“I test audiologici per lo screening e per la conferma della diagnosi” Dr. Laura Carrabba Università degli Studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Neuroscienze Unità di Audiologia Screening uditivo neonatale AABR TEOAE PASS REFER Screening uditivo neonatale • • • • • • Eseguibile nei punti nascita e T.I.N. (I livello) Semplice, rapido e non invasivo Risposta pass/refer Sensibile: individuare il neonato “sospetto” Specifico: individuare i neonati “sani” Eseguibile da personale non specializzato ABR DPOAE ECochG ASSR Diagnosi Protesizzazione / Riabilitazione Emissioni otoacustiche (O.A.E.) • Suoni generati attivamente da elementi frequenzaspecifici della partizione cocleare (C.C.E.) C.C.E. • Alto grado di correlazione specifico in frequenza con una funzione cocleare normale • Sono presenti nell’orecchio normoudente • Sono assenti nelle ipoacusie superiori a 35-40 dB HL La registrazione delle O.A.E. richiede il posizionamento di un microfono sensibile nel c.u.e. e di un ricevitore che fornisce lo stimolo Il microfono registra il suono presente nel c.u.e. in risposta allo stimolo acustico Spontanee (S.O.A.E.) Transienti (T.E.O.A.E.) Prodotti di distorsione (D.P.O.A.E.) T.E.O.A.E. T.E.O.A.E (Echi cocleari) Pochi secondi dopo lo stimolo sonoro (click) si può registrare una risposta: - echi presenti (pass) pass - echi assenti (refer) Vantaggi delle T.E.O.A.E. • Rapidità e semplicità di esecuzione (pochi minuti) minuti • Alta sensibilità • Alta specificità • Affidabilità dei risultati: falsi positivi 2-5% • Personale non specializzato Limiti delle T.E.O.A.E. • Impossibilità di variare intensità e frequenza dello stimolo • Mancata selettività in frequenza • Mancata quantizzazione quantizzazion del danno (la risposta non è evocabile a partire da un deficit di 35-40 dBHL) • La risposta “refer” non indica necessariamente un danno uditivo permanente • Metodica utilizzata nella diagnosi e nella quantizzazione del deficit uditivo • Toni prodotti dall’orecchio in risposta a due stimoli simultanei di tono puro Vantaggi delle D.P.O.A.E. • Possibilità di variare intensità e frequenza degli stimoli • Selettività in frequenza • Quantizzazione del danno (la risposta è evocabile anche in presenza di un deficit di 35-40 dBHL) • Alta affidabilità tra la soglia audiometrica e quella delle D.P.O.A.E. Limiti delle D.P.O.A.E. • Strumentazione complessa • Maggiore durata del test • Richiede personale specializzato • I P.E.U. P.E.U comprendono una serie di risposte che sono generate a differenti livelli della via uditiva • Possono essere prelevati mediante tecniche “near-field” field e “far-field”, field in base alla distanza tra l’elettrodo registrante e il generatore del potenziale • L’utilizzazione di un elettrodo registrante al vertice consente di identificare una serie di 15 onde che sono comprese entro i primi 800 ms dopo lo stimolo acustico • PRECOCI: PRECOCI latenza tra 0 e 5 ms (ECochG) – Potenziale microfonico cocleare, potenziale di sommazione, potenziale d’azione • RAPIDI: RAPIDI latenza tra 1,5 e 15 ms (A.B.R.) – Nervo acustico e tronco encefalico • MEDI: MEDI latenza tra 10 e 100 ms (A.S.S.R.) – Talamo e corteccia uditiva • LENTI: LENTI latenza tra 100 e 300 ms (S.V.R.) – Aree primarie e secondarie della corteccia uditiva • TARDIVI: TARDIVI latenza tra 300 e 800 ms (C.N.V.; P300; S.W.) – Aree primarie e di associazione della corteccia cerebrale P 150 Evoked Auditory Potentials: Auditory System Activation. Lat e P a Middle (MLR/SSR) A.C. Belt and Para Belt Pb A.C. Core M.G.B. V IV Fast (ABR) I I.C. III II L.L. ECochG M C PS ms 2 C.N. PA 5,6 30 IHC 150 SOC OHC Auditory nerve T.B. EEG Basilar membrane Fenomeni bio-elettrici dell’A.B.R. • Nel rumore bio-elettrico di base è possibile registrare potenziali evocati da stimoli • Essi rappresentano le risposte vere dei generatori neurali, neurali la cui sede potrebbe essere periferica o sul percorso di vie specifiche Generatori neurali • NI ha origine dall’attività elettrica della porzione del nervo acustico nel modiolo della chiocciola, nel canale uditivo interno e nell’angolo ponto-cerebellare • NII ha origine dalla porzione del nervo acustico nel nucleo cocleare nel tronco cerebrale • NIII riflette l’attività del complesso olivare