le perforazioni primarie dell’intestino tenue causate da vermi. Sono stati inoltre sottoposti ad eutanasia intraoperatoria tutti i cavalli con necrosi di
più dell’80% del tenue, o altre patologie non risolvibili chirurgicamente quali per esempio una costipazione da ascaridi del duodeno per tutta la sua
lunghezza, dal piloro all’uscita dell’addome, o una
ernia diaframmatica di digiuno e stomaco attraverso una breccia di dimensioni eccessive.
Ileo paralitico
FIGURA 1 - Rottura dello stomaco.
24 soggetti sono stati inclusi in un gruppo come
affetti da ileo paralitico dell’intestino tenue e,
quindi, trattati con terapia medica. Tutti i cavalli al
ricovero hanno presentato dolori di modica entità con la presenza, alla palpazione transrettale, di
anse del piccolo intestino mediamente distese.
L’esame ecografico della cavità addominale ha
confermato in questi casi la presenza di anse del
tenue dilatate, ma non totalmente distese, che
mantenevano comunque un certo grado di motilità. Questi cavalli sono stati trattati con successo
con la somministrazione di fluidi per via endovenosa, ripetuti sifonaggi dello stomaco e la somministrazione di farmaci analgesici e peristaltici. La
distensione e la contrattilità del piccolo intestino
sono state monitorate con la palpazione transrettale ed ecografia addominale fino alla completa risoluzione del quadro addominale.
Ostruzioni semplici (Fig. 2)
FIGURA 2 - Necrosi da distensione e perforazione dell’ileo in un caso di costipazione.
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Sono stati trattati chirurgicamente 109 cavalli affetti da ostruzione semplice del piccolo intestino
che hanno rappresentato il 37,2% dei soggetti
operati per patologie del tenue. In 17 pazienti è
stata eseguita enterectomia con anastomosi o bypass senza enterectomia con una sopravvivenza
totale a lungo termine dell’88,9%. Diciotto soggetti sono risultati affetti da gastroduodenodigiunite (Fig. 3), otto di questi sono stati sottoposti a
laparotomia esplorativa, con una percentuale di sopravvivenza totale a lungo termine per la patologia
dell’83,4%. La costipazione dell’ileo (Fig. 4) ha
rappresentato l’incidenza maggiore nella popolazione delle patologie ostruttive senza strangolamento del tenue, con 74 casi diagnosticati. Tutti i
soggetti di questa popolazione sono stati sottopo-
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sti a laparotomia esplorativa e sono state riportate due recidive sul numero totale dei pazienti operati. Dei due, in un caso è stato eseguito un bypass
ileociecale. Sei animali sono deceduti e la prognosi è stata considerata favorevole per il 91,9%. Le
ostruzioni semplici da aderenze (non secondarie
a precedente laparotomia) sono state trattate chirurgicamente in 10 soggetti. In tre casi è stato effettuato un by-pass digiuno digiunale con anastomosi latero-laterale senza enterectomia, mentre 6
cavalli sono stati sottoposti a resezione del tratto
intestinale interessato dalla patologia con anastomosi termino-terminale del digiuno. In questo
gruppo è stato registrato un solo decesso con una
sopravvivenza totale a lungo termine del 90%. Tra
le cause meno frequenti di ostruzione semplice di
questo studio sono stati gli infarti intestinali
senza strangolamento. Tutti i 7 cavalli affetti da
questa patologia sono stati sottoposti a resezione
intestinale ed anastomosi termino-terminale del
digiuno. Per questo tipo di patologia sono deceduti 2 cavalli, per una sopravvivenza totale a lungo
termine del 71,5%.
FIGURA 3 - Enterite prossimale.
