retina retina - Centro Ambrosiano Oftalmico

a cura di
Matteo Cereda
e Lucio Buratto
a cura di Matteo
Cereda
Lucio Buratto
Mi opero di
RETINA
Mi opero di
RETINA
Mi opero di
RETINA
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
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Nei paesi industrializzati ed in Italia le patologie retiniche rappresentano, per le persone con più di 50
anni di età, una delle cause principali di importante
riduzione della capacità visiva ed, a volte, di cecità.
Fortunatamente, al giorno d’oggi, esistono tecnologie
evolute in grado di portare ad una diagnosi precoce di
queste malattie e molte nuove terapie che permettono di curarle o di tenerle sotto controllo. L’evoluzione
della diagnosi e delle terapie in oculistica ha permesso recentemente di riconoscere e trattare anche altre alterazioni retiniche che, pur essendo meno gravi,
possono provocare un importante disconfort visivo,
anche di queste tratteremo in questo libretto.
Scopo di questo opuscolo è di spiegare in maniera
semplice che cosa sono queste malattie della retina,
come si manifestano, quali sono i farmaci per curarle
e le tecninche per operarle. Fornisce al paziente le
informazioni di base sui sintomi visivi che lo possono
portare dall’oculista in tempo per poter intervenire e
come si deve comportare nel decorso post operatorio per facilitare la guarigione dell’occhio. Spiega
anche quali sono i rischi e le complicazioni legate alle
terapie ed agli interventi.
Raccomando perciò ci leggerlo con molta attenzione.
Prima di qualsiasi intervento è indispensabile che il
paziente legga, comprenda e firmi il consenso informato. Esso autorizza il chirurgo ad eseguire la terapia
ed informa il paziente sui vantaggi e sui rischi che tale
procedura comporta. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità.
Lucio Buratto
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sui problemi dell’occhio
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Il presente libretto viene stampato ad uso
esclusivo dei pazienti in cura presso
il Centro Ambrosiano Oftalmico
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ANATOMIA DELL’OCCHIO
L’occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle
quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una
visione corretta.
La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma
convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea
viene eseguita la maggior parte degli interventi “rifrattivi” che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
Ai lati la cornea si continua, alla periferia, con un tessuto quasi
bianco, la sclera.
Appena dietro la cornea c’è l’iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell’iride.
L’iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale
varia con l’intensità della luce ambiente regolando così la quantità
di luce idonea all’occhio per vedere correttamente.
Dietro la pupilla e l’iride c’è il cristallino; si tratta di una lente trasparente, un po’ più grande di una lenticchia.
Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra
nell’occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la
proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della
luce che entra nell’occhio (processo di accomodazione); in tale
maniera l’occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato
a varie distanze, sia esso lontano o vicino.
Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri
della scrittura); è l’inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di
senescenza del cristallino.
Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la
cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle
di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale
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al posto di quello opaco che è stato rimosso.
Dietro il cristallino, c’è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell’occhio.
Sulla superficie posteriore dell’occhio, internamente, è situata la
retina che è la membrana visiva dell’occhio; paragonando l’occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della
pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della
retina è la macula; è con la macula che una persona legge, lavora
al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE
Degenerazione Maculare Legata all’Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva.
Anatomia del bulbo dove si evidenziano le varie strutture che
compongono l’occhio. Focalizziamo l’attenzione sulla retina, la
membrana arancione che riveste la parete interna dell’occhio ed
il vitreo, il gel che riempie l’occhio.
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La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali
cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre
cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo
ottico.
Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche
e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello.
Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall’occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò
avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad
ora menzionate siano integre e funzionanti.
Vie ottiche: il nervo ottico uscendo dalla parte posteriore dell’occhio, veicola gli impulsi nervosi fino alla parte posteriore del cervello (corteccia cerebrale occipitale)
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LA MACULA SANA
La macula è la regione retinica più importante per quanto riguarda la visione. Essa è situata nella parte posteriore dell’occhio e
riceve direttamente la luce che attraversa la cornea, la pupilla ed
il cristallino. Nella macula sono concentrati il maggior numero dei
fotorecettori (le cellule deputate alla visione, cioè a ricevere gli impulsi luminosi ed a trasformarli in segnali elettrici inviati al cervello).
L’elevato numero di fotorecettori presenti nella macula permette di riconoscere dettagli quali le parole scritte e la fisionomia di
un volto, oltre a percepire nitidamente i colori. Grazie alla macula
possiamo fissare ciò che stiamo osservando, percepire i dettagli
del viso di una persona (e quindi riconoscerlo), distinguere le lette-
Schema di un occhio con ingrandimento della macula. La macula è la porzione posteriore della retina dove sono raggruppati la
maggior parte dei fotorecettori, quelle cellule, che eccitate dalla
luce, trasformano le immagini in segnali elettrici che vengono condotti al cervello attraverso il nervo ottico. La macula è la porzione
fondamentale della retina per la visione distinta, permette di leggere, riconoscere i volti delle persone, vedere i dettagli.
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re scritte una dall’altra (e quindi leggere), valutare le caratteristiche
fini di un oggetto (i dettagli), percepire distintamente i colori e le
loro sfumature. La macula è quella parte della retina che ci permette di avere una capacità visiva pari a 10/10 ed è per questa
ragione importantissima.
Quando la macula si ammala, la malattia prende il nome di maculopatia.
Sintomi principali
I sintomi che colpiscono un paziente affetto da maculopatia sono:
•alterazione della visione centrale (scotoma): il paziente vede
una macchia al centro del campo visivo: tale macchia, che può
variare da un semplice offuscamento ad una zona completamente scura, rende difficoltoso leggere, scrivere, riconoscere le persone. Questa macchia appare come una zona più o meno circolare,
è fissa (non cambia cioè di posizione al cambiare dove si guarda)
ed è molto fastidiosa perché spesso molto centrale. Leggendo si
sovrappone alle lettere scritte nascondendole e, se molto grande,
può coprire il viso della persona che il paziente sta osservando
rendendo molto difficile riconoscerla al solo sguardo.
•metamorfopsia: il paziente percepisce una distorsione: vede
storto delle linee che dovrebbero essere diritte (carreggiata della
strada, stipiti delle porte, pali della luce…), quando legge le righe
e le parole vengono percepite come non allineate ma confuse e
“storte”. In poche parole deforma ciò che il paziente sta osservando, modificando le forme e le dimensioni degli oggetti o di
ciò che sta fissando. Se sta leggendo il paziente potrà percepire
delle lettere più grandi ed altre più piccole oltre che poste su una
riga curva invece che dritta. Quando la metamorfosi è molto accentuata può far sembrare il volto normale di una persona come
molto alterato, con gli occhi non allineati e di dimensioni diverse,
il naso e la bocca storti.
Questi due sintomi possono essere presenti contemporaneamente ed avere prevalenza uno sull’altro. Un paziente potrà vedere
quindi una macchia centrale con i bordi distorti od una profonda
distorsione con una piccola macchia centrale.
Entrambi questi sintomi, oltre che evidenti durante lo svolgimento
delle normali attività quotidiane, possono essere più facilmente
riconosciuti utilizzando una griglia di Amsler.
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La griglia di Amsler, disegnata su un foglio di carta, è costituita
da linee orizzontali e verticali che si incrociano formando dei quadretti (come nelle pagine dei quaderni di scuola) e da un punto
nero centrale. Il paziente deve osservarla con un occhio solo,
tenendola con una mano alla distanza di lettura di un libro, mentre con l’altra mano chiude l’occhio che non viene esaminato, e
deve fissare il puntino nero centrale con l’occhio da controllare.
Un paziente che non è affetto da maculopatia vede perfettamente il punto centrale e percepisce le linee diritte ed i quadretti tutti
grandi uguali.
Test di Amsler
Test di Amsler e visione di
soggetto sano o che non ha
una maculopatia sintomatica: le righe appaioni diritte
ed i quadretti regolari, la visione di una casa è distinta.
Un paziente affetto da maculopatia può:
- non vedere il punto nero perché coperto da una macchia più o
meno marcata, è questo il caso di alterazione della visione centrale o “scotoma”;
Esempio di test di Amsler e
visione di un soggetto con alterazione della visione centrale (scotoma): è presente una
macchia centrale che impedisce di vedere il centro della
griglia di Amsler, la visione della casa è incompleta a causa
della presenza della macchia.
- vedere storte le linee che dovrebbero essere diritte, un difetto
normalmente localizzato in una zona della griglia dove le linee
possono apparire curve ed i quadretti di dimensione diversa dal
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normale o di forma non regolare, è questo il caso di un paziente
che presenta visione centrale distorta o “metamorfopsie”;
Esempio di test di Amsler e
visione di un paziente con
visione centrale distorta: le
righe della griglia appaiono
distorte e guardando un oggetto, come la casa, appare
deformato.
- avere una combinazione di scotoma e metamorfopsia: in questo
caso il paziente vedrà una macchia più o meno marcata e, contestualmente od in un’altra zona, delle linee distorte.
Esempio di test di Amsler e
visione di un paziente che
presenta una combinazione
di scotoma e metamorfopsie:
oltre alla macchia che impedisce di vedere la griglia centrale, le linee appaiono distorte.
Ugualmente osservando un
oggetto come una casa il paziente avvertirà la presenza di
una macchia che impedisce
la visione e di deformazioni
dell’oggetto stesso
La correzione di questi sintomi non è possibile con degli occhiali
ma sono necessarie, ove fattibili, delle terapie mediche o chirurgiche.
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LA DMLE, DEGENERAZIONE MACULARE
LEGATA ALL’ETA’ O DEGENERAZIONE
MACULARE SENILE
La DMLE è la più frequente causa di importante calo della vista
nei paesi occidentali in pazienti oltre i 60 anni. Anche in Italia quasi
una persona su 10 oltre i 60 e quasi una persona ogni 4 oltre i 75
anni ne sono affetti.
Nella DMLE la macula subisce alterazioni che, nel tempo, portano alla riduzione della funzionalità dei fotorecettori ed a volte alla
loro perdita. Questo non vuole dire che chi si ammala di DMLE
sia o debba necessariamente diventare cieco. Come abbiamo
detto è una malattia che colpisce solo la macula, quindi solo la
parte centrale della retina. La parte periferica della retina non viene colpita se non in rarissimi casi. Quindi, anche nelle forme più
evolute, il paziente sarà sempre in grado di vedere con la periferia
dello sguardo, muoversi nello spazio e riconoscere gli ostacoli. In
sostanza un paziente con degenerazione maculare legata all’età
non diventerà quasi mai cieco.
Esistono tipologie diverse di DMLE, che hanno gravità diversa e di
ognuna esistono vari stadi di malattia.
DMLE INIZIALE
Una degenerazione maculare senile iniziale presenta pochi e sfumati sintomi. Un paziente può non accorgersi di essere affetto
dalla forma iniziale di questa maculopatia perché non comporta
sostanziali alterazioni della vista. Una ridotta sensibilità della retina
è spesso l’unico sintomo riscontrabile e spesso solo pazienti molto attenti riferiscono di vedere “meno bene” di prima.
Nella degenerazione maculare senile iniziale avvengono delle alterazioni della retina, in particolare nella regione della macula. E’
come se la retina iniziasse ad “invecchiare”. Il processo che porta
a questo invecchiamento è molto complesso ed ancora non del
tutto chiarito. Di certo si sa che il fumo di sigaretta e la continua
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esposizione ai raggi del sole sono tra
i fattori di rischio più importanti per lo
sviluppo di un DMLE.
Esiste anche una componente genetica in questa malattia ma questo
non vuol dire che il figlio di un paziente affetto da DMLE debba necessariamente sviluppare la malattia. Per
quanto si sa ora i parenti di soggetti
affetti da DMLE hanno solo un rischio
maggiore di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale.
Buona norma di comportamento per
i parenti dei pazienti affetti da DMLE
Rappresentazione di degenerazione (ed in generale per tutti) è quello di
maculare senile con le drusen sotto evitare i fattori di rischio quali fumo di
la retina. Le drusen appaiono come sigaretta ed esposizione ai raggi del
depositi giallastri che, come si vede sole senza protezione adeguata.
nello spaccato della retina, si accu- E’ una visita oculistica, e quindi un
mulano sotto la retina stessa.
medico che conduce un esame della retina, che può evidenziare questo
stadio iniziale della malattia. Essa presenta delle particolari alterazioni della macula che prendono, più frequentemente, il nome di
drusen. A volte le alterazioni retiniche visibili al medico sono solo
difetti di pigmentazione. Per questo motivo è importante fare delle
visite di screening nei soggetti con oltre 60-65 anni di età.
Questo stadio di malattia non porta a particolari alterazioni della
vista e potrebbe rimanere stabile o progredire lentamente, senza
generare sintomi per tutta la vita.
Quando evolve, la DMLE può farlo in due forme diverse (ma non
necessariamente distinte), la forma UMIDA e la forma SECCA.
DMLE SECCA
Questo tipo di DMLE è caratterizzata dalla progressiva alterazione
dei fotorecettori. L’invecchiamento della retina porta alla formazione di aree di atrofia della macula, aree in cui i fotorecettori si
degradano fino a scomparire. Normalmente queste aree di atrofia iniziano a svilupparsi attorno al centro e permettono quindi di
preservare la vista (il paziente affetto può vedere anche 10/10). In
corrispondenza di queste aree il paziente percepirà delle macchie
di alterazione o perdita della visione. Queste macchie (e quindi
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queste aree di atrofia), con il tempo,
possono allargarsi e confluire una
nell’altra. L’andamento di questa
progressione è solitamente concentrico, ossia iniziano dalla periferia per
poi arrivare alla parte centrale della
macula. Solo quando il centro inizia
ad essere colpito si avrà una riduzione della vista. Più raramente la DMLE
SECCA inizia direttamente dalla parte centrale della macula.
L’evoluzione di questa forma di
DMLE è lenta. Non ci vogliono giorni ma molti mesi od addirittura anni
Rappresentazione di degenerazione perché tutta la macula venga coinmaculare legata all’età di tipo secco. volta da questa atrofia. Un paziente
Le chiazze più scure visibili al centro affetto da DMLE di tipo SECCO, andella retina sono delle piccole aree che al punto di massima evoluzione
di atrofia, in quei punti la retina si è della malattia, non sarà mai compleconsumata e sono scomparsi i foto- tamente cieco. Questa atrofia colpirecettori, le cellule che permettono la sce infatti solo la parte centrale della
visione
retina, ossia la macula, e risparmierà sempre tutta la retina periferica:
quella porzione di retina che ci permette di orientarci nello spazio,
capire dove sono scale e porte e muoverci nell’ambiente che ci
circonda.
Attualmente, purtroppo, non esistono terapie in grado di contrastare l’evoluzione di questa DMLE di tipo SECCO anche se sono
in fase di studio molti farmaci.
DMLE UMIDA
La DMLE di tipo UMIDO è caratterizzata dalla formazione di vasi
sanguigni che crescono sotto alla retina, in un posto dove non
dovrebbero essere. In questo caso di degenerazione maculare
l’invecchiamento progressivo della retina porta alla formazione di
vasi sanguigni “anomali” che dagli strati sottoretinici tendono a
proliferare verso la retina. Questi vasi sanguigni anomali vengono chiamati “neovascolarizzazione coroideale”. Questi nuovi vasi
sono purtroppo alterati; dalle loro pareti tende ad uscire liquido
e sangue che si accumula sotto la retina danneggiando i fotorecettori. Quando ciò accade il paziente percepisce una visione
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centrale offuscata ed inizia a vedere
distorto. Normalmente l’inizio della
sintomatologia è quasi improvviso.
