Oggetto: Allerta grado 1 “Influenza da virus A/H1N1” La diffusione dell’influenza da virus A/H1N1, favorita da viaggi e scambi internazionali, ha portato all’attuazione di interventi diversificati di sorveglianza e richiede un approccio differenziato nelle modalità di prevenzione e controllo dell’influenza, sulla base della diffusione della pandemia. A tal proposito, si ritiene utile individuare quei soggetti particolarmente a rischio di contrarre il virus per i quali è necessario adottare precise misure di protezione sia in termini di vaccinazione, sia di igiene e protezione individuale. In particolare, tra le varie categorie di popolazione a rischio già individuate, si ritiene opportuno focalizzare l’attenzione sulla popolazione tossicodipendente con infezione da HIV, che presenta un rischio aumentato di acquisizione del virus rispetto alla popolazione generale. Pertanto, si forniscono di seguito le indicazioni generali messe a punto dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali in materia, al fine di prevenire e controllare al meglio lo sviluppo della pandemia influenzale. A. Influenza da virus A/H1N1v e persone tossicodipendenti HIV positive 1. Le persone tossicodipendenti con infezione da HIV (per l’immunodeficit correlato) o affetti da cirrosi epatica o da altre gravi patologie (riportate al punto D della presente comunicazione), presentano una condizione di rischio aumentato di acquisizione e sviluppo dell’influenza A/H1N1 rispetto alla popolazione generale. Tra questi soggetti, infatti, si registrano condizioni che li rendono particolarmente esposti al virus quali: a. larga diffusione di patologie croniche a carico del fegato (epatiti da HBV, ma soprattutto da HCV); b. immunodeficit secondari all’infezione da HIV; c. disagiate condizioni sociali (mancanza di alloggio adeguato, rete sociale compromessa, ecc.); d. alta promiscuità e concentrazione nei luoghi di cura. La vaccinazione è quindi consigliata in questo gruppo di persone oltre che ai famigliari in contatto con loro in caso non fosse possibile, per varie ragioni, vaccinare il soggetto a rischio. 2. Per questo motivo, è auspicabile che le strutture socio‐sanitarie maggiormente in contattato con loro per finalità preventive, terapeutiche o riabilitative (Ser.T., Comunità terapeutiche, Unità Mobili, ecc.) adottino le adeguate misure, in accorso con le strutture territoriali di riferimento, per la somministrazione del vaccino antinfluenzale e/o per la predisposizione di procedure di invio a tali strutture per l’attuazione delle campagne vaccinali raccomandate. B. Sintomi 1. I sintomi dell’influenza (febbre, mal di testa, malessere generale, tosse, raffreddore, dolori muscolari ed articolari) sono comuni a molte altre malattie, per cui, dal punto di vista clinico, la definizione di caso di sindrome influenzale prevede una affezione respiratoria ad esordio acuto, con febbre oltre i 38°C, accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi sistemici e respiratori: Cefalea Tosse Malessere generalizzato Faringodinia Sudorazione Congestione nasale Brividi Astenia C. Misure di igiene e protezione individuale 1. La trasmissione interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo, una buona igiene delle mani e il controllo delle secrezioni respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza. 2. Recentemente, l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (misure non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza, ed ha raccomandato le seguenti azioni: a. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici); b. Coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce; c. Isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale; d. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali). e. Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici (vaccinazioni e uso di antivirali). 3. Una campagna di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza dovrà quindi includere informazioni sulle misure non farmaceutiche. Tra i messaggi da privilegiare vi sono: a. l’igiene respiratoria (contenimento degli starnuti, dei colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati); b. evidenziare che un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi. Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali. c. Altri messaggi dovrebbero, almeno nei primi giorni, essere indirizzati ad informare la popolazione che è bene evitare di recarsi al lavoro se si è affetti da sintomatologia influenzale, per evitare di contribuire alla diffusione del contagio. D. La vaccinazione 1. La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un mezzo efficace e sicuro per prevenire la malattia e le sue complicanze. Secondo il Comunicato stampa n. 381 dell’11/09/09 e secondo l’Ordinanza sanitaria dell’11/09/09 (Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell’influenza pandemica) del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, è prevista la copertura vaccinale di almeno il 40% della popolazione. In