Ostruzioni con strangolamento
(Fig. 5)
Le ostruzioni con strangolamento hanno rappresentato il 67,2% delle chirurgie sull’intestino tenue, con 194 casi. 107 cavalli sono stati sottoposti a resezione ed anastomosi, con 70 anastomosi termino-terminali e 37 digiunociecostomie. La
percentuale di sopravvivenza totale a lungo termine sulle ostruzioni con strangolamento è stata
dell’80,7%. Nella popolazione sono state comprese 48 ernie inguinali, delle quali 14 hanno richiesto enterectomie, 10 anastomosi terminoterminali del digiuno e 4 digiunociecostomie. In
questo gruppo sono deceduti due cavalli con una
percentuale di sopravvivenza a lungo termine del
95,8%. I cavalli affetti da ernia del forame epiploico sono stati 53, 33 sono stati sottoposti ad
enterectomia ed anastomosi, 20 anastomosi termino-terminali del digiuno e 13 digiunociecostomie. Nei cavalli affetti da questa patologia la percentuale di sopravvivenza a lungo termine è stata
del 71,2% con un totale di 15 decessi. L’ernia
mesenterica è stata diagnosticata in 6 soggetti
con 5 enterectomie terminate con 3 digiunociecostomie e 2 anastomosi termino-terminali del
digiuno; la percentuale di sopravvivenza a lungo
termine è stata del 66,7%. I casi affetti da ernia
gastrolienale sono stati 7, sei dei quali sottoposti resezione intestinale ed anastomosi terminoterminale del digiuno. In questa popolazione la
sopravvivenza a lungo termine è stata dell’86%.
Sono stati sottoposti a laparotomia esplorativa
per volvolo 44 soggetti, sedici dei quali hanno subito resezione intestinale con 12 anastomosi termino terminali del digiuno e 4 digiunociecostomie. Per questo tipo di patologia la prognosi per
FIGURA 4 - Costipazione dell’ileo.
FIGURA 5 - Invaginamento del digiuno.
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la sopravvivenza a lungo termine è stata del 77,3%
con 10 decessi. Lo strangolamento da lipoma
peduncolato è stato causa di laparotomia urgente per 21 cavalli, tutti oltre il sedicesimo anno
di età. In 13 soggetti è stata eseguita resezione intestinale, con 11 anastomosi termino-terminali e
2 digiunociecostomie. In questo gruppo sono deceduti 4 animali prima dei sei mesi postoperatori, con una sopravvivenza a lungo termine dell’80%. I cavalli sottoposti a laparotomia esplorativa per invaginamento del tenue sono stati 11.
In sette casi è stata eseguita digiunociecostomia
ed in quattro anastomosi termino-terminale. La
percentuale di sopravvivenza a lungo termine per
questa patologia è stata dell’82%, con due decessi. Infine sono stati inseriti quattro casi di patologie del piccolo intestino meno comuni: un’ernia
ombelicale strozzata in un adulto, una costipazione da ascaridi, un’ernia diaframmatica
ed una stenosi fibrosa del digiuno. In 3 casi è stata eseguita resezione intestinale con anastomosi
termino-terminale del digiuno e tutti e quattro
sono sopravvissuti.
TECNICHE CHIRURGICHE
Profilassi antibiotica
Tutti i cavalli sottoposti a laparotomia sono soggetti a profilassi con somministrazione di 5 g di
ampicillina IV e 6,6 mg/kg di gentamicina IV immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia.
Questa viene proseguita per 24 ore nei soggetti
in cui non viene eseguita enterectomia e per 72
ore nei soggetti che invece subiscono resezione
intestinale. Dopo questo periodo e prima di sospendere la somministrazione viene eseguito un
esame emocromocitometrico ed in caso di leucopenia viene prolungato il trattamento, così come in caso di alterazioni anche sporadiche della
temperatura.
Anestesia ed approccio
chirurgico
Tutti i soggetti sono stati premedicati con xilazina
1 mg/kg IV e dopo cinque minuti è stata indotta
l’anestesia con la somministrazione endovenosa di
diazepam 1 mg/kg e ketamina 2 mg/kg. Se il soggetto presentava delle condizioni fisiche e metaboliche particolarmente gravi i dosaggi venivano
ulteriormente ridotti. L’anestesia è stata poi mantenuta con una miscela di ossigeno ed isoflurano.
Tutti i soggetti sono stati posti in decubito dorsale ed è stata eseguita una laparotomia mediana
con una breccia di circa 15 cm sulla linea alba
partendo dal margine craniale dell’ombelico.