superiore • NIV ha origine dal nucleo del lemnisco laterale • NV ha origine dal collicolo inferiore • NVI e NVII, NVII meno costanti, rappresentano l’attività del corpo genicolato mediale Fenomeni bio-elettrici dell’A.B.R. • Il posizionamento degli elettrodi più comune per l’A.B.R. è quello superficiale al vertice, vertice mastoide e fronte • L’uscita bio-elettrica da ogni generatore neurale si propaga attraverso il tessuto encefalico, il fluido cerebrale, la meninge, le ossa craniche e i tessuti molli, raggiungendo così gli elettrodi • Queste oscillazioni bio-elettriche, nel passaggio dai generatori agli elettrodi, incontrano una opposta impedenza dei tessuti nei quali si propagano • L’elettrodo attivo (+) e l’elettrodo di riferimento (-) lavorano in coppia per registrare i potenziali evocati provocati dagli stimoli presentati • Questi due elettrodi registrano la differenza che si verifica tra i potenziali appena lo stimolo presentato provoca una depolarizzazione nel sistema nervoso • La depolarizzazione è riconosciuta dall’elettrodo attivo come un cambiamento elettrico trasmesso all’elettrodo di riferimento Il problema segnale/rumore • Gli elettrodi prelevano non solo i P.E., ma anche altra attività elettrica non desiderata (rumore elettrico) elettrico • Il rumore origina da sorgenti interne : E.E.G. di base, potenziali muscolari, cardiaci, corneo-retinici • Da sorgenti esterne: esterne radiazioni elettromagnetiche (cuffia), corrente di rete, strumentazione, sistemi di comunicazione e stazioni radio Il problema segnale/rumore • Schermatura della cabina, delle cuffie e degli elettrodi • Corretta applicazione degli elettrodi • Verifica dello stato di quiete del soggetto • Filtraggio • Averaging • Riproducibilità del potenziale • I filtri permettono la descrizione corretta del potenziale provocato e cancellano l’interferenza del rumore (bassa frequenza dell’E.E.G.: da 0,5 a 30 Hz) • banda passante: da 100 Hz a 3000 Hz Averaging • Poiché la risposta evocata dallo stimolo acustico è minuta, la tecnica di averaging riduce tutti i componenti casuali nel segnale E.E.G. ed elabora quelli che sono collegati con il tempo dello stimolo acustico presentato • La durata di ogni sweep può variare da 10 a 15 ms Averaging • Un totale di 2000 stimoli sono sufficienti per elevare dal rumore bio-elettrico di fondo le onde A.B.R. • Mentre l’E.E.G. è caratterizzato da componenti di bassa frequenza, l’A.B.R. A.B.R è caratterizzato da frequenze più alte Stimolazione acustica La valutazione con A.B.R. risponde a diversi bisogni diagnostici clinici: clinici • Stabilire l’integrità dell’organo uditivo periferico e delle vie uditive centrali • Valutazione dei dati audiometrici obiettivi Stimolazione acustica Per stabilire l’integrità dell’apparato uditivo è necessario uno stimolo capace di: ¾ eccitare la coclea ¾assicurare la massima sincronizzazione nelle risposte di tutti gli elementi neurali Stimolazione acustica Lo stimolo scelto è il “click”, con una durata di 100 µs • Lo spettro del click contiene tutte le frequenze con uguale energia (è un impulso corto di rumore bianco) • L’intensità viene misurata in unità fisiche dB SPLpe (Peak Equivalent Sound Pressure Level) che corrisponde alla radice quadrata media della pressione del suono di un tono puro che ha la stessa ampiezza da picco a picco del click Stimolazione acustica • Clinicamente si usa un calibro biologico, biologico cioè la valutazione della soglia del click in un numero sufficiente di soggetti giovani normoudenti • Questi valori sono espressi in dBnHL (normal Hearing Level) Level • A velocità 21/s 120 dBSPLpe equivalgono a circa 90 dBnHL Stimolazione acustica • Il numero di “stimoli per secondo” è un parametro importante nella valutazione dell’A.B.R. • I numeri dispari sono i migliori per desincronizzarsi dalla interferenza della rete elettrica (50/60 Hz) • 21 click/s sono validi per stabilire le funzioni normali del nervo acustico e delle vie uditive Valutazione delle risposte A.B.R. A.B.R Per la verifica dello stato funzionale delle strutture neurali uditive si valutano i seguenti parametri: – La latenza delle singole componenti – L’ampiezza delle singole componenti – L’intervallo intra-aurale delle latenze (NI-NV, NI-NIII, NIIINV) – La