I test audiologici per lo screening e per la conferma della diagnosi (L

“I test audiologici per lo
screening e per la conferma
della diagnosi”
Dr. Laura Carrabba
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Dipartimento di Neuroscienze
Unità di Audiologia
Screening uditivo neonatale
AABR
TEOAE
PASS
REFER
Screening uditivo neonatale
•
•
•
•
•
•
Eseguibile nei punti nascita e T.I.N. (I livello)
Semplice, rapido e non invasivo
Risposta pass/refer
Sensibile: individuare il neonato “sospetto”
Specifico: individuare i neonati “sani”
Eseguibile da personale non specializzato
ABR
DPOAE
ECochG
ASSR
Diagnosi
Protesizzazione /
Riabilitazione
Emissioni otoacustiche (O.A.E.)
• Suoni generati attivamente da elementi frequenzaspecifici della partizione cocleare (C.C.E.)
C.C.E.
• Alto grado di correlazione specifico in frequenza
con una funzione cocleare normale
• Sono presenti nell’orecchio normoudente
• Sono assenti nelle ipoacusie superiori a 35-40 dB
HL
La registrazione delle O.A.E. richiede il
posizionamento di un microfono sensibile
nel c.u.e. e di un ricevitore che fornisce lo
stimolo
Il microfono registra il suono presente nel
c.u.e. in risposta allo stimolo acustico
Spontanee (S.O.A.E.)
Transienti (T.E.O.A.E.)
Prodotti di distorsione (D.P.O.A.E.)
T.E.O.A.E.
T.E.O.A.E
(Echi cocleari)
Pochi secondi dopo lo stimolo sonoro (click)
si può registrare una risposta:
- echi presenti (pass)
pass
- echi assenti (refer)
Vantaggi delle T.E.O.A.E.
• Rapidità e semplicità di esecuzione (pochi
minuti)
minuti
• Alta sensibilità
• Alta specificità
• Affidabilità dei risultati: falsi positivi 2-5%
• Personale non specializzato
Limiti delle T.E.O.A.E.
• Impossibilità di variare intensità e frequenza
dello stimolo
• Mancata selettività in frequenza
• Mancata quantizzazione
quantizzazion del danno
(la risposta non è evocabile a partire da un
deficit di 35-40 dBHL)
• La risposta “refer” non indica
necessariamente un danno uditivo
permanente
• Metodica utilizzata nella diagnosi e nella
quantizzazione del deficit uditivo
• Toni prodotti dall’orecchio in risposta a
due stimoli simultanei di tono puro
Vantaggi delle D.P.O.A.E.
• Possibilità di variare intensità e frequenza degli
stimoli
• Selettività in frequenza
• Quantizzazione del danno (la risposta è evocabile
anche in presenza di un deficit di 35-40 dBHL)
• Alta affidabilità tra la soglia audiometrica e quella
delle D.P.O.A.E.
Limiti delle D.P.O.A.E.
• Strumentazione complessa
• Maggiore durata del test
• Richiede personale specializzato
• I P.E.U.
P.E.U comprendono una serie di risposte che sono
generate a differenti livelli della via uditiva
• Possono essere prelevati mediante tecniche “near-field”
field e
“far-field”,
field in base alla distanza tra l’elettrodo registrante e
il generatore del potenziale
• L’utilizzazione di un elettrodo registrante al vertice
consente di identificare una serie di 15 onde che sono
comprese entro i primi 800 ms dopo lo stimolo acustico
• PRECOCI:
PRECOCI latenza tra 0 e 5 ms (ECochG)
– Potenziale microfonico cocleare, potenziale di sommazione,
potenziale d’azione
• RAPIDI:
RAPIDI latenza tra 1,5 e 15 ms (A.B.R.)
– Nervo acustico e tronco encefalico
• MEDI:
MEDI latenza tra 10 e 100 ms (A.S.S.R.)
– Talamo e corteccia uditiva
• LENTI:
LENTI latenza tra 100 e 300 ms (S.V.R.)
– Aree primarie e secondarie della corteccia uditiva
• TARDIVI:
TARDIVI latenza tra 300 e 800 ms (C.N.V.; P300; S.W.)
– Aree primarie e di associazione della corteccia cerebrale
P
150
Evoked Auditory Potentials:
Auditory System Activation.
Lat
e
P
a
Middle
(MLR/SSR)
A.C. Belt and Para Belt
Pb
A.C. Core
M.G.B.
V
IV
Fast (ABR)
I
I.C.
III
II
L.L.
ECochG
M
C
PS
ms 2
C.N.
PA
5,6
30
IHC
150
SOC
OHC
Auditory nerve
T.B.
EEG
Basilar membrane
Fenomeni bio-elettrici dell’A.B.R.
• Nel rumore bio-elettrico di base è possibile registrare
potenziali evocati da stimoli
• Essi rappresentano le risposte vere dei generatori
neurali,
neurali la cui sede potrebbe essere periferica o sul
percorso di vie specifiche
Generatori neurali
• NI ha origine dall’attività elettrica della porzione del
nervo acustico nel modiolo della chiocciola, nel canale
uditivo interno e nell’angolo ponto-cerebellare
• NII ha origine dalla porzione del nervo acustico nel
nucleo cocleare nel tronco cerebrale
• NIII riflette l’attività del complesso olivare superiore
• NIV ha origine dal nucleo del lemnisco laterale
• NV ha origine dal collicolo inferiore
• NVI e NVII,
NVII meno costanti, rappresentano l’attività del
corpo genicolato mediale
Fenomeni bio-elettrici
dell’A.B.R.
• Il posizionamento degli elettrodi più comune per l’A.B.R. è
quello superficiale al vertice,
vertice mastoide e fronte
• L’uscita bio-elettrica da ogni generatore neurale si propaga
attraverso il tessuto encefalico, il fluido cerebrale, la meninge, le
ossa craniche e i tessuti molli, raggiungendo così gli elettrodi
• Queste oscillazioni bio-elettriche, nel passaggio dai generatori
agli elettrodi, incontrano una opposta impedenza dei tessuti nei
quali si propagano
• L’elettrodo attivo (+) e l’elettrodo di riferimento (-)
lavorano in coppia per registrare i potenziali evocati
provocati dagli stimoli presentati
• Questi due elettrodi registrano la differenza che si
verifica tra i potenziali appena lo stimolo presentato
provoca una depolarizzazione nel sistema nervoso
• La depolarizzazione è riconosciuta dall’elettrodo
attivo come un cambiamento elettrico trasmesso
all’elettrodo di riferimento
Il problema segnale/rumore
• Gli elettrodi prelevano non solo i P.E., ma anche altra
attività elettrica non desiderata (rumore elettrico)
elettrico
• Il rumore origina da sorgenti interne : E.E.G. di base,
potenziali muscolari, cardiaci, corneo-retinici
• Da sorgenti esterne:
esterne radiazioni elettromagnetiche
(cuffia), corrente di rete, strumentazione, sistemi di
comunicazione e stazioni radio
Il problema segnale/rumore
• Schermatura della cabina, delle cuffie e degli
elettrodi
• Corretta applicazione degli elettrodi
• Verifica dello stato di quiete del soggetto
• Filtraggio
• Averaging
• Riproducibilità del potenziale
• I filtri permettono la descrizione corretta del
potenziale provocato e cancellano l’interferenza
del rumore (bassa frequenza dell’E.E.G.: da 0,5
a 30 Hz)
• banda passante: da 100 Hz a 3000 Hz
Averaging
• Poiché la risposta evocata dallo stimolo
acustico è minuta, la tecnica di averaging
riduce tutti i componenti casuali nel
segnale E.E.G. ed elabora quelli che sono
collegati con il tempo dello stimolo
acustico presentato
• La durata di ogni sweep può variare da 10 a
15 ms
Averaging
• Un totale di 2000 stimoli sono sufficienti
per elevare dal rumore bio-elettrico di
fondo le onde A.B.R.
• Mentre l’E.E.G. è caratterizzato da
componenti di bassa frequenza, l’A.B.R.
A.B.R è
caratterizzato da frequenze più alte
Stimolazione acustica
La valutazione con A.B.R. risponde a diversi
bisogni diagnostici clinici:
clinici
• Stabilire l’integrità dell’organo uditivo
periferico e delle vie uditive centrali
• Valutazione dei dati audiometrici obiettivi
Stimolazione acustica
Per stabilire l’integrità dell’apparato uditivo
è necessario uno stimolo capace di:
¾ eccitare la coclea
¾assicurare la massima sincronizzazione nelle
risposte di tutti gli elementi neurali
Stimolazione acustica
Lo stimolo scelto è il “click”, con una durata di 100 µs
• Lo spettro del click contiene tutte le frequenze con
uguale energia (è un impulso corto di rumore bianco)
• L’intensità viene misurata in unità fisiche dB SPLpe
(Peak Equivalent Sound Pressure Level) che corrisponde alla
radice quadrata media della pressione del suono di
un tono puro che ha la stessa ampiezza da picco a
picco del click
Stimolazione acustica
• Clinicamente si usa un calibro biologico,
biologico cioè la
valutazione della soglia del click in un numero
sufficiente di soggetti giovani normoudenti
• Questi valori sono espressi in dBnHL (normal
Hearing Level)
Level
• A velocità 21/s 120 dBSPLpe equivalgono a circa
90 dBnHL
Stimolazione acustica
• Il numero di “stimoli per secondo” è un parametro
importante nella valutazione dell’A.B.R.
• I numeri dispari sono i migliori per
desincronizzarsi dalla interferenza della rete
elettrica (50/60 Hz)
• 21 click/s sono validi per stabilire le funzioni
normali del nervo acustico e delle vie uditive
Valutazione delle risposte A.B.R.
A.B.R
Per la verifica dello stato funzionale delle strutture neurali
uditive si valutano i seguenti parametri:
– La latenza delle singole componenti
– L’ampiezza delle singole componenti
– L’intervallo intra-aurale delle latenze (NI-NV, NI-NIII, NIIINV)
– La differenza inter-aurale delle latenze
– Il rapporto di ampiezza tra NV e NI
– La morfologia del tracciato
– Funzione intesità-latenza
La diminuzione del livello d’intensità dello stimolo
provoca:
– Incremento della latenza assoluta
– Riduzione dell’ampiezza
– NII e NIV sono le prime onde a sparire dal
tracciato
– Successivamente spariscono NIII e NI
– NV rimarrà presente fino alla soglia
• La diagnosi di soglia si basa sulla
determinazione del minimo livello d’intensità
efficace per ottenere una risposta
identificabile e riproducibile (onda V)
V
• E’ possibile ricavare la soglia solo per le
frequenze tra 2000 e 4000 Hz
• A 100 dB SPL i valori normali sono:
– NI:
NI tra 1,4 e 1,6 ms
– NII:
NII tra 2,4 e 2,6 ms
– NIII:
NIII tra 3,4 e 3,6 ms
– NIV:
NIV tra 4,4 e 4,6 ms
– NV:
NV tra 5,4 e 5,6 ms
Nelle risposte A.B.R. dei neonati le latenze hanno
valori diversi da quelle dell’adulto
Ciò dipende dalla maturazione della via uditiva
troncoencefalica e dal suo grado di mielinizzazione
Le latenze tendono ad assumere i valori dell’adulto
intorno ai 18-24 mesi
• Nelle ipoacusie trasmissive l’intensità dello stimolo
viene attenuata dalla patologia dell’orecchio esterno e
medio, mentre il resto del sistema uditivo è normale
• L’ampiezza delle onde sarà ridotta
• Le latenze assolute saranno aumentate, mentre quelle
relative saranno normali
• Inoltre le onde di risposta saranno presenti fino ad un
valore di soglia che corrisponderà alla perdita uditiva
• Nelle ipoacusie neurosensoriali cocleari la latenza
dell’onda V, ad elevate intensità di stimolazione,
può presentarsi come nel normoudente, per effetto
del recruitment
• È possibile riscontrare l’onda V fino ad un livello
di soglia corrispondente all’ipoacusia
• Nelle ipoacusie neurosensoriali cocleari, maggiori
di 80/90 dBnHL, vi sarà un’assenza di risposte alle
massime intensità di stimolazione
• I potenziali precoci (A.B.R.) dipendono
maggiormente dalle proprietà acustiche dello stimolo
• I potenziali medi, lenti e tardivi sono maggiormente
influenzati dalla vigilanza, dalla maturazione e dai
processi cognitivi
• E’ una metodica oggettiva che non richiede
collaborazione e quindi molto utile nei bambini e
nei soggetti non collaboranti
• E’ registrato tramite elettrodi non invasivi
• Non è influenzato dallo stato di coscienza e dai
medicinali che influiscono sul S.N.C., come i
sedativi e gli anestetici
• Valuta solo una parte della coclea,
coclea la gamma di
frequenze da 2000 a 4000 Hz
• Le informazioni fornite sulle vie uditive centrali
sono limitate al bordo inferiore del mesencefalo
• I parametri delle onde A.B.R. variano in funzione
dell’età
• Richiede personale qualificato
Identificazione dell’onda V ad una “intensità
criterio” (pass/refer) di 30 o 50 dB nHL
Vantaggi: Test rapido
Può essere eseguito nelle T.I.N.
Consente di sospettare possibili
neuropatie
Svantaggi: Non permette di valutare l’entità del
deficit uditivo (pass/refer)
• Metodica “near-field”
field con elettrodo
collocato a livello del promontorio
• Potenziale di recettore, microfonico
cocleare, di sommazione, di azione
• Valutazione funzionalità cocleare
• Favorevole rapporto segnale/rumore
• Elevata ripetibilità
• Indipendente dallo stato di veglia
• Test invasivo
• Nel bambino richiede anestesia generale
• Richiede personale qualificato
Potenziali a latenza media di tipo stabile, con
morfologia di tipo sinusoidale
Evocate da stimoli vicini con range rapido
Si differenziano dall’A.B.R. per la
presentazione multifrequenziale dello
stimolo
• Permette l’individuazione dell’andamento
frequenziale della curva audiometrica
• Fornisce indicazioni sulle frequenze gravi
• Elettrodi di superficie (“far-field”)
• I generatori si trovano nella parte alta del
mesencefalo e nella parte bassa della corteccia
• Rapporto segnale/rumore sfavorevole
• Procedura lenta nel bambino piccolo
• Per effettuare una corretta diagnosi audiologica le
risposte dell’esame A.B.R. devono essere valutate in
associazione all’esame impedenzometrico, alle
otoemissioni acustiche e all’EcochG
• Ai fini di una riabilitazione protesica tali indagini devono
essere completate con gli “A.S.S.R.” che permettono
l’individuazione dell’andamento della curva
audiometrica e danno informazioni sulle frequenze gravi