Queste dimensioni della breccia sono sufficienti
per completare qualsiasi chirurgia sul piccolo intestino, e vengono ampliate solo nei casi in cui il
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volume del grasso mesenterico o l’eccessiva distensione del piccolo intestino prestenotico mettano a rischio di eccessivo traumatismo lo stesso
intestino e il suo mesentere. In nessun caso è stato necessario ampliare le dimensioni della breccia oltre i 20 centimetri. In nessun cavallo è stata
eseguita enterotomia del colon ascendente per
evacuarne il contenuto. La breccia operatoria è
sempre stata chiusa con quattro piani di sutura
utilizzando ac. poliglicolico 00 per il peritoneo, ac
poliglicolico 2 in doppio filo per la parete, ac. poliglicolico 00 per lo strato sottocutaneo ed una
sutura monofilamento non riassorbibile n° 1 per
la cute. Sono state utilizzate suture semplici continue per tutti gli strati.
Massaggio intestinale
Nei casi di ostruzione semplice e nei casi di ostruzione con strangolamento nei quali l’intestino
coinvolto dalla patologia è stato giudicato ancora
vitale, è stato eseguito un massaggio per la decompressione dell’intestino stenotico e prestenotico, prima di procedere alla riposizione dello
stesso. Lo stesso vale per i casi di costipazione
dell’ileo, nei quali il fecaloma è stato fatto procedere dall’ileo nel cieco, dopo averlo ammorbidito
massaggiandolo con il liquido sequestrato nell’intestino prestenotico. In nessun caso è stata eseguita un’enterotomia. Nei rari casi in cui si è verificata una recidiva della costipazione dell’ileo,
dopo aver risolto la costipazione con la tecnica
sopra descritta, è stato eseguito un bypass con
anastomosi latero-laterale, senza resezione dell’intestino coinvolto.
Anastomosi termino-terminale
Un’anastomosi termino-terminale è stata eseguita in 82 casi, ovvero in tutti i soggetti sottoposti
ad enterectomia del digiuno. Non vengono eseguite solitamente anastomosi termino-terminali
tra digiuno ed ileo, preferendo in questi casi eseguire una digiunociecostomia. Dopo aver provveduto alla legatura dei vasi con ac. poliglicolico n°
2 ed un solo nodo, il mesentere viene resecato il
più possibile vicino alle anse intestinali, cercando
comunque di asportare tutto il tessuto necrotico
presente. Viene poi effettuata l’enterectomia con
un angolo di circa 60° rispetto al mesentere, così
da assicurare una buona vascolarizzazione dei
margini intestinali; l’anastomosi viene confezionata con due piani di sutura con ac. poliglicolico 00.
Il primo piano con sutura continua semplice per
la mucosa ed il secondo piano con sutura continua di Lembert per sierosa e muscolare, entrambe interrotte a 180°.
Il difetto mesenterico viene quindi chiuso con
una sutura semplice continua interrotta a metà
lunghezza se le sue dimensioni sono particolarmente importanti, utilizzando lo stesso tipo di sutura usato per l’anastomosi.
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Digiunociecostomia
La digiunociecostomia è stata eseguita in 34 casi.
Dopo aver effettuato la legatura dei vasi mesenterici come sopra descritto, vengono chiusi gli
“spazi morti” tra ileo e cieco suturando con ac.
poliglicolico 2-0 la plica ileocecale all’ileo dalla
sua origine fino al punto in cui è stata programmata la resezione. Viene quindi effettuata la resezione della porzione distale dell’ileo utilizzando
una suturatrice GIA 90 a cui viene aggiunta una
doppia sutura introflettente di Lembert sul moncone dell’ileo.
Successivamente viene effettuata la resezione del
digiuno a 60° come descritto in precedenza per
l’anastomosi termino-terminale ed effettuata
l’anastomosi posizionando il digiuno appena posteriormente alla tenia mediale del cieco, il più
possibile in direzione dorsale. In un primo tempo
veniva effettuata questa procedura con anastomosi latero-laterale, ma ultimamente viene preferita a questa l’anastomosi termino-laterale che
sembra mantenere una continuità anatomica migliore e ridurre l’incidenza di ileo paralitico postoperatorio senza aumentare l’incidenza di altre
complicazioni, garantendo inoltre un tempo minore di esecuzione.