ordine di priorità l’offerta vaccinale sarà rivolta a: a. persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità assistenziale e lavorativa: personale sanitario e socio‐sanitario; personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile; personale delle Amministrazioni, Enti e Società che assicurino i servizi pubblici essenziali; i donatori di sangue periodici; b. donne al secondo o terzo trimestre di gravidanza; c. persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni; d. persone di età compresa tra 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzata dall’EMEA (European Medicines Evaluation Agency) o delle indicazioni che verranno fornite dal Consiglio Superiore di Sanità; e. persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti. 2. In particolare sono considerate persone a rischio quelle affette da: a. malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; b. malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; c. diabete mellito e altre malattie metaboliche; d. gravi epatopatie e cirrosi epatica; e. malattie renali con insufficienza renale; f. malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; g. neoplasie; h. malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; i. immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; j. malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; k. patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; l. obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; m. condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati. E. Gli antivirali 1. Sebbene la vaccinazione antinfluenzale annuale rappresenti la migliore strategia per la prevenzione delle complicanze delle infezioni da virus influenzali, i farmaci antivirali possono essere considerati come ulteriore presidio per il trattamento e la chemioprofilassi dell’influenza. 2.Degli antivirali attualmente in commercio in Italia (inibitori M2: amantadina; inibitori della neuraminidasi: oseltamivir e zanamivir) sono autorizzati per l’uso profilattico l’amantadina e l’oseltamivir. a. L’amantadina è un farmaco indicato per l’influenza causata dai virus di tipo A. L’utilizzo del farmaco è associato ad effetti collaterali e quindi non è raccomandato se non in particolari condizioni. b. L’oseltamivir è indicato contro l’influenza A e B ed è caratterizzato da migliore tollerabilità, rispetto all’amantadina. c. In Italia, lo zanamivir è autorizzato al commercio con l’indicazione per il solo trattamento di soggetti di età = 12 anni. Va sottolineato che l’efficacia profilattica dei farmaci antivirali dipende in modo cruciale dal tempo di somministrazione, che non deve superare le 48 ore dall’esordio dei sintomi del caso indice. 3.L’uso profilattico dei farmaci antivirali non è raccomandato di routine durante le epidemie stagionali di influenza. 4. Va inoltre ribadito che gli antivirali: a. non sono un’alternativa alla vaccinazione; b. devono essere sempre assunti su prescrizione e sotto controllo medico; c. devono essere assunti con tempestività. F. Raccomandazioni specifiche negli Istituti Penitenziari 1. “Gli istituti penitenziari, per la loro specifica peculiarità, per le condizioni di cronico sovraffollamento e per le caratteristiche anagrafiche e di provenienza della popolazioni detenuta, possono rientrare tra le realtà complesse in cui il nuovo virus influenzale A(H1N1) può facilmente diffondersi” è quanto affermato dal Dott. Santi Consolo, Vice Capo del Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria del Ministero della Giustizia. 2. Al fine di fronteggiare la diffusione della pandemia dal virus A/H1N1, il Ministero della Giustizia, oltre alle modalità tecniche di riduzione della trasmissibilità dell’infezione riportate nel punto C, ritiene necessario: a. incontri informativi del personale e dei detenuti con esperti in materia; b. isolamento dei casi sospetti e dei malati (10 giorni); c. utilizzo di mascherine di tipo chirurgico da parte dei malati e dei sospetti tali fuori dalle zone di isolamento (ad esempio per eseguire un RX torace); d. utilizzo di dispositivi individuali di protezione (maschere e guanti) da parte del personale sanitario e di polizia che assiste il detenuto malato; e. predisporre un equipaggiamento sanitario (termometri, stetoscopi, sfigmomanometri, etc.) da utilizzare esclusivamente per i pazienti isolati e da disinfettare dopo ogni utilizzo; f. implementare le normali procedure di pulizia: disinfettare con biocidi a base di alcool ogni superficie venuta a contatto con saliva, secrezioni orali o nasali, come maniglie, telefoni, piani di lavoro, ecc.; g. all’atto del rilascio del nulla osta sanitario alla traduzione il medico si accerti non solo dell’assenza dei sintomi influenzali in atto, ma anche che il detenuto non sia venuto a contatto nei giorni precedenti (7 giorni) con persone malate; h. il veicolo con il quale si è condotto il detenuto affetto da influenza deve essere disinfettato e areato sufficientemente prima di essere