L’evoluzione della DMLE di tipo UMIDO è molto rapido se paragonato a
quella di tipo SECCO. L’area di visione centrale coinvolta, se pur piccola
nelle fasi iniziali, può diventare abbastanza rapidamente tanto grande da
coinvolgere buona parte della regione maculare e quindi causare un serio e repentino calo della vista.
Fortunatamente, per la DMLE di
tipo UMIDO, esiste una terapia:
Rappresentazione schematica di de- le iniezioni intravitreali di farmaci
generazione maculare legata all’età di anti-VEGF (Lucentis, Eylea, Avatipo umido. Nella parte centrale della stin). La rapida tempistica nella diaretina e sotto di essa si sono forma- gnosi e nella somministrazione della
ti dei vasi sanguigni anomali (come si terapia sono fondamentali in questa
vede dallo spaccato). Questi vasi san- patologia.
guigni, chiamati neovascolarizzazione Queste iniezioni intravitreali possono
coroideale, perdono liquido e sangue o devono essere ripetute più volte.
che si accumulano sotto la macula.
Solitamente il trattamento inizia con
3 iniezioni consecutive a distanza di
un mese l’una dall’altra. Dopo questo primo ciclo di trattamento si
rivaluta la situazione e si decide se sono necessarie altre punture
o se si può solo tenere controllato il paziente. Durante le visite di
controllo sarà il medico oculista ad indicare l’eventuale necessità
di altre iniezioni. E’ comune fare altre iniezioni, oltre al ciclo iniziale,
durante il primo anno di trattamento ed è altrettanto comune che
le iniezioni si riducano di numero con il passare degli anni, diventano sostanzialmente sempre meno frequenti.
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LE PRINCIPALI TECNICHE DIAGNOSTICHE
DELLA DMLE
Quando ad un paziente viene posta diagnosi di DMLE diventa
necessario chiarire di che tipo di DMLE si tratta (secca od umida)
ed in che fase evolutiva sia stata scoperta.
Normalmente due sono gli esami che vengono richiesti ad un paziente affetto da DMLE:
•la Fluorangiografia
•l’OCT
Entrambi sono fondamentali per poter effettuare una corretta diagnosi e per poter monitorare l’evoluzione della patologia durante
i controlli successivi.
FLUORANGIOGRAFIA
La fluorangiografia è un’esame diagnostico che consiste nell’iniettare nella vena del braccio del paziente un colorante. Quando
questo colorante raggiunge l’occhio circola nei vasi sanguigni
della retina “evidenziandoli” e permettendo di registrare immagini
o filmati, di arterie e vene retinici, con uno speciale apparecchio
dotato di foto/videocamera.
La Fluorangiografia può essere eseguita in tutti i pazienti in un
buono stato di salute. Controindicazione assoluta alla fluorangiografia è solamente un’accertata allergia del paziente ai coloranti utilizzati. Un paziente con storia di allergie deve essere attentamente valutato prima di eseguire questo esame, in particolar
modo se risulta allergico a cibi quali gamberi o crostacei ed a
sostanze quali lo iodio.
Con questo esame, della durata variabile da 5 a 15 minuti, è possibile visualizzare la presenza di neovascolarizzazioni coroideali
(DMLE di tipo umido) e determinare se da questi neovasi vi sia
perdita di liquido e sangue. E’ utilizzata per fare diagnosi di DMLE
di tipo umido e, meno frequentemente, nei controlli del paziente
durante la terapia.
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Esempio di fluorangiografia di una retina
sana. All’esame fluorangiografico sono
ben visibili i vasi sanguigni della retina
perché riempiti del colorante che viene
iniettato nella vena del braccio del paziente.
Esempio di fluorangiografia di una retina con degenerazione maculare legata
all’età di tipo umido. In presenza di una
lesione neovascolare il colorante che circola nei vasi della retina fuoriesce da essi
e si accumula nella macula, questa fuoriuscita del colorante è ben visibile in fluorangiografia come un accumulo, centrale e diffuso a tutta la macula in questo
caso, di colore chiaro.
Con lo stesso strumento utilizzato per la fluorangiografia si possono ottenere immagini senza l’utilizzo del colorante. Queste
immagini, chiamate autofluorescenza, sono particolarmente utili
per determinare l’estensione di una DMLE di tipo secco e la sua
evoluzione nel tempo. In questo caso non esistono controindicazioni all’esecuzione dell’esame in quanto si tratta di ottenere delle
semplici fotografie della retina.
OCT
L’OCT è un esame non invasivo che permette la dettagliata visualizzazione della macula.
Con l’OCT si può osservare la retina come se fosse vista al microscopio. Attraverso una luce al laser, assolutamente non dannosa
per il paziente, si acquisiscono delle immagini che mostrano lo
stato della retina nella regione della macula.
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Esempio di esame OCT di una retina
sana. L’OCT permette di “vedere” una
sezione della retina ed in particolar modo
della macula. L’esame OCT permette di
vedere cosa c’è sopra, sotto e dentro la
retina. In caso di retina normale si vede la
regolarità del tessuto retinico con la sua
perfetta depressione foveale (la piccola
valletta centrale) dove sono raggruppati
il maggior numero di fotorecettori.
Esempio di esame OCT di una retina con
degenerazione maculare legata all’età di
tipo umido. L’OCT permette di vedere la
grossa placca che si trova sotto la retina
e che rappresenta i neovasi della coroide, il liquido accumulato al suo interno
(le piccole cisti dentro e sotto la retina) e
la deformazione del profilo della macula
dovuta alla lesione.
Durante l’esecuzione dell’OCT al paziente viene chiesto di fissare
una mira (una croce od un punto) all’interno dell’obiettivo di una
speciale “macchina fotografica” mentre è comodamente seduto
di fronte allo strumento.
Dalle immagini ottenute è possibile evidenziare i piccoli difetti di
una DMLE in fase iniziale come ad esempio le drusen. Nel caso
di una DMLE di tipo umido all’OCT può essere visibile la neovascolarizzazione della coroide ed il sangue/liquido prodotti dalla
stessa. Nella DMLE di tipo secco l’OCT permette di evidenziare il
grado di compromissione della macula.
Attualmente l’OCT è un mezzo diagnostico fondamentale in tutti i
tipi di DMLE sia nella fase di diagnosi che durante le visite di controllo del paziente.
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TERAPIA DELLA DMLE DI TIPO UMIDO:
INIEZIONI INTRAVITREALI DI ANTI-VEGF
La terapia della DMLE di tipo umido si basa sull’utilizzo di farmaci
anti-VEGF. Questi farmaci sono somministrati con una puntura
effettuata direttamente nell’occhio.
La puntura prevede l’iniezione, attraverso un sottile ago, di piccolissime quantità di farmaco.
I farmaci anti-VEGF (Lucentis, Eylea, Avastin) funzionano bloccando i neovasi coroideali. Essi agiscono frenando la crescita della
neovascolarizzazione coroideale e rendendola più impermeabile,
ossia riducendo o bloccando il fluido ed il sangue che fuoriesce
da questi nuovi vasi sottoretinici.
I farmaci anti-VEGF non sono una cura definitiva. Hanno la capacità di bloccare la patologia per un determinato periodo ma non
possono far scomparire la neovascolarizzazione coroideale. Per
questo motivo, una volta fatta diagnosi di DMLE di tipo umido, i
farmaci anti-VEGF vengono somministrati (nell’occhio affetto) una
volta al mese per 3 mesi consecutivi. Alla fine di questo primo
ciclo di terapia al paziente verrà richiesto di fare controlli mensili.
Durante questi controlli, con la misurazione della vista, la visita
oculistica e l’esame OCT, il medico oculista valuterà se saranno
necessarie o meno nuove punture intraoculari. Nonostante questi
farmaci non curino definitivamente la DMLE di tipo umido è possibile che il paziente ottenga un notevole miglioramento visivo ed
è possibile che mantenga una buona capacità visiva per molto
tempo. Perché questo risultato sia possibile è necessario seguire
i consigli del medico di eseguire controlli frequenti ed effettuare la
puntura intraoculare ogni volta risulti necessario.
Esistono in questo momento in commercio tre differenti farmaci anti-VEGF con dimostrata efficacia nella DMLE di tipo umido.
L’indicazione di quale farmaco utilizzare viene posta dal medico
oculista e discussa ampiamente con il paziente prima di effettuare
la scelta.
L’INIEZIONE INTRAOCULARE (INTRAVITREALE) DI FARMACO ANTI-VEGF
La puntura si esegue come qualsiasi iniezione effettuata in altri
punti del corpo.
In una sottile siringa viene aspirato una piccola quantità di farmaco anti-VEGF. Alla siringa viene applicato un finissimo ago. La
puntura viene eseguita nella sclera (parte bianca dell’occhio), più
precisamente a circa 3,5-4 mm di distanza dalla parte colorata
dell’occhio (iride). Il farmaco viene così iniettato dentro l’occhio,
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A
B
Schema di come avviene un’iniezione intravitreale. Come si vede l’iniezione è
una puntura a tutti gli effetti. Il piccolo ago viene inserito dentro l’occhio, come
si vede in figura A, ed il farmaco viene iniettato all’interno dell’ occhio, nel vitreo, come si vede in figura B.
nel vitreo cioè proprio nella parte centrale del bulbo oculare (da
qui la definizione d’iniezione intravitreale).
L’iniezione intraoculare di farmaco anti-VEGF viene eseguita in
regime ambulatoriale in ambiente sterile, in anestesia topica, è
praticamente indolore (il paziente ha la sensazione di un piccolo
pizzicotto) ed ha la durata di pochi minuti. A differenza di altre
punture deve essere eseguita in ambiente sterile. Per questo motivo si utilizza una sala chirurgica, dove il paziente viene medicato,
il viso coperto da un telino, l’occhio sterilizzato ed il medico, con
berretto e mascherina, indossa guanti e camice sterile.
IN PREPARAZIONE ALL’INIEZIONE
Tre-quattro giorni prima dell’iniezione occorre iniziare la terapia
prescritta dal medico oculista.
Prima di uscire di casa per la puntura lavare il viso e le palpebre
con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da
utilizzare dopo la procedura.
ANESTESIA PER L’INIEZIONE
L’iniezione intraoculare richiede competenza ed esperienza; deve
essere sempre eseguita in condizioni di sterilità.
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L’intervento dura pochi minuti ed è praticamente indolore.
L’anestesia scelta è topica, ossia in gocce instillate nell’occhio
pochi minuti prima dell’iniezione.
Il paziente non necessita bendaggio per cui può lasciare l’ambulatorio chirurgico con l’occhio protetto solo da un paio di occhiali
da sole.
COMPLICANZE
Alcuni possibili inconvenienti o complicanze successivi all’iniezione sono:
•Sensazione di fastidio o dolore più o meno accentuati.
•Innalzamento della pressione intraoculare.
•Infiammazione della parte anteriore o posteriore dell’occhio.
•Arrossamento dell’occhio.
•Ematoma alla congiuntiva.
•Percezione di mosche volanti o di un piccolo disco.
•Sensibilizzazione accresciuta alla luce.
•Emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontaneamente senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono
più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista.
•Distacco di retina, molto raro.
•Infezione: è un rischio estremamente raro ma possibile; nei casi
più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla
vista.
Fra le complicazioni postoperatorie la maggior parte sono controllabili con terapie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni del chirurgo; altre, seppur molto rare,
possono essere permanenti o rendere necessario un successivo
intervento (ad es. infezione dell’occhio).
PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI DOPO L’INIEZIONE
LE CURE
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato al paziente
un foglio con le istruzioni dei farmaci da utilizzare.
Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’iniezione, deve cioè iniziare a prendere i colliri prescritti dal chirurgo.
Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pomate) a
meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio della puntura a guarire meglio ed a prevenire complicazioni.
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Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio operato, il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa
può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi
e guardare verso il soffitto; poi deve abbassare con l’indice della
mano sinistra la palpebra inferiore; in tal maniera fra l’occhio e
la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere
le gocce di collirio medicinale; qui con la mano destra vanno instillate 1-2 gocce del prodotto. Il paziente deve poi chiudere le
palpebre (senza stringerle) e attendere per qualche secondo l’assorbimento del prodotto.
Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno
di seguito all’altro a distanza di qualche minuto. E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.
Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio.
LE PRECAUZIONI
L’occhio dell’iniezione viene raramente bendato; il più delle volte
viene protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo
di riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto
da eventuali traumi; gli occhiali da sole non occorre che siano
molto scuri.
Durante la notte invece l’occhio, per i primi tre giorni, va protetto con una “conchiglia” in plastica che in genere viene fornita alla
dimissione; la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti;
essa serve ad evitare involontari traumi all’occhio ed a proteggere
contro strofinamenti, sempre possibili nel sonno.
Nel periodo successivo all’iniezione il paziente deve inoltre
usare alcune altre attenzioni:
- Non si deve assolutamente strofinare l’occhio dell’iniezione
- Non si deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3
giorni); per esempio non si devono sollevare pesi superiori ai
dieci chilogrammi, non prendere in braccio bambini ecc.
- L’uso di macchinari o di strumenti pericolosi è sconsigliato per
un periodo di almeno una settimana.
- Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno
una settimana); si può però dormire dal lato dell’occhio iniettato
purché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di
plastica che viene fornita.
- Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti
23
con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi ecc.); per qualche
giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio
operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo
gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).
- L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere
ripresa anche dopo 3-4 giorni.
- Nelle prime settimane è preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro
i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.
COSA SI PUO’ FARE DOPO L’INIEZIONE
Il decorso non è fatto però solo di divieti; il paziente fin dai primi
giorni può fare molte cose, per esempio:
- Fin dal giorno dell’iniezione può leggere, scrivere, guardare la
televisione ecc..
- Già il giorno dopo l’iniezione può lavarsi regolarmente il viso,
fare la doccia, la barba, facendo però attenzione a non strofinare l’occhio iniettato ed a non esercitare pressioni; è preferibile se durante la doccia l’occhio dell’iniezione viene tenuto
chiuso.
- L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria
calda non venga diretto verso l’occhio dell’iniezione; le signore
possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’iniezione.
- La barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’iniezione.
- I rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’iniezione.
- L’uso del computer, della televisione può iniziare subito dopo
l’intervento se il paziente si sente di farlo; la guida 2-3 giorni
dopo.
Nei giorni seguenti all’iniezione l’occhio può apparire più o meno
“rosso” e moderatamente dolente; ci può essere inoltre una certa sensazione di corpo estraneo ed un certo fastidio alla luce; il
giorno dell’iniezione è facile che l’occhio veda un dischetto che si
muove o delle mosche volanti; tutti questi sintomi sono normali e
non devono preoccupare il paziente.
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’iniezione dipende molto dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare
della retina e del nervo ottico.
24
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o
sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente
deve contattare uno dei componenti dell’èquipe chirurgica.
Per concludere il paziente deve ricordarsi che poi l’occhio va frequentemente controllato dall’oculista; nelle settimane e mesi
successivi all’intervento egli deve quindi sottoporsi a periodici
controlli (anche perché quasi sempre la cura completa consiste
nell’eseguire parecchie iniezioni) che vengono progressivamente
diradati; l’insorgenza di problemi è rara e nella gran parte dei casi
essi, quando vengono diagnosticati in tempo, possono essere risolti facilmente.
Modalità di applicazione del
collirio: con le dita di una mano
si abbassa la palpebra e con
l’altra mano si instilla una goccia di collirio
25
INIEZIONE IN AMBULATORIO
Il Day Surgery del Centro Ambrosiano Oftalmico è nato e quindi organizzato ed attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio
in maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino
dell’iniezione, riceve la necessaria preparazione, viene eseguita la
puntura in ambiente sterile e poi va a casa a fine mattina.
