Le epatiti A e B

edizione di
con il patrocinio di
N e w s l e t t e r
p e r
l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Le epatiti A e B
Kristen Hom, Pharm.D, Pharmacy Manager, Sav-ON, La Mirada, CA Eddy Pak, Pharm.D, Assistant
Professor of Clinical Pharmacy University of Southern California School of Pharmacy
Mark A. Gill, Pharm.D, Professor of Clinical Pharmacy University Of Southern California School
of Pharmacy Los Angeles, CA
Capsidi del virus dell’epatite B
Virioni del virus dell’epatite B (particelle di Dane)
ono stati identificati almeno sei virus dell’epatite, A, B, C, D, E, G. In questo corso verranno discusse le prime 2 forme. L’organo
bersaglio di tutti i virus è il fegato, nonostante le
strutture virali, il modo di replicazione e il decorso
delle malattie siano diversi.
I virus dell’epatite A e B sono i più conosciuti e diffusi.
È importante che gli operatori sanitari conoscano i
virus dell’epatite, non solo per la loro diffusione
universale, ma anche perché i tassi di morbilità e
mortalità associati a questi agenti patogeni sono significativamente elevati.
S
OBIETTIVI: fornire al lettore una panoramica
delle conoscenze attuali sull’epatite A e B.
Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• illustrare i modi di trasmissione dell’epatite
• identificare i pazienti a rischio di epatite
• differenziare i farmaci utilizzati per il
trattamento dell’epatite A da quelli per l’epatite B
• descrivere i limiti delle strategie terapeutiche
per l’epatite
• conoscere i vaccini utilizzati per la prevenzione
dell’epatite A e B
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 1 •
NUMERO 4 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE
•
•
Prof. Umberto Maria Marinari
LUGLIO 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
✔ IN SINTESI
Esistono almeno sei virus dell’epatite, A, B, C, D, E, G. L’organo bersaglio di tutti i virus è il fegato,
nonostante le strutture virali, il modo di replicazione e il decorso delle malattie siano diversi. I virus dell’epatite A e B sono i più conosciuti e diffusi.
Epatite A
Epidemiologia: l’epatite A (HAV) è la forma più diffusa e si diffonde attraverso il circuito oro-fecale. Le
acque infette sono un’importante via di trasmissione, così come l’ingestione di frutti di mare crudi provenienti da acque contaminate. L’incidenza dell’infezione da HAV è particolarmente elevata nei paesi
in via di sviluppo.
Patogenesi: una volta entrato nell’organismo, il virus dell’epatite A raggiunge il fegato, organo bersaglio unico delle lesioni.
Aspetti clinici: prima della comparsa dei sintomi si osserva una precoce risposta anticorpale, con lo
sviluppo di anticorpi di classe IgM. I sintomi insorgono 14-40 giorni dopo l’esposizione. L’esame obiettivo può evidenziare un fegato ingrossato o dolente. L’ittero compare in 2 adulti su 3 e in 1-2 bambini
su 10. La sintomatologia clinica tende a scomparire durante il periodo itterico. Il test sierologico più
affidabile per diagnosticare l’epatite A si basa sulla dimostrazione di anticorpi anti-HAV di classe IgM
durante la fase acuta della malattia. Gli anticorpi IgM sono presenti per 3-6 mesi, mentre quelli IgG
persistono indefinitamente nel siero dopo l’infezione.
Profilassi: l’immunizzazione passiva si ottiene con la somministrazione intramuscolare di immunoglobuline (IG, gammaglobuline); un’unica dose intramuscolare da 0,02 ml/kg protegge per 3 mesi, mentre
l’effetto profilattico della dose da 0,06 ml/kg dura circa 5 mesi. L’immunizzazione attiva nei pazienti a
rischio viene garantita dalla vaccinazione pre-esposizione. In commercio si trovano i vaccini anti-epatite A con virus inattivato che si possono somministrare a partire dai 5 mesi di età.
Trattamento: non esiste un trattamento specifico per l’epatite A. La terapia di sostegno prevede il
riposo, la sospensione di ogni attività fisica intensa e l’astensione dall’alcol. Nella maggioranza dei
casi si osserva una guarigione clinica e biochimica completa entro 3-6 mesi dall’esordio della malattia.
Epatite B
Epidemiologia: si pensa che nel mondo vi siano almeno 350 milioni di persone (circa il 5% della popolazione mondiale) infettate dal virus dell’epatite B. In Europa e in Nord America la via di trasmissione
più comune sono i rapporti sessuali. L’HBV si trasmette facilmente con lo scambio di siringhe. La trasmissione perinatale (o verticale) da madre a figlio è un'altra via di infezione di notevole importanza.
Patogenesi e patologia: la principale fonte di infezione virale è il sangue, ma il virus dell’epatite B si
trova anche nella maggior parte dei liquidi e delle secrezioni organiche, come lo sperma, la saliva, il
latte materno e il liquido amniotico. Il rischio più elevato di contagio con l’HBV è associato all’immissione di sangue infetto nel torrente circolatorio (è sufficiente una piccola quantità).
Aspetti clinici: le manifestazioni cliniche dell’epatite B sono molto simili a quelle delle altre epatiti virali
acute, ma i sintomi sono più gravi e prolungati di quelli dell’epatite A. Dopo una malattia iniziale lieve,
le forme croniche si manifestano nel 5-10% delle infezioni da HBV. L’HBsAg è la proteina HBV-correlata più abbondante. La sua presenza nel siero indica che il paziente è stato infettato dal virus HBV, che
ha causato un’infezione acuta o cronica.
Profilassi: l’immunizzazione passiva si ottiene somministrando prima dell’esposizione l’immunoglobulina per l’epatite B (HBIG). L’immunizzazione attiva è garantita dai vaccini ricombinanti. In Italia la
vaccinazione anti-epatite B fa parte delle vaccinazioni obbligatorie. I due vaccini anti-epatite B in commercio sono intercambiabili, a patto di rispettare le dosi raccomandate dai produttori.
Trattamento: fino a poco tempo fa, l’unico farmaco approvato dalla FDA per l’epatite B cronica era
l’interferone alfa-2b, che è efficace nel 25-35% dei pazienti. L’interferone alfa agisce riducendo la
replicazione virale, con conseguente normalizzazione dell’enzima epatico alanina transaminasi,
noto anche come ALT, e aumento della clearance dell’antigene “e” e dell’antigene di superficie dell’epatite B.
Ruolo del farmacista
I farmacisti possono contribuire alla diffusione dei vaccini tramite un’adeguata informazione sul
loro utilizzo, realizzando il target operativo nel Piano Sanitario Nazionale.
2
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
Il virus dell’epatite A
TABELLA 1 - I FATTORI DI RISCHIO DI EPATITE
Il virus dell’epatite A (HAV, Hepatitis A Virus) è
privo di involucro, ha un diametro di 25-28 nanometri (nm) e un genoma costituito da una molecola
di RNA lineare a catena singola (vedi Figura 1)1,2,3.
Originariamente era stato classificato tra gli Enterovirus, ma dal 1991 è stato sottoclassificato come
virus prototipo del nuovo genere degli Hepatovirus 4,5. L’HAV è abbastanza resistente al caldo e al
freddo, il che spiega le epidemie provocate dall’ingestione di cibi surgelati contaminati6. Il virus resiste anche ai detergenti e all’acido e può sopravvivere per molti mesi sia in acqua salata che in acqua
dolce3.
Epatite A
Luoghi affollati e scarsa igiene
Contatti familiari
Frequenza di scuole, caserme, ospedali, istituti
Viaggi in paesi a endemicità di HAV elevata o moderata
Contatti omosessuali
Epatite B
Abuso di sostanze per via endovenosa
Personale sanitario
Trasfusione di derivati del sangue
Trapianto di organi
Emodialisi
Rapporti sessuali
Punture percutanee (tatuaggi o body piercing)
L’epatite A
Figli nati da madri infette
Epidemiologia: l’epatite A è la forma più diffusa.
La Tabella 2 contiene un raffronto diretto tra le epatiti A e B2,7. L’HAV in genere si diffonde attraverso
il circuito oro-fecale. Il potere infettivo è particolarmente accentuato all’inizio della sintomatologia,
ma tende a declinare rapidamente. Le acque infette
sono un’importante via di trasmissione, così come
l’ingestione di frutti di mare crudi provenienti da
acque contaminate.
I luoghi affollati e la scarsa igiene favoriscono la
diffusione dell’HAV8. La Tabella 1 elenca i fattori
di rischio8,9.
Pazienti istituzionalizzati
Persone che vivono o viaggiano in Asia, Africa o Medio
Oriente
Fonte: riferimenti bibliografici 8,9.
Il virus dell’epatite A provoca una malattia acuta e
autolimitante e non vi sono portatori cronici10. L’incidenza dell’infezione da HAV è particolarmente
elevata nelle regioni in via di sviluppo di Africa,
Asia e America Latina (vedi Figura 2 per la distribuzione geografica)5,11.
TABELLA 2 - CONFRONTO TRA LE EPATITI A E B
Epatite A
Epatite B
Tipo di virus
RNA a singolo filamento
DNA a doppio filamento
Trasmissione
Fecale
Tramite il sangue e altri
liquidi organici
Periodo di incubazione
(giorni)
15-50 (media 28)
45-160 (media 120)
Cronicità
Nessuna
Adulti 5-10%
Bambini 25-50%
Neonati 90%
Immunoprofilassi
Vaccino
e immunoglobuline
Vaccino
e immunoglobuline
Popolazioni
maggiormente
colpite
Bambini di età compresa
tra i 5 e i 14 anni
Giovani adulti di età
compresa tra i 25
e i 39 anni
Protezione con
immunoglobuline
Sì
Sì
Trattamento dell’epatite
cronica
Non applicabile
Interferone alfa, lamivudina
Fonte: riferimenti bibliografici 2,7.
3
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
Nei paesi del terzo mondo, la malattia colpisce soprattutto i bambini e si manifesta in forma di infezione subclinica senza ittero conclamato. Successivamente, compaiono gli anticorpi specifici che garantiscono l’immunizzazione nei confronti di future infezioni4. Il rischio di contrarre l’epatite è particolarmente elevato negli adulti non immuni che si
recano in aree ad alta endemicità della malattia2.
Patogenesi: una volta entrato nell’organismo, il virus dell’epatite A raggiunge il fegato, organo bersaglio unico delle lesioni.
La replicazione genomica avviene nel citoplasma
dell’epatocita infetto. Il virus viene successivamente trasportato fino all’intestino attraverso l’albero
biliare ed è presente nel materiale fecale 1-2 settimane prima dell’inizio della malattia (Figura 3)3,5,12.
I meccanismi immunitari cellulo-mediati favoriscono la necrosi12.
Immunità: prima della comparsa dei sintomi si osserva una precoce risposta anticorpale, con lo sviluppo di anticorpi di classe IgM.
In caso di un’infezione acuta, gli anticorpi IgG persistono indefinitamente nel siero, garantendo l’immunizzazione nei confronti di future infezioni2. I
marcatori immunologici delle epatiti A e B sono
elencati nella Tabella 38.
Vedi Figura 4 per l’andamento sierologico dell’infezione con decorso tipico11.
Aspetti clinici dell’epatite A
Manifestazioni cliniche: i sintomi dell’epatite A
sembrano provocati da un danno epatico immunomediato analogamente a quanto accade per l’epatite B. I bambini infetti sono spesso asintomatici o
manifestano una malattia meno grave rispetto a
TABELLA 3 - I MARCATORI IMMUNOLOGICI DELL’EPATITE
Virus
Terminologia
Definizione
Significato
Epatite A
HAV
Virus dell’epatite A
Virus prototipo del genere
Hepatovirus. Agente eziologico
dell’epatite infettiva
Anti-HAV
Anticorpi totali contro
l’HAV (IgG e IgM)
Presenti all’inizio dei sintomi.
Indicano un’infezione in atto o pregressa
con il virus HAV. I test rilevano
le IgA e le IgM negli stadi iniziali
della malattia e successivamente le IgG
IgM anti-HAV
Anticorpi di classe IgM
anti-HAV
Indicano un’epatite A acuta
in atto o recente. In genere persistono
per 4-6 mesi dopo l’infezione
HBV
Virus dell’epatite B
Un Hepadnavirus. Agente eziologico
dell’epatite sierica (incubazione prolungata)
HBsAg
Antigene di superficie dell’HBV
Il paziente è infettivo per via sessuale
e tramite l’esposizione al sangue.
Indica un’epatite B acuta o cronica
HBeAg
Antigene “e” dell’HBV
È associato alla replicazione virale attiva.
Indica un’epatite acuta o cronica
HBcAg
Antigene del core dell’HBV
Viene rilevato dall’immunofluorescenza
nel nucleo degli epatociti infetti
Anti-HBs
Anticorpi totali contro l’HBsAg
Indicano l’immunità acquisita con la malattia
o la vaccinazione. Proteggono dalla
malattia e si correlano alla sua risoluzione
Anti-HBc
Anticorpi totali contro l’HBcAg
(IgG e IgM)
Indicano che il paziente è stato infettato
in passato dal virus HBV
Anti-HBe
Anticorpi totali contro l’HBeAg
Suggeriscono la soppressione della
replicazione virale dell’epatite B
IgM Anti-HBc
Anticorpi di classe IgM
contro l’HBcAg
Indicano un’infezione recente con HBV.
Positivi per 4-6 mesi dopo l’infezione
Epatite B
Fonte: riferimento bibliografico 8.
4
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
quella degli adulti. Queste infezioni subcliniche
conferiscono l’immunità contro future infezioni4. I
sintomi insorgono 14-40 giorni dopo l’esposizione2.
L’esame obiettivo può evidenziare un fegato ingrossato o dolente4. L’ittero compare in 2 adulti su
3 e in 1-2 bambini su 10.
La sintomatologia clinica tende a scomparire durante il periodo itterico3. La Tabella 4 elenca i sintomi più comuni1,2,9. La maggior parte dei casi è autolimitante e la quasi totalità dei pazienti guarisce
completamente. L’epatite fulminante è rara e la sua
incidenza si attesta a 1-3 casi ogni 1.000, in questi
rari casi con una percentuale di mortalità pari
all’80%3.
Diagnosi sierologica: il test sierologico più affidabile per diagnosticare l’epatite A si basa sulla dimostrazione di anticorpi anti-HAV di classe IgM
durante la fase acuta della malattia3. Gli anticorpi
IgM sono presenti per 3-6 mesi, mentre quelli IgG
persistono indefinitamente nel siero dopo l’infezione, il che significa che un campione sierologico positivo per gli anticorpi IgG non è indicativo di
un’infezione recente.
Profilassi: l’immunizzazione passiva si ottiene con
la somministrazione intramuscolare di immunoglobuline (IG, gammaglobuline). Nelle persone a rischio di infezione si deve preferire il vaccino per
l’epatite A.
Le immunoglobuline non sono più raccomandate
per la profilassi di routine dei viaggiatori che si recano in zone di alta endemicità per l’epatite A, ma
possono essere indicate nei pazienti immunocompromessi se la loro risposta anticorpale al vaccino è
insufficiente. Ai soggetti non vaccinati si somministrano prima dell’esposizione o entro due settimane dal contatto sospetto, all’inizio del periodo di incubazione.
Le immunoglobuline possono rivelarsi inefficaci se
vengono iniettate dopo 2 settimane dall’esposizione. I punti di inoculazione di scelta sono il deltoide
o il gluteo. Un’unica dose intramuscolare (im) da
0,02 ml/kg protegge per 3 mesi, mentre l’effetto
profilattico della dose da 0,06 ml/kg dura circa 5
mesi9.
L’immunizzazione attiva nei pazienti a rischio viene garantita dalla vaccinazione pre-esposizione. In
commercio si trovano cinque vaccini con virus inattivato (Avaxim, Epaxal Berna, Havrix, Nothav, Vaqta). Due di essi, l’Havrix e il Vaqta, di cui esistono formulazioni pediatriche e per adulti, possono
essere somministrati ai bambini piccoli rispettiva-
Figura 1 - Diagramma della struttura del virus
dell’epatite A
Il capside proteico è
costituito da quattro
polipeptidi virali, da VP1
a VP4. Il capside
contiene una molecola
di RNA a catena singola
di polarità positiva,
con una proteina virale
genomica, detta VPg,
sul terminale 5’.
Unità strutturale
del capside
Capside
ssRNA (7478 basi)
VPg
Fonte: riferimenti bibliografici 2,3.
Figura 2 - La distribuzione geografica dell’infezione da virus dell’epatite A
Prevalenza di anti-HAV
alta
intermedia
bassa
molto bassa
Fonte: riferimento bibliografico 11.
mente a partire dai 5 mesi e dai 2 anni di età. Entrambi garantiscono una protezione a lungo termine
per almeno 10 anni13.
I vaccini vengono inoculati per via intramuscolare
nella regione deltoidea e, nei bambini piccoli, nella
regione antero-laterale della coscia (vedi le Tabelle
5 e 6 per la posologia9). I viaggiatori che si recano
in aree ad alta endemicità devono farsi somministrare la prima dose almeno 2 settimane prima della partenza14.
Trattamento: a differenza dell’epatite B, non esiste un trattamento specifico per l’epatite A. Nella
maggior parte dei casi non è necessario il ricovero
in ospedale. La terapia di sostegno prevede il riposo, la sospensione di ogni attività fisica intensa e
5
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
delle Hepadnaviridae (vedi Figura 5)2,7. È una particella sferica di 42 nm, con un core nucleocapsidico di 27 nm di diametro e un involucro esterno lipoproteico spesso 7 nm. Il core nucleocapsidico
racchiude il DNA circolare, la proteina DNA-polimerasi, l’antigene del core del virus dell’epatite B
(HBcAg) e l’antigene “e” (HBeAg). L’HBcAg è
una proteina strutturale che contiene il DNA virale,
mentre l’HBeAg è una proteina non strutturale che
serve come marcatore della replicazione virale attiva. L’involucro esterno lipoproteico contiene l’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), le componenti lipidiche e i carboidrati12.
TABELLA 4 - CARATTERISTICHE CLINICHE
DELL’EPATITE
Ittero/colorazione giallastra delle sclere
Malessere/affaticamento
Dolori addominali al quadrante superiore destro
Anoressia (perdita dell’appetito)
Nausea e vomito intermittenti
Urine scure
Feci chiare
Febbre/brividi
Mialgia/artralgia
Fonte: riferimenti bibliografici 1,2,9.
Ciclo di replicazione: la replicazione del virus dell’epatite B avviene negli epatociti. Dopo l’ingresso
nella cellula, si attua il completamento della struttura a doppio filamento del genoma virale. Utilizzando questo DNA come stampo, viene prodotto un
RNA-messaggero (mRNA), che è leggermente più
lungo del DNA usato come stampo. Una ridondanza terminale, localizzata sull’mRNA, innesca la trascrizione inversa da parte della proteina DNA-polimerasi. A seguito della trascrizione inversa, la prima catena di HBV-DNA diventa circolare e produce una catena di DNA incompleta (vedi Figura 6)3,4.
Figura 3 - Il percorso e la diffusione del virus dell’epatite A nell’organismo
Acquisizione
orale
attraversamento dell’intestino
sangue
fegato
bile
feci
Fonte: riferimento bibliografico 3.
Figura 4 - Andamaneto sierologico tipico nell’epatite A
L’epatite B
Sintomi
Anti-HAV totali
Titolo
ALT
HAV
fecale
IgM anti-HAV
Mesi dopo l’esposizione
Fonte: riferimento bibliografico 11.
l’astensione dall’alcol. Nella maggioranza dei pazienti si osserva una guarigione clinica e biochimica completa entro 3-6 mesi dall’esordio della malattia5.
Il virus dell’epatite B
Struttura: il virus dell’epatite B (HBV, Hepatitis B
Virus) è un virus con DNA a doppio filamento e
provvisto di involucro che appartiene alla famiglia
Epidemiologia: si pensa che nel mondo vi siano almeno 350 milioni di persone (circa il 5% della popolazione mondiale) infettate dal virus dell’epatite
B15. La Figura 7 mostra la distribuzione geografica
dell’HBV11. Circa un quarto dei portatori sviluppa
una malattia epatica grave causata dall’infezione da
HBV, fra cui insufficienza epatica, cirrosi e carcinoma epatico. Le infezioni da HBV potenzialmente fatali spesso richiedono un trapianto di fegato.
L’incidenza del carcinoma epatico è aumentata negli ultimi due decenni ed è probabile che questa
tendenza al rialzo continui, almeno fino a quando
non si riuscirà a controllare la prevalenza delle epatiti B e C16. In Europa e in Nord America la via di
trasmissione più comune sono i rapporti sessuali17.
Negli Stati Uniti, almeno la metà delle infezioni è
sessualmente trasmessa2. Le percentuali di portatori sono più elevate in alcune popolazioni, come i
detenuti, i senza tetto e i residenti in istituti di cura
a lungo termine18. Si è inoltre scoperto che negli
Stati Uniti le infezioni da HBV e HCV sono diffuse soprattutto tra i soggetti di sesso maschile e gli
afro-americani18. Essendo un virus di origine ema-
6
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
tica, l’HBV si trasmette facilmente con lo scambio
di siringhe20. La probabilità per operatori sanitari di
contrarre l’HBV e l’HCV tramite lesioni da ago in
ambiente sanitario è pari, rispettivamente, al 30% e
al 3%20. Lo screening dei donatori di sangue diminuisce il rischio post-transfusionale di epatite.
La trasmissione perinatale (o verticale) da madre a
figlio è un’altra via di infezione di notevole importanza21.
Ogni anno negli Stati Uniti nascono circa 20.000
bambini da madri positive all’antigene di superficie
dell’epatite B (HBsAg). Queste donne possono avere la malattia in fase acuta o essere portatrici croniche che hanno superato lo stadio acuto e trasportano ancora il virus senza anticorpi. Entrambe le categorie sono contagiose e in assenza della vaccinazione l’epatite si può trasmettere al neonato durante il periodo perinatale22.
Patogenesi e patologia: la principale fonte di infezione virale è il sangue, ma il virus dell’epatite B si
trova anche nella maggior parte dei liquidi e delle
secrezioni organiche, come lo sperma, la saliva, il
latte materno e il liquido amniotico. Il rischio più
elevato di contagio con l’HBV è associato all’immissione di sangue infetto nel torrente circolatorio
(è sufficiente una piccola quantità).
Le risposte infiammatorie e immunitarie dell’organismo sono responsabili sia dei sintomi che della risoluzione dell’infezione da HBV. Si pensa che gli
interferoni diano inizio alla risposta, potenziando
l’espressione dell’antigene verso i linfociti citotossici. Una compromissione dei linfociti T si associa
all’infezione cronica. Il rash e l’artrite negli stadi
iniziali della malattia dipendono da immunocom-
plessi tra HBsAg e anti-HBs3.
Antigenemia e immunità: l’andamento sierologico di un’infezione acuta da HBV con decorso tipico è rappresentato nella Figura 8, mentre quello
dell’infezione cronica è descritto nella Figura 911.
Aspetti clinici dell’epatite B
Manifestazioni cliniche: l’epatite B è un’infezione virale che può dar luogo a una malattia acuta o
cronica. Le manifestazioni cliniche dell’epatite B
sono molto simili a quelle delle altre epatiti virali
acute, ma i sintomi sono più gravi e prolungati di
quelli dell’epatite A2.
Analogamente a quanto accade nell’epatite A, l’infezione acuta è asintomatica o meno grave nei bambini. Il periodo di incubazione è molto lungo e varia dai 45 ai 160 giorni. In circa l’1% dei pazienti
itterici può comparire un’epatite fulminante con
esito fatale. I sintomi gravi, come l’ascite e le emorragie, indicano un danno epatico grave3.
Dopo una malattia iniziale lieve, le forme croniche si manifestano nel 5-10% delle infezioni da
HBV3.
I neonati e i pazienti immunocompromessi hanno
un rischio più elevato di epatite cronica2. Alcune
forme croniche si scoprono solo rilevando tassi elevati di enzimi epatici sierici.
Le epatiti B e C croniche possono causare un danno epatico progressivo, con conseguente cirrosi, riduzione della funzione epatica e carcinoma epatocellulare.
Le caratteristiche istologiche includono la necrosi,
TABELLA 5 - DOSI RACCOMANDATE PER IL VACCINO ANTI-EPATITE A HAVRIX
Gruppo
Età
Dose (U.E.)
Volume
Numero di dosi
Schedula vaccinale*
Bambini e adolescenti
5 mesi - 15 anni
720
0,5 ml
2
0, 6-12
Adolescenti e adulti
≥16 anni
1.440
1,0 ml
2
0, 6-12
* mesi: il mese 0 rappresenta il momento di somministrazione della prima dose, i numeri successivi indicano i mesi dopo la dose iniziale.
Fonte: riferimento bibliografico 9.
TABELLA 6 - DOSI RACCOMANDATE DI VACCINO ANTI-EPATITE A VAQTA
Gruppo
Età
Dose (U.E.)
Volume
Numero di dosi
Schedula vaccinale*
Bambini e adolescenti
2-17 anni
25
0,5 ml
2
0, 6-18
Adolescenti e adulti
≥18 anni
50
1,0 ml
2
0, 6-18
* mesi: il mese 0 rappresenta il momento di somministrazione della prima dose, i numeri successivi indicano i mesi dopo la dose iniziale.
Fonte: riferimento bibliografico 9.
7
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
l’infiammazione e la fibrosi che progredisce verso
la cirrosi23.
Figura 5 - Diagramma della struttura del virus
dell’epatite B
Antigene di superficie dell’HBV
DNA polimerasi
DNA (prevalentemente a doppio filamento)
Core e antigene “e”
Proteina chinasi
42 nm
22 nm
22 nm
100-700 nm
La particella da 42 nm, detta “particella di Dane”, è il virus
dell’epatite B. Le particelle da 22 nm sono le forme dell’antigene di superficie del virus dell’epatite B (HBsAg, antigene
di superficie dell’HBV ) o rivestimento proteico.
Fonte: riferimenti bibliografici 2,3.
Figura 6 - Ciclo di replicazione del virus dell’epatite B
Genoma
con DNA
parzialmente
a doppio
filamento
Involucro di HBsAg
Core
Virione
La diagnosi sierologica: l’HBsAg è la proteina
HBV-correlata più abbondante. La sua presenza nel
siero indica che il paziente è stato infettato dal virus HBV, che ha causato un’infezione acuta o cronica. Eccezion fatta per alcuni casi rari, l’HBeAg è
presente solo nei soggetti con HBV-DNA sierico
circolante. La presenza del DNA del virus nel siero
indica che la replicazione virale è attiva. L’infezione è cronica se l’HBsAg persiste per oltre 6 mesi,
mentre è acuta se l’epatite e l’antigenemia di superficie sono presenti da meno di un semestre4.
Vi sono alcuni test supplementari che aiutano a differenziare le infezioni acute da quelle croniche.
L’enzima aspartato aminotransferasi, noto anche
come AST, ha un’attività elevata (>200 UI/ml) nelle infezioni acute da HBV4. Inoltre, vi sono spesso
gli anticorpi della classe IgM diretti
contro l’antigene del core di HBV
(anti-HBcAg), la cui presenza è utile
per distinguere le infezioni croniche
da quelle acute. L’anti-HBs (anticorpo contro l’HBs) è un anticorpo protettivo e neutralizzante che in genere
indica la guarigione e l’immunità contro nuove infezioni2.
Core
Completamento
del DNA a doppio
filamento
Trascrizione
Traduzione
Nucleo
RNA
(-) DNA
Trascrizione
inversa
Citoplasma
Core
sAg
HB
(+) DNA
(-) DNA
Genoma con DNA
parzialmente a doppio
filamento
HBV
8
Luglio 2004
Prevenzione: l’immunizzazione passiva si ottiene somministrando prima
dell’esposizione le immunoglobuline
specifiche per l’epatite B (HBIG). I
soggetti candidati alla profilassi con
HBIG appartengono alle categorie a
rischio e quindi dovrebbero essere
vaccinati. Le immunoglobuline normali (IG) contengono bassi titoli di
anti-HB e sono raccomandate solo in
caso non sia disponibile HBIG9.
L’immunizzazione attiva è garantita
dai vaccini ricombinanti (i vaccini
plasmaderivati non sono più in commercio). In Italia la vaccinazione anti-epatite B fa parte delle vaccinazioni obbligatorie. È buona norma che il
medico controlli la documentazione
vaccinale, su cui dovrebbero essere riportate le date delle dosi già inoculate24.
In Italia si trovano in commercio tre
vaccini per l’epatite B (Engerix, Hbvaxpro, Recombivax). La schedula
OBIETTIVOFARMACISTA
vaccinale con i relativi dosaggi dell’Engerix-B e del
Recombivax HB è specificata nella Tabella 79,25.
La dose di Recombivax HB è stata standardizzata a
5 mcg per i bambini dalla nascita fino ai 15 anni,
indipendentemente dallo stato sierologico della madre nei confronti dell’antigene di superficie dell’HBV. (In passato si raccomandavano dosi pediatriche da 2,5 mcg/0,5 ml di Recombivax HB ai neonati con madri HBsAg-negative e ai bambini di età
<11 anni).
La standardizzazione ha permesso di eliminare i
problemi legati alla determinazione del dosaggio
corretto. La posologia standard di Recombivax HB
per gli adulti è rimasta invariata a 10 mcg/1,0 ml25.
Si pensa che bambini già vaccinati con dosi da 2,5
mcg di Recombivax HB siano adeguatamente immunizzati e quindi non è necessario procedere ad
ulteriori richiami26. I bambini che hanno iniziato
con il dosaggio da 2,5 mcg possono completare la
serie vaccinale con una dose da 2,5 mcg o da 5,0
mcg. Tutti i nuovi pazienti compresi nel range di età
0-15 anni devono essere vaccinati con dosi da 5,0
mcg9.
Anche il vaccino Engerix B ha una dose standard da
10 mcg per tutti i bambini dalla nascita ai 15 anni26.
I due vaccini anti-epatite B (Recombivax HB e Engerix B) sono intercambiabili, a patto di rispettare
le dosi raccomandate dai produttori25. Non è necessario ricominciare la serie vaccinale se gli intervalli fra le dosi sono più lunghi del previsto27. I vaccini anti-epatite B vanno conservati in frigorifero,
senza congelarli9.
Il National Screening Committee raccomanda a tutti i centri prenatali di includere lo screening per l’epatite B nei programmi di controllo standard21. I
bambini nati da madri HBsAg-positive dovrebbero
Figura 7 - Distribuzione geografica dell’epatite B cronica
Prevalenza di HBsAg
≥8% alta
2%-7% intermedia
<2% bassa
Fonte: riferimento bibliografico 2.
ricevere la serie vaccinale, con l’aggiunta di 0,5 ml
di HBIG, entro 12 ore dalla nascita in siti di inoculazione diversi25.
In Italia si trova in commercio un vaccino bivalente anti-epatite A e anti-epatite B (Twinrix). Questo
vaccino esiste in una formulazione pediatrica, indicata nei bambini e adolescenti da 1 a 15 anni di età,
e in una formulazione per adulti, indicata per adolescenti e adulti a partire dai 16 anni. Il ciclo standard di vaccinazione primaria consiste di tre dosi ai
mesi 0,1 e 6.
In circostanze eccezionali, in adulti, quando la partenza per un viaggio viene anticipata entro un mese o più dall’inizio del ciclo di vaccinazione, e non
è disponibile sufficiente tempo per completare il ciclo standard, può essere adoperata una schedula alternativa che prevede tre somministrazioni a 0,7 e
21 giorni. In tal caso è raccomandata la somministrazione di una quarta dose 12 mesi dopo la prima.
Il Procomvax è un vaccino bivalente anti-epatite B
(5 mcg) e anti-Haemophilus influenzae di tipo B
TABELLA 7 - LE DOSI RACCOMANDATE PER LA VACCINAZIONE ANTI-EPATITE B
Gruppo
Dose di Recombivax
HB (ml)*,**
Dose di Engerix B (ml)*,**
Neonati, bambini
e adolescenti 0-15 anni
5 mcg (0,5)
10 mcg (0,5)
Adolescenti e adulti
≥ 16 anni
10 mcg (1,0)
20 mcg (1,0)
Pazienti dializzati
o altri soggetti
immunocompromessi
40 mcg † (1,0)
40 mcg †† (2,0)
*schedula di immunizzazione primaria standard: 3 dosi a 0, 1 e 6 mesi.
** schedula di immunizzazione primaria alternativa: 4 dosi a 0, 1, 2 e 12 mesi.
† formulazione speciale per i dializzati.
† † due dosi da 1,0 ml inoculate nello stesso sito, da somministrare a 0, 1, 2 e 6 mesi.
Fonte: riferimenti bibliografici 9,25.
9
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
TABELLA 8 - IL TRATTAMENTO DELL’EPATITE B
Farmaco
Via di somministrazione
Dosaggio
Effetti collaterali
Interferone alfa-2b
Intramuscolare
o sottocutanea
30-35 milioni UI/settimana,
in dosi da 5 milioni/die
o 10 milioni 3 volte/settimana
per 16 settimane
“Sindrome similinfluenzale”
con febbre, brividi,
dolori muscolari e articolari,
stanchezza e astenia.
Gli effetti a lungo termine
sono caduta dei capelli, irritabilità,
depressione, disturbi del sonno.
Circa l’1% dei pazienti sviluppa
malattie della tiroide
Lamivudina
Orale (compresse
o soluzione orale)
100 mg 1 volta/die per gli adulti
Cefalea, malessere, soppressione
del midollo osseo, neuropatia,
tassi elevati di amilasi sierica
Fonte: riferimenti bibliografici 33,34.
scindere dal diverso status legale delle vaccinazioni.
Per stimare l’attuale proporzione di bambini vaccinati entro il secondo anno di vita, l’Istituto SupeFigura 8 - L’andamento sierologico dell’infezione acuta da
HBV con decorso tipico
Sintomi
HBeAg
anti-HBe
Titolo
Anti-HBc totali
100
HBsAg
IgM anti-HBc
Anti-HBs
Settimane post-esposizione
Fonte: riferimento bibliografico 11.
Figura 9 - L’andamento sierologico dell’infezione cronica
da HBV con decorso tipico
Acuta (6 mesi)
cronica (anni)
HBcAg
anti-HBe
HBsAg
anti-HBc totali
Titolo
(7,5 mcg) particolarmente utile per evitare le iniezioni multiple nei soggetti che hanno bisogno di entrambi gli antigeni.
La combinazione garantisce una copertura vaccinale tempestiva e riduce il numero di visite mediche,
favorendo così un contenimento dei costi28. Il vaccino è indicato nei bambini di età compresa tra 6
settimane e 15 mesi. I bambini nati da madri HBsAg negative devono essere vaccinati con tre somministrazioni da 0,5 ml preferibilmente all’età di 2,
4 e 12-15 mesi. I bambini che ricevono una somministrazione di vaccino anti-epatite B alla nascita o
poco dopo, possono ugualmente essere vaccinati secondo la schedula 2, 4 e 12-15 mesi di età. Il vaccino è controindicato nei neonati di età inferiore a 6
settimane. Questa restrizione è motivata dalla possibile soppressione della risposta immunitaria alla
componente HiB9.
L’Italia, come Stato membro dell’OMS, ha aderito
al programma EPI (Programma Esteso di Immunizzazione) e ne segue le raccomandazioni, che prevedono il controllo delle malattie infettive attraverso
strategie e calendari vaccinali modulati sulla base
delle situazioni epidemiologiche e sanitarie dei diversi Paesi. In Italia, nell’età evolutiva, è raccomandata l’esecuzione di vaccinazioni per prevenire
le seguenti malattie: difterite e tetano, polio, epatite virale B, morbillo, parotite e rosolia, infezioni da
Haemophilus influenzae B, pertosse. Le vaccinazioni antidifterica-tetanica, antipolio, anti-epatite B
sono obbligatorie per legge nel nostro Paese. Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, stabilendo come
target operativo, per un adeguato controllo delle
malattie bersaglio, una copertura vaccinale pari ad
almeno il 95% per tutte le vaccinazioni sopra elencate, ha inteso rafforzare il concetto di vaccini utili
ed efficaci e, pertanto, raccomandati per tutti, a pre-
Anni
IgM anti-HBc
Settimane post-esposizione
Fonte: riferimento bibliografico 11.
10
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
riore di Sanità ha coordinato l’indagine ICONA, effettuata da tutte le Regioni e le Province Autonome.
I risultati di ICONA 2003, ottenuti intervistando a
casa un campione rappresentativo di 4.602 famiglie,
mostrano che la percentuale media nazionale di
bambini tra i 12 e i 24 mesi vaccinati contro difterite, tetano, pertosse, poliomielite, ed epatite B varia dal 95 al 96%, la percentuale di vaccinati contro
l’HIB è pari all’87%, mentre quella per morbillo,
rosolia e parotite è pari al 77%.
I farmacisti possono contribuire tramite un’adeguata informazione sui vaccini alla realizzazione del
target operativo del Piano Sanitario Nazionale.
Inoltre possono contribuire alla profilassi e al controllo delle malattie sessualmente trasmesse. In effetti, si trovano nella posizione ideale per consigliare i pazienti sull’importanza e sull’uso corretto
dei preservativi e di altri metodi di prevenzione. È
importante che i farmacisti conoscano l’epidemiologia delle STD (Sexually Transmitted Disease) e
l’uso dei farmaci in commercio30.
Trattamento: fino a poco tempo fa, l’unico farmaco approvato dalla FDA per l’epatite B cronica era
l’interferone alfa-2b, che è efficace nel 25-35% dei
pazienti15. L’interferone alfa agisce riducendo la replicazione virale, con conseguente normalizzazione
dell’enzima epatico alanina aminotransferasi, noto
anche come ALT, e aumento della clearance dell’antigene “e” e dell’antigene di superficie dell’epatite B31,32. La Tabella 8 descrive il trattamento dell’epatite B33,34.
È stato dimostrato che il trattamento con l’interferone alfa ha un’efficacia a lungo termine più marcata nell’epatite B che in quella C. La clearance
della viremia e il miglioramento delle concentrazioni sieriche di ALT si osservano più frequentemente nell’epatite cronica B che nell’epatite cronica C. Di conseguenza, la percentuale di recidive è
maggiore nelle infezioni da HCV che in quelle da
HBV10,36,37.
La lamivudina, un analogo nucleosidico orale, è
stata recentemente approvata dalla FDA per l’epatite B cronica. La sua efficacia contro l’epatite B è
stata scoperta in studi su pazienti HIV-positivi coinfettati dal virus HBV. Dopo essere stata metabolizzata intracellularmente in lamivudina trifosfato,
la molecola può inibire sia la DNA-polimerasi del
virus dell’epatite B, sia la trascrittasi inversa dell’HIV4,33,34.
Figura 10 - Descrizione del meccanismo d’azione della lamivudina
Nucleo
Lamivudina
timidina
chinasi
Lamivudina monofosfato
HBV
Lamivudina difosfato
HBV-DNA
polimerasi
Citoplasma
Lamivudina trifosfato
Membrana cellulare
11
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
L’azione inibente della lamivudina nei confronti
della replicazione virale impedisce la reinfezione
delle cellule normali (vedi Figura 10). Dopo un anno di trattamento con la lamivudina, nell’80% circa dei pazienti i livelli di HBV-DNA diminuiscono
di 100 volte38.
Tuttavia, il DNA circolare covalente del core persiste negli epatociti anche dopo l’interruzione della
replicazione, il che significa che è sempre possibile una riattivazione38.
Negli studi a lungo termine è stata osservata una
forma mutante e resistente di HBV in una minoranza di pazienti39,40. Nonostante ciò, il trattamento con
l’analogo nucleosidico riduce la fibrosi epatica e la
progressione verso la cirrosi nella maggior parte dei
casi23.
La monosomministrazione quotidiana è possibile
perché il principio attivo ha una biodisponibilità
orale molto elevata e un’emivita plasmatica relativamente lunga di 5-7 ore33. Nei pazienti con disturbi renali è necessario procedere ad aggiustamenti
posologici. La durata ottimale del trattamento non
è ancora stata definita e lo stesso vale per i profili
di efficacia e sicurezza delle terapie di durata superiore a 12 mesi34.
La lamivudina può causare alcune reazioni potenzialmente fatali, fra cui acidosi lattica, epatomegalia grave e pancreatite.
È necessario monitorare i pazienti tramite l’esame
obiettivo e indagini di laboratorio per identificare
queste complicanze.
Per esempio, nei soggetti in trattamento con la lamivudina è opportuno misurare periodicamente gli
enzimi epatici (AST o ALT) e gli enzimi pancreatici sierici (amilasi o lipasi a intervalli di 1-3 mesi).
Inoltre, è bene controllare l’eventuale presenza di
dolori addominali, soprattutto se peggiorano nel periodo postprandiale.
Dopo la sospensione della lamivudina, in molti malati il DNA virale torna rapidamente ai livelli pretrattamento8,10. È importante sottoporre i pazienti al
test per l’HIV prima di iniziare la terapia con la lamivudina per l’epatite B, al fine di evitare una monoterapia inadeguata e un dosaggio subterapeutico
per l’HIV, favorendo involontariamente lo sviluppo
del fenomeno della farmacoresistenza15 virale.
Conclusione
La messa a punto dei vaccini contro l’epatite A e B
costituisce certamente una tappa importante per la
lotta a queste infezioni. La miglior conoscenza della virologia molecolare dei virus e delle risposte alla loro azione permetterà di prevenire e curare sempre più efficacemente le epatiti virali.
12
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
Siti Internet
http://www.aasld.org
Sito dell’American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD) dove sono pubblicate informazioni sulle attività di ricerca dell’Associazione e sulle linee guida.
http://www.easl.ch
Sito della European Association for the Study of the
Liver (EASL) dove si possono reperire informazioni
sulle attività di ricerca, sui meeting annuali e sulla rivista dell’Associazione (The Journal of Hepatology).
http://www.fegato.com
Sito contenente informazioni di tipo divulgativo sulla
epatologia. Schede particolarmente curate presentano
le principali malattie riguardanti il fegato.
http://www.who.int/health-topics/en/
La sezione Hepatitis del sito dell’OMS è dedicata alle epatiti B e C. Si possono ottenere informazioni sulla malattia, sulle vaccinazioni e su dati epidemiologici.
http://www.gastroepatonet.org
GastroEpatoNet è la nuova Rete della gastroenterologia italiana, offre alle unità operative di gastroenterologia un'infrastruttura per l’attività di ricerca clinicoepidemiologica e di base.
https://www.aasld.org/eweb/DynamicPage.aspx?Si
te=AASLD3&WebKey=0ec30b12-5f13-413b-85ea793bee8b0fef
Su questo sito sono disponibili le linee guida prodotte dalla American Association for the Study of Liver
Diseases.
http://www.vh.org/Providers/Textbooks/LiverPathology/Text/AtlasLiverPathology.html
Atlas of Liver Pathology.
Atlante dedicato alle patologie epatiche curato dal Dipartimento di Anatomia Patologica dell’Università
dell’Iowa.
http://www.aigo.org/newportal/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=97&i=1
Sito dell’Associazione Italiana Gastroenterologi e Endoscopisti Digestivi Ospedalieri illustra le linee guida
prodotte dalla AIGO in collaborazione con altre associazioni mediche italiane.
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis
La sezione Hepatitis del Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), curata dal National Center for
Infectious Diseases, è dedicata alle epatiti; oltre a
informazioni di tipo generale, il sito offre all’utente la
possibilità di accedere alle linee guida pubblicate dalle principali istituzioni governative americane.
Bibliografia
Articoli in italiano
Bernardi M, Biselli M, Gramenzi A. Chronic hepatitis B. Recent advances in diagnosis and treatment. Recenti Prog. Med. 2002 Jul-Aug;93(7-8):397-402. Review.
Merck Manual - Versione Italiana - Malattie del fegato e delle vie biliari.
Versione italiana del noto manuale Merck (edizione
1999). La sezione è dedicata alle malattie del fegato e
delle vie biliari.
http://www.msd-italia.com/altre/manuale/sez04/index.html
Articoli in inglese
1. Vesely DLM, Paustian FFM. Hepatitis A-Induced
Diabetes Mellitus, Acute Renal Failure, and Liver
Failure. American Journal of the Medical Sciences
1999;317:419.
2. Drew WL. Hepatitis Viruses, in Ryan KJ (ed):
Medical Microbiology - An Introduction to Infectious Diseases. Norwalk, Connecticut, Appleton &
Lange 1994:491-499.
3. Rosenthal K. Hepatitis Viruses, in Murray PR,
Kobayashi GS, Faller MA, Rosenthal KS (eds):
Medical Microbiology. St. Louis, MI, Mosby-Year
Book, Inc. 1994:702-715.
4. Foster G, Goldin RD, Thomas HC. The Hepatotropic Viruses: Epidemiology, Natural History and Virology, in Goldin RD, Thomas HC,
Gerber MA (eds): Pathology of Viral Hepatitis.
New York, NY, Oxford University Press, Inc.
1998:1-7.
13
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
5. Koff RS. Hepatitis A. The Lancet 1998;351:16431649.
6. Porter S, Scully C, Samaranayake. Viral Hepatitis
- Current Concepts for Dental Practice. Oral
Surgery Oral Medicine Oral Pathology
1999;78:682-695.
7. Gillcrist JA. Hepatitis Viruses A, B, C, D, E and G:
Implications for Dental Personnel. Journal of the
American Dental Association 1999;130:509-520.
8. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Hepatitis Viruses, in Butler JP, Ransom J, Ryan E (eds): Jawetz,
Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology.
Stamford, CT, Appleton & Lange 1998:425-443.
9. Atkinson W, Humiston S, Wolfe C, Nelson R. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable
Diseases. Atlanta, GA, Public Health Foundation
1999.
10.Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. Drug Therapy:
The Treatment of Chronic Viral Hepatitis. New
England Journal of Medicine 1997;336:347-356.
11.Epidemiology and Prevention of Viral Hepatitis A
to E. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Hepatitis Resource Center
1999.
12.Koff RS, Dove LM, Wright TL. Acute Viral Hepatitis; Chronic Viral Hepatitis, in Friedman LS,
Keeffe EB (eds): Handbook of Liver Disease. London, Churchill Livingston 1998:27-59.
13.Forshner L, Garza A. Childhood Vaccines: An Update. RN 1999;62:32-37.
14.Reid KCM. Adult Immunizations: Recommendations for Practice. Mayo Clinic Proceedings
1999;74:377-384.
15.Anonymous. AIDS Drug Now Approved for Hepatitis B. American Journal of Nursing
1999;99:24FF.
16.Gottlieb S. US Reports Increase in Liver Cancer.
BMJ 1999;318:755.
17.Zuckerman AJ. More Than Third of World’s Population Has Been Infected with Hepatitis B Virus.
BMJ 1999;318:1213.
18.Anonymous. Infectious Disease: Hepatitis B Incidence Unchanged. American Journal of Nursing
1999;99:18.
19.El-Serag HB. Rising Incidence of Hepatocellular
Carcinoma in the United States. New England
Journal of Medicine 1999;340:745-750.
20.Kane B. Controlling Disease Transmission in Injection Drug Users. Annals of Internal Medicine
1999;130:541-544.
21.Anonymous. Routine Antenatal Screening for Hepatitis B Should Be Implemented. Journal of Advanced Nursing 1999;29:529.
22.Corrarino JEM. A Program to Educate Women
Who Test Positive for the Hepatitis B Virus during
the Perinatal Period. MCN, American Journal of
Maternal Child Nursing 1999;24:151-155.
23.Goodman Z, Stevenson C. Lamivudine Treatment
Reduces Progression to Cirrhosis in Patients with
Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology - Supplement 1999;30:59.
24.Anonymous. Update: Recommendations to Prevent Hepatitis B Virus Transmission-United States.
JAMA 1999;281:790.
25.Anonymous. Recommended Childhood Immunization Schedule-United States, 1999. JAMA
1999;281:601-603.
26.Anonymous. Recommended Childhood Immunization Schedule-United States, January-December 1999. Pediatrics 1999;103:182.
27.Halsey NAM, Moulton L, O’Donovan JC, et al.
Hepatitis B Vaccine Administered to Children and
Adolescents at Yearly Intervals. Pediatrics
1999;103:1243-1247.
28.Anonymous. Combination Vaccines for Childhood
Immunization: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), the
American Academy of Pediatrics (AAP), and the
American Academy of Family Physicians
(AAFP)*. Pediatrics 1999;103:1064-1071.
29.Anonymous. APIC Position Paper: Immunization.
American Journal of Infection Control 1999;27:52-53.
30.Stergachis AP. Roles for Pharmacists in the Prevention and Control of Sexually Transmitted Diseases. Sexually Transmitted Diseases 1999;26:S44S47.
31.Camma C. Interferon for Chronic Hepatitis B: A
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
Journal of Hepatology - Supplement 1999;30:118.
32.McCarthy M. Recent Advances: Hepatology. BMJ
1999;318:1256-1259.
33.Balfour HH. Drug Therapy: Antiviral Drugs. New
England Journal of Medicine 1999;340(16):12551268.
34.CliniSphere2.0. (Computer Program). Wolters
Kluwar Company, St. Louis, MO. 1999.
35.Interferon Alfa. http://www.cponline.gsm.com/.
Clinical Pharmacology Online 8-3-1999.
36.Kasztelan-Szczerbinska B, Szczerbinski M. Short
and Long Term Efficacy of Interferon Alfa Therapy for Chronic Hepatitis B and C. Journal of Hepatology - Supplement 1999;30:268.
37.Par A, Viral HSG. Natural History of Chronic Viral Hepatitis and Experiences on Interferon Treatment of 1122 Patients in Hungary. Journal of Hepatology - Supplement 1999;30:242.
38.Dusheiko G. A Pill a Day, or Two, for Hepatitis B?
Lancet 1999;353:1032-1033.
39.Schiff ERM. Update in Hepatology. Annals of Internal Medicine 1999;130:52-57.
40.Pillay D, Cane P. Is Nucleoside Analogue
Monotherapy Sufficient for Treatment of HBV Infection? Lessons from HIV. Sexually Transmitted
Infections 1999;75:87-88
14
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
Questionario
di valutazione apprendimento
1. I surgelati contaminati con il virus
dell’epatite A hanno il seguente effetto:
❏ a. uccidono il virus e prevengono la trasmissione
❏ b. non uccidono una quantità di virus sufficientemente alta e quindi il contagio resta possibile
❏ c. non sappiamo se il freddo ha un effetto sul
virus
❏ d. bollire e surgelare sono operazioni che servono ad uccidere il virus, ma il congelamento è
più efficace
2. Il rischio di contrarre il virus
dell’epatite A è particolarmente elevato
in una delle seguenti aree geografiche:
❏ a. in Nord America
❏ b. in Europa
❏ c. in Africa
❏ d. nell’ex Unione Sovietica
3. L’infezione da HAV è frequente
soprattutto in una delle seguenti
popolazioni:
❏ a. i bambini
❏ b. gli adolescenti
❏ c. gli adulti
❏ d. gli anziani
4. Nel gruppo di età più frequentemente
infettato dall’HAV (vedi domanda 3) la
malattia ha le seguenti caratteristiche:
❏ a. è conclamata, con sintomi come l’ittero
❏ b. è subclinica e generalmente senza ittero
❏ c. è fatale
❏ d. è associata a una co-infezione con l’epatite D
5. Dopo il suo ingresso nel torrente
circolatorio, il virus dell’epatite A
infetta e danneggia:
❏ a. tutti gli organi con cui entra in contatto
❏ b. tutti gli organi, con l’eccezione del cervello
❏ c. solo il fegato
❏ d. il fegato e i reni
6. La comparsa nel paziente di una
risposta immunitaria con le IgG contro
il virus dell’epatite A:
❏ a. indica che si è instaurata un’immunità perma-
nente che esclude le infezioni future
❏ b. è solo un marcatore dell’infezione (cioè ha
solo un’utilità diagnostica)
❏ c. indica l’infezione cronica con il virus
❏ d. non permette di trarre alcuna conclusione
7. L’immunità permanente contro le
reinfezioni con il virus dell’epatite A è:
❏ a. evidente solo con la somministrazione del
vaccino
❏ b. evidente solo in presenza di ittero
❏ c. evidente solo se al paziente vengono somministrate dosi iniettabili di immunoglobuline sieriche
❏ d. evidente anche se il paziente non mostra
segni e sintomi di infezione
8. In genere, un’iniezione intramuscolare
di immunoglobuline sieriche protegge
dall’epatite A per:
❏ a. 2-6 settimane
❏ b. 3-5 mesi
❏ c. 1 anno
❏ d. 5 anni
9. Il sito di inoculazione adatto per la
somministrazione del vaccino antiepatite A in un bambino è:
❏ a. il gluteo
❏ b. qualsiasi vena sufficientemente grande
❏ c. il muscolo deltoide
❏ d. il muscolo pettorale
10. Le infezioni attive da HAV si trattano
con:
❏ a. la lamivudina
❏ b. l’interferone
❏ c. la ribavirina
❏ d. la terapia di sostegno e il riposo
11. Tra le possibili complicanze
dell’infezione con il virus HBV si
annoverano:
❏ a. l’insufficienza epatica
❏ b. la cirrosi
❏ c. il carcinoma epatico
❏ d. a, b e c
12. In Europa e negli Stati Uniti il virus
dell’epatite B si trasmette soprattutto:
15
Luglio 2004
OBIETTIVOFARMACISTA
❏
❏
❏
❏
a. tramite l’abuso di sostanze per endovena
b. per via sessuale
c. per via trasfusionale
d. per via alimentare
17. Indicate quali virus provocano
un’infezione che può progredire verso
la cirrosi:
❏ a. l’HAV
❏ b. l’HBV
❏ c. l’HCV
❏ d. l’HBV e l’HCV
13. l rischio di contagio per gli operatori
sanitari che si pungono con un ago
entrato in contatto con un paziente
affetto da epatite B è pari al:
❏ a. 3%
❏ b. 30%
❏ c. 70%
❏ d. 90%
14. Il liquido organico che più facilmente
trasmette l’epatite B è:
❏ a. il sangue
❏ b. le feci
❏ c. la saliva
❏ d. l’urina
15. Una difesa naturale contro l’infezione
da HBV è:
❏ a. l’interferone endogeno
❏ b. l’interferone esogeno
❏ c. a e b
❏ d. né a, né b, né c
16. La sintomatologia associata alle
epatiti A e B:
❏ a. è sostanzialmente simile
❏ b. abbastanza diversa (per esempio, l’ittero è
presente solo nell’infezione da HBV)
❏ c. totalmente diversa
❏ d. simile ai sintomi dell’infezione da HIV
18. In caso un bambino venga sottoposto
alla vaccinazione anti-epatite B:
❏ a. è buona norma non somministrare altri vaccini
per almeno 24 ore
❏ b. è possibile somministrare contemporaneamente altri vaccini, fra cui quello contro
l’Haemophilus influenzae
❏ c. il farmacista deve controllare l’eventuale presenza di allergie all’uovo
❏ d. né a, né b, né c
19. La lamivudina:
❏ a. è attiva contro l’epatite B
❏ b. è attiva contro l’epatite A
❏ c. è attiva contro il virus HIV
❏ d. a e c
20. Utilizzando la lamivudina:
❏ a. è possibile che dopo la sua sospensione
riprenda la replicazione virale
❏ b. possono insorgere complicanze, fra cui il
broncospasmo
❏ c. bisogna ricordare che la dose per l’epatite
non è attiva contro il virus HIV
❏ d. a e c
edizione di
COLOFON
Anno 1 · Numero 4 · Luglio 2004 · Periodico mensile Edizione originale approvata dall’American Council on Pharmaceutical Education · Editore Medical
Education s.r.l. · Direttore responsabile e Publisher Paolo Sciacca · Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn, Dr. Alessandro Nobili Traduzione International
Service · Redazione Diletta Pria · Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Boscovich, 61 - 20124 Milano, tel 02/2953 2104 fax
02/2953 2546 · Progetto grafico e videoimpaginazione Francesca Tedoldi · Stampa Cierre Grafica, Via Verona 16, Caselle di Sommacampagna (VR). ·
Copyright 2004 by Medical Education , Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc.
pubblicati su Obiettivo Farmacista® deve essere preventivamente autorizzata dall’Editore. This program is reprinted by permission of U.S. Pharmacist, a publication of Jobson Publishing, L.L.C. U.S. Pharmacist is not responsible for the translation of this article nor any errors in the translation from English to Italian.
Il trattamento dei dati personali che la riguardano viene svolto nell'ambito della banca dati dell'editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs.196/03 sulla tutela dei dati personali. Il trattamento
dei dati, di cui le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi lei potrà
richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al resposabile del trattamento dei dati a questo indirizzo: Medical Education S.r.l. Via Boscovich, 61 20124 Milano.
16
Luglio 2004