Manuale per il riconoscimento e la gestione delle tossicità da

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NUMERO UNICO 2011
Progetto
telemedicina
SISTEMA MULTIMEDIALE AUDIOVISIVO
U.O. ONCOLOGIA MEDICA
Direttore: Dott. Mattioli Rodolfo
Anno 4o
Redazione U.O. Oncologia Medica: Rodolfo Mattioli, Luca Imperatori, Paolo Lippe,
Gianluca Laici, Claudia Cappelletti, Tiziana Tamburranno, Christian Trapuzzano
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Manuale per il riconoscimento e la gestione
delle tossicità da terapie antineoplastiche orali
(parte seconda)
L
a recente introduzione nella pratica clinica oncologica dei nuovi
farmaci target ha prodotto risultati terapeutici impensabili soltanto qualche anno fa. Oggi è infatti
possibile proporre queste terapie a
pazienti affetti da neoplasie che in
passato prevedevano scarse opzioni
terapeutiche, peraltro poco efficaci,
come nel caso del carcinoma renale
avanzato, oppure a pazienti affetti
da neoplasie molto aggressive e
poco chemiosensibili, come il carcinoma del polmone. Inoltre la storia
naturale di tumori come quello
del colon e della mammella è stata
modificata radicalmente con una
lungosopravvivenza alla quale questi
farmaci concorrono.
I recenti farmaci a bersaglio molecolare sono anticorpi monoclonali,
ottenuti mediante tecniche di DNA
ricombinante, diretti contro un bersaglio specifico della cellula tumorale. Il blocco di particolari recettori è
in grado di distruggere alcuni tipi di
cellule tumorali senza danneggiare
in modo rilevante le cellule normali.
Questa strategia ha alla base due
importanti aspettative:
1. una maggiore efficacia contro le
cellule tumorali
2. un’aumentata selettività e quindi una minore tossicità rispetto
ai farmaci convenzionali.
Anche questi farmaci purtroppo
presentano effetti collaterali dei
quali ancora non si ha una specifica conoscienza. Alcuni di questi
sono comuni a quelli dei chemioterapici tradizionali, altri invece
sono peculiari di tali trattamenti,
a seconda del recettore interessato. In particolare si prenderanno in considerazione la tossicità
degli anticorpi monoclonali diretti
contro il Recettore dell’Epidermal
Growth Factor (EGFR) come l’Erlotinib, il Gefitinib, il Sorafenib ed il
Sunitinib, e di Inibitori del Vascular
Endothelial Growth Factor (VEGF)
come il Bevacizumab.
Gli eventi più significativi avven-
gono:
- a livello del follicolo pilosebaceo con comparsa di follicoliti e
cambiamenti strutturali a livello
dei peli;
- a livello epidermico per perdita della funzione barriera della
cute con conseguenti fenomeni
di secchezza (xerosi) fino alla
fissurazione; ipersensibilità alla
luce;
- a livello dell’unghia con modificazione della crescita con fenomeni di onicocriptosi e formazione, come conseguenza, di
granuloma piogenico reattivo.
segue a pagina 2
REPERIBILITÀ
TELEFONICA
DIURNA
dalle 15:00 alle 20:00
giorni feriali
dalle 8:00 alle 20:00
giorni festivi
331 8891678
Manuale per il rico
segue da pagina 1
Gli altri eventi avversi più comuni includono affaticamento, disturbi gastrointestinali come diarrea, nausea,
stomatite, dispepsia e vomito ed ipertensione arteriosa
mentre più raramente anemia e neutropenia.
La più comune manifestazione cutanea è il rash che
insorge spesso come un’eruzione cutanea a localizzazione facciale, tipo acne giovanile o con lesioni maculopapulari entro le prime tre settimane di terapia
L’oncologo curante prima di inziare il trattamento informerà il paziente di questo possibile effetto collaterale e
darà consigli per ridurne l’intensità quali:
• massaggiare abbondantemente la pelle con creme
idratanti, soprattutto dopo la doccia o il bagno e la sera
prima di coricarsi.