L’anastomosi viene eseguita con sutura di Lembert per lo strato siero muscolare e con una sutura continua semplice per la mucosa, entrambe
con ac. poliglicolico 00 interrotte a 90°. Il difetto
mesenterico viene chiuso iniziando la sutura in
prossimità dell’anastomosi, assicurando il mesentere al cieco e quindi alla plica ileocecale. Giunti
in prossimità del moncone dell’ileo questo viene
ricoperto con il mesentere fino a raggiungere il
suo margine mesenterico, dove la sutura viene
continuata apponendo i due margini del residuo
difetto mesenterico.
Anastomosi latero-laterale
Questo tipo di anastomosi è stata eseguita più
raramente, ed in particolare nei casi in cui si è reso necessario il bypass di un tratto intestinale
per il quale non è possibile o necessario eseguire enterectomia, come i casi di aderenza alla parete addominale, gli invaginamenti dell’ileo nel
cieco o nei casi di recidiva di costipazione dell’ileo (Ducharme NG, Hackett RP et al., 1983,
Freeman DE, 1997, Freeman DE, 2006). Nella serie qui presentata questo tipo di anastomosi è
stato eseguito in 12 casi.
La sutura viene sempre eseguita in due piani, come descritto per la digiunociecostomia. Quando
il tratto di intestino da sottoporre e bypass è
l’ileo, si è sempre provveduto alla chiusura degli
spazi morti suturando l’ileo alla plica ileocecale
fino al punto di bypass; negli altri casi non è stato possibile provvedere alla chiusura del mesentere, senza comunque aver riscontrato complicazioni particolari.
COMPLICAZIONI (Fig. 6)
Le complicazioni che possono subentrare nell’immediato periodo post-operatorio a seguito di intervento chirurgico per sindrome colica sono
spesso gravi e la loro frequenza è solitamente influenzata non solo dal tipo di patologia ma anche
e soprattutto dal tempo di persistenza della patologia stessa e dalle alterazioni metaboliche che essa ha causato (Mair TS, Smith LJ, 2005; Hunt JM,
Edwards GB, Clarke KW, 1986, Proudman CJ,
2008). Tali complicazioni possono mettere a rischio la vita del paziente sia nell’immediato periodo post-operatorio che nel medio e lungo termine, e per questo motivo sono oggetto di continui
studi e ricerche (French NP, Smith J et Al. 2002).
Complicazioni dell’anestesia
L’anestesia generale rappresenta sempre un momento critico per il cavallo in colica a causa della
compromissione di circolo, della disidratazione, di
eventuali squilibri elettrochimici e della distensione intestinale di cui questi soggetti spesso soffrono (Trim C.M., 2008). Nella nostra casistica abbiamo registrato 7 casi di complicazioni riferibili all’anestesia (1,9%). Tre cavalli sono deceduti per
shock cardiocircolatorio e arresto cardiaco, tre
soggetti hanno sviluppato miopatia post anestetica ed uno di questi è deceduto per questo motivo. Un soggetto con ernia del forame omentale è
infine deceduto per emorragia interna a causa
della rottura della vena porta durante la riduzione manuale dell’ernia. La prevenzione di questo
tipo di complicazioni si basa fondamentalmente
sul controllo e mantenimento della pressione arteriosa, la correzione di eventuali squilibri elettrolitici ed acido-base rilevati in sede preoperatoria ed il loro mantenimento e il contenimento dei
tempi della chirurgia (Trim C.M. 2008).
FIGURA 6 - Peritonite settica.
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Ileo paralitico (Fig. 7)
L’ileo paralitico rappresenta una complicazione
relativamente frequente in seguito ad intervento
chirurgico su patologie del piccolo intestino
(Freeman DE, 2006.); nella nostra casistica si è verificato in circa il 7% dei casi. Abbiamo appurato
come il suo instaurarsi sia poco influenzato dal tipo di chirurgia eseguita, ma risenta in modo significativo del grado di distensione subito dall’intestino tenue e dalla durata della colica, entrambi fattori che influenzano negativamente il grado di perfusione dell’intestino prestenotico (Proudman C.J.