Le iniezioni nell’occhio non richiedono ricovero in quanto riguardano un piccolo organo quasi indipendente dal resto dell’organismo; inoltre non alterano le condizioni fisiche generali del paziente
anche perché richiedono solo l’instillazione di gocce anestetiche.
L’iniezione avviene con l’assistenza di un anestesista e l’ambiente è dotato degli strumenti necessari ad assistere il paziente sia
durante che dopo l’intervento; inoltre la sala operatoria è attrezzata con le più recenti apparecchiature per la moderna chirurgia
oftalmica.
Dopo l’iniezione il paziente viene trattenuto al centro per una
mezz’ora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se
abita vicino alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza
di un parente o di un amico e sul proprio ambiente domestico
evitando così la fredda ed impersonale struttura ospedaliera.
A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la
compagnia di qualcuno.
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MACULOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO
Diverse sono le maculopatie che possono essere affrontate con
un intervento chirurgico, qui prenderemo in esame le principali:
- Foro Maculare
- Pucker Maculare
- Trazione vitreo-maculare
DIAGNOSI
Una visita oculistica accurata e l’esecuzione di un esame OCT
sono generalmente sufficienti per la diagnosi delle maculopatie
sopra elencate.
Durante la visita oculistica particolare riguardo verrà posto all’esame della retina. L’esame della retina (o esame del fundus oculi) è
quella parte della visita oculistica che viene condotta dopo aver
instillato le gocce per la dilatazione della pupilla. Tali gocce (dette
midriatici, Fenilefrina o Tropicamide il nome dei farmaci più utilizzati) provocano un lieve e transitorio bruciore nel momento in cui
Pupilla non dilatata (miosi). Come si
vede dalla foto la parte nera dell’occhio è piccola e centrata, l’iride (la parte colorata) è completamente visibile.
Pupilla dilatata (midriasi). Grazie alle
gocce instillate nell’occhio la pupilla, la
parte nera dell’occhio, si allarga notevolmente e l’iride (la parte colorata) rimane visibile come un anello periferico
27
vengono messe nell’occhio. Servono per dilatare la pupilla (la parte nera circondata dall’iride, la zona colorata dell’occhio) e sono
quindi causa di un leggero abbagliamento del paziente, quando
si espone alla luce, e di una difficoltà nella visione da vicino, che
risulterà temporaneamente più offuscata. Tali effetti durano come
minimo un’ora e possono, in alcune persone, perdurare per qualche ora.
La dilatazione della pupilla serve per permettere al medico di vedere all’interno dell’occhio del paziente e quindi di esaminare la
retina. L’esame della retina viene condotto dal dottore utilizzando
una piccola lente, che tenuta nella mano del medico, viene avvicinata all’occhio del paziente, alternativamente la lente può essere
appoggiata all’occhio del paziente dopo averlo reso insensibile al
contatto, grazie all’utilizzo di gocce anestetiche. Durante l’esame
del fundus oculi il paziente vede la luce utilizzata dal medico per
illuminare l’interno dell’occhio al fine di visualizzare i dettagli della
retina. A seconda del punto della retina da esaminare può essere
chiesto al paziente di guardare diritto, in alto, in basso, a destra
o a sinistra.
Esame della retina alla lampada a fessura. Esempio della posizione del medico e del paziente durante l’esame della retina. L’oculista regge nella mano una lente che permette di focalizzare della
luce nell’occhio del paziente e di osservare così la retina.
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OCT
L’OCT è un esame non invasivo che permette la dettagliata visualizzazione della macula.
Con l’OCT si può osservare la retina come se fosse vista al microscopio. Attraverso una luce al laser, assolutamente non dannosa
per il paziente, si acquisiscono delle immagini che mostrano lo
stato della retina nella regione della macula. L’esame viene normalmente effettuato dopo aver dilatato le pupille
Esame OCT durante la sua esecuzione. Il paziente è comodamente seduto di fronte alla macchina che viene comandata dall’operatore. Il medico vede sulle schermo del computer le immagini che
sta acquisendo.
Durante l’esecuzione dell’OCT al paziente viene chiesto di fissare
una mira (una croce od un punto) all’interno dell’obiettivo di una
speciale “macchina fotografica” mentre è comodamente seduto
di fronte allo strumento.
Dalle immagini ottenute è possibile evidenziare la presenza di
un pucker maculare, di un foro maculare o di una trazione vitreo-maculare oltre che molte altre alterazioni che possono coinvolgere la macula. Le immagini OCT possono essere analizzate
per calcolare lo spessore della retina dovuta alla contrazione di un
pucker o, ad esempio, lo spessore di un foro maculare. Le immagini di uno stesso paziente possono essere confrontate in modo
da poter valutare l’andamento nel tempo della sua maculopatia.
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Esempio di esame OCT di macula normale. Fotografia ed OCT
che mostrano una macula assolutamente sana. Come si vede
nell’immagine a destra la retina è regolare e presenta la piccola
valle centrale, la fovea, dove sono raggruppati la maggior parte
dei fotorecettori
PUCKER (= GRINZA) MACULARE
Il Pucker maculare è una maculopatia, relativamente frequente,
che colpisce persone adulte. Il Pucker maculare è causato da una
piccola e sottile membrana che si forma sulla superficie della retina, nella regione della macula, ed è per questo chiamata anche
“membrana epiretinica”. Questa membrana trasparente assomiglia, come aspetto, alla pellicola che si usa in cucina per coprire
gli alimenti (cellophane appunto).
Pucker Maculare
Esempio di membrana epiretinica,
altrimenti detto Pucker Maculare.
Questa membrana si forma nella parte posteriore dell’occhio, la
macula, e precisamente sulla sua
superficie che viene deformata dalla
contrazione del pucker stesso.
30
Una volta formatosi, questa membrana può iniziare a contrarsi
deformando la retina sottostante come se la stesse accartocciando (= grinza = pucker). La contrazione della membrana epiretinica
avviene molto lentamente nel tempo, non è mai repentina. E’ solo
durante questo processo di deformazione della macula che il paziente inizia ad avere dei sintomi visivi.
Normalmente un paziente affetto da pucker maculare riferisce di
vedere distorto, avrà quindi delle
metamorfopsie. La distorsione
riferita dal paziente sarà proporzionale al grado di deformazione
della retina: minore la deformazione minori e meno invalidanti
saranno i sintomi.
Non tutti i pucker maculari evolvono fino a provocare deformaEsempio OCT di Pucker maculare che gezioni importanti nella vista del
nera poca trazione alla superficie retinica.
paziente. Spesso una membraIn questo caso la membrana superficiale
na epiretinica rimane stabile per
ha deformato leggermente la retina ma ciò
molto tempo, anche anni. Molto
nonostante ha provocato la quasi comraramente la membrana può ripleta scomparsa di quella valletta centrale
solversi spontaneamente, stacche rappresenta la fovea. Il profilo della recandosi da sola dalla retina con
tina mantiene una buona regolarità.
conseguente miglioramento dei
sintomi avvertiti dal paziente.
La diagnosi di Pucker maculare
è possibile con una normale ma
accurata visita oculistica.
L’esame OCT è molto importante per la diagnosi e la valutazione di pucker maculare.
Con l’OCT si può determinare
l’entità della deformazione reEsempio OCT di Pucker maculare che getinica provocata dalla memnera molta trazione alla superficie retinica.
brana e soprattutto controllare il
La membrana ha prodotto una notevopaziente nel tempo per valutare
le deformazione della retina, invece che
se la contrazione della membraessere più sottile la regione della fovea è
na epiretinica aumenta o rimane
in questo caso la più spessa, l’anatomia
stabile.
della macula è stata completamente alterata dal pucker maculare.
31
Terapia del pucker maculare
Il trattamento di un pucker maculare è chirurgico. Per ridurre la
deformazione della retina bisogna rimuovere la membrana epiretinica che l’ha creata. Un intervento di vitrectomia associato al
peeling (cioè alla pelatura, cioè allo scollamento e rimozione) della membrana epiretinica è la terapia indicata nei casi di pucker
maculare che provocano un’importante riduzione della vista nel
paziente.
Questo intervento non necessita, solitamente, l’utilizzo di tamponanti diversi dalla soluzione
fisiologica. Può essere combinato con l’intervento di cataratta, eseguito durante la stessa
seduta, qualora il caso del paziente lo necessitasse, oppure
separatamente.
Esempio OCT di Pucker maculare prima
dell’intervento chirurgico di vitrectomia e
peeling. La deformazione della macula dovuta alla membrana formatasi sulla superficie della retina è molto visibile
Esempio OCT di Pucker maculare dopo
l’intervento chirurgico di vitrectomia e
peeling, da notare la scomparsa della
membrana alla superficie della retina. Se
comparato alla situazione preoperatoria il
profilo della retina è ora molto più regolare.
Anche se non sovrapponibile ad un esame
OCT normale la deformazione retinica è
stata fortemente ridotta così come la deformazione visibile da parte del paziente
FORO MACULARE
Il foro maculare è una maculopatia che colpisce pazienti miopi e non miopi. Normalmente si
verifica in persone che hanno
50 anni o più, difficilmente compare in età giovanile.
Come si forma un foro maculare?
Nel foro maculare il distaccamento del vitreo dalla retina provoca la formazione di un piccolo
buco a livello della macula. Il
distacco posteriore di vitreo è
un evento naturale che si verifica, nel corso della vita, in quasi
tutti gli individui. In alcune persone esiste una forte aderenza
del vitreo alla macula e durante
il distaccamento del vitreo può
avvenire che una forte trazione
provochi la rottura della retina
proprio nel punto di maggior
adesione.
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Esempio di trazione del vitreo sulla
macula con formazione di un foro
maculare. Come visibile, il vitreo
staccandosi dalla periferia ma rimanendo ancorato alla parte centrale della retina, ha generato una
trazione così forte sulla macula da
provocare la formazione di una rottura, un foro maculare.
Esempio OCT di foro maculare.
L’OCT mostra l’interruzione della retina nella parte centrale della
macula, il foro maculare.
Quando si forma un foro maculare il paziente percepisce un’alterazione della visione centrale (scotoma), come se non riuscisse a
vedere bene esattamente nel centro del campo visivo. E’ normale
che il paziente riferisca di vedere le righe scritte di un giornale
(generalmente distorte) ma di non riuscire a leggere esattamente
dove cerca di fissare. E’ il foro nella macula che porta a questa
sensazione. Il paziente con foro maculare presenta quindi sintomi
misti di scotoma e metamorfopsie.
La diagnosi di foro maculare avviene con una visita oculistica e
viene confermata dall’esame OCT della macula.
Terapia del foro maculare
Una vitrectomia associata a tamponamento con gas è, solitamente, la terapia di scelta. Può essere necessario combinare un
peeling, qualora fosse presente anche una membrana epiretinica.
Quasi sempre viene iniettato un gas tamponante a fine intervento;
ciò richiede che il paziente mantenga una corretta posizione prona del capo nei primi giorni dopo l’intervento. Per posizione prona
del capo si intende un posizionamento della testa tale da avere
il viso parallelo al pavimento ed occhi rivolti a terra. Al paziente
viene normalmente chiesto di sedersi ad un tavolo, appoggiare la
33
Rappresentazione schematica di
come il paziente deve mantenere una posizione a faccia in giù
nei primi giorni dopo l’intervento
di vitrectomia per foro maculare.
Le braccia sono appoggiate al
tavolo su cui è stato collocato un
cuscino che sorregge la fronte
del paziente e permette di mantenere una corretta posizione
prona del capo.
fronte sul bordo del tavolo, reso confortevole da un cuscino, e di
guardare verso il pavimento. Questa posizione deve essere mantenuta più ore possibili al giorno per i primi giorni dopo l’intervento
e fino a quando il gas iniettato si è spontaneamente riassorbito.
Fotografia della macula di un paziente con foro maculare prima dell’intervento di vitrectomia. Il foro maulare è
il cerchio rosso centrale.
Fotografia della macula dello stesso
paziente dopo l’intervento di vitrectomia, si noti la scomparsa del foro
maculare centrale. Come si vede,
comparando l’immagine a quella
preoperatoria, il cerchio rosso centrale è scomparso e la superficie della
retina appare più regolare.
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Esempio OCT di foro maculare
prima dell’intervento di vitrectomia. L’OCT del paziente evidenzia
l’interruzione della retina centrale
dovuta al foro maculare
OCT dello stesso paziente dopo
l’intervento di vitrectomia, da notare
la chiusura del foro maculare centrale. Comparando l’immagine a
quella preoperatoria si vede come
il foro maculare sia scomparso, la
retina appaia ora continua e regolare e la piccola valle centrale, che
rappresenta la fovea, seppur non
perfetta sia ricomparsa.
Recentemente è stato introdotto un farmaco che può essere utilizzato per la terapia di alcuni piccoli fori maculari, con diametro inferiore ai 400 microns (0,4 mm). Questo farmaco, il JetRea
(Ocriplasmina), può essere iniettato direttamente nell’occhio e
porta come effetto delle variazioni indotte nelle strutture interne
dell’occhio alla chiusura del foro maculare in circa il 40% dei casi.
Risultati decisamente migliori si ottengono per fori maculari di diametro inferiore ai 250 microns.
TRAZIONE VITREO-MACULARE
La trazione vitreo-maculare è una maculopatia causata da un
anomalo distaccamento del vitreo dalla retina. Come nel foro
maculare possono essere presenti delle zone di aderenza tra vitreo e macula. Durante il processo di distacco posteriore del vitreo, che avviene in quasi tutte le persone nel corso della vita, si
possono creare delle trazioni importanti nei punti di adesione. A
differenza del foro maculare, dove tali trazioni provocano la rottura
della retina nell’area corrispondente alla macula, nella trazione vi-
35
treo-maculare il distaccamento del vitreo
provoca “solo” una deformazione della
retina sottostante (la macula).
Tale deformazione può diventare tanto
importante da causare dei sintomi visivi
quali le metamorfopsie. Il paziente con
trazione vitreo-maculare vedrà quindi distorto.
La diagnosi di trazione vitreo-maculare
avviene con una visita oculistica approfondita e con l’esame OCT. Essendoci
una buona probabilità che la trazione vitreo-maculare si risolva spontaneamente
Rappresentazione di trazione del per il rilascio delle aderenze anomale che
vitreo sulla macula con genera- l’hanno provocata, si attende normalzione di una trazione vitreo-macu- mente qualche mese prima di intervenire.
lare. Il vitreo si distaccato dalla La misurazione della vista del paziente e
periferia e genera una trazione nel l’esame OCT permettono di valutare l’ancentro della retina provocando damento nel tempo di questa maculouna distorsione della macula
patia. A volte, la trazione vitreo-maculare
si presenta associata ad una membrana
epiretinica (grinza) del tutto simile a quella descritta precedentemente per il pucker maculare. In questi
casi, in cui trazione vitreo-maculare e pucker (grinza) maculare
coesistono, la probabilità che la trazione del vitreo sulla macula si
rilasci spontaneamente è molto bassa, ossia è più difficile avere
una risoluzione spontanea della trazione perché la presenza della
membrana epiretinica (pucker o grinza) aumenta la forza di adesione del vitreo sulla retina.
Quando non vi è una spontanea risoluzione della trazione, l’unica
soluzione per risolvere questa maculopatia è intervenire chirurgicamente.
Esempio OCT di trazione vitreo-maculare. L’immagine OCT, che è una
sezione della retina, mostra come il
vitreo abbia provocato una trazione
sul centro della macula, distorcendola.
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Terapia della trazione vitreo-maculare
Una vitrectomia associata al peeling della membrana epiretinica è,
solitamente, la terapia di scelta. In alcuni casi può essere necessario associare un tamponamento con
gas e, di conseguenza, richiedere al paziente di mantenere una posizione prona
del capo (viso e sguardo rivolto verso il
pavimento).
