Anestesia della donna incinta per una chirurgia
non-ostetrica: come fare?
Prof Georges Savoldelli
Servizio d’Anestesiologia, HUG
PIANO
Caso clinico interattivo
Rischi materni e implicazioni per l’anestesista
Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista
Conclusioni
2h00 del mattino, S.ra XX arriva al Pronto Soccorso
•
•
•
•
•
31 anni
BSG, nessun antecedente medico chirurgico
Primipara, incinta di 19 SG
Gravidanza con evoluzione armoniosa
65 kg, per 167 cm, BMI 23
• Consulta il pronto soccorso per dolori addominali > 24h
• Nausea e vomito
• Stato subfebbrile
• Diagnosi: Appendicite acuta
• Indicazione chirurgica
Domande poste …
La paziente :
L’anestesista:
« L’anestesia é pericolosa per la mia
gravidanza o per me ? »
« Qual’é la migliore tecnica
d’anestesia? »
« Quali sono i rischi? »
« A cosa devo fare attenzione ?»
« C’é un rischio di malformazione? »
« Laparoscopia o laparotomia ? »
« perderò il mio bambino? »
« Monitoraggio fetale si o no ? »
…
…
Domanda 1
Secondo voi quale proporzione di donne gravide subisce un’operazione
chirurgica durante la loro gravidanza ?
1.
2.
3.
4.
5.
< 0.1 %
0.1 a 0.75 %
0.75 a 2 %
2 a 3.25 %
> 3.25 %
domanda 2
Durante quale trimestre di gravidanza, una chirurgia é più spesso realizzata
nelle donne gravide (escluso il parto cesario) ?
1.
2.
3.
1°trimestre
2° trimestre
3° trimestre
Qualche fatto…
• 0.75 - 2 % delle ♀ gravide subisce una chirurgia
– Sottoestimazione probabile
– Test di gravidanza non raccomandato sistematicamente
– Interrogatorio: contraccezione + DDR test se gravidanza possibile
• Ogni anno ≈ 75’000 ♀ gravide subiscono una chirurgia negli USA (idem
nel UE)
• Studio svedese 5’405 ♀ :
– 1° trimestre: 42 %
– 2° trimestre: 35 %
– 3° trimestre: 23 %
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85
Chirurgie plù frequenti:
« Ostetricale, ginecologica »
– Cerchiaggio (1° Trimestre)
– Dolori addominali 1°trimestre (GEU, torsione kiste ovaria,
necrobiosi )
« Non-ostetricali»
– Infezioni addominali: Appendicite 1/2000, Colecistite 6/1000
– Trauma
– Neoplasia
« Chirurgia fetale (EXIT procedure) »
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85
Anestesia della donna incinta
Rischi materni
www.neufmois.fr
Rischi fetali
www.maxisciences.com
PIANO
Cas clinique interactif
Rischi materni e implicazioni per l’anestesista
Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste
Conclusions
Effetti dell’anestesia per la madre ed il feto
Rischi materni
Modificazioni
fisiologiche della
gravidanza
Patologie acute
OUTCOMES
MATERNELS
Anestesia
Chirurgia
Conseguenze della gravidanza per l’anestesia
generale:
•
•
•
•
Cambiamenti ormonali
Aumento dei bisogni metabolici (madre e feto)
Crescita uterina
Circolazione placentare bassa resistenza
Modificazioni della consumo d’O2
A termine la VO2
aumenta di circa
+ 20 %
Modificazioni del volume polmonare
Volume corrente + 40%
CRF – 20%
Non incinta
Incinta a termine
Domanda 3
Durante un’anestesia generale, le modificazioni metaboliche e respiratorie
della gravidanza hanno delle conseguenze ?
1.
2.
3.
4.
Un rischio diminuito d’ipossiemia e d’ipercapnia
Un rischio aumentato d’ipossiemia e diminuito d’ipercapnia
Un rischio diminuito d’ipossiemia e aumentato d’ipercapnia
Un rischio aumentato d’ipossiemia e d’ipercapnia
Conseguenze delle modificazioni respiratorie e
metaboliche
• Rischi d’ipossiemia
• Diminuzione del tempo di pre-ossigenazione
• PaO2 diminuzione 2 volte più veloce che nei pazienti non gravide
• Dopo pre-O2: tempo d’apnea diminuito (massimo 3 min)
• Ipercapnia più rapida in caso d’ipoventilazione
Norris MC et al., Can J Anaesth 1989
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Modificazioni fisiologiche e anatomiche delle
vie aeree superiori
M. Boutonnet et al. Gestion des voies aériennes en obstétrique. AFAR 2011; 30: 651–664
Rischio aumentato di rigurgito /inalazione
dalla 14°settimana
↑ pressione intraaddominale
↓ tono sfinterico gastroesofageo
↑ secrezioni gastriche
NB: svuotamento gastrico normale durante la gravidanza, rallentato durante il travaglio
Domanda 4
Il rischio d’intubazione difficile per la Sig.ra XX, 31 anni, 20 SG, BMI 23, e’
piu’ elevato se non fosse stata gravida ?
1.
2.
3.
4.
Vero
Falso
Probabilmente falso
Nessuna idea
Rischio d’intubazione difficile nella
popolazione ostetrica?
Cosa dicono i libri di testo ?
« Tasso di fallimento d’intubazione x 8 nella popolazione ostetrica »
• Tasso di fallimento d’intubazione :
≈ 1 / 300 in ostetrica
≈ 1 / 2330 non ostetrica
Una revisione sistematica recente cambia questo dato:
Si arriva ad un’assenza di differenza tra le 2 popolazioni !
tasso d’intubazione difficile ≈ 1 – 6 %
tasso di fallimento d’intubazione ≈ 0 – 0.7 %
Glodszmidt E. 2005
in Evidence-Based OB Anesth
Allora nessuna differenza o assenza di studi di buona qualità ?
Quello che é certo:
Le VAS sono modificate e l’intubazione più difficile in caso di :
1. Travaglio
2. Obesità
3. Pre-eclampsia
4. Età della madre> 35 anni
Izci B et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 137–140
Kodali BS et al. Anesthesiology 2008; 108:357–62
Boutonnet M et al. BJA 2010;104 (1): 67–70
McKeen DM et al .Can J Anesth 2011; 58:514–524
Implicazioni per l’anestesia
Favorire l’anestesia loco-regionale
Se anestesia generale necessaria:
– Profilassi antiacida (Citrato di sodio + Zantic)
– « Induzione a sequenza rapida » dalle 14 SG
– Pre-ossigenazione accurata
– Prepararsi per IOT potenzialmente difficile
• Laringoscopio a manico corto
• Sonda d’intubazione di piccolo calibro (≤6,5 cm DI)
• Algoritmo d’intubazione difficile
– Aspirazione gastrica prima dell’estubazione
Modificazioni emodinamiche a termine
Gittata cardiaca: + 50 % (FC e VE: + 25%)
Resistenze vascolari sistemiche: -20%
Pressione arteriosa al 2° trimestre, normalizzazione a termine
Volume sanguigno: + 45 %
Gittata cardiaca
(%)
Pressione arteriale sistolica
Volume d’eiezione
Changement
•
•
•
•
Frequenza cardiaca
Pressione arteriale diastolica
Domanda 5: compressione aorto-cava
Il fenomeno della compressione aorto-cava sopraggiunge
in generale nella donna gravida dal :
• 1. 14 SG
• 2. 20 SG
• 3. 28 SG
• 4. 32 SG
Implicazioni per l’anestesia
• Tilt SX o spostamento manuale dell’utero a Sx
• Ipotensione = fenomeno tardivo in caso d’ipovolemia
• 1° segno d’ipovolemia = tachicardia
• Controllo della pressione e monitoraggio (cf. rischio fetale)
Altre modificazioni importanti
• Ematologiche e emostasi:
– Emodiluzione fisiologica
– ipercoagulabilità e ipofibrinolisi
– Al 3° trimestre i rischi trombo-embolici sono x 5
– Questo stato persite 4-6 settimane post-partum
Profilassi malattia trombo embolica venosa
Toglia MR et al., NEJM 1996
Altre modificazioni importanti
• Modificazioni musco-scheletriche:
– Accentuazione della lordosi
– Spazi intervebrali stretti
Blocco neuroassiale + difficile
Rischio di estensione craniale del blocco spinale in DL
• Modificazioni del sistema nervoso
– Sensibilità agli AL e AG
MLAC e MAC diminuita
adattare dosi, monitoraggio (BIS)
PIANO
Cas clinique interactif
Risques maternels et implications pour l’anesthésiste
Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista
Conclusions
Rischi fetali
Patologie acute e
trattamenti, anestesie,
chirurgie
Aborto spontaneo o
parto prematuro
Teratogenicità
Ipossia e asfissia
intraoperatoria
Modificazioni del flusso uterino
Flusso uterino a termine :
500-800 ml/min (x 10)
2% 17% del DC totale
Assenza d’auto-regolazione della
circolazione utero-placentaria
Implicazioni per l’anestesia
Obiettivi: mantenere una pressione di perfusione utero-placentaria stabile !
• Tilt Sx o spostamento manuale dell’utero à Sx dalla 20 SG
• Riempimento vascolare
• Vasopressori rispettando il flusso utero-placentare: efedrina e
neosinefrina
• Evitare l’iperventilazione (alcalosi materna vasocostrizione uterina
+ ➚ affinità dell’emoglobina materna per O2)
• Evitare l’ipoventilazione (acidosi e depressione miocardica fetale)
Domanda 6
Secondo voi, a quale rischio il feto della de Sig.ra XX (20 SA appencite acuta)
E’ piu’ esposto?
1.
2.
3.
4.
5.
Fausse couche
Tératogénicité
Hypoxie et asphyxie péri-opératoire
Aucun risque particulier
Je ne sais pas
Outcomes fetali-materne dopo chirurgia nonobstetrica nelle donne incinta
Meta-analisi che include 54 studi, 12’452 pazienti:
1.
Mortalità della madre ≈ 1/20’000
2.
Nessun aumento di rischio di malformazione maggiore in caso di
chirurgia al 1°trimestre.
3.
Chirurgia e anestesia generale non sembrano essere dei fattori di
rischio maggiori di aborto spontaneo.
4.
In caso d’appendicite acuta :
a.
b.
Rischio aumentato di parto pretermine(4.8 %)
Rischio aumentato di aborto spontaneo (2.6%) in particolare se peritonite (10.9%).
American Journal of Surgery 190 (2005) 467–473
Question 7
La laparoscopie est une technique dangereuse chez la femme enceinte et ne
devra pas être utilisée:
1.
2.
3.
Vrai
Faux
Aucune idée
Laparoscopia nella donna incinta
Nessuna differenza d’ouctome fetali tra laparoscopia e laparotomia
Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9
Precauzioni:
•
•
•
•
•
Inserzione dei trocart secondo il termine
Equipe con esperienza
Pressione d’insufflazione bassa (8-12 mmHg)
ETCO2 (4–4.6 kPa)
Limitare Trendelenburg o anti-Trend
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Question 8
Chez Mme XX, en raison du risque de fausse couche et de travail prématuré un
monitoring intraopératoire du cardiotocogramme (CTG) est recommandé :
1.
2.
3.
Vrai
Faux
Aucune idée
Sorveglianza ostetrica peri-operatoria
In ogni caso:
•
•
Consultazione ostetrica prima di ogni chirurgia (tranne urgenza estrema)
Ecografia, Doppler e/o CTG (secondo il termine) in pre et post-operatorio
–
–
Doptone dalla 10 SG
CTG interpretabile soltanto dalla 18 SG
CTG perioperatorio problemi:
– Effetti della chirurgia sull’attività uterina (possibile apparizione di CU)
– Effetti dell’anestesia sulla variabilità del ritmo cardiaco fetale (diminuzione della
variabilità non patologica)
•
•
Accesso impossibile secondo il sito chirurgico
Quindi raramente utilizzato in peroperatorio in pratica
Rischi di teratogenicità per il feto
(farmaci e irradiazioni)
G1 - G15 : “tutto o niente”
≈ G15 - G70 : rischio potenziale
di malformztioni maggiori
> G70 : rischi di malformazione
minori, problemi funzionali
Agenti anestetici e teratogenicità
•
Numerosi agenti anestestici sono teratogeni per alcune specie animali ed in
alcune condizioni.
•
Applicabilità di questi risultati per la specie umana ??
•
Gli studi umani pubblicati (in serie) sono rassicuranti sui rischi di anomalie alla
nascita.
•
Alla luce di questi effetti (vasocostrizione uterina + metabolismo folati), é
raccomandato di evitare l’utilizazzione di N2O durante il 1°trimestre
•
•
Sito utile : http://www.lecrat.org
Richiamo: FANS sono contro-indicati dalla 24 SA (rischi di chiusura del CA)
PIANO
Cas clinique interactif
Risques maternels et implications pour l’anesthésiste
Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste
Conclusioni
Gestione della donna incinta che richiede
un’intervento chirurgico
Post-partum: aspettare 6 settimane
(tranne sterilizzazione tubarica)
Gestione dell’anestesia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Modificazioni fisiologiche della gravidanza e le conseguenze
Mantenere la perfusione utero-placentare
Evitare e trattare l’ipotensione arteriosa
Evitare la compressione aorto-cava
Privilegiare l’anestesia loco-regionale
Utilizzare degli agenti anestetici « sicuri » e « anziani »
NB: nessun agente anestetico si é dimostrato teratogeno nell’uomo
Eviter N2O nel 1°trimestre, fANS contro-indicati dalla 24 SA
Consultazione ostetrica in ogni caso
Sorveglianza fetale e uterina peri-operatorie da adattare caso per caso
Grazie della vostra attenzione !