differenza inter-aurale delle latenze – Il rapporto di ampiezza tra NV e NI – La morfologia del tracciato – Funzione intesità-latenza La diminuzione del livello d’intensità dello stimolo provoca: – Incremento della latenza assoluta – Riduzione dell’ampiezza – NII e NIV sono le prime onde a sparire dal tracciato – Successivamente spariscono NIII e NI – NV rimarrà presente fino alla soglia • La diagnosi di soglia si basa sulla determinazione del minimo livello d’intensità efficace per ottenere una risposta identificabile e riproducibile (onda V) V • E’ possibile ricavare la soglia solo per le frequenze tra 2000 e 4000 Hz • A 100 dB SPL i valori normali sono: – NI: NI tra 1,4 e 1,6 ms – NII: NII tra 2,4 e 2,6 ms – NIII: NIII tra 3,4 e 3,6 ms – NIV: NIV tra 4,4 e 4,6 ms – NV: NV tra 5,4 e 5,6 ms Nelle risposte A.B.R. dei neonati le latenze hanno valori diversi da quelle dell’adulto Ciò dipende dalla maturazione della via uditiva troncoencefalica e dal suo grado di mielinizzazione Le latenze tendono ad assumere i valori dell’adulto intorno ai 18-24 mesi • Nelle ipoacusie trasmissive l’intensità dello stimolo viene attenuata dalla patologia dell’orecchio esterno e medio, mentre il resto del sistema uditivo è normale • L’ampiezza delle onde sarà ridotta • Le latenze assolute saranno aumentate, mentre quelle relative saranno normali • Inoltre le onde di risposta saranno presenti fino ad un valore di soglia che corrisponderà alla perdita uditiva • Nelle ipoacusie neurosensoriali cocleari la latenza dell’onda V, ad elevate intensità di stimolazione, può presentarsi come nel normoudente, per effetto del recruitment • È possibile riscontrare l’onda V fino ad un livello di soglia corrispondente all’ipoacusia • Nelle ipoacusie neurosensoriali cocleari, maggiori di 80/90 dBnHL, vi sarà un’assenza di risposte alle massime intensità di stimolazione • I potenziali precoci (A.B.R.) dipendono maggiormente dalle proprietà acustiche dello stimolo • I potenziali medi, lenti e tardivi sono maggiormente influenzati dalla vigilanza, dalla maturazione e dai processi cognitivi • E’ una metodica oggettiva che non richiede collaborazione e quindi molto utile nei bambini e nei soggetti non collaboranti • E’ registrato tramite elettrodi non invasivi • Non è influenzato dallo stato di coscienza e dai medicinali che influiscono sul S.N.C., come i sedativi e gli anestetici • Valuta solo una parte della coclea, coclea la gamma di frequenze da 2000 a 4000 Hz • Le informazioni fornite sulle vie uditive centrali sono limitate al bordo inferiore del mesencefalo • I parametri delle onde A.B.R. variano in funzione dell’età • Richiede personale qualificato Identificazione dell’onda V ad una “intensità criterio” (pass/refer) di 30 o 50 dB nHL Vantaggi: Test rapido Può essere eseguito nelle T.I.N. Consente di sospettare possibili neuropatie Svantaggi: Non permette di valutare l’entità del deficit uditivo (pass/refer) • Metodica “near-field” field con elettrodo collocato a livello del promontorio • Potenziale di recettore, microfonico cocleare, di sommazione, di azione • Valutazione funzionalità cocleare • Favorevole rapporto segnale/rumore • Elevata ripetibilità • Indipendente dallo stato di veglia • Test invasivo • Nel bambino richiede anestesia generale • Richiede personale qualificato Potenziali a latenza media di tipo stabile, con morfologia di tipo sinusoidale Evocate da stimoli vicini con range rapido Si differenziano dall’A.B.R. per la presentazione multifrequenziale dello stimolo • Permette l’individuazione dell’andamento frequenziale della curva audiometrica • Fornisce indicazioni sulle frequenze gravi • Elettrodi di superficie (“far-field”) • I generatori si trovano nella parte alta del mesencefalo e nella parte bassa della corteccia • Rapporto segnale/rumore sfavorevole • Procedura lenta nel bambino piccolo • Per effettuare una corretta diagnosi audiologica le risposte dell’esame A.B.R. devono essere valutate in associazione all’esame impedenzometrico, alle otoemissioni acustiche e all’EcochG • Ai fini di una riabilitazione protesica tali indagini devono essere completate con gli “A.S.S.R.” che permettono l’individuazione dell’andamento della curva audiometrica e danno informazioni sulle frequenze gravi