Anche per la trazione vitreo-maculare, in
alcuni selezionati casi, può essere utilizzato il JetRea. L’iniezione di Ocriplasmina
(JetRea) nell’occhio può risolvere la trazione in circa un terzo di questi casi. Ci
sono però alcune condizioni cliniche che
rendono questa puntura davvero efficace, per questo motivo ogni singolo caso
Rappresentazione schematica di deve essere discusso direttamente con
iniezione intravitreale. Il piccolo il proprio medico oculista che può indiago viene inserito nell’occhio ed care una stima del probabile successo
il farmaco iniettato al suo interno. dell’iniezione al singolo paziente.
VITRECTOMIA
Per vitrectomia si intende, letteralmente, rimozione del vitreo.
Con la vitrectomia si rimuove la maggior parte del gel contenuto
nell’occhio, il vitreo, per poter avere libero accesso alla macula, la
regione della retina affetta da maculopatia.
Per eseguire una vitrectomia il chirurgo guarda all’interno dell’occhio attraverso la pupilla del paziente che viene preventivamente
dilatata. Nella parte bianca dell’occhio, chiamata sclera, più precisamente attorno all’iride (la parte colorata dell’occhio) vengono
praticati 3 piccoli fori attraverso cui il chirurgo può inserire gli strumenti necessari per eseguire l’intervento.
Questi buchi sono creati a 3,5-4 mm di distanza dall’iride ed hanno dimensioni variabili dagli 0,8 mm agli 0,4 mm ciascuno. Attualmente, per la chirurgia delle maculopatie, vengono normalmente
scelti gli strumenti di calibro più piccolo (25G o 27G, cioè 0,5 o
0,4 mm rispettivamente) che consentono di eseguire interventi
senza bisogno di suturare le ferite.
Durante la vitrectomia il chirurgo inserisce nell’occhio un vitrectomo, strumento in grado di togliere e aspirare il gel vitreale, ed una
luce che permette di visualizzare il campo operatorio.
37
Rappresentazione schematica di un intervento di vitrectomia. Il chirurgo inserisce
nell’occhio una luce che permette di vedere cosa sta facendo ed un vitrectomo
che è uno strumento con il quale il vitreo
viene aspirato dall’occhio.
IL PEELING
Una volta rimosso il vitreo il chirurgo ha libero accesso alla macula, la regione posteriore della retina. Utilizzando una pinza molto
sottile e piccola si rimuove dalla superficie della retina la membrana epiretinica, letteralmente pelandola come se fosse una sottilissima pellicina.
Durante questa manovra viene posta particolare attenzione a salvaguardare la retina sottostante. Si tratta di un passaggio molto
delicato che deve essere condotto con estrema calma e delicatezza. Durante questa manovra, il paziente normalmente in anestesia locale, deve prestare particolare attenzione a non muovere
Rappresentazione schematica di una manovra di peeling della membrana epiretinica. Il chirurgo rimuove, con una piccola
pinza, la membrana dalla superficie della
retina visualizzandola con una luce.
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5
2
6
3
7
4
Rappresentazione schematica di come avviene
un peeling della membrana epiretinica con l’aiuto del colorante. Il colorante iniettato nell’occhio
si lega alla membrana sulla retina permettendo
al chirurgo di visualizzare solo quella e distinguerla dalla retina sottostante. Una volta iniziato il peeling l’apertura viene progressivamente
ampliata con cerchi concentrici per rimuovere
più membrana possibile.
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nessuna parte del corpo per non compromettere l’esito. Si usa
colorare la membrana epiretinica con uno speciale colorante che
rende più semplice distinguere la membrana dalla retina sottostante.
TAMPONAMENTO
Alla fine dell’intervento, in base alla patologia di base ed alle condizioni finali della retina, il chirurgo deve decidere cosa mettere
dentro l’occhio in sostituzione del vitreo. Tre sono le possibili scelte:
- soluzione fisiologica: un liquido sterile e bilanciato per l’occhio. Non comporta nessuna alterazione della vista per il paziente e permette il recupero più rapido nel periodo post operatorio;
- gas: è molto utile quando si debba chiudere un foro (rottura retinica periferica o foro maculare); nel decorso postoperatorio, il
paziente che ha ricevuto l’iniezione di gas, dovrà tenere la testa in
una posizione tale che il gas aiuti e faciliti la chiusura della rottura
retinica o del foro; tale posizione verrà indicata dal chirurgo al
paziente. Lo si utilizza quando è strettamente necessario, ha il
vantaggio di essere assorbito automaticamente dall’occhio che
nel giro di un mese lo sostituisce con un liquido da questo prodotto. Durante questo scambio il paziente ha un recupero lento
ma progressivo della vista ed inizia a vedere nitidamente con la
parte di retina che per prima non è più oscurata dalla bolla di gas;
- olio di silicone: serve raramente nella chirurgia della macula e
solo quando la retina è molto compromessa. Non si riassorbe e
quindi tampona l’occhio per tutto il tempo in cui viene lasciato
dentro l’occhio. E’ necessario un secondo intervento chirurgico,
normalmente dopo due o tre mesi, per rimuoverlo.
ANESTESIA PER L’INTERVENTO DI VITRECTOMIA
L’operazione di vitrectomia è un intervento di microchirurgia molto
delicato e preciso che richiede molta competenza ed esperienza;
esso deve essere sempre eseguito con l’aiuto di un microscopio
operatorio.
L’intervento dura circa un’ora ed è indolore grazie all’anestesia.
L’anestesia può essere totale o locale; la più usata è quella locale.
Anestesia locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione
circostante all’occhio ottenendo vari risultati: evitare al paziente
ogni dolore durante l’intervento, impedire i movimenti dell’occhio
40
e la chiusura delle palpebre. L’anestesia locale consente quindi al
chirurgo di operare quasi come se il paziente fosse addormentato.
Anestesia totale il medico anestesista addormenta completamente il paziente; viene raramente utilizzata.
I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono
di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia
locale, senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale. Quando
durante l’operazione vengono applicati dei punti di sutura essi,
normalmente, si assorbono da soli, non è quindi necessario rimuoverli.
IN PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO DI VITRECTOMIA
Tre-quattro giorni prima dell’intervento occorre sospendere il trucco alle palpebre; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. ed iniziare quella prescritta dal
chirurgo.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre
con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da
utilizzare dopo l’operazione.
LE CURE DOPO L’INTERVENTO
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio
con le istruzioni dei farmaci da utilizzare.
Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri prescritti
dal chirurgo.
Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a
meno che non sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio operato
a guarire meglio ed a prevenire complicazioni.
Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio operato, il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa
può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi
e guardare verso il soffitto; poi deve abbassare con l’indice della
mano sinistra la palpebra inferiore; in tal maniera fra l’occhio e
la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere
le gocce di collirio medicinale; qui con la mano destra vanno instillate 1-2 gocce del prodotto. Il paziente deve poi chiudere le
palpebre (senza stringerle) e attendere per qualche secondo l’as-
41
sorbimento del prodotto.
Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno
di seguito all’altro a distanza di qualche minuto. E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.
Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.
LE PRECAUZIONI DA SEGUIRE DOPO L’INTERVENTO
L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene
protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di
riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da
eventuali traumi; gli occhiali da sole non occorre che siano molto
scuri, ma vanno tenuti durante tutta la giornata, quindi anche in
casa, per almeno una settimana; in caso, possono anche essere
chiari (il paziente che si appresta ad affrontare un intervento agli
occhi si munisca di un occhiale appropriato).
Durante la notte, per la prima settimana, l’occhio va protetto
con una “conchiglia” in plastica che in genere viene fornita alla
dimissione; la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti;
essa serve ad evitare involontari traumi all’occhio ed a proteggere
contro strofinamenti, sempre possibili nel sonno.
Una o due volte al giorno le palpebre dell’occhio operato vanno
delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po’
di cotone bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressioni
sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata.
Nel periodo successivo all’intervento il paziente deve inoltre
usare alcune altre attenzioni:
- non deve assolutamente strofinare l’occhio operato (per almeno un mese); è opportuno evitare gli strofinamenti, soprattutto se pesanti, anche nei mesi successivi.
- Non deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3 giorni); per esempio non si devono sollevare pesi superiori ai dieci
chilogrammi, non prendere in braccio bambini ecc.
- L’uso di macchinari o di strumenti pericolosi è sconsigliato per
un periodo di almeno una settimana; un mese nel caso venga
utilizzato un tamponante come gas o olio di silicone.
- Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno
42
due settimane); si può però dormire dal lato dell’occhio operato
purché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di
plastica che viene fornita.
- Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti
con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi ecc.); per qualche
giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio
operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo
gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).
- Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare
bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da
bombolette spray, etc..
- L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere
ripresa anche dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere 4-6 settimane.
- Nelle prime settimane è preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro
i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.
COSA SI PUO’ FARE DOPO L’INTERVENTO
Il decorso postoperatorio non è fatto però solo di divieti; il paziente fin dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:
- Fin dal giorno dell’operazione può, con l’occhio non operato,
leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la visione dell’occhio operato è preferibile che sia esclusa applicando un pezzo di nastro adesivo sulla superficie posteriore della
lente dell’occhiale).
- Già il giorno dopo l’intervento può lavarsi regolarmente il viso,
fare la doccia, la barba, facendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni; è preferibile
se durante la doccia l’occhio operato viene tenuto chiuso.
- L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria
calda non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione.
- La barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione.
- I rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’intervento.
- L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due giorni
dopo l’intervento se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 gior-
43
ni dopo (sempre che almeno l’occhio non operato abbia una
buona vista).
La prescrizione definitiva dell’occhiale per l’occhio operato, se richiesta e necessaria, viene fatta dopo qualche settimana dall’intervento.
Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno
“rosso” e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio
praticato) ed un certo fastidio alla luce. Tutti questi sintomi sono
normali e non devono preoccupare il paziente.
RECUPERO VISIVO
Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato è talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece è
torbida e occorre attendere tempo perché raggiunga livelli
migliori; il recupero visivo dopo un intervento sulla retina
inizia dopo un mese dall’intervento e , per lo più, prosegue
nel corso di tutto il primo anno; in questo periodo occorre
avere pazienza; la guarigione completa avviene di norma entro
4-8 mesi (dipende dal tipo di intervento eseguito).
E’ assolutamente normale, dopo un intervento di vitrectomia per
maculopatia, avere una qualità della vista peggiore nel primo mese
dopo l’intervento rispetto alla situazione precedente all’intervento.
Come sopra descritto, la retina (quando può recuperare) recupera
lentamente e progressivamente nel primo anno dopo l’intervento.
L’obiettivo che si pone la chirurgia delle maculopatie con vitrectomia od iniezione intravitreale è di rimuovere la patologia, chiudere un foro maculare, eliminare un pucker od una trazione vitreo-maculare. Da un punto di vista funzionale questo vuol dire
che l’obiettivo della chirurgia è cercare di ridurre il più possibile la
distorsione delle immagini ed il difetto di visione centrale. Cercare
di togliere dall’occhio la patologia ed osservare quanto la retina è
in grado di recuperare.
Quanto il paziente vedrà meglio dopo l’intervento non è
determinabile prima di eseguirlo. Nonostante sia abbastanza
probabile che si verifichi un buon recupero visivo non è prevedibile in quale paziente si verificherà un miglioramento della vista, in
quale possono verificarsi complicanze che riducono l’acuità visiva.
44
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento, oltre che dalla corretta esecuzione dell’operazione, dipende molto
dalle preesistenti condizioni dell’occhio, in particolare della retina
e del nervo ottico.
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o
sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente
deve contattare uno dei componenti dell’équipe chirurgica.
Per concludere, il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione
avvenuta l’occhio va periodicamente controllato dall’oculista; nei mesi e negli anni successivi all’intervento egli deve quindi
sottoporsi ad alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati; l’insorgenza di problemi non è molto frequente e
nella gran parte dei casi, quando vengono diagnosticati in tempo,
possono essere risolti facilmente.
COMPLICANZE
Alcuni possibili inconvenienti o complicanze successivi all’intervento sono:
•Sensazione di fastidio o dolore più o meno accentuati.
•Incompleta chiusura della ferita chirurgica.
•Innalzamento della pressione intraoculare.
•Infiammazione della parte anteriore o posteriore dell’occhio.
•Abbassamento della palpebra superiore.
•Deficit muscolare dell’occhio.
•Arrossamento dell’occhio.
•Ematoma alla congiuntiva o alla palpebra.
•Percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla
luce, sdoppiamento della vista.
•Emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontaneamente senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono
più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista
od un nuovo intervento.
•Alterazioni temporanee o permanenti della cornea con possibilità
di opacità corneale.
•Opacità del cristallino naturale, con evoluzione in cataratta.
•Irregolarità della pupilla.
•Distacco di retina o peggioramento delle alterazioni retiniche
preesistenti.
•Infezione: è un rischio estremamente raro ma possibile; nei casi
45
più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla
vista.
•Talvolta, nel caso sia stato programmato un contemporaneo
intervento di cataratta con l’impianto della lente intraoculare, si
possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato o non possibile l’ impianto del cristallino artificiale; la decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento
dell’intervento.
•L’operazione di vitrectomia, combinata con quella di cataratta,
talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo; in caso di preesistente astigmatismo è possibile talvolta programmarne la correzione anche se essa non è sempre facilmente ottenibile.
•In alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi
o anni, nel caso in cui il pazienta esegua un contemporaneo intervento di cataratta o che l’abbia già eseguito prima della vitrectomia, potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la lente
impiantata oppure di doverla riposizionare.
Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con
terapie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le
prescrizioni del chirurgo; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo intervento (estrazione di cataratta,
trapianto di cornea, distacco di retina).
46
DISTACCO DI RETINA, DISTACCO POSTERIORE DI VITREO, ROTTURE RETINICHE E
CORPI MOBILI VITREALI
Per distacco di retina si intende la separazione della retina dalla
parete posteriore dell’occhio.
La retina con i suoi vasi sanguigni che la attraversano è una sottile membrana che normalmente si trova aderente alla parte posteriore dell’occhio. Funziona come la pellicola di una macchina
fotografica, reagisce agli stimoli luminosi producendo energia che
viene trasmessa, attraverso il nervo ottico, al cervello. Per svolgere pienamente questa funzione deve rimanere ben distesa ed
accollata alla porzione posteriore nell’occhio.
Quando avviene un distacco di retina, la parte della retina distaccata non è più in grado di vedere bene ed il paziente percepisce
Spaccato dell’occhio che rende visibile la retina con i suoi vasi sanguigni
ben distesa nella parte posteriore.
Spaccato dell’occhio che rende visibile
un distacco di retina associato ad una
rottura retinica nella parte superiore.
La rottura che si è formata nella parte superiore della retina ha permesso
a del liquido di infilarsi sotto la retina
scollandola dalla parete posteriore
47
una parte scura nel suo campo visivo (una tenda) che impedisce
parzialmente la visione. Un distacco, infatti, nel momento in cui
insorge non coinvolge tutta la retina ma inizia (normalmente) dalla
periferia. La parte scura (tenda) che percepisce il paziente dipende dall’estensione del distacco, più estesa sarà la parte di retina
coinvolta più grande sarà la “tenda” che vede il paziente. Quando
il distacco progredisce fino a coinvolgere la parte centrale della
retina (la macula) il paziente avvertirà un notevole calo della vista.
La causa principale di un distacco di retina è una trazione del
vitreo sulla retina. Questa trazione provoca una o più rotture della
retina periferica. In queste rotture o fori retinici si può infilare del liquido contenuto nel vitreo. Questo liquido, una volta passato sotto la retina, riduce le forze che tengono adese la retina stessa alla
parete dell’occhio. A questo punto la trazione del vitreo che aveva
causato le rotture sarà in grado di staccare la retina. La trazione
del vitreo sulla retina è nella maggior parte delle volte conseguente ad un distacco posteriore di vitreo.