• Evitare le creme contenenti steroidi, preferendo quelle
neutre o lozioni colloidali di farina d’avena. In caso di
desquamazione trovano indicazione creme contenenti
acido salicilico (2%) e urea (25%).
• Mantenere sempre un’adeguata igiene e idratazione
cutanea con particolare attenzione alle aree callose ed
ispessimenti che si consiglia di trattare con pomice.
Spesso il rash
si accompagna
alle Follicoliti,
caratterizzate
da aree seborroiche o piccole
papule eritematose ± pruriginose che hanno
un’evoluzione in
papulo-pustola
o in crostosità
aderenti. Le sedi
di più frequente
insorgenza sono
le palpebre, le
fosse nasali e
le labbra oltre
che la cute della
fronte e delle
tempie.
Consigli utili per le donne sono:
• preferire trucchi compatti (fard) applicati a pennello o
a tampone. Si tratta di polveri colorate unite a sostanze
grasse per garantire aderenza alla cute.
• sconsigliabile invece l’uso di fondotinta o creme colorate perché la penetrazione nei follicoli dei composti della
crema (vaselina) potrebbe peggiorare la follicolite.
• per struccarsi, essendo la cute particolarmente secca,
è meglio utilizzare una crema da lavaggio ed evitare il
latte detergente.
• per ridurre l‘arrossamento, il bruciore/prurito e le crostosità si possono utilizzare principi attivi naturali quali
lo Zolfo Colloidale e l’Acido Salicilico in crema priva di
vaselina. La vaselina, infatti, ha azione infiammatoria
nelle reazioni follicolitiche. Lo Zolfo e l’Acido Salicilico
esercitano azione antisettica, antinfiammatoria e riducente.
La seconda reazione cutanea in ordine di frequenza è la
xerosi o cute secca, spesso diffusa a tutto il corpo,
anche se è più evidente soprattutto a mani e piedi. Insorge
per alterazione della Funzione Barriera Epidermica con
eccessiva perdita dI acqua.
In questa evenienza bisogna evitare di:
• lavarsi con saponi o detergenti sintetici solidi o liquidi,
questi sottraggono parte dei grassi di protezione cutanea peggiorando la secchezza ed i suoi sintomi.
• preferire creme da lavaggio dette basi lavanti: sono
prodotti per la detersione formulati come creme liquide, non fanno schiuma e lavano senza seccare la pelle.
Dopo il lavaggio nelle aree di particolare secchezza è
opportuno applicare un unguento autoidratante, un
composto a base di Polietienglicoli e paraffine sintetiche
in grado di richiamare in superficie l’acqua presente nella
profondità della cute (da cui il nome autoidratante ).
E’ invece sconsigliato l’uso di creme idratanti, che non
sono efficaci in questo tipo di secchezza e che spesso
non sono tollerate. Se la secchezza non è eccessiva si
può ricorrere ad una
crema emolliente che ha maggior efficacia rispetto ad
un unguento.
Una possibile evoluzione sfavorevole della xerosi è la
fissurazione cutanea superficiale in varie sedi
corporee compresi i polpastrelli delle dita. Si manifesta
generalmente con bruciore, dolore e a volte impedimento alla normale funzionalità delle dita.
onoscimento e la gestione delle tossicità da terap
In questo caso è utile, per evitare sovrainfezioni batteriche o micotiche, mantenere secca la pelle nelle sedi di
fissurazioni. Queste sedi non vanno bagnate e occorre procedere con la pulizia a secco con soluzione di
Permanganto di Potassio.
L’uso di creme antibiotico/antimicotiche potrebbe creare
resistenza in questi microrganismi.