nuovamente utilizzato; i. all’atto dell’ingresso in carcere di un detenuto G. Raccomandazioni 1. Visto quanto precedentemente riportato si raccomanda di: a. attenersi scrupolosamente alle indicazione di prevenzione b. di sottoporre a vaccinazione i soggetti interessati, con particolare riguardo ai soggetti indicati come persone ad aumentato rischio di acquisizione e sviluppo del virus A/H1N1. Allegato1 “Nuovo virus A/H1N1: le domande più frequenti” Allegato 1 1. Cos'è e dove nasce la nuova influenza da virus A(H1N1)? La nuova influenza A(H1N1) è una infezione virale acuta dell’apparato respiratorio con sintomi fondamentalmente simili a quelli classici dell’influenza. Come per l’influenza classica sono possibili complicazioni gravi, quali la polmonite. I primi casi della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo; il nuovo virus A(H1N1), è infatti un virus di derivazione suina. Nell’uomo infezioni da virus influenzali suini sono state riscontrate occasionalmente fin dagli anni '50, sempre legate ad esposizione e contatti ravvicinati (1‐2 metri) con suini, ma il nuovo virus A(H1N1) si è ora adattato all’uomo ed è diventato trasmissibile da persona a persona. 2. Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1)? I sintomi della nuova influenza umana da virus A(H1N1) sono simili a quelli della "classica" influenza stagionale e comprendono: febbre, sonnolenza, perdita d'appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal di gola, nausea, vomito e diarrea. In particolare, l'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre di circa 38° o superiore, accompagnata da uno dei seguenti sintomi: a. cefalea b. malessere generalizzato c. sensazione di febbre (sudorazione brividi) d. astenia (debolezza) e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: a.tosse b.mal di gola (faringodinia) c.congestione nasale Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che: a. i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare con irritabilità, pianto, inappetenza; b. nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre; c.occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata; d. nel bambino di 1‐5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite 3. Quanto è grave l'influenza da virus A(H1N1) ? Quali sono le categorie di persone a maggior rischio di complicazioni? Come l'influenza stagionale, l'influenza da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo può presentarsi in forma lieve o grave. A tale proposito l'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che, al momento, la pandemia influenzale da virus A(H1N1) sia di gravità moderata, tale valutazione scaturisce dal fatto che la maggior parte delle persone che ha contratto la malattia è guarita anche senza la necessità di terapia farmacologica e ricovero ospedaliero. Si è visto inoltre, che nel complesso i Servizi sanitari dei Paesi colpiti dalla nuova influenza sono riusciti a fronteggiare l’emergenza sanitaria. Ad oggi la nuova influenza, anche se particolarmente contagiosa, sembra causare, soprattutto in persone generalmente sane, una malattia leggera con sintomatologia simile a quella dell’influenza stagionale tuttavia sono stati segnalati casi di complicazioni gravi (polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessi associati all'infezione. Le categorie di persone che presentano maggiori rischi di complicanze se contraggono l'influenza A (H1N1) sono: a. i bambini di età inferiore ai 5 anni b. le donne in gravidanza c. le persone di ogni età affette da: malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; diabete mellito e altre malattie metaboliche; malattie renali con insufficienza renale; malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; neoplasie; gravi epatopatie e cirrosi epatica; malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati. 4. Come si trasmette la nuova influenza umana? L’influenza da virus AH1N1 si trasmette attraverso le goccioline di saliva e secrezioni respiratorie in maniera diretta (tosse, starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata), ma anche indirettamente (dispersione delle goccioline e secrezioni su oggetti e superfici). Per questa ragione è fortemente raccomandato seguire le precauzioni generali, quali: a. evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa b. lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti c. evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca d. coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce e starnutisce e gettare il fazzoletto usato nella spazzatura e. aerare regolarmente le stanze di soggiorno. Una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione dell’influenza. Dall’andamento della diffusione di questa influenza è evidente che essa si diffonde più facilmente nelle collettività, quali quelle scolastiche, frequentate da ragazzi e giovani, che appaiono essere più suscettibili a questa infezione, rispetto a persone più anziane che forse conservano una memoria immunitaria di pregresse infezioni da virus A(H1N1) . 