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Cinzia Ortega
TERAPIA MEDICA
DEL CARCINOMA
A CELLULE TRANSIZIONALI
DELLA VESCICA METASTATICO
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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05/12/16 14:04
Con il contributo incondizionato di
ISBN: 978-88-7711-862-2
© 2016 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
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prefazione
Il carcinoma a cellule transizionali della vescica è una neoplasia comune il cui trattamento medico non ha fatto significativi progressi negli ultimi venti anni. È una patologia
complessa associata a elevate morbilità e mortalità se non trattata in modo ottimale. Per la
malattia muscolo-invasiva, il “gold standard” di trattamento è la cistectomia radicale. In
casi selezionati alcuni pazienti possono avvantaggiarsi anche di una strategia multimodale
chemio-radioterapica associata alla resezione transuretrale della neoplasia.
Solo recentemente la chemioterapia per la malattia avanzata ha permesso di aumentare
l’aspettativa di vita dei pazienti sia in prima che in seconda linea di trattamento, utilizzando schemi chemioterapici standard quali cisplatino/gemcitabina e vinflunina.
Nonostante ciò, il tumore infiltrante della vescica resta a tutt’oggi una patologia per
la quale non si sono ancora riusciti a raggiungere “outcomes” soddisfacenti in termini di
sopravvivenza globale.
Recentemente, la comprensione dei complessi meccanismi regolatori dell’immunità, ha
portato allo sviluppo di numerosi nuovi farmaci e nuove strategie di cura, quali ad esempio i “checkpoint inhibitors”. Queste molecole, che hanno determinato un aumento della
sopravvivenza globale in diverse neoplasie fra cui melanomi NSCLC, RCC, sembrano
avere un’attività importante anche nei tumori uroteliali.
Infine, lo studio e l’identificazione recente di genotipi tumorali, diversi fra loro anche
nella possibilità di risposta ai trattamenti, potrebbe meglio orientare in futuro le scelte
terapeutiche.
Questa monografia si propone di fare il punto sull’attuale terapia medica disponibile
nella pratica clinica per il trattamento del cancro della vescica avanzato e sulle prossime
possibilità terapeutiche, quali ad esempio l’immunoterapia
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EDITOR e AUTORI
EDITOR
Cinzia Ortega
Fondazione del Piemonte per l’Oncologia, IRCCS di Candiolo - ASLCN2 Alba e Bra
AUTORI
K alliopi A ndrikou
UOC Oncologia Medica, Presidio Ospedaliero San Donato, Arezzo
Sergio Bracarda
UOC Oncologia Medica, Presidio Ospedaliero San Donato, Arezzo
Sabrina Del Buono
UOC Oncologia Medica, Presidio Ospedaliero San Donato, Arezzo
A lketa Hamzaj
UOC Oncologia Medica, Presidio Ospedaliero San Donato, Arezzo
Cinzia Ortega
Fondazione del Piemonte per l’Oncologia, IRCCS di Candiolo - ASLCN2 Alba e Bra
Veronica Prati
Fondazione del Piemonte per l’Oncologia, IRCCS di Candiolo
Fiorella Ruatta
Fondazione del Piemonte per l’Oncologia, IRCCS di Candiolo
Michele Sisani
UOC Oncologia Medica, Presidio Ospedaliero San Donato, Arezzo
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INDICE
Prefazione ................................................................................................................................................................................................  V
1Epidemiologia e storia naturale ..........................................................................................................  1
2La malattia metastatica: fattori prognostici per i pazienti
trattati con chemioterapia sistemica ..........................................................................................  3
3Chemioterapia sistemica .....................................................................................................................................  7
CHEMIOTERAPIA DI PRIMA LINEA ......................................................................................................  7
PAZIENTI “FIT “ PER CISPLATINO ..................................................................................................  7
Chemioterapia in monoterapia
Combinazioni a base di cisplatino
Combinazioni a base di carboplatino
Chemioterapia di combinazione con triplette
Intensità di dose
.................................................................................  7
..........................................................................  7
...............................................................  10
............................................  10
..................................................................................................................  11
PAZIENTI “UNFIT” PER CISPLATINO .......................................................................................  12
IL PAZIENTE ANZIANO ...........................................................................................................................  14
CHEMIOTERAPIA DI SECONDA LINEA ...........................................................................................  17
4Immunoterapia ................................................................................................................................................................  24
PD-1/PD-L1 PATHWAY ...............................................................................................................................  24
CTLA-4 SIGNALING PATHWAY ..............................................................................................................  27
PROSPETTIVE FUTURE ..........................................................................................................................  28
5Nuovi farmaci E FARMACI a bersaglio molecolare ................................................  31
PRIMA LINEA DI TRATTAMENTO ..........................................................................................................  31
SECONDA LINEA DI TRATTAMENTO .................................................................................................. 31
ALTRI NUOVI FARMACI ..................................................................................................................................... 33
6CONCLUSIONI ...........................................................................................................................................................................  35
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Epidemiologia e storia naturale
Il tumore della vescica è la nona neoplasia più frequente nel mondo e la più frequente del tratto genito-urinario. Il tasso
di incidenza standardizzato nel mondo è
di 10,1 per 100.000 uomini e di 2,5 per
100.000 donne 1.