Per la medicazione occorre utilizzare l’unguento ai
Polietilglicoli che è in grado di assorbire gli essudati e
di rendere asciutta la cute sfavorendo la crescita dei
microrganismi
Permanganato di Potassio
La soluzione si prepara sciogliendo una compressa di
Permanganato di Potassio da 250 mg in due litri d’acqua
bollente, che va poi fatta raffreddare e conservata in
bottiglia di vetro scura. Per la pulizia si utilizza un telo di
cotone imbevuto con detta soluzione e poi strizzato. In
questo modo si disinfetta la fissurazione o ragade senza
bagnare la parte. Dopo la pulizia si applica l’unguento ai
PEG con Allantoina che ha proprietà protettive e cicatrizzanti. L’astensione dal contatto con acqua e detergenti
va proseguita fino alla completa cicatrizzazione.
Forme meno frequenti di tossicità cutanea sono
le Onicocriptosi, Perionissi e formazione di
Granuloma Reattivo
Sono indicati Gel astringenti al cloruro di alluminio e soluzioni di Permanganato di potassio, mentre
sono sconsigliati i detergenti e le pomate contenenti
Antibiotico e Cortisone.
Un effetto collaterale particolare è rappresentato dal cambiamento nella crescita delle ciglia
caratterizzato da
crescita eccessiva
che può disturbare la visione per
introflessione e causare arrossamento della congiuntiva.
Informati preventivamente si può mantenere un’adeguata lunghezza delle ciglia in modo da non creare
disturbi
Il cambiamento nella crescita dei capelli si manifesta invece con assottigliamento e depigmentazione dei
capelli, delle sopracciglia e di tutte le formazioni pilifere.
Si tratta di manifestazioni ad insorgenza lenta, progressiva e reversibile al termine del trattamento.
Le alterazioni del colorito della cute e/o di alcune
secrezioni corporee, sono dovute alla struttura chimica
del farmaco impiegato. Tipico è il colorito giallognolo
prodotto dal Sorafenib che tende a comparire dopo alcune settimane di trattamento ed è reversibile.
La fotosensibilità invece è caratterizza da ridotta capacità di difendersi
dai raggi Ultravioletti che
possono causare sviluppo delle Follicoliti dopo
esposizione alla luce.
E’ sufficiente evitare l’esposizione diretta al sole
e, qualora non fosse
possibile, si consiglia
di applicare sulla pelle
creme solari anti UV-A
ed UV-B con fattore di
protezione elevato (non
inferiore a 30).
Un’altra forma di tossicità cutanea associata
all’uso di Sutent, Sorafenib, Erlotinb ed Iressa è l’eritrodisestesia palmo plantare o sindrome manopiede. Si tratta di una sindrome caratterizzata da prurito, pelle secca, desquamazione, ipertricosi o alterazioni
a carico delle unghie che si sviluppa entro le prime tre
settimane di terapia. La desquamazione è di solito dolorosa con aumento della sensibilità cutanea, formicolio
o sensazione di puntura di spilli alle estremità, rossore,
bruciore e gonfiore prevalentemente concentrati a mani
e piedi dove si può verificare accumulo di pelle secca e
callosità che, nelle forme più severe evolve in vescicole a
contenuto liquido.
pie antineoplastiche orali
Consigli utili in questo caso sono:
• indossare calze di cotone, scarpe morbide e comode in
modo da evitare zone di maggior pressione, applicare
crema idratante all’urea due volte al giorno preventivamente alle mani e ai piedi.
• lavarsi con acqua tiepida contenente solfato di
magnesio e sottoporsi a pedicure e manicure in caso
di ipercheratosi pre-esistente al trattamento.
• proteggere le mani con guanti di fibra naturale,
soprattutto nei periodi più freddi dell’anno in quanto
le basse temperature possono peggiorare tale sindrome.
La tossicità cutanea associata all’assunzione di questi
farmaci biologici non deve spaventare. Infatti questa
è considerata un fattore predittivo di risposta: la sua
comparsa è segno indiretto che il farmaco è attivo ed
efficace, ed inoltre è totalmente reversibile al termine
della terapia.
Se, benché si siano seguiti i consigli soprariportati, la
tossicità cutanea perdura e provoca disagio e/o fastidio,
l’oncologo potrà decidere di ridurre la dose totale del
farmaco scatenante o di sospenderlo temporaneamente.
Il bevacizumab,
il sorafenib ed
il sutent possono
causare
Ipertensione.
Questo disturbo
può interessare sia soggetti già ipertesi,
che quelli che
non hanno mai
sofferto di tale
patologia. La pressione sanguigna viene misurata ad
ogni visita di controllo presso il centro oncologico di
riferimento. In presenza di valori aumentati si consiglia
di compilare, con l’aiuto del farmacista o del medico
curante, un diario pressorio contenente misurazioni
giornaliere in modo da rilevare se l’ipertensione è persistente.
In presenza di pressione alta si consiglia di limitare
l’assunzione di sale con la dieta, di evitare i salumi, i
formaggi stagionati ed i cibi in scatola.
Se nonostante questi semplici accorgimenti l’innalzamento dei valori pressori perdura per
diversi giorni consecutivi e/o si manifesta con vertigini,
palpitazioni o altri sintomi aspecifici si consiglia di contattare l’oncologo di riferimento per valutare la possibilità di sospendere la somministrazione del farmaco bio-
logico e, una volta risoltasi tale sintomatologia, ridurne
eventualmente la dose e se indicato assumere un trattamento antipertensivo standard preferendo farmaci
senza metabolismo epatico come ACE inibitore: lisinopril, quinapril oppure Sartanico: telmisartan, valsartan
o ancora un Beta-bloccante: atenololo.
Altri possibili effetti collaterali cardiaci possono manifestarsi con un’alterazione elettocardiografica o
aritmie. Sebbene asintomatica nella maggior parte dei
casi, tale alterazione si manifesta con un allungamento
di specifici intervalli o parametri dell’E.C.G. Per questo
motivo, la terapia con farmaci biologici richiede misurazioni seriate dell’lettrocardiogramma, a volte eseguite a
distanza di pochi minuti l’una dall’altra.
In caso di una franca alterazione dell’E.C.G. potrà essere
prescritto dall’oncologo di riferimento di sospendere
la terapia in corso e di tornare dopo pochi giorni per
ripetere l’esame. Solo in caso di una normalizzazione
dell’elettrocardiogramma, la terapia con farmaci biologici potrà essere ripresa in totale sicurezza, a dose piena
o ridotta, come da indicazione del medico.
Effetti collaterali meno frequenti sono gli episodi
tromboembolici (occlusione di un vaso ematico ad
opera di materiale trombotico), lo scompenso cardiaco
e le emorragie.
Così come i chemioterapici tradizionali i farmaci biologici ( Sorafenib, Sutent, Iressa, Erlotinb, Lapatinib, Glivec)
possono produrre una tossicità ematologia (anemia,
neutropenia e piastrinopenia), anche se con minor
frequenza e di ridotta entità, facilmente gestibile nella
stragrande maggioranza dei casi ed anche una tossicità
gastrointestinale. Questa si manifesta con
con Diarrea che va trattata allo scopo di evitare la
disidratazione e la eccessiva perdita di peso. Si consiglia
quindi di assumere una quantità adeguata di acqua per
reintegrare le perdite (almeno 1,5 litri di acqua o altri
cibi liquidi al giorno).
Farmaci sintomatici per la diarrea, quali la Loperamide,
possono essere utilizzati dopo ogni scarica diarroica.fino
a risoluzione del disturbo.
Fermenti lattici e Probiotici, disponibili in farmacia in
segue a pagina 5
segue da pagina 4
diverse formulazioni, possono essere
impiegati una volta superata la fase acuta della diarrea
per ristabilire il corretto equilibrio della
flora microbica intestinale.
