2 - SIGA/FSIA

Anestesia della donna incinta per una chirurgia
non-ostetrica: come fare?
Prof Georges Savoldelli
Servizio d’Anestesiologia, HUG
PIANO
 Caso clinico interattivo
 Rischi materni e implicazioni per l’anestesista
 Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista
 Conclusioni
2h00 del mattino, S.ra XX arriva al Pronto Soccorso
•
•
•
•
•
31 anni
BSG, nessun antecedente medico chirurgico
Primipara, incinta di 19 SG
Gravidanza con evoluzione armoniosa
65 kg, per 167 cm, BMI 23
• Consulta il pronto soccorso per dolori addominali > 24h
• Nausea e vomito
• Stato subfebbrile
• Diagnosi: Appendicite acuta
• Indicazione chirurgica
Domande poste …
La paziente :
L’anestesista:
« L’anestesia é pericolosa per la mia
gravidanza o per me ? »
« Qual’é la migliore tecnica
d’anestesia? »
« Quali sono i rischi? »
« A cosa devo fare attenzione ?»
« C’é un rischio di malformazione? »
« Laparoscopia o laparotomia ? »
« perderò il mio bambino? »
« Monitoraggio fetale si o no ? »
…
…
Domanda 1
Secondo voi quale proporzione di donne gravide subisce un’operazione
chirurgica durante la loro gravidanza ?
1.
2.
3.
4.
5.
< 0.1 %
0.1 a 0.75 %
0.75 a 2 %
2 a 3.25 %
> 3.25 %
domanda 2
Durante quale trimestre di gravidanza, una chirurgia é più spesso realizzata
nelle donne gravide (escluso il parto cesario) ?
1.
2.
3.
1°trimestre
2° trimestre
3° trimestre
Qualche fatto…
• 0.75 - 2 % delle ♀ gravide subisce una chirurgia
– Sottoestimazione probabile
– Test di gravidanza non raccomandato sistematicamente
– Interrogatorio: contraccezione + DDR  test se gravidanza possibile
• Ogni anno ≈ 75’000 ♀ gravide subiscono una chirurgia negli USA (idem
nel UE)
• Studio svedese 5’405 ♀ :
– 1° trimestre: 42 %
– 2° trimestre: 35 %
– 3° trimestre: 23 %
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85
Chirurgie plù frequenti:
« Ostetricale, ginecologica »
– Cerchiaggio (1° Trimestre)
– Dolori addominali 1°trimestre (GEU, torsione kiste ovaria,
necrobiosi )
« Non-ostetricali»
– Infezioni addominali: Appendicite 1/2000, Colecistite 6/1000
– Trauma
– Neoplasia
« Chirurgia fetale (EXIT procedure) »
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85
Anestesia della donna incinta
Rischi materni
www.neufmois.fr
Rischi fetali
www.maxisciences.com
PIANO
 Cas clinique interactif
 Rischi materni e implicazioni per l’anestesista
 Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste
 Conclusions
Effetti dell’anestesia per la madre ed il feto
Rischi materni
Modificazioni
fisiologiche della
gravidanza
Patologie acute
OUTCOMES
MATERNELS
Anestesia
Chirurgia
Conseguenze della gravidanza per l’anestesia
generale:
•
•
•
•
Cambiamenti ormonali
Aumento dei bisogni metabolici (madre e feto)
Crescita uterina
Circolazione placentare bassa resistenza
Modificazioni della consumo d’O2
A termine la VO2
aumenta di circa
+ 20 %
Modificazioni del volume polmonare
Volume corrente + 40%
CRF – 20%
Non incinta
Incinta a termine
Domanda 3
Durante un’anestesia generale, le modificazioni metaboliche e respiratorie
della gravidanza hanno delle conseguenze ?
1.
2.
3.
4.
Un rischio diminuito d’ipossiemia e d’ipercapnia
Un rischio aumentato d’ipossiemia e diminuito d’ipercapnia
Un rischio diminuito d’ipossiemia e aumentato d’ipercapnia
Un rischio aumentato d’ipossiemia e d’ipercapnia
Conseguenze delle modificazioni respiratorie e
metaboliche
• Rischi d’ipossiemia
• Diminuzione del tempo di pre-ossigenazione
• PaO2 diminuzione 2 volte più veloce che nei pazienti non gravide
• Dopo pre-O2: tempo d’apnea diminuito (massimo 3 min)
• Ipercapnia più rapida in caso d’ipoventilazione
Norris MC et al., Can J Anaesth 1989
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Modificazioni fisiologiche e anatomiche delle
vie aeree superiori
M. Boutonnet et al. Gestion des voies aériennes en obstétrique. AFAR 2011; 30: 651–664
Rischio aumentato di rigurgito /inalazione
dalla 14°settimana
↑ pressione intraaddominale
↓ tono sfinterico gastroesofageo
↑ secrezioni gastriche
NB: svuotamento gastrico normale durante la gravidanza, rallentato durante il travaglio
Domanda 4
Il rischio d’intubazione difficile per la Sig.ra XX, 31 anni, 20 SG, BMI 23, e’
piu’ elevato se non fosse stata gravida ?
1.
2.
3.
4.
Vero
Falso
Probabilmente falso
Nessuna idea
Rischio d’intubazione difficile nella
popolazione ostetrica?
Cosa dicono i libri di testo ?
« Tasso di fallimento d’intubazione x 8 nella popolazione ostetrica »
• Tasso di fallimento d’intubazione :
≈ 1 / 300 in ostetrica
≈ 1 / 2330 non ostetrica
Una revisione sistematica recente cambia questo dato:
Si arriva ad un’assenza di differenza tra le 2 popolazioni !
tasso d’intubazione difficile ≈ 1 – 6 %
tasso di fallimento d’intubazione ≈ 0 – 0.7 %
Glodszmidt E. 2005
in Evidence-Based OB Anesth
Allora nessuna differenza o assenza di studi di buona qualità ?
Quello che é certo:
Le VAS sono modificate e l’intubazione più difficile in caso di :
1. Travaglio
2. Obesità
3. Pre-eclampsia
4. Età della madre> 35 anni
Izci B et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 137–140
Kodali BS et al. Anesthesiology 2008; 108:357–62
Boutonnet M et al. BJA 2010;104 (1): 67–70
McKeen DM et al .Can J Anesth 2011; 58:514–524
Implicazioni per l’anestesia
Favorire l’anestesia loco-regionale
Se anestesia generale necessaria:
– Profilassi antiacida (Citrato di sodio + Zantic)
– « Induzione a sequenza rapida » dalle 14 SG
– Pre-ossigenazione accurata
– Prepararsi per IOT potenzialmente difficile
• Laringoscopio a manico corto
• Sonda d’intubazione di piccolo calibro (≤6,5 cm DI)
• Algoritmo d’intubazione difficile
– Aspirazione gastrica prima dell’estubazione
Modificazioni emodinamiche a termine
Gittata cardiaca: + 50 % (FC e VE: + 25%)
Resistenze vascolari sistemiche: -20%
Pressione arteriosa  al 2° trimestre, normalizzazione a termine
Volume sanguigno: + 45 %
Gittata cardiaca
(%)
Pressione arteriale sistolica
Volume d’eiezione
Changement
•
•
•
•
Frequenza cardiaca
Pressione arteriale diastolica
Domanda 5: compressione aorto-cava
Il fenomeno della compressione aorto-cava sopraggiunge
in generale nella donna gravida dal :
• 1. 14 SG
• 2. 20 SG
• 3. 28 SG
• 4. 32 SG
Implicazioni per l’anestesia
• Tilt SX o spostamento manuale dell’utero a Sx
• Ipotensione = fenomeno tardivo in caso d’ipovolemia
• 1° segno d’ipovolemia = tachicardia
• Controllo della pressione e monitoraggio (cf. rischio fetale)
Altre modificazioni importanti
• Ematologiche e emostasi:
– Emodiluzione fisiologica
– ipercoagulabilità e ipofibrinolisi
– Al 3° trimestre i rischi trombo-embolici sono x 5
– Questo stato persite 4-6 settimane post-partum
 Profilassi malattia trombo embolica venosa
Toglia MR et al., NEJM 1996
Altre modificazioni importanti
• Modificazioni musco-scheletriche:
– Accentuazione della lordosi
– Spazi intervebrali stretti
 Blocco neuroassiale + difficile
 Rischio di estensione craniale del blocco spinale in DL
• Modificazioni del sistema nervoso
– Sensibilità  agli AL e AG
 MLAC e MAC diminuita
 adattare dosi, monitoraggio (BIS)
PIANO
 Cas clinique interactif
 Risques maternels et implications pour l’anesthésiste
 Rischi fetali e implicazioni per l’anestesista
 Conclusions
Rischi fetali
Patologie acute e
trattamenti, anestesie,
chirurgie
Aborto spontaneo o
parto prematuro
Teratogenicità
Ipossia e asfissia
intraoperatoria
Modificazioni del flusso uterino
Flusso uterino a termine :
500-800 ml/min (x 10)
2% 17% del DC totale
Assenza d’auto-regolazione della
circolazione utero-placentaria
Implicazioni per l’anestesia
Obiettivi: mantenere una pressione di perfusione utero-placentaria stabile !
• Tilt Sx o spostamento manuale dell’utero à Sx dalla 20 SG
• Riempimento vascolare
• Vasopressori rispettando il flusso utero-placentare: efedrina e
neosinefrina
• Evitare l’iperventilazione (alcalosi materna  vasocostrizione uterina
+ ➚ affinità dell’emoglobina materna per O2)
• Evitare l’ipoventilazione (acidosi e depressione miocardica fetale)
Domanda 6
Secondo voi, a quale rischio il feto della de Sig.ra XX (20 SA appencite acuta)
E’ piu’ esposto?
1.
2.
3.
4.
5.
Fausse couche
Tératogénicité
Hypoxie et asphyxie péri-opératoire
Aucun risque particulier
Je ne sais pas
Outcomes fetali-materne dopo chirurgia nonobstetrica nelle donne incinta
Meta-analisi che include 54 studi, 12’452 pazienti:
1.
Mortalità della madre ≈ 1/20’000
2.
Nessun aumento di rischio di malformazione maggiore in caso di
chirurgia al 1°trimestre.
3.
Chirurgia e anestesia generale non sembrano essere dei fattori di
rischio maggiori di aborto spontaneo.
4.
In caso d’appendicite acuta :
a.
b.
Rischio aumentato di parto pretermine(4.8 %)
Rischio aumentato di aborto spontaneo (2.6%) in particolare se peritonite (10.9%).
American Journal of Surgery 190 (2005) 467–473
Question 7
La laparoscopie est une technique dangereuse chez la femme enceinte et ne
devra pas être utilisée:
1.
2.
3.
Vrai
Faux
Aucune idée
Laparoscopia nella donna incinta
Nessuna differenza d’ouctome fetali tra laparoscopia e laparotomia
Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673–9
Precauzioni:
•
•
•
•
•
Inserzione dei trocart secondo il termine
Equipe con esperienza
Pressione d’insufflazione bassa (8-12 mmHg)
ETCO2 (4–4.6 kPa)
Limitare Trendelenburg o anti-Trend
British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (S1): i72–i78
Question 8
Chez Mme XX, en raison du risque de fausse couche et de travail prématuré un
monitoring intraopératoire du cardiotocogramme (CTG) est recommandé :
1.
2.
3.
Vrai
Faux
Aucune idée
Sorveglianza ostetrica peri-operatoria
In ogni caso:
•
•
Consultazione ostetrica prima di ogni chirurgia (tranne urgenza estrema)
Ecografia, Doppler e/o CTG (secondo il termine) in pre et post-operatorio
–
–
Doptone dalla 10 SG
CTG interpretabile soltanto dalla 18 SG
CTG perioperatorio problemi:
– Effetti della chirurgia sull’attività uterina (possibile apparizione di CU)
– Effetti dell’anestesia sulla variabilità del ritmo cardiaco fetale (diminuzione della
variabilità non patologica)
•
•
Accesso impossibile secondo il sito chirurgico
Quindi raramente utilizzato in peroperatorio in pratica
Rischi di teratogenicità per il feto
(farmaci e irradiazioni)
G1 - G15 : “tutto o niente”
≈ G15 - G70 : rischio potenziale
di malformztioni maggiori
> G70 : rischi di malformazione
minori, problemi funzionali
Agenti anestetici e teratogenicità
•
Numerosi agenti anestestici sono teratogeni per alcune specie animali ed in
alcune condizioni.
•
Applicabilità di questi risultati per la specie umana ??
•
Gli studi umani pubblicati (in serie) sono rassicuranti sui rischi di anomalie alla
nascita.
•
Alla luce di questi effetti (vasocostrizione uterina + metabolismo folati), é
raccomandato di evitare l’utilizazzione di N2O durante il 1°trimestre
•
•
Sito utile : http://www.lecrat.org
Richiamo: FANS sono contro-indicati dalla 24 SA (rischi di chiusura del CA)
PIANO
 Cas clinique interactif
 Risques maternels et implications pour l’anesthésiste
 Risques fœtaux et implications pour l’anesthésiste
 Conclusioni
Gestione della donna incinta che richiede
un’intervento chirurgico
Post-partum: aspettare 6 settimane
(tranne sterilizzazione tubarica)
Gestione dell’anestesia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Modificazioni fisiologiche della gravidanza e le conseguenze
Mantenere la perfusione utero-placentare
Evitare e trattare l’ipotensione arteriosa
Evitare la compressione aorto-cava
Privilegiare l’anestesia loco-regionale
Utilizzare degli agenti anestetici « sicuri » e « anziani »
NB: nessun agente anestetico si é dimostrato teratogeno nell’uomo
Eviter N2O nel 1°trimestre, fANS contro-indicati dalla 24 SA
Consultazione ostetrica in ogni caso
Sorveglianza fetale e uterina peri-operatorie da adattare caso per caso
Grazie della vostra attenzione !