Negli Stati Uniti nel 2014 è stata registrata un’incidenza di 74.690 casi con
un’età mediana alla diagnosi di 73 anni.
In Italia nel periodo 2006-2009 il tumore
della vescica è risultato al 4° posto in termini di frequenza fra i maschi con il 9,0%
del totale delle diagnosi tumorali, mentre
nelle donne è all’11° posto con il 2,7%;
in termini di mortalità ha rappresentato
il 4,9% del totale dei decessi neoplastici
nei maschi e l’1,8% nelle femmine 2. La
mortalità per tumore della vescica sembra
essere in progressiva riduzione nonostante l’incidenza stabilizzata. Si stima che per
effetto dell’invecchiamento della popolazione, saranno diagnosticati in Italia nel
2020 30.311 casi di tumore della vescica 3.
Al momento della diagnosi circa il 30%
dei tumori vescicali si presenta con infiltrazione della tonaca muscolare. Circa 1/3
di questi ha metastasi non visibili al momento del trattamento del tumore primitivo, e circa il 25% dei pazienti sottoposti
a cistectomia radicale, presenta metastasi
linfonodali al momento del trattamento
chirurgico.
Secondo le linee guida europee 3, 4 l’intervento chirurgico raccomandato è la cistectomia radicale con linfoadenectomia
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pelvica come trattamento di prima scelta.
Meno consolidati ma in corso di valutazione i dati relativi al trattamento trimodale, nell’ottica della preservazione d’organo, che prevedono la resezione transuretrale della neoplasia vescicale seguita da
radioterapia associata a farmaci chemioterapici utilizzati a scopo radiosensibilizzante e in alcuni protocolli a scopo neo/
adiuvante.
Più del 90% dei carcinomi uroteliali si
sviluppa a livello della vescica ed una piccola percentuale a livello dell’uretere, della
pelvi renale e dell’uretra. Per questo motivo
la maggior parte dei dati circa il trattamento medico deriva dallo studio dei tumori
uroteliali a partenza vescicale e la terapia
medica dei tumori di altre sedi è mutuata
dai dati ottenuti sulla sede vescicale.
Il 20-25% dei pazienti sviluppa una
malattia metastatica sistemica con una
sopravvivenza globale di circa 14-16 mesi
con l’utilizzo di chemioterapia per la fase
avanzata di malattia 5.
Bibliografia
  1. Ploeg M, Aben KK, Kiemeney LA. The
present and future burden of urinary
bladder cancer in the world. World J Urol
2009;27:289-93.
  2. ht t p://w w w.re g i st r it u mor i.it / PDF/
AIOM2013/I_numeri_del_cancro_2013.pdf
  3. Linee Guida Carcinoma Della Vescica,
AIOM 2015.
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TERAPIA MEDICA del CARCINOMA a CELLULE TRANSIZIONALI della VESCICA METASTATICO
  4. EAU Guidelines 2015, https://uroweb.
org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic.
  5. Taguchi S, Nakagawa T, Uemura Y et al.
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Validation of major prognostic models
for metastatic urothelial carcinoma using a multi-institutional cohort of the real
world. World J Urol 2016;34:163-71.
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