Si consiglia:
• dieta equilibrata, ricca di cibi semplici e nutrienti ad
elevato contenuto di potassio e proteine come: banane, carote, riso, pesce e carni bianche.
• evitare cibi speziati e piccanti e abbondanti quantità di
latticini: questi alimenti possono peggiorare la diarrea.
• evitare gli alcolici, le bevande gassate e quelle a base
di caffeina.
• si consiglia di effettuare piccoli pasti, ma frequenti.
Se nonostante questi semplici accorgimenti la diarrea
perdura per diversi giorni consecutivi e/o
si manifesta con numerosi episodi giornalieri si può contattare l’oncologo di riferimento per
valutare la possibilità di sospendere la somministrazione
del farmaco biologico e, una volta
risoltasi tale sintomatologia, ridurne eventualmente la
dose.
La Nausea è una sensazione spiacevole che non
sempre è seguita dal vomito, sistema attraverso il
quale il nostro organismo espelle le sostanze tossiche,
provocata da un’energica contrazione della muscolatura dello stomaco e dell’addome con fuoriuscita del contenuto gastrico, del duodeno e del digiuno prossimale
(due parti dell’intestino) attraverso la bocca.
A volte si presentano solo dei conati, ossia degli sforzi
muscolari senza emissione di materiale.
Quando associati al trattamento chemioterapico la nausea e il vomito possono essere:
1. a inizio acuto: ossia pochi minuti dopo la somministrazione della chemioterapia, con un massimo dopo
5-6 ore e con regressione nell’arco delle prime 24 ore
2. a inizio ritardato: ossia più di 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia., la nausea e il vomito
possono essere intensi dopo 48-72 ore dalla somministrazione e durare anche 6-7 giorni
3. anticipati: ossia influenzati da precedenti esperienze
di vomito
Consigli pratici da seguire sono:
• evitare gli odori che inducono nausea (cibo, profumi,
fumi). Cercare di non mangiare e comunque non restare a lungo nella stanza dove vengono cucinati i cibi.
• bere tendenzialmente fuori dai pasti e non durante
gli stessi
• prediligere bevande non gassate, fresche e non zuccherate
• prediligere le carni bianche
• introdurre piccole quantità di cibo, con piccoli pasti più
volte nell’arco della giornata, in modo che lo stomaco
non resti mai completamente vuoto
• masticare i cibi lentamente
• introdurre i cibi a temperatura ambiente (evitando
quelli troppo fredde o troppo caldi)
• può aiutare tenere in bocca un cubetto di ghiaccio
• dopo i pasti riposare in poltrona, evitando di andare
a letto
• solitamente la mattina è il momento di maggiore
benessere: in tal caso fare una prima colazione ad alto
contenuto nutritivo.
• cercare di respirare in modo tranquillo e dalla bocca
quando si ha la nausea
• indossare scarpe e vestiti comodi
• possono essere utili tecniche di rilassamento: chiedere
al vostro medico di riferimento se è a conoscenza di
programmi vicino al vostro domicilio.
Meglio evitare di:
• coricarsi nelle 2 ore successive all’assunzione del cibo
• sforzarsi di ingerire cibo contro la propria volontà
• mangiare le carni rosse
• mangiare cibi troppo pesanti, che risulterebbero difficili da digerire (cibi fritti, speziati, grassi o troppo dolci)
Nel caso questi accorgimenti non risultassero efficaci è
necessario rivolgersi all’oncologo curante per la prescrizione di una farmaco antiemetico (ossia per controllare
nausea e vomito).
Esistono numerosi farmaci antiemetici, tra cui metoclopramide, clorpromazina, aloperidolo oppure
ondansetron, granisetron, dolasetron e palonosetron
oppure l’aprepitant. A questi prodotti di sintesi può
essere affiancato una prodotto fitoterapico, lo zenzero.
Spesso infine l’aggiunta di cortisone aumenta l’efficacia
dei farmaci antiemetici.
