Andrea Vania – Margherita Caroli
“Confronto tra gli stili di svezzamento”
In tutta onestà, questo è l’unico
conflitto d’interessi a mio carico!
Lasciatemi dire…
• Fossi stato nella Segreteria Scientifica, avrei
cambiato il titolo della Sessione
– Perché parlare di restrizioni? L’A.C. classica non
restringe nulla, semmai vuole aiutare e guidare sia il
bambino sia i suoi genitori in un percorso che lo avvicini
progressivamente, e in accordo con le sue necessità
metaboliche e i suoi fabbisogni nutrizionali, al mondo
alimentare dell’adulto
• …e anche il sottotitolo
– è ormai certo che l’allattamento al seno non è un vizio
…perciò non c’è nulla da “svezzare”
Chiariamo innanzitutto: perché è ancora
fondamentale parlare dell’A.C.?
Il 30% dei bambini italiani è in sovrappeso;
la letteratura ci dice che il destino di una sana alimentazione si decide presto nei
primi 24-36 mesi di vita;
Le principali società scientifiche non entrano nello specifico o nei particolari, ma
così si lascia l’A.C. in mano a blog di mamme, giornaliste e soprattutto della baby
food…
Che figura ci facciamo noi pediatri?
R Saldutti (PdF Puglia)
Siamo insidiati da una dilagante mentalità antiscientifica.
E