Distacco posteriore di Vitreo
Il vitreo è il gel trasparente che riempie l’occhio.
Nell’infanzia il vitreo è un gel compatto ed uniforme, completamente aderente alla superficie interna dell’occhio, quindi alla retina. Nel corso del tempo questo gel subisce molte modificazioni
che conducano alla formazione di lacune di acqua al suo interno.
Ciò comporta variazioni nella consistenza e densità del vitreo che
tende a liquefarsi e rendersi più mobile dentro l’occhio; una delle
conseguenze di ciò è che il paziente comincia a vedere qualche
corpo mobile. Con gli anni queste lacune d’acqua confluiscono
una nell’altra diventando sempre più grandi. Quando queste lacune diventano troppo grandi, improvvisamente, il gel collassa, si
stacca dalla retina e cade all’interno dell’occhio.
Questo collasso è il distacco posteriore di vitreo. Il distacco posteriore di vitreo è un processo fisiologico, avviene in quasi l’85%
delle persone nel corso della vita ed è più frequente dai 50 anni
in su.
Quando avviene un distacco posteriore di vitreo il paziente normalmente avverte “mosche volanti” o “pallini neri” nella visione.
Sono puntini scuri, mobili, particolarmente evidenti quando si osservano degli sfondi chiari e che in medicina prendono il nome di
“miodesopsie”.
48
1
2
3
4
Schema della formazione e progressivo allargamento delle lacune vitreali che
conduce al distacco posteriore di vitreo. Il vitreo tende a liquefarsi ed al suo
interno si formano delle piccole lacune d’acqua (figura 1). Le lacune d’acqua
all’interno del vitreo si allargano progressivamente (figura 2). Le lacune confluiscono e parte della parete esterna del vitreo si apre permettendo all’acqua
di infilarsi tra vitreo e retina dando inizio al distacco posteriore del vitreo (figura
3). Il vitreo si stacca completamente dalla retina e rimane dentro l’occhio ancorato solo nella sua porzione anteriore (figura 4).
Alcuni pazienti descrivono anche la visione di “flash” o “lampi di
luce” nella periferia del campo visivo, che prendono il nome di
“fosfeni”.
Nella stragrande maggioranza dei casi il distacco posteriore di
vitreo non produce alcuna conseguenza sulla visione e sullo stato
di salute dell’occhio, avviene e basta.
49
Come appare la visione del cielo ad un paziente con miodesopsie o “mosche
volanti”. Un paziente con miodesopsie guardando un cielo azzurro vede numerosi piccoli puntini neri che si muovono, sono le “mosche volanti”.
Rotture retiniche ed aderenze vitreo-retiniche anomale
Raramente nella periferia della retina sono presenti delle anomale
aderenze tra vitreo e retina, dei punti in cui la forza di adesione tra
vitreo e retina è talmente forte da non poter essere separati.
Dove ci sono queste aderenze è possibile che un distacco posteriore di vitreo, a causa delle trazioni che genera, provochi delle
lacerazioni della retina che prendono il nome di rotture retiniche.
Aderenze vitreo retiniche anomale o “degenerazioni retiniche periferiche”. Alla periferia della
retina possono formarsi delle anomale aderenze tra vitreo e retina, dei punti in cui la retina è più debole e più facilmente si lacererà in
caso di distacco posteriore di vitreo. In questo
schema sono visibili nella porzione superiore.
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Esempio di rottura retinica con trazione
del vitreo. Il vitreo si è staccato dalla retina
ma ha generato in un punto una trazione
forte che ha condotto alla formazione di
una rottura retinica. Il lembo della rottura,
tenuto aperto dal vitreo, permette a del
liquido di infilarsi sotto la retina, staccandola.
Sequenza di formazione di un distacco di retina a partenza da una
rottura retinica. Si forma la rottura della retina, il liquido tende ad
infilarsi, attraverso la rottura, sotto la retina ed alla fine scolla la
retina dalla parete posteriore dell’occhio provocando un distacco
di retina.
51
In presenza di rotture retiniche l’acqua presente all’interno dell’occhio può penetrare al di sotto della retina provocandone un sollevamento e quindi un distacco di retina.
I sintomi avvertiti dal paziente, quando si formano delle rotture
retiniche, sono del tutto analoghi a quelli del distacco posteriore
di vitreo. “Mosche volanti” e “lampi di luce” sono tutto ciò che un
paziente avverte; quindi solo una visita oculistica accurata può distinguere tra un distacco posteriore di vitreo senza conseguenze
ed un distacco posteriore di vitreo associato alla formazione di
rotture retiniche.
Quando un paziente avverte la presenza di sintomi quali “mosche
volanti” e “lampi di luce” deve richiedere una visita oculistica di
controllo nel più breve tempo possibile.
Il medico oculista conduce una visita accurata in cui particolare riguardo verrà posto nella valutazione del fondo oculare. Con l’aiuto
di particolari lenti il medico esaminerà la retina del paziente in particolare alla sua superficie, dove più frequentemente si formano le
rotture. Per poter valutare bene la periferia della retina ed andare
alla ricerca di eventuali rotture retiniche si usano spesso delle lenti
che vengono poste a diretto contatto con l’occhio. Il paziente non
avvertirà alcun fastidio in quanto l’occhio viene preventivamente
reso insensibile instillando gocce di farmaco anestetico.
Esempio di esame del fundo oculare con lente. Il paziente si posiziona di fronte al medico che, reggendo nella mano una piccola
lente, proietta una fascio di luce all’interno dell’occhio del paziente
illuminando la retina, rendendola così visibile
52
Trattamento delle rotture retiniche
Le rotture retiniche devono essere chiuse; a tale scopo nella maggioranza dei casi si adopera il laser.
Il laser non è altro che un fascio di luce ad alta energia e direzionabile. Il laser viene applicato nell’occhio con la stessa metodica
con la quale il medico controlla la retina del paziente.
Il paziente viene fatto sedere comodamente davanti ad una lampada a fessura con mento e fronte ben appoggiati. Dopo aver
instillato delle gocce di anestetico nell’occhio viene appoggiata
una lente sulla superficie dell’occhio del paziente. Attraverso questa lente il medico oculista vede bene la periferia della retina e
localizza le rotture. Con un fascio di luce laser il chirurgo genera
delle piccole ustioni attorno alla rotture retiniche fino a circondarle completamente. Queste piccole scottature della retina sono
come delle saldature. Producono una fortissima aderenza della
retina alla parete dell’occhio evitando che si possa formare un
distacco di retina.
Esempio di riparazione di rottura retinica con l’utilizzo del laser.
Una lente, appoggiata alla superficie dell’occhio del paziente, permette all’oculista di vedere la rottura retinica ed al laser di essere
correttamente focalizzato sulla retina attorno alla rottura. Obbiettivo del trattamento è saldare la retina attorno alla rottura impedendo così al liquido contenuto all’interno dell’occhio di penetrare
sotto la retina attraverso la rottura stessa.
53
Il trattamento è generalmente molto breve (qualche minuto), non
è doloroso e comporta solo un certo grado di abbagliamento a
causa della forte luce che viene proiettata nell’occhio. Questo
abbagliamento è per il paziente breve e transitorio. Finito il trattamento il paziente può tornare immediatamente a casa senza
alcuna conseguenza e può riprendere immediatamente le proprie
attività quotidiane.
Esempio di rotture retiniche e degenerazioni retiniche periferiche ben trattate
con il laser. I puntini bianchi visibili attorno alle rotture retiniche sono l’esito del
trattamento laser. Il laser salda la retina
attorno alla rottura impedendo al liquido
contenuto all’interno dell’occhio di penetrare sotto la retina.
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DISTACCO DI RETINA
Come abbiamo descritto, un distacco di retina (regmatogeno
propriamente detto) avviene come esito di una cascata di eventi.
Un distacco posteriore di vitreo genera una trazione in un punto periferico della retina, dove esiste
un’aderenza vitreo-retinica anomala,
questa trazione genera una rottura della
retina, sotto questa rottura si infila il liquido contenuto nell’occhio ed avviene
il distacco di retina.
E’ un processo che si svolge in tempi
molto variabili, da poche ore a giorni, a
seconda dei casi.
Un distacco di retina può essere riparato
solo attraverso un intervento chirurgico
ed è tanto più urgente quanto più piccolo e periferico è il distacco di retina. La
minor quantità di retina viene coinvolta
meno saranno i danni provocati dal distacco.
L’obiettivo principale in caso di
Esempio di distacco di retina. La
distacco
di retina è fare di tutto perché
retina appare staccata dalla parete posteriore dell’occhio. Le due non arrivi a sollevare la macula, la regiorotture visibili sulla retina sono la ne centrale della retina. Un distacco di
causa di questo distacco. Il liquido retina che coinvolge la macula provoca
contenuto all’interno dell’occhio ha una riduzione importante della capacità
potuto penetrare, attraverso le rot- visiva del paziente (nella lettura, nella capacità di riconoscere i volti e percepire i
ture, sotto la retina staccandola.
colori) mentre un distacco di retina periferico (che non coinvolge la macula) provoca un difetto limitato
solo al campo visivo periferico preservando la vista centrale.
SINTOMI
Il preludio al distacco di retina sono i sintomi che abbiamo descritto per il distacco posteriore di vitreo:
- Miodesopsie: percezione di mosche volanti o moscerini. Sono
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puntini neri che si muovono davanti all’occhio e che a volte traggono in inganno il paziente tanto che cerca di scacciarli come
fossero veri moscerini. Hanno spesso un esordio improvviso e
sono più visibili quando si osserva uno sfondo chiaro (parete
bianca o cielo azzurro terso).
- Fosfeni: sono i lampi di luce. Vengono solitamente avvertiti dal
paziente alla periferia del campo visivo, sono più visibili al buio
(tipicamente quando il paziente va a letto) e sono come dei flash
o dei lampi di una macchina fotografica.
Quando appaiono questi sintomi è possibile che sia presente un
distacco di retina, potrebbe essere tanto piccolo e periferico da
non essere percepito dal paziente ma è in presenza di un altro
sintomo che rimarranno pochi dubbi:
- Offuscamento del campo visivo: il paziente avverte una “tenda
nera” che occupa parte del campo visivo. La porzione di visione
coinvolta dallo scuro è tanto più estesa quanto più esteso è il
distacco di retina. E’ una tenda percepita in alto dal paziente
quando il distacco è in basso e viceversa ed è avvertita a destra
quando il distacco è a sinistra e viceversa. E’ il sintomo principale che deve convincere il paziente a contattare subito il suo
oculista e richiedere una visita urgente!
Sintomi avvertiti dal paziente in caso di distacco di retina: mosche
volanti e presenza di una tenda nera. Un paziente con distacco di
retina vedrà molti puntini neri che si muovono (parte destra della
figura con le “mosche volanti”) ed una porzione di campo visivo
oscurato (parte sinistra della figura). La tenda nera corrisponde alla
porzione di retina staccata.
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DIAGNOSI
La diagnosi di distacco di retina avviene con una visita oculistica.
Si inizia con la misurazione dell’acuità visiva, esame fondamentale
per poter escludere che il distacco di retina coinvolga la regione
retinica maculare o la lambisca solamente.
Si instillano nell’occhio del paziente delle gocce di farmaco “midriatico” ossia in grado di dilatare la pupilla. Questa operazione
è fondamentale perché nell’esame della retina solo una pupilla
dilatata permetterà di osservare con accuratezza la periferia, evitando che sfuggano alla visualizzazione del medico delle piccole
rotture o un distacco limitato.
Una volta dilatata la pupilla il medico oculista, attraverso l’utilizzo
di particolari lenti, eseguirà un esame del fondo dell’occhio. Molto
spesso queste lenti sono a contatto, vengono cioè appoggiate
alla superficie dell’occhio dopo averlo reso insensibile con l’instillazione di gocce di farmaco anestetico.
Durante l’esame della retina (o del fondo oculare), il medico oculista porrà particolare attenzione a determinare tutta l’area della
retina coinvolta dal distacco ed a localizzare le rotture retiniche
che hanno provocato il distacco stesso. La localizzazione della
sede del distacco e delle rotture sarà poi fondamentale durante
lo svolgimento dell’intervento di riparazione del distacco stesso.
In caso di distacco di retina non sono necessari particolari ed
invasivi esami diagnostici. Una visita oculistica accurata è sufficiente per fare diagnosi e per porre l’indicazione al trattamento.
TRATTAMENTO
La terapia del distacco di retina è chirurgica. Il laser può essere
utilizzato solo per trattare rotture di retina e solo se la retina non
è già staccata.
In presenza di distacco di retina è necessario intervenire chirurgicamente per riattaccare la retina ed evitare che il distacco si
estenda ulteriormente.
Come dicevamo precedentemente l’urgenza del distacco di retina è tanto maggiore quanto più il distacco è lontano dal centro;
meno retina è coinvolta dal distacco minore sono i danni provocati dal distacco stesso. Siccome un distacco di retina non trattato
può evolvere fino a coinvolgere tutto l’occhio, deve essere operato il prima possibile.
Sono fondamentalmente due i modi in cui si può operare un distacco di retina:
- dall’esterno dell’occhio;
57
- dall’interno dell’occhio.
Queste due tecniche chirurgiche, seppur molto distinte l’una
dall’altra, hanno dei risultati sovrapponibili, e presentano ciascuna
dei vantaggi e degli svantaggi. La scelta di quale intervento eseguire è e deve essere fatta dal chirurgo.
Fondamentalmente in corso di distacco di retina si deve chiudere
la rottura che l’ha provocato e fare uscire il liquido che si è accumulato sotto la retina. Sia la tecnica dall’esterno che quella dall’interno dell’occhio permettono di fare queste due cose, anche se
in modo diverso. La scelta del tipo di intervento dipende molto
dal tipo di distacco, dalla sua estensione e dal tempo trascorso
dall’insorgenza.
INTERVENTO DALL’ESTERNO DELL’OCCHIO
Questa tecnica prende il nome di chirurgia episclerale. Vuole dire
che si esegue sulla sclera, la parte bianca ed esterna dell’occhio.
Con questa tecnica la rottura che ha provocato il distacco di retina
viene chiusa avvicinando la parete dell’occhio alla rottura stessa,
otturandola. Per poterlo fare si deve porre sulla sclera una piccola
spugna di silicone (piombaggio) che, ben suturata, provoca un’invaginazione della stessa tanto profonda da occludere la rottura.
Per ridurre la trazione del vitreo sulla retina (e quindi sulla rottura) si
può anche aggiungere una banda di silicone che stringe l’occhio
all’equatore come fosse una cintura. Questa banda di silicone, chiamata cerchiaggio, permette di ridurre il diametro dell’occhio e quindi
di ridurre le forze esercitate dal vitreo staccato sulla retina stessa.
Esempio di un occhio operato con
posizionamento di un cerchiaggio e
di una spugna di silicone. La spugna
di silicone è stata posizionata esattamente in corrispondenza della rottura retinica che è stata chiusa riaccollando la parete alla retina stessa.
58
Chiudere la rottura in alcuni casi può essere già considerato un
trattamento sufficiente per far guarire il distacco di retina cioè per
far riaccollare la retina stessa. Il liquido sotto-retinico viene normalmente riassorbito dall’occhio stesso e non sempre è necessario rimuoverlo.
Il vantaggio di questa tecnica è la relativa rapidità di esecuzione
ed il fatto che non si deve entrare nell’occhio per eseguire l’intervento. Si esegue infatti dall’esterno. Questa procedura riduce il
rischio di avere un’infezione post-operatoria, evento comunque
molto raro.