La stomatite è un’infiammazione della mucosa del
cavo orale che può presentarsi con varia intensità dall’eritema a vescicole o ulcerazioni associate a sintomi quali
fastidio locale, dolore, ridotta tolleranza ai cibi cui con-
RACCOMANDAZIONI PER I PAZIENTI ED I CAREGIVERS
Cose da fare:
• Quando si riceve il farmaco prescritto rileva l’etichetta esterna controllando il nome del farmaco e la dose
disponibile
• Garantire di aver completamente compreso quando
e come prendere le cp e fare domande se qualcosa
non e’ chiaro
• Trasportare e conservare il farmaco come indicato
sull’etichetta allegata al farmaco
• Se possibile usare guanti e lavarsi le mani prima e
dopo l’uso degli stessi. Se i guanti non sono disponibili rimuovere dal blister il cp direttamente in una
tazza
• Tenere a portata il foglietto illustrativo degli effetti
collaterali
• Conservare il farmaco citotossico in ambiente diverso dagli altri farmaci
• Riferire ogni sovradosaggio
• Tenere a portata informazioni su come comportarsi
in caso di esposizione accidentale
• Restituire in ospedale o in farmacia farmaco danneg-
segue riduzione dell’appetito e calo ponderale. E’ questo
un evento avverso molto invalidante in grado di peggiorare la qualità della vita per tali motivi è fondamentale
prevenirne l’insorgenza.
Viene consigliato di eseguire una visita odontoiatrica
prima di iniziare il trattamento con farmaci biologici
con lo scopo di bonificare potenziali foci di infezioni. Si
deve mantenere un’accurata igiene orale durante tutto il
trattamento utilizzando colluttori e prodotti disinfettanti.
Problemi da non sottovalutare sono
STANCHEZZA, AFFATICAMENTO O
ASTENIA
Sinonimi usati per indicare una generica sensazione di
stanchezza, spesso descritta come “mancanza di forze o
di energia” che può essere provocata dai farmaci biologici.
Alla stanchezza “fisica” spesso si associa una sorta di
“affaticamento mentale”, con difficoltà di
concentrazione, scarsa voglia di fare e irrequietezza.
Per ovviare a tali disturbi si consiglia di mantenersi
“attivi” durante il giorno, distrarsi con le persone care
o svolgere attività ricreative, come la lettura, che non
compromettano ulteriormente il proprio stato di salute,
ma permettano di alleviare la stanchezza psico-fisica che
spesso si accompagna alla terapia con farmaci biologici.
giato, non usato o scaduto
• Riferire al momento della prescrizione ogni farmaco
assunto e restrizioni dietetiche che possono interferire con il chemioterapico
• Ridurre al minimo il contatto con il chemioterapico
• Lavare separatamente gli abiti e le lenzuola del paziente
• Lavare a fondo il bagno dopo l’uso e fino a 4-7 gg
dal termine della terapia
Cose da non fare:
• Tenere il farmaco in una area aperta, vicino a fonti
di acqua, o al sole o in zone accessibili ai bambini o
animali
• Conservare il farmaco vicino a cibo e bevande
• Rompere o danneggiare le compresse
• Assumere dosi superiori rispetto al prescritto
• Dare per scontato che la chemioterapia orale sia piu’
sicura di quella ev
• Saltare la dose prevista
• Eliminare il farmaco nel bagno
Possono comparire inoltre disturbi del sonno, con difficoltà di addormentarsi, sonnolenza diurna
e voglia di stare a letto o sulla poltrona nel corso della
giornata che è consigliabile evitare, perché questi terranno sveglio il paziente nel corso della notte. Se
nonostante questi semplici accorgimenti la stanchezza
psico-fisica diventa invalidante, tale da rendere difficile
lo svolgimento delle comuni attività della vita quotidiana, è necessario parlarne con l’oncologo per valutare
la possibilità di intraprendere una terapia farmacologia
di supporto e/o di appoggiarsi ad un consulente psicooncologo.