5. E' possibile contrarre la nuova influenza umana da virus A(H1N1) mangiando carne di maiale? No, i virus della nuova influenza umana da virus A(H1N1) non sono trasmessi dal cibo; non si può contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base di carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta e prodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a temperatura interna di 70‐80° gradi uccide il virus dell'influenza, così come gli altri batteri e virus, al pari della stagionatura. 6. Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell’influenza umana da nuovo virus A(H1N1) ad altre persone? Le persone con influenza umana da nuovo virus A(H1N1) sono da considerare potenzialmente contagiose già durante il periodo di incubazione prima della manifestazione dei sintomi. Una persona adulta può trasmettere in modo efficiente il virus da un giorno prima dell’inizio dei sintomi per tre ‐sette giorni dall’inizio di questi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi. 7. Come si può diagnosticare l'infezione da virus influenzale A(H1N1) nell'uomo? Con il passaggio alla fase pandemica e l'incremento progressivo dei casi in Europa e in Italia sono stati rafforzati i sistemi di sorveglianza ma non si ritiene più indispensabile la conferma di laboratorio dei casi sospetti e pertanto la diagnosi è basata soltanto sul solo criterio clinico (sintomi). I pazienti sono sempre tenuti a informare il medico di un viaggio all'estero negli ultimi sette giorni dall'insorgenza della malattia, ma ormai il sospetto di influenza A (H1N1) deve essere preso in considerazione anche in assenza di viaggi all'estero. L'influenza A (H1N1) viene definita un'affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre di circa 38 gradi o superiore accompagnata da uno dei seguenti sintomi: a. cefalea b. malessere generalizzato c. sensazione di febbre (sudorazione brividi) d. astenia (debolezza) e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: 1.tosse 2.mal di gola (faringodinia) 3.congestione nasale Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che: a. i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere i sintomi generali, che invece si possono manifestare con irritabililità, pianto, inappetenza b. nel lattante l'influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre c. occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell'influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata d.nel bambino di 1‐5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite e febbre elevata. Durante la fase pandemica, l'analisi di laboratorio sarà effettuata su indicazione del medico per tutti i casi che presentano un quadro clinico impegnativo e richiedono il ricovero. Ai fini della sorveglianza, inoltre, analisi di laboratorio sono effettuate a campione e nei casi che si sono manifestati in assenza di viaggi o di contatti con casi confermati. Per l'analisi di laboratorio è necessario raccogliere un campione di secrezioni respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro i primi 4 – 5 giorni dall'inizio dei sintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus). 8. Che cos’è una pandemia influenzale? Una pandemia (dal greco antico pan‐demos, "tutto il popolo") è un’epidemia determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con un elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalità elevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sono generate da sottotipi di virus influenzali già esistenti, le pandemie sono causate da sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo. La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una pandemia:occorre anche che il nuovo virus sia capace di trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace. 9. Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia? Nel 2009, sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l’OMS ‐ Organizzazione Mondiale della Sanità ha deciso di utilizzare come metodo di misurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischio di una eventuale pandemia. 10. Che cosa significa, soprattutto in Italia, il passaggio alla fase 6 disposto a livello internazionale dall'Oms l' 11 giugno 2009? L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dopo aver valutato le informazioni disponibili dai sistemi di sorveglianza nazionali ed internazionali circa la diffusione dei casi di influenza umana da nuovo virus A(H1N1), l'11 giugno ha dichiarato il passaggio dalla fase 5, prepandemica, alla fase 6 di allerta pandemico. Il passaggio dalla fase 5 alla fase 6 era atteso quale conseguenza dell’alta trasmissibilità del virus A(H1N1) nei diversi Stati. Per ora l’infezione non desta preoccupazioni dal punto di vista della gravità in quanto determina una sintomatologia paragonabile a quella dell' influenza stagionale. L’OMS, come peraltro nelle altre Fasi pandemiche, non raccomanda chiusure delle frontiere e restrizione di viaggi internazionali.