Come dicevamo ogni tecnica ha anche degli svantaggi, l’apposizione sulla parete esterna dell’occhio di un piombaggio in silicone provoca solitamente un astigmatismo (che a volte può essere
anche di grado elevato) e la presenza di un cerchiaggio induce
una miopizzazzione dell’occhio. Ciò significa che un occhio miope
può diventare ancora più miope e che un occhio emmetrope (cioè
che non necessita occhiali per vedere da lontano) può diventare
miope.
Un ulteriore svantaggio, anche se di minor entità, è rappresentato
dal fatto che un intervento dall’esterno richiede che venga praticato un taglio sulla congiuntiva, la parte trasparente che ricopre
l’occhio. La congiuntiva deve essere suturata alla fine dell’intervento e questi punti di sutura, seppur riassorbibili (quindi che se
ne vanno da soli), provocano un moderato fastidio, associato ad
arrossamento e lacrimazione, nel primo mese dopo l’intervento.
INTERVENTO DALL’INTERNO DELL’OCCHIO
Questo intervento prende il nome di Vitrectomia.
Viene eseguito dall’interno dell’occhio e prevede, in sintesi, di riattaccare la retina staccata alla parete dell’occhio facendo fuoriscire
il liquido sottoretinico direttamente dalle rotture che l’hanno provocata e, contestualmente, di riparare le rotture stesse con il laser.
Per vitrectomia si intende, letteralmente, rimozione del vitreo. Per
eseguire una vitrectomia il chirurgo guarda all’interno dell’occhio
attraverso la pupilla del paziente che viene preventivamente dilatata. Nella parte bianca dell’occhio, la sclera, più precisamente
attorno all’iride (la parte colorata dell’occhio) vengono praticati 3
piccoli fori attraverso cui il chirurgo può inserire gli strumenti necessari per eseguire l’intervento. Questi buchi sono creati a 3,5-4
mm di distanza dall’iride ed hanno dimensioni variabili dagli 0,8
mm agli 0,5 mm ciascuno. Attualmente, anche per il distacco di
59
Il cerchiaggio, messo come
una cintura attorno all’equatore
dell’occhio, permette di ridurre
tutte le trazioni generate dal vitreo sulla retina e quindi anche
quella trazione del vitreo che ha
prodotto la rottura che ha dato
origine al distacco.
Esempio di vitrectomia per distacco di retina. Il chirurgo rimuove il vitreo contenuto nell’occhio
con il vitrectomo e pone molta
attenzione a rilasciare tutte quelle trazioni del vitreo che hanno
generato una rottura della retina.
retina, vengono spesso scelti gli strumenti di calibro piccolo (23G-25G/0,65-0,5
mm) che consentono di eseguire interventi senza bisogno di suturare le ferite.
Il paziente non avvertirà quindi, di norma,
la presenza di fastidiosi punti di sutura
nell’immediato periodo post-operatorio.
Durante la vitrectomia il chirurgo inserisce nell’occhio un vitrectomo, strumento
in grado di tagliare e aspirare il gel vitreale, ed una luce che permette di visualizzare il campo operatorio. In una vitrectomia per distacco di retina è obiettivo
del chirurgo rimuovere la maggior parte
del vitreo contenuto nell’occhio. La rimozione del vitreo permette di eliminare
qualsiasi trazione da esso prodotta sulla
retina, in modo particolare sulla rottura
(o sulle rotture) che hanno generato il distacco di retina.
Durante queste manovre si procede anche all’aspirazione del liquido sotto-retinico: a questo fine il chirurgo inietta temporaneamente nell’occhio delle sostanze
che riaccollano la retina alla parete quasi
spremendo il liquido sotto-retinico al di
fuori delle rotture.
Conclusa la vitrectomia ed aspirata la
quasi totalità del liquido sotto-retinico, il
chirurgo procede con il laser che viene
praticato attorno alle rotture ed in qualsiasi altro punto a rischio di lacerazione della retina. Riaccollata la retina e praticato
il laser resta solo da decidere quale tamponante inserire nell’occhio del paziente.
Per tamponante si intende una sostanza
che mantiene, nel primo periodo dopo
l’intervento, la retina attaccata alla parete
dell’occhio. Sarà poi la retina stessa, una
volta riparata, a generare questa forza di
adesione ed il tamponante non sarà più
60
necessario. Purtroppo tutti i tamponanti a disposizione del chirurgo causano una notevole difficoltà visiva per il paziente. Durante
il periodo in cui il tamponante rimane nell’occhio il paziente vedrà
quindi male ma nella chirurgia del distacco di retina questo strumento a disposizione del chirurgo è utile e necessario.
TAMPONANTI PER IL DISTACCO DI RETINA
In base al tipo di distacco di retina ed alle condizioni della retina
alla fine dell’intervento, il chirurgo può scegliere tra tre diversi tamponanti:
- aria: è il tamponante che rimane nell’occhio per meno tempo:
si riassorbe da solo, nel giro di una settimana circa, sostituito
automaticamente dall’occhio con un liquido da esso prodotto.
Durante questo scambio automatico la bolla d’aria diventa progressivamente più piccola ed il paziente inizia a vedere nitidamente con la parte di retina non più oscurata dall’aria. Quando
è possibile utilizzarlo è questo il tamponante migliore in quanto
permette la più rapida ripresa funzionale. Per poter essere più
efficace il tamponamento con aria, necessita che il paziente
mantenga una determinata posizione della testa dopo l’intervento;
- gas: è il tamponante più frequentemente utilizzato in caso di distacco
di retina. Come l’aria viene automaticamente sostituito dall’occhio con
un liquido da esso prodotto. Permane per un periodo di tempo maggiore dell’aria, normalmente 20-30
giorni. Esistono anche dei gas che
possono rimanere nell’occhio per
più tempo. Durante lo scambio automatico gas-liquido la bolla diventa
Esempio di tamponante visto all’inprogressivamente più piccola ed il
terno dell’occhio. Una volta riattacpaziente inizia a vedere nitidamencata la retina alla parete dell’occhio
te con la porzione di retina non più
essa viene mantenuta in sede metoscurata dal gas. Come per l’aria, al
tendo all’interno dell’occhio un tamfine di aumentare l’efficacia del gas
ponande (gas od olio di silicone) che
stesso, è frequente che il chirurgo riin questo schema è visibile come una
chieda al paziente di mantenere una
bolla molto grande e che occupa pradeterminata posizione della testa per
ticamente tutto l’interno dell’occhio.
i primi giorni dopo l’intervento.
61
- olio di silicone: è la scelta ideale quando le condizioni della
retina necessitano un tamponamento lungo e costante nel tempo. Nei distacchi di retina più complicati e causati da rotture
più grandi o più complesse l’olio di silicone è necessario. Non
si assorbe e continua a svolgere la sua funzione di tampone
(quindi mantiene attaccata la retina) per tutto il periodo in cui
viene lasciato nell’occhio. Deve essere rimosso dall’occhio con
un secondo intervento chirurgico che viene programmato tra un
mese e tre mesi dopo la prima chirurgia. Durante tutto il periodo
in cui rimane nell’occhio, il paziente vede offuscato, anche se
meglio rispetto ai pazienti in cui viene messo del gas o dell’aria.
Quale che sia il tamponante utilizzato, nel primo periodo dopo
l’intervento di vitrectomia per distacco di retina, il paziente avrà
una visione compromessa dalla sostanza inserita nell’occhio. Per
i primi giorni dovrà inoltre seguire le indicazioni del chirurgo per
quanto riguarda la posizione della testa. In sintesi, il paziente dovrà essere molto paziente.
INTERVENTO DI RIMOZIONE DELL’OLIO DI SILICONE
L’intervento di rimozione dell’olio di silicone viene normalmente
effettuato tra un mese e tre mesi dopo l’intervento per distacco
di retina. Non differisce molto dall’intervento di vitrectomia ma è
molto più rapido e non necessita particolari accorgimenti nel periodo post-operatorio.
Durante l’intervento, come per la vitrectomia, il chirurgo guarda
all’interno dell’occhio attraverso la pupilla del paziente che viene
preventivamente dilatata. Nella parte bianca dell’occhio, la sclera, più precisamente attorno all’iride (la parte colorata dell’occhio)
vengono praticati 3 piccoli fori attraverso cui il chirurgo può inserire gli strumenti necessari per eseguire l’intervento. Questi buchi
sono creati a 3,5-4 mm di distanza dall’iride ed hanno dimensioni
variabili dagli 0,8 mm agli 0,5 mm ciascuno. Attualmente, anche
per la rimozione dell’olio di silicone, vengono spesso scelti gli
strumenti di calibro piccolo (23G-25G/0,65-0,5 mm) che consentono di eseguire l’intervento senza bisogno di suturare le ferite. Il
paziente non avvertirà quindi, di norma, la presenza di fastidiosi
punti di sutura nell’immediato periodo post-operatorio.
Per rimuovere l’olio di silicone il chirurgo inserisce nell’occhio una
cannula, un piccolo ago in grado di aspirare l’olio, ed una luce che
permette di visualizzare il campo operatorio. Mentre viene aspira-
62
to l’olio di silicone, da un terzo buco viene contemporaneamente
iniettato nell’occhio un liquido simile all’acqua. Una volta completata l’aspirazione della grossa bolla dell’olio il chirurgo cercherà,
per quanto possibile, di aspirare tutte le piccole bolle residue che
sono rimaste nell’occhio. Questa accurata pulizia è molto importante per ridurre al minimo i fastidi visivi residui del paziente. Le
piccole bolle d’olio infatti si possono muovere liberamente dentro
l’occhio e vengono avvertite dal paziente come delle palline (o mosche/moscerini) che si muovono nel campo visivo. E’ praticamente impossibile rimuoverle tutte, quindi è esperienza comune per
i pazienti avvertire la presenza di qualcuna di queste bolle dopo
essere stati operati di vitrectomia con l’utilizzo di olio di silicone.
ANESTESIA PER L’INTERVENTO DI DISTACCO DI RETINA
L’operazione per il distacco di retina è un intervento di microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza ed
esperienza; esso deve essere eseguito con l’aiuto di un microscopio operatorio o, nel caso di intervento dall’esterno, di particolari
lenti di ingrandimento.
L’intervento dura, a seconda dei casi, tra uno e due ore ed è indolore grazie all’anestesia.
L’anestesia può essere totale o locale; la più usata è quella locale.
Anestesia locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione
circostante all’occhio; questo permette di ottenere vari risultati:
evita al paziente ogni dolore durante l’intervento, impedisce i movimenti dell’occhio e la chiusura delle palpebre. L’anestesia locale
consente quindi al chirurgo di operare quasi come se il paziente
fosse addormentato. Grazie al medico anestesista, spesso l’anestesia locale è assistita dall’utilizzo di particolari farmaci che aiutano il paziente a rimanere calmo e rilassato.
Anestesia totale il medico anestesista addormenta completamente il paziente, viene raramente utilizzata.
I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono
di eseguire, nella maggioranza dei casi, l’intervento in anestesia
locale, senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale. Quando
durante l’operazione vengono applicati dei punti di sutura essi,
normalmente, si assorbono da soli, non è quindi necessario rimuoverli.
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IN PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO PER DISTACCO DI
RETINA
Tre-quattro giorni prima dell’intervento occorre sospendere il trucco alle palpebre; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. ed iniziare quella prescritta dal
chirurgo.
Prima di uscire di casa per l’intervento lavare il viso e le palpebre
con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da
utilizzare dopo l’operazione.
LE CURE DA ESEGUIRE DOPO INTERVENTO PER DISTACCO DI RETINA
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio
con le istruzioni dei farmaci da utilizzare.
Il paziente deve iniziare le cure dopo un paio d’ore dall’intervento, deve cioè iniziare a prendere le pillole e i colliri prescritti
dal chirurgo.
Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a
meno che non sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano l’occhio operato
a guarire meglio ed a prevenire complicazioni.
Per applicare i colliri (per le pomate la procedura è uguale) nell’occhio operato, il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa
può stare sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi
e guardare verso il soffitto; poi deve abbassare con l’indice della
mano sinistra la palpebra inferiore; in tal maniera fra l’occhio e
la palpebra si forma una specie di coppa che serve a ricevere
le gocce di collirio medicinale; qui con la mano destra vanno instillate 1-2 gocce del prodotto. Il paziente deve poi chiudere le
palpebre (senza stringerle) e attendere per qualche secondo l’assorbimento del prodotto.
Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati uno
di seguito all’altro a distanza di qualche minuto. E’ bene che almeno nei primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.
Durante l’applicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nell’occhio appena operato.
LE PRECAUZIONI DA SEGUIRE DOPO L’INTERVENTO
L’occhio operato viene raramente bendato; il più delle volte viene
protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di
riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da
eventuali traumi; gli occhiali da sole non occorre che siano molto
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scuri, ma vanno tenuti durante tutta la giornata, quindi anche in
casa, per almeno una settimana; in caso, possono anche essere
chiari (il paziente che si appresta ad affrontare un intervento agli
occhi si munisca di un occhiale appropriato).
Durante la notte, per la prima settimana, l’occhio va protetto
con una “conchiglia” in plastica che in genere viene fornita alla
dimissione; la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti;
essa serve ad evitare involontari traumi all’occhio ed a proteggere
contro strofinamenti, sempre possibili nel sonno.
Una o due volte al giorno le palpebre dell’occhio operato vanno
delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po’
di cotone bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressioni
sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata.
Nel periodo successivo all’intervento il paziente deve inoltre
usare alcune altre attenzioni:
- non deve assolutamente strofinare l’occhio operato (per almeno un mese); è opportuno evitare gli strofinamenti, soprattutto se pesanti, anche nei mesi successivi.
- Non deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3 giorni); per esempio non si devono sollevare pesi superiori ai dieci
chilogrammi, non prendere in braccio bambini ecc.
- L’uso di macchinari o di strumenti pericolosi è sconsigliato per
un periodo di almeno una settimana; un mese nel caso venga
utilizzato un tamponante come gas o olio di silicone.
- Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per almeno
due settimane); si può però dormire dal lato dell’occhio operato
purché questo sia adeguatamente protetto con la conchiglia di
plastica che viene fornita.
- Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti
con gas chimici, locali fumosi, posti polverosi ecc.); per qualche
giorno evitare pure che shampoo e sapone entrino nell’occhio
operato (la doccia può essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo
gli occhi chiusi quando si usa lo shampoo).
- Nelle prime due-tre settimane seguenti all’intervento non fare
bagni in piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da
bombolette spray, etc..
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- L’attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere
ripresa anche dopo 3-4 giorni; per fare sport più pesanti attendere 4-6 settimane.
- Nelle prime settimane è preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
un’adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro
i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo.
COSA SI PUO’ FARE DOPO L’INTERVENTO
Il decorso postoperatorio non è fatto però solo di divieti; il paziente fin dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:
- Fin dal giorno dell’operazione può, con l’occhio non operato,
leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la visione dell’occhio operato è preferibile che sia esclusa applicando un pezzo di nastro adesivo sulla superficie posteriore della
lente dell’occhiale).
- Già il giorno dopo l’intervento può lavarsi regolarmente il viso,
fare la doccia, la barba, facendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni; è preferibile
se durante la doccia l’occhio operato viene tenuto chiuso.
- L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria
calda non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione.
- La barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione.
- I rapporti sessuali sono permessi già 2-3 giorni dopo l’intervento.
- L’uso del computer, della televisione può iniziare uno-due giorni
dopo l’intervento se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni dopo (sempre che almeno l’occhio non operato abbia una
buona vista).
La prescrizione definitiva dell’occhiale per l’occhio operato, se richiesta e necessaria, viene fatta dopo qualche settimana dall’intervento.
Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno
“rosso” e moderatamente dolente; c’è inoltre una certa sensazione di corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio
praticato) ed un certo fastidio alla luce. Tutti questi sintomi sono
normali e non devono preoccupare il paziente.
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RECUPERO VISIVO DOPO INTERVENTO PER DISTACCO DI RETINA
Nei primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato è torbida anche perché la retina ha sofferto per il distacco, quindi occorre attendere tempo perché
raggiunga livelli migliori. Il tamponante utilizzato, inoltre,
oscura inizialmente la visione. Il recupero visivo dopo un
intervento per distacco di retina inizia a mano a mano che
si riassorbe il tamponante (nel caso di aria e gas) o quando si rimuove l’olio di silicone, ma prosegue nel corso di
tutto il primo anno; in questo periodo occorre avere un po’ di
pazienza, la guarigione completa avviene di norma entro 4-8 mesi
(dipende dal tipo di intervento eseguito).
Nel primo periodo dopo l’intervento è assolutamente normale
avere una qualità della vista peggiore rispetto alla situazione precedente al distacco di retina. La retina (quando può recuperare)
recupera lentamente e progressivamente nel primo anno dopo
l’intervento.
L’obiettivo che si pone la chirurgia del distacco di retina è riattaccare la retina. Da un punto di vista funzionale questo vuol dire che
l’obiettivo della chirurgia è cercare di ridurre il più possibile il deficit di visione periferica ed il difetto di visione centrale causati dal
distacco. Quanto il paziente vedrà dopo l’intervento non è
determinabile prima di eseguirlo. Nonostante sia abbastanza
probabile che si assista ad un buon recupero visivo non è prevedibile in quale paziente si verificherà un miglioramento della vista,
in quale una stabilizzazione ed in quale il ricupero visivo sia scarso
o addirittura nullo.
Ricordare che l’entità di visione recuperabile con l’intervento, oltre
che dalla corretta esecuzione dell’operazione, dipende molto dalle
preesistenti condizioni dell’occhio, dall’entità del danno provocato
dal distacco di retina (difficilmente determinabile), dall’estensione
del distacco di retina, da eventuali altre malattie associate, della
retina, del nervo ottico e dell’occhio in generale. Come precedentemente accennato, il recupero visivo in caso di distacco di
retina dipende molto da che parte di retina è stata coinvolta dal distacco stesso. Un distacco di retina che coinvolge la
regione centrale, la macula, difficilmente permetterà un recupero
della vista paragonabile alla situazione precedente al distacco di
retina. Una certa compromissione (a volte purtroppo importante)
nella lettura, nella capacità di riconoscere i volti e nella percezione
dei colori potrà spesso essere presente anche ad intervento per-
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fettamente riuscito. Diverso il discorso per distacchi di retina che
non coinvolgono la macula in cui queste compromissioni saranno
presenti molto meno frequentemente.
In caso di dubbi sulle modalità della terapia da seguire o
sull’andamento del decorso postoperatorio il paziente
deve contattare uno dei componenti dell’équipe chirurgica.
Per concludere, il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione
avvenuta l’occhio va periodicamente controllato dall’oculista; nei mesi e negli anni successivi all’intervento egli deve quindi
sottoporsi ad alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati; l’insorgenza di problemi non è molto frequente e
nella gran parte dei casi, quando vengono diagnosticati in tempo,
possono essere risolti.
COMPLICANZE
La complicanza più frequente di un intervento per distacco di retina è la recidiva dello stesso distacco. Nel 10% circa dei casi è necessario un secondo intervento. La recidiva del distacco di retina
è dovuta alla comparsa di altre rotture retiniche, dopo l’intervento,
o allo sviluppo di una “proliferazione vitreo-retinica”.
La proliferazione vitreo-retinica è la formazione di membrane o
“cicatrici” della retina che tendono a provocare una trazione sulla
retina stessa fino a staccarla di nuovo dalla parete dell’occhio.
Questo processo è in parte dovuto allo stesso distacco di retina
ed in parte conseguenza dell’intervento chirurgico.
La condizione della retina prima dell’intervento ed il modo in cui si
svolge la procedura chirurgica (presenza o meno di complicanze,
necessità di più o meno laser ad esempio) indicheranno il grado
di rischio di sviluppare una proliferazione vitreo-retinica. In quale
paziente si presenterà questa complicanza non sarà mai prevedibile. Il chirurgo, dopo l’intervento e basandosi sulla sua (purtroppo
fallibile) esperienza, riferirà al paziente una previsione del rischio di
sviluppare questa complicanza nel suo caso specifico. La soluzione alla complicanza di recidiva del distacco di retina è un nuovo
intervento, nella stragrande maggioranza dei casi una vitrectomia.
Altri possibili inconvenienti o complicanze successive all’intervento sono:
•Sensazione di fastidio o dolore più o meno accentuati e più o
meno durature in relazione anche al tipo di intervento praticato.
•Incompleta chiusura della ferita chirurgica.
•Innalzamento della pressione intraoculare.
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•Infiammazione della parte anteriore o posteriore dell’occhio.
•Abbassamento della palpebra superiore.
•Deficit muscolare dell’occhio.
•Arrossamento dell’occhio.
•Ematoma alla congiuntiva o alla palpebra.
•Percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla
luce, sdoppiamento della vista.
•Emorragie: che generalmente vengono riassorbite spontaneamente senza conseguenze visive; altre volte le emorragie sono
più gravi e possono comportare riduzione permanente della vista
od un nuovo intervento.
•Alterazioni temporanee o permanenti della cornea con possibilità
di opacità corneale.
•Opacità del cristallino naturale, con evoluzione in cataratta.
•Irregolarità della pupilla.
•Peggioramento delle alterazioni retiniche preesistenti.
•Infezione: è un rischio estremamente raro ma possibile; nei casi
più gravi esse possono condurre anche a gravi ripercussioni sulla
vista.
•Talvolta, nel caso sia stato programmato un contemporaneo
intervento di cataratta con l’impianto della lente intraoculare, si
possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non
indicato o non possibile l’uso del cristallino artificiale; la decisione finale può essere presa solamente dal chirurgo al momento
dell’intervento.
•L’operazione talvolta comporta l’insorgenza di astigmatismo.
•In alcuni casi, nell’immediato periodo postoperatorio o dopo mesi
o anni, nel caso in cui il pazienta esegua un contemporaneo intervento di cataratta o che l’abbia già eseguito prima della vitrectomia, potrà essere necessario dover rimuovere e sostituire la lente
impiantata oppure di doverla riposizionare.
Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con
terapie mediche ed è pertanto di importanza basilare seguire le
prescrizioni del chirurgo; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo intervento (estrazione di cataratta,
trapianto di cornea).
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CORPI MOBILI VITREALI O “MOSCHE VOLANTI” E LORO TRATTAMENTO CON LASER
La visione di “mosche volanti” o “pallini neri che si muovono davanti all’occhio” sono tra i motivi principali che spingono un paziente da un oculista.
Essi non sono altro che degli addensamenti del vitreo, il gel che
riempie l’occhio e che, nell’infanzia, è perfettamente aderente alla
parete interna dell’occhio, ossia la retina. Il vitreo è solitamente
trasparente e compatto ma, nel corso della vita, va incontro a
delle modificazioni che possono portare alla formazione di addensamenti (come i grumi che si formano quando si impasta una
torta) al suo interno. Questi addensamenti vengono percepiti dal
paziente come dei “pallini” o delle “mosche volanti” perché, quando la luce entra nell’occhio, proiettano sulla retina delle piccole
ombre. Per questo motivo sono particolarmente visibili per il paziente quando si osservano degli sfondi chiari (un muro bianco od
il cielo azzurro).
Esempio di corpi mobili nel vitreo. Le
macchioline bianche che si vedono
all’interno del vitreo sono i corpi mobili. Questi addensamenti provocano
la visione di “mosche volanti”.
Le modificazioni del gel vitreale, che
portano alla formazione di questi
addensamenti, avvengono parallelamente alla formazione delle lacune
d’acqua che abbiamo descritto precedentemente per il “distacco posteriore di vitreo”. Gli addensamenti
vitreali, in presenza di un vitreo non
compatto ma reso progressivamente liquido nell’arco della vita dalla
formazione delle lacune d’acqua,
possono muoversi abbastanza liberamente nell’occhio dando origine
alla sensazione delle “mosche volanti”.
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Le “mosche volanti” o i “pallini neri” sono sintomi che in medicina prendono il nome di “miodesopsie”. Come abbiamo descritto, le miodesopsie, seppur fastidiose, non sono una malattia ma
parte di un processo fisiologico di progressiva modificazione del
gel vitreale (liquefazione). Inoltre, esse non sono necessariamente
collegate alla presenza di un distacco posteriore di vitreo, lo precedono, spesso di molti, molti anni.
La presenza di “mosche volanti” o “miodesopsie”, deve comunque condurre il paziente dall’oculista perché la sintomatologia che
accompagna i corpi mobili vitreali ,un distacco posteriore di vitreo
o una rottura retinica è praticamente identica e le loro differenze
molto, molto sfumate.
Solo una visita oculistica approfondita, e che comprenda un esame della retina con dilatazione della pupilla, può porre la diagnosi
corretta.
Una volta fatta diagnosi di “corpi mobili vitreali” bisogna rassicurare il paziente che tutto va bene e l’occhio presenta solo delle
piccole modificazioni fisiologiche che saranno avvertite dalla maggioranza delle persone nel corso della vita.
La terapia corretta in presenza di “corpi mobili vitreali” è imparare
a convivere con gli stessi o sotoporsi ad un trattamento con Laser
Yag per ridurli o eliminarli.
Esempio di visione con miodesopsie. Le miodesopsie sono quei
puntini neri in continuo movimento che appaiono molto visibili
quando si osserva una parete chiara od un cielo azzurro.
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Il paziente si deve rendere conto che saranno più visibili in determinate condizioni, quali giornate assolate o l’osservare sfondi
chiari (anche le pagine di un libro, a volte, producono questo effetto) ma che non sono dannose, non rappresentano un rischio
per la loro vista. Il tempo è, in questo caso, una delle migliori cure.
Per forza di gravità questi corpi mobili tenderanno a calare verso
il basso dell’occhio e quindi ad uscire dal campo visivo. Il nostro
cervello imparerà a riconoscerle ed a cancellarle nelle condizioni
in cui non sono troppo evidenti.
Una volta fatta diagnosi di “corpi mobili vitreali” il paziente non
deve però sottovalutarli. Un loro peggioramento di numero o dimensioni, la comparsa di “flash” o “lampi di luce”, l’improvvisa
presenza di una cascata degli stessi “puntini neri” sono sintomi che devono condurre il paziente
dall’oculista. Essendo le modificazioni
del vitreo un processo dinamico, come
per tutte le persone, anche i pazienti
con corpi mobili vitreali, devono riconoscere eventuali sintomi che facciano
sospettare la possibile presenza di un
distacco posteriore di vitreo o di rotture retiniche periferiche e richiedere una
visita oculistica. La presenza di corpi
mobili vitreali NON aumenta assolutamente il rischio di avere un distacco
posteriore di vitreo, delle rotture della
retina od un distacco di retina.
Esempio di un paziente pronto per
un trattamento laser. Il paziente è
posizionato comodamente alla
lampada a fessura. Il medico oculista, seduto di fronte a lui, posizionerà sulla superficie dell’occhio
una lente che permetterà la visualizzazione del vitreo e la focalizzazione del laser sui corpi mobili.
Oggi esiste una nuova terapia per
i corpi mobili vitreali, si tratta di un
trattamento laser con un sistema
chiamato Yag laser
Questo strumento permette di trattare selettivamente gli addensamenti del
vitreo e nella gran parte dei casi di eliminarli.
Si esegue con paziente seduto alla lampada a fessura utilizzando una particolare lente che viene appoggiata all’occhio
del paziente dopo averlo anestetizzato
con delle gocce. Il medico visualizza
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così il vitreo e colpisce con il laser i singoli addensamenti visibili, eliminandoli. Il difficile è raggiungerli tutti quindi questa terapia si pone
come fine quello di selezionare gli addensamenti più centrali e più
fastidiosi per il paziente. Ha il vantaggio di poter essere ripetuto se
una sola seduta non dovesse essere sufficiente.
L’unica terapia veramente risolutiva per i corpi mobili vitreali è rappresentata da un intervento radicale ed invasivo quale la vitrectomia, ma è anche vero che la vitrectomia è un intervento di una
certa complessità.
Molto, molto raramente un paziente con corpi mobili vitreali presenta
delle alterazioni tali alla vista da giustificare un intervento di rimozione
del vitreo quale è l’intervanto di vitrectomia. Per i pazienti con generici
corpi mobili vitreali, i rischi che accompagnano l’intervento di vitrectomia sarebbero troppo elevati ed
il beneficio ottenibile troppo basso,
per giustificare un atto chirurgico
così invasivo. Nelle rare occasioni in
cui, a causa dei corpi mobili vitreali,
vi sia una notevole compromissione
della vista, i rischi ed i benefici derivanti dal possibile intervento devono
Vitrectomia per corpi mobili vitreali. Il essere approfonditamente valutati e
chirurgo inserisce nell’occhio del pa- discussi da medico e paziente caso
ziente un vitrectomo con il quale aspi- per caso.
ra il vitreo e tutti quegli addensamenti Per maggiori dettagli relativi all’interche provocano la visione delle miode- vento guardare il paragrafo “vitrecsopsie. Una luce permette la corretta tomia” delle patologie maculari e per
visualizzazione all’interno dell’occhio.
le complicanze il paragrafo “complicanze” delle stesse.
Fatte queste considerazioni, i pazienti con corpi mobili vitreali la
cui visione risulta essere ostacolata dalle mosche volanti possono
ora beneficiare del trattamento con lo Yag laser come primo approccio alla soluzione dei loro problemi.
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INTERVENTO IN DAY SURGERY
Il Day Surgery del Centro Ambrosiano Oftalmico è nato e quindi organizzato ed attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio
in maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino
dell’operazione, riceve la necessaria preparazione, viene operato
e poi va a casa a fine mattina.
L’intervento avviene con l’assistenza di un anestesista e
l’ambiente è dotato degli strumenti necessari ad assistere il paziente sia durante che dopo l’intervento; inoltre la sala operatoria è attrezzata con le più recenti apparecchiature per la
moderna chirurgia oftalmica.
Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono già per conto
loro più sicure e più precise di quelle utilizzate fino a pochi anni
or sono, la chirurgia oftalmica eseguita in ambulatorio presenta,
rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:
•la sala chirurgica e le sale complementari (sale d’attesa, sala postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze dell’oculista e del paziente oftalmico;
•il paziente viene assistito da personale specificamente educato e
preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una competenza
specialistica maggiore e si occupa meglio del paziente;
•l’utilizzazione sempre dello stesso personale permette di ottenere
una sua migliore conoscenza e familiarità con le strumentazioni e
quindi un miglior uso delle stesse;
•il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta sempre una certa ansia e preoccupazione;
•il paziente può essere mobilizzato subito, può cioè alzarsi, camminare etc;
•il paziente può avere la compagnia e l’assistenza dei suoi familiari
per cui egli si trova in un’atmosfera rilassante prima e dopo l’intervento; ciò riduce il suo stato di ansia e di tensione per cui egli
affronta con maggior tranquillità l’operazione con indubbi effetti
positivi sul risultato finale; tutto ciò permette anche di utilizzare
una minor quantità di farmaci sedativi ed anestetici.
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Dopo l’operazione il paziente viene trattenuto al centro per un’ora
circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita vicino
alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da
un familiare); egli quindi può contare sull’assistenza di un parente
o di un amico e sul proprio ambiente domestico evitando così la
fredda ed impersonale struttura ospedaliera.