2008). Esiste comunque una leggera prevalenza di
ileo paralitico nei cavalli in cui abbiamo eseguito
digiunociecostomia. Il nostro trattamento dell’ileo
paralitico prevede, oltre alla decompressione dello stomaco e al controllo e mantenimento di una
corretta idratazione, la somministrazione di metoclopramide (60 mg/500kg IM ogni tre ore) e neostigmina (1,5-5 mg/500 kg IM ad intervalli variabili, comunque non inferiori a 30 minuti). In alcuni
casi i soggetti affetti sono stati sottoposti a perfusione continua con lidocaina (0,05 mg/kg IV in infusione continua dopo aver somministrato in bolo 1,3 mg/kg IV), quando i soggetti non sopportavano la somministrazione dei farmaci sopra indicati. Nella nostra esperienza questo farmaco ha un
effetto procinetico inferiore rispetto a quelli sopra menzionati, e viene utilizzato soprattutto per
sfruttare i suoi effetti anti tossici, anti dolorifici ed
anti infiammatori ancor prima che come procinetico puro (Malone E.D., Turner TA, Wilson JH,
1998). Nel nostro studio l’ileo paralitico si sviluppa circa 48/72 ore dopo l’intervento e perdura in
media 48 ore. Riteniamo che l’insorgenza 2-3 giorni dopo la chirurgia sia da attribuirsi principalmente al manifestarsi dei danni ischemici causati dalla
distensione e dalla disidratazione, ed al fatto che
solitamente dopo 48 o al massimo 72 ore solitamente ricominciamo l’alimentazione controllata
dei pazienti chirurgici. I cavalli refrattari a terapia
peristaltica e quelli che presentavano ileo persistente dopo anastomosi sono stati sottoposti ad
una nuova laparotomia per verificare la condizione dell’intestino ed il funzionamento dell’anastomosi stessa.
Rilaparotomia
La rilaparotomia è una pratica di estrema importanza nei casi di ileo paralitico persistente e quando vengano sospettati problemi di funzionalità o
mancata impermeabilità dell’anastomosi. Sono stati sottoposti a rilaparotomia 15 cavalli (4,1% degli
operati), una percentuale inferiore rispetto a quella riportata in letteratura dopo chirurgia del piccolo intestino (Freeman DE, 2006., Huskamp B,
Bonfig H, 1985). Nei soggetti sottoposti a rilaparotomia entro 48 ore dal primo intervento è stata
utilizzata la stessa breccia operatoria. Oltre questo limite di tempo è stata eseguita una seconda
breccia laparatomica in posizione paramediana destra per ridurre le possibilità di problemi di cicatrizzazione della breccia stessa. Nei soggetti sottoposti a rilaparotomia è stata registrata una sopravvivenza del 74%, con il decesso di 4 cavalli sottoposti a questa procedura, percentuale in linea
con i dati riportati dalla letteratura internazionale
(Freeman DE, 2008).
Peritonite
FIGURA 7 - Ecografia di soggetto in ileo paralitico.
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La peritonite è sempre una gravissima complicazione della chirurgia addominale e porta al decesso del soggetto colpito in quasi tutti i casi (Proudman et al. 2002). In questo studio sono stati registrati 11 casi di peritonite (3% degli operati): 6
soggetti avevano subito resezione ed anastomosi
termino-terminale, in quattro cavalli era stata
eseguita una digiunociecostomia ed un soggetto
non aveva subito resezione intestinale. Le cause di
peritonite possono essere molteplici e raramente sono riconducibili a contaminazione intraoperatoria. Più di frequente la contaminazione è prechirurgica, già presente alla prima laparotomia e
da attribuire al passaggio di batteri dal lume intestinale alla cavità peritoneale a causa della necrosi intestinale (Mair TS, Smith LJ 2005. Freeman DE
2008). Altra causa importante di peritonite è la
mancata impermeabilità dell’anastomosi per difetto di cicatrizzazione da attribuire a peritonite
preesistente, a necrosi per danni da riperfusione
dei margini dell’anastomosi, costipazione e sgocciolamento dell’anastomosi (Proudman CJ 2008).
Anche la persistenza di tessuto necrotico del mesentere o del moncone dell’ileo, localizzazioni in
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cui spesso non è possibile una sua completa asportazione, può predisporre allo sviluppo di peritonite, così come la presenza di emorragie e coaguli intraddominali.
Rottura intestinale e
danno da riperfusione
Il danno da riperfusione rappresenta un grave problema nei casi di torsione del colon ascendente,
ma è un’evenienza rara nelle patologie che coinvolgono l’intestino tenue (Freeman DE 1997, 2006). Il
danno da riperfusione consiste nella liberazione di
sostanze citotossiche all’interno delle cellule che
hanno subito un danno ischemico anche parziale,
nel momento in cui viene ristabilito il circolo ematico all’interno dei tessuti. La liberazione di queste
sostanze, perlopiù perossidi, provoca il progredire
della necrosi tissutale (Blikslager TA, 2008). Nella
nostra casistica abbiamo registrato 2 casi di necrosi e rottura spontanea dell’ileo in cavalli sottoposti a laparotomia esplorativa per costipazione
dell’ileo, perforazione avvenuta rispettivamente 5
e 7 giorni dopo l’intervento. Entrambi i cavalli erano stati sottoposti a chirurgia a più di 48 ore dall’inizio della patologia, ed avevano quindi subito un
grave danno da distensione della parete dell’ileo,
pur non valutabile macroscopicamente in sede intraoperatoria. Un terzo cavallo ha sviluppato necrosi spontanea di un tratto di digiuno. Vista la
completa assenza di lesioni macroscopiche in sede intraoperatoria e la grave e prolungata distensione a cui erano stati sottoposti i tratti intestinali, abbiamo formulato l’ipotesi che si sia trattato di
danno da riperfusione, anche se non è stato possibile confermare con certezza questa ipotesi.
Complicanze delle anastomosi
Le più frequenti complicazioni in seguito ad anastomosi riportate in bibliografia sono la costipazione dell’anastomosi, la mancata impermeabilità
della sutura, stenosi, aderenze, ischemia dei monconi (Freeman DE, 2006). Per un certo periodo
abbiamo utilizzato suturatici meccaniche GIA 90
per eseguire anastomosi latero-laterali e digiunociecostomie. Si è però potuto verificare che l’utilizzo di questi strumenti, pur permettendo di eseguire anastomosi con minori rischi di contaminazione intraoperatoria e senza comunque assicurare una significativa riduzione della durata della chirurgia, comportava nella nostra casistica un notevole aumento delle complicazioni legate alla funzionalità dell’anastomosi stessa. Si è quindi deciso
di abbandonare l’utilizzo di questi strumenti riservandone l’uso solo per la chiusura del moncone
dell’ileo quando è necessario praticare una digiunociecostomia, e ritornare alla sutura manuale
delle anastomosi come prima descritto. Sono state sempre eseguite anastomosi con due piani di
sutura per assicurare l’impermeabilità e la maggior
resistenza possibile anche in caso di distensione
da ileo paralitico o costipazione dell’anastomosi
stessa. Non si sono inoltre mai osservati con questa procedura particolari problemi di stenosi o
difficoltà di transito che inducessero a preferire
una tecnica di anastomosi ad un unico piano di sutura. Nei casi presi in esame per questo studio si
è registrata costipazione dell’anastomosi in 2 suture termino-terminali eseguite con sutura manuale, una latero-laterale effettuata con suturatrice meccanica, una digiunociecostomia eseguita
con suturatrice meccanica. Si sono inoltre riscontrati due casi di invaginamento dell’anastomosi in
un cavallo sottoposto a digiunociecostomia ed un
secondo sottoposto ad anastomosi latero-laterale, entrambe eseguite con suturatrice meccanica.
In quattro casi si è osservata mancata impermeabilità dell’anastomosi: un cavallo sottoposto ad
anastomosi termino-terminale tra digiuno ed ileo,
un secondo sottoposto a digiunociecostomia termino-laterale ed altri due sottoposti a digiunociecostomia latero-laterale con suturatrice meccanica. Nel primo soggetto erano già evidenti chiari
segni di peritonite durante il primo intervento.
Colite e diarrea
Lo sviluppo di forme di colite o tiflocolite, con o
senza presenza di diarrea, rappresenta una grave
complicazione dell’ospedalizzazione prolungata
del paziente equino soprattutto se sottoposto a
chirurgia intestinale ed ancor di più se si tratta di
un paziente anziano (French NP, Smith J, Edwards
GB, Proudman CJ, 2002; Hunt JM, Edwards GB,
Clarke KW 1986). Le cause della diarrea postoperatoria non sono chiare e spesso non è possibile
far risalire con certezza questa condizione ad un
patogeno specifico. In bibliografia vengono annoverate tra le cause possibili la salmonellosi, la clostridiosi e la colite x (McKenzie H, 2008). Nella
presente casistica di chirurgia del tenue si sono
osservati 4 casi di colite (1,1%). Due soggetti avevano subito anastomosi termino-terminali, uno
era stato sottoposto a digiunociecostomia ed il
quarto non aveva subito resezione intestinale. Un
solo caso è stato mortale ed in nessun cavallo è
stato possibile raggiungere diagnosi certa di salmonellosi o individuare altri patogeni specifici.
Laminite
La laminite è una temibile complicazione in seguito a chirurgia addominale d’urgenza (Belknap KJ,
Parks AH, 2008). Le cause di laminite nei soggetti
sottoposti a chirurgia addominale sono da ricercarsi nell’endotossiemia in caso di ileo paralitico
prolungato, peritonite o diarrea e nei casi di grave
disidratazione preoperatoria (Freedman DE, Schaeffe DJ 2005; French NP, Smith J, Edwards GB,
Proudman CJ 2002). La prevenzione della laminite
consiste nel controllo dell’endotossiemia, la somministrazione di anticoagulanti e DMSO e nell’applicazione di imbottiture (pads) sotto la suola e a
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sostegno del fettone e di impacchi crioterapici alle estremità. Nella presente casistica sono stati registrati 8 casi di laminite (2,2% della casistica). Cinque cavalli erano affetti da costipazione dell’ileo,
uno presentava ernia del forame omentale non
sottoposto ad enterectomia, uno aveva subito resezione ed anastomosi termino-terminale ed uno
digiunociecostomia, questi ultimi in seguito a
strangolamento intestinale da lipoma peduncolato. Cinque degli otto soggetti (38%) sono stati sottoposti ad eutanasia entro sei mesi dall’intervento per l’aggravarsi della laminite.
riparazione chirurgica del difetto. Tutti i cavalli che
hanno presentato ritardi o anomalie della guarigione avevano sviluppato infezione della breccia
operatoria, reazione o rigetto dei punti di sutura
della parete o erano stati sottoposti a rilaparotomia. Per questo motivo, al fine di ridurre i rischi,
viene applicata una medicazione adesiva impermeabile sterile sulla sutura, che viene mantenuta
in situ per 3-5 giorni. Successivamente la ferita
operatoria viene lasciata scoperta e monitorata
per individuare precocemente eventuali segni di
infezione. Non vengono mai utilizzati bendaggi addominali.
Complicazioni della ferita
operatoria
Le complicazioni della ferita operatoria in seguito
a chirurgia addominale rivestono una notevole importanza con una incidenza variabile riportata nella letteratura internazionale (Proudman CJ, 2008).
Per ridurre al minimo la possibilità di complicazioni alla breccia operatoria le sue dimensioni devono essere quanto più ridotte possibile (quindici,
massimo venti centimetri e comunque le minime
dimensioni necessarie ad assicurare in sede intraoperatoria il minor traumatismo possibile all’intestino ed ai margini della parete addominale).
Un cavallo è andato incontro a deiscenza della ferita operatoria per una grave infezione, ed è quindi stato sottoposto ad eutanasia. 6 soggetti (2%
degli operati) hanno sviluppato un’ernia incisionale, mai per tutta la lunghezza della breccia operatoria; in nessun soggetto si è ritenuta necessaria la
DISCUSSIONE (Tabella)
Nella elaborazione dei dati raccolti e presi in esame in questo studio retrospettivo è stata considerata la sopravvivenza a lungo termine dei soggetti
inclusi. Il follow-up è stato registrato ad almeno
sei mesi dalle dimissioni, escludendo dalla percentuale di sopravvissuti tutti i cavalli deceduti prima
di questo periodo per cause direttamente o indirettamente legate all’intervento subito o a complicazioni conseguenti ad esso. Questi cavalli sono
stati registrati come deceduti e presi in esame nella discussione delle varie complicazioni.
Dai dati percentuali dell’intera popolazione inserita nello studio abbiamo potuto verificare che sul
totale di cavalli riferiti all’ospedale per addome
acuto, il 38% (308 soggetti) è stato destinato alla
TABELLA
Patologia
Frequenza %
Anastomosi
Sopravvivenza %
Rottura intestinale
36
9,9
0
0
Ileo paralitico
24
6,6
0
100
Enterite prossimale
18
4,9
0
83,4
Costipazione ileo
74
20
1
91,9
Infarti intestinali
7
1,9
7
71,5
Aderenze
10
3,7
9
90
Ernia inguinale
48
12,9
14
95,8
6
1,6
5
66,7
53
14,3
33
71,2
7
1,9
6
86
Volvolo
44
12,1
16
77,3
Strangolamento da lipoma
21
5,5
13
80
Intussuscezione
11
3
11
82
Ernia ombelicale strozzata
1
0,27
1
100
Ernia diaframmatica
1
0,27
1
100
Stenosi
1
0,27
1
100
Costipazione da ascaridi
1
0,27
0
100
Ernia mesenterica
Ernia forame epiploico
Ernia gastrolienale
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N° Casi
Chirurgia dell’intestino tenue: frequenza, tecniche, complicazioni e risultati - uno studio retrospettivo
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❚ Chirurgia
terapia chirurgica ed il 78% delle chirurgie è stato
eseguito per trattare patologie dell’intestino tenue. Il tratto intestinale coinvolto dalla patologia
era l’ileo in 101 soggetti, pari al 27,3%, ed in 128
cavalli è stata eseguita resezione intestinale ed
anastomosi o by-pass. Al termine di questo studio
retrospettivo abbiamo potuto registrare una percentuale di sopravvivenza a lungo termine dei soggetti trattati per patologie dell’intestino tenue pari al 78,5%, con una percentuale di sopravvivenza
a lungo termine dell’85,7% dei cavalli sottoposti a
laparotomia che sale all’87,5% se si escludono dalla casistica i soggetti sottoposti ad eutanasia perché considerati non operabili. La percentuale di
sopravvivenza a lungo termine dei cavalli sottoposti ad enterectomia ed anastomosi è stata del
79,6% mentre il 93,9% dei cavalli che non ha subito resezione è sopravvissuto senza sviluppare
complicazioni. L’elaborazione di questo studio retrospettivo, con l’inserimento di un buon numero
di casi clinici, ha permesso di mettere in evidenza
dei risultati in linea con i migliori lavori internazionali per quanto riguarda le percentuali di successo
e le complicazioni riscontrate, in certi casi anche
migliori (Freeman De, 2006; Ducharme NG, Hackett RP, Ducharme GR, 1983; Engelbert TA,Tate LP,
Bowman KF et al. 1993; Mair TS, Smith LJ, 2005). Il
follow-up eseguito su un periodo di sei mesi dopo l’intervento ha assicurato un accurato esame
delle complicazioni a medio e lungo termine, ed ha
inoltre permesso di verificare che i soggetti presi
in esame erano tornati alla precedente attività
sportiva ed al livello di performance che essi avevano prima della chirurgia. Questo studio su un
periodo medio lungo ha permesso così di verificare che questo tipo di chirurgia non deve essere
considerato una pratica salva-vita ma una possibilità di restituire il soggetto al precedente uso sen-
za limitazioni e senza necessità di una particolare
gestione di scuderia. Risultati di questo tipo richiedono un costante aggiornamento e miglioramento della tecnica chirurgica e della gestione postoperatoria dei pazienti che si possono raggiungere
solo in strutture specificatamente organizzate per
la frequente gestione dei soggetti affetti da addome acuto e dalla fruttuosa collaborazione che tutte queste strutture mantengono con i veterinari
che operano quotidianamente in campo. È infatti
grazie alla sempre maggiore preparazione, professionalità e sensibilità del veterinario che porta il
primo soccorso al cavallo in scuderia che vengono ormai ricoverati soggetti in sempre migliori
condizioni fisiche ottimizzando nella maggior parte dei casi le possibilità di successo nella chirurgia
d’urgenza.
Parole chiave
Cavallo, colica, piccolo intestino, anastomosi, complicazioni.
❚ Small intestinal surgery: incidence,
techniques, complications and
results - a retrospective study
SUMMARY
Obstructions of the small intestine are among the
most important causes of abdominal surgery in
horses. A six years retrospective study is reported
to evaluate incidence, complications, short and long
term (minimum six month) outcome for horses referred at our hospital for small intestinal diseases.
Key words
Horse, colic, small intestine, anastomosis, complications.
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❚ Chirurgia
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