A casa non è richiesta una particolare assistenza generale, solo la
compagnia di qualcuno.
Se invece abita lontano (a più di un’ora e mezza dalla struttura
chirurgica) è bene che rimanga a dormire per la prima notte in un
albergo nelle vicinanze dell’ambulatorio chirurgico.
Dopo l’intervento il paziente viene trattenuto per il tempo necessario e, dopo un adeguato controllo da parte del chirurgo, viene
dimesso
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SERVIZIO URGENZE
In orario di ufficio (10.00-12.15/13.15-18.30) chiamare lo studio
di Piazza Repubblica 21 al numero 02-6361191 e comunicare il
motivo dell’urgenza.
Solo per i pazienti operati degli ultimi tre giorni e solo in
caso di vera necessità esiste un servizio di reperibilità; esso è
operante negli orari di chiusura dell’ufficio (se possibile, evitare le
chiamate notturne).
Chiamare il numero telefonico indicato nel foglio di terapia che
viene dato alla dimissione; è il numero di un telefono cellulare, in
caso di difficoltà ripetere la chiamata o inviare un sms o lasciare il
messaggio in segreteria telefonica dicendo chiaramente e lentamente nome e cognome e numero di telefono (ripetere due volte
il numero telefonico).
Per appuntamenti, informazioni o esigenze di normale amministrazione, chiamare in giorni feriali ed in orario di ufficio lo studio
di Piazza Repubblica 21, preferibilmente al mattino, al seguente
numero: 02-6361191.
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GLOSSARIO
• Afachia: è l’occhio privo di cristallino
• Anestesia: procedura per cui si rende indolore l’intervento; può essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o generale.
• Astigmatismo: è un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura ovoidale
della cornea; comporta affaticamento visivo, mal di testa e visione
ridotta.
• Cataratta: opacità del cristallino umano
• Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento che si propone di correggere
un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia, ecc.).
• Cheratocono: malattia della cornea; essa si assottiglia progressivamente,
subisce cambiamenti di forma e ciò induce un calo progressivo
della vista.
• Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dell’occhio; serve
a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti
la maggior parte dei trattamenti laser per la correzione dei difetti
rifrattivi.
• Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dell’occhio, dietro
al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina (se diventa
opaca, si ha la cataratta).
• Cristallino artificiale: è una piccola lente, costituita da materiale sintetico
trasparente; serve a correggere una miopia elevata o a rimpiazzare il cristallino umano quando questo viene rimosso.
• Crosslinking: terapia non chirurgica del cheratocono; se eseguito precocemente è in grado di arrestare la malattia.
• Decimi di vista: unità convenzionale di misura per valutare quantitativamente l’acuità visiva di un soggetto; non ha corrispondenza con
le diottrie che il paziente usa sull’occhiale o sulla lente a contatto.
Una persona ha dieci decimi quando può leggere le lettere più
piccole che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10
o 1/10 solo quando legge i caratteri di media grandezza o solo
quelli più grandi.
• Diottria: è l’unità di potere rifrattivo; tanto più un difetto di rifrazione è forte tanto più elevato sarà il numero di diottrie; tante più sono le
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diottrie tanto più spessa è la lente dell’occhiale e tanto più esso
è necessario. Tante più sono le diottrie del difetto tanto meno il
paziente vede senza la correzione.
• Emmetropia: condizione per la quale un occhio è privo di difetti di rifrazione.
• Errore o difetto di rifrazione: è una anomalia dell’occhio per cui occorre
una lente affinché l’occhio veda correttamente (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
• Facoemulsificazione: tecnica di facoemuslficazione per rimuovere la cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata dentro
l’occhio attraverso una piccola incisione (2,0-2,5 mm circa) e poi
aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione.
• ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in realtà
è un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di
miopia ed ipermetropia.
• Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui l’occhio vede male a distanza
ravvicinata e meglio per lontano.
• Iniezioni intravitreali: consistono nella iniezione dentro l’occhio di farmaci
per curare la DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età) e
altre malattie.
• Laser ad eccimeri: moderni strumenti in grado di emettere precisi fasci di
luce che consentono la correzione di difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia).
• Laser a femtosecondi: è un laser che emette raggi di luce in tempi incredibilmente veloci (miliardesimi di secondo) e dotato di notevole
energia. Utilizzato in modo adeguato si comporta come un bisturi
di luce. Viene utilizzato per la correzione dei difetti rifrattivi e nella
chiururgia della cataratta.
• LASIK: intervento e laser per la correzione della miopia lieve, media ed
elevata; viene utilizzata anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.
• Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene applicato
sulla parte anteriore dell’occhio cioè sulla cornea per correggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia,
afachia).
• Lente intraoculare: è stessa cosa di un cristallino artificiale.
• Macula: la parte centrale e più importante della retina; è la parte utilizzata
per leggere, scrivere, lavorare al computer, vedere la televisione,
guidare. Se la macula si ammala (DMLE Degenerazione Maculare
Legata all’Età) la vista ne subisce serie conseguenze.
• Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e male
per lontano.
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• Oculista: medico specializzato nella cura delle malattie dell’occhio; fra gli
oculisti meno del 10% eseguono chirurgia rifrattiva.
• Ottico: è un artigiano diplomato che ha il compito di eseguire l’occhiale prescritto dal medico oculista e di consigliare lenti che correggono
semplici difetti visivi.
• Optometrista: è un diplomato abilitato a prescrivere lenti per la correzione
dei difetti di vista e ad applicare lenti a contatto; l’optometrista
non può prescrivere medicine, curare malattie, fare operazioni.
• Peeling: intervento chirurgico con vitrectomia che serve per la cura della
DMLE (Degenerazione Maculare Legata all’Età)
• Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad “accomodare”, non
riesce cioè a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede occhiali per ogni attività svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.
• PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di uno strato
sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente per la
correzione delle miope lievi e medie, ma anche per l’ipermetropia
e l’astigmatismo
• Retina: membrana che avvolge l’occhio all’interno; la sua integrità e funzionalità è fondamentale per una vista ottimale
• Trapianto di cornea: intervento chirurgico che consiste nella sostituzione
di una porzione di cornea malata con un eguale porzione di cornea sana di donatore proveniente da una Banca della Cornea.
Esistono vari tipi di trapianto: perforante, lamellare, anteriore, posteriore, ecc.
• Visus o acuità visiva: capacità dell’occhio a vedere; un occhio che vede
bene ha 10/10 di visus (cioè il 100 per 100 di vista) un occhio che
vede poco ha 1-2/10 cioè il 10-20% della visione totale; la minore
o maggiore acuità visiva dipende in generale dalle condizioni di
salute dell’occhio.
• Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad una distanza inferiore ai 50 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza la visione
per vicino; è in pratica la visione che serve per leggere, scrivere, ecc.
• Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3 metri
od oltre si dice che usa la visione per lontano; è in pratica la visione
che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
Si usa invece la visione intermedia quando si guarda fra i 50 cm
ed i 3 metri.
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P R I N C I PA L I AT T I V I T À D E L
C E N T R O A M B R O S I A N O O F TA L M I C O
Chirurgia:
•Cataratta
•Miopia
•Astigmatismo
•Ipermetropia
•Presbiopia
•Glaucoma
•Chirurgia del vitreo e della retina
•Iniezioni intravitreali
•Chirurgia palpebrale
•Trapianti di cornea
Laser:
•Miopia, laser ad eccimeri
•Cataratta: laser a femtosecondi
•Opacità secondaria: laser yag
•Malattie della retina: laser argon
•Glaucoma: laser yag e argon
Diagnostica:
•Aberrometria computerizzata
•Autorefrattometria computerizzata
•Biometria
•Ecografia
•Fluorangiografia
•OCT del segmento anteriore e posteriore
•Ortottica
•Perimetria computerizzata
•Pachimetria ultrasonica
•Topografia corneale
•Tonometria ad aria
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DAY SURGERY
DI MICROCHIRURGIA OCULARE
È un centro attrezzato per eseguire la chirurgia dell’occhio senza
ricovero ed in piena sicurezza.
I pregi in questa modalità chirurgica sono:
•assenza di ricovero
•ambienti specificatamente studiati per la chirurgia oculare
•elevata professionalità
•assistenza personalizzata
•massima sicurezza
Nel Day Surgery di Microchirurgia Oculare sono eseguibili, fra gli
altri, interventi chirurgici per:
•cataratta
•glaucoma
•miopia
•astigmatismo
•ipermetropia
•presbiopia
•chirurgia della retina
•vitrectomia
•iniezioni intravitreali
•trapianti di cornea
•chirurgia palpebrale
•ed altri
Com’è il Day Surgery della CAMO?
Il Day Surgery è un insieme di ambienti progettati appositamente
per la chirurgia oculare e dotati dei più moderni e sicuri sistemi di
assistenza per il paziente:
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•ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate appositamente per la chirurgia dell’occhio
•ha una sala laser dotata dei più recenti ritrovati della tecnologia laser
•ha attrezzature per anestesia locale e generale;
•dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico
anestesista.
E’ costruito secondo i più avanzati sistemi di sicurezza per il paziente; dispone fra l’altro di:
•impianto elettrico ad alta sicurezza dotato di alimentazione autonoma di emergenza
•aria condizionata sterile
•gas di emergenza
•impianto autonomo di sterilizzazione
•pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere.
E’ dotato dei più moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare; dispone fra l’altro di:
•due laser a femtosecondi
•un laser ad eccimeri
•due microscopi operatori
•quattro facoemulsificatori
•un vitrectomo
•due microcheratomi
•tanti altri strumenti necessari per la microchirurgia oculare
L’ambulatorio è stato ispezionato ed approvato dai competenti
Organi Sanitari di Controllo.
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Biografia di Lucio Buratto
Nella chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa della correzione laser e chirurgica di miopia, astigmatismo e ipermetropia così come
del trattamento chirurgico della cataratta. In ambedue i settori ha
ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale.
Il Dr. Buratto ha iniziato la sua professione di chirurgo “rifrattivo”
nel 1989 quando, primo a livello mondiale, ha iniziato a utilizzare
il laser ad eccimeri all’interno della cornea per la correzione della
miopia.
Fino ad oggi ha eseguito parecchie migliaia di interventi di miopia,
astigmatismo ed ipermetropia ed ha acquisito una esperienza ed
una competenza unica in Italia.
Per le sue ricerche e per i suoi risultati nel campo della miopia ha
conseguito numerosi premi e riconoscimenti internazionali:
– Al congresso internazionale di San Diego (California) il primo
premio per la miglior nuova tecnica chirurgica con laser ad eccimeri.
– Al congresso di Barcellona il premio per le sue ricerche ed innovazioni apportate nel campo della chirurgia della miopia.
– Al congresso internazionale dell’American Academy of Opthalmology di New Orleans è stato nominato “Chirurgo Rifrattivo
dell’Anno”
– È stato insignito dalla Società Oftalmologia Italiana del riconoscimento di “Maestro dell’Oftalmologia Italiana”.
– Al congresso Europeo di Nizza della Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva ha ricevuto il riconoscimento
“Pioniere in Chirurgia Rifrattiva”.
– Al congresso della Società Inglese UKISCRS per i suoi studi nella Lasik è stato insignito della medaglia d’oro “Peter
Choyce”.
– Al congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy
of Ophthalmology ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo rifrattivo, il premio “Barraquer” per le
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sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrativa con laser.
– Al XXII congresso Europeo dell’ESCRS (European Society of
Cataract and Refractive Surgery) a Parigi, per i suoi studi sulla chirurgia della cataratta e chirurgia rifrattiva, ha ricevuto la
“Binkhorst Medal”.
– Al congresso Annuale dell’HSIOIRS ad Atene per i suoi studi
sulla chirurgia rifrattiva ha ricevuto il premio “Fyodorov”.
Ogni anno organizza a Milano il più importante congresso italiano
della chirurgia refrattiva e della cataratta con la partecipazione dei
più famosi chirurghi internazionali.
È stato fondatore e Presidente della Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Rifrattiva.
Ha diretto 55 corsi di aggiornamento sulla chirurgia della cataratta e della miopia ed ha tenuto 70 corsi per l’insegnamento della
chirurgia oculare.
A tutt’oggi ha pubblicato 11 trattati dedicati alla correzione laser
o chirurgica della miopia.
Il trattato di chirurgia “LASIK Principles and Techniques” è stato il
best seller internazionale;
il trattato “Lasik Surgical Techniques and Complications” è stato
tradotto in tre lingue diverse.
Nel 2013 ha pubblicato una serie di 5 trattati sulla moderna chirurgia della cataratta; i 5 trattati sono stati anche pubblicati in lingua inglese dalla principale casa editrice mondiale in oftalmologia.
1) Introduzione alla chirurgia della cataratta
2) Tecniche di faco e femtofacoemulsificazione in chirurgia della
cataratta
3) IOL in chirurgia della cataratta
4) Casi complicati in chirurgia della cataratta
5) Complicanze in chirurgia della cataratta
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Biografia di Matteo Cereda
Il Dott. Cereda ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia
presso l’Università degli Studi di Milano, dove ha successivamente ottenuto il Diploma di Specializzazione in Oftalmologia. Per tre
anni ha prestato servizio, con l’incarico di consulente, all’Ospedale Sacro Cuore di Negrar, Verona collaborando continuativamente
con la Dott.ssa Grazia Pertile, sua mentore e maestra in chirurgia
vitreo-retinica, occupandosi di diagnosi e terapia di patologie retiniche in ambito medico e chirurgico. Ha conseguito una Fellowship in chirurgia vitreo-retinica presso il Rotterdam’s Eye Hospital di Rotterdam, Olanda. Da due anni lavora, come consulente,
presso la Clinica Oculistica Universitaria dell’Ospedale Sacco di
Milano diretta dal Prof. Giovanni Staurenghi, dove svolge anche
attività di Professore a contratto per l’Università degli Studi di Milano. Da due anni collabora con il Dott. Lucio Buratto presso la
clinica CAMO di Milano dove si occupa di diagnosi e terapia delle
patologie della retina di interesse medico e chirurgico.
Il dott. Cereda è stato relatore in congressi nazionali ed internazionali, ha scritto come autore o coautore una decina di lavori
scientifici pubblicati su riviste internazionali peer-review, svolge
attività di revisore per alcune riviste internazionali di Oculistica ed
ha collaborato alla stesura di alcuni capitoli di libri monografici in
ambito di retina medica e chirurgica.
85
Note
86
Note
a cura di
Mi opero di
Lucio Buratto
CATARATTA
a cura di
Mi opero di
MIOPIA FORTE
CAMO
CAMO
MI OPERO DI
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Mi opero di
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di Claudio
Macaluso
Lucio Buratto
Lucio Buratto
Miopia
astigMatisMo
iperMetropia
Mi opero di
CORNEA
CAMO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di Lucio
Buratto
Luigi Caretti
Mi opero di
GlAuCOmA
a cura di Matteo
Cereda
Lucio Buratto
Mi opero di
RETINA
CAMO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Mi opero di
Lucio Buratto
PREsbIOPIA
Lucio Buratto
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
a cura di
Lucio Buratto
OCCHIO
E NUTRIZIONE
Speciale
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO
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Indirizzo dello Studio Oculistico
presso cui visita
il Dr. Lucio Buratto:
Centro
Ambrosiano
Oftalmico
Piazza della Repubblica, 21
20124 Milano
Contatti:
Telefono: 02.6361191
Fax: 02.6598875
Sito internet: www.camospa.it
Email: [email protected]
La struttura è specializzata
nella chirurgia dell’occhio;
in particolare nel trattamento
delle seguenti patologie:
• Cataratta • Miopia
• Ipermetropia • Astigmatismo
• Presbiopia • Glaucoma
• Cheratocono
• Retina • Cornea
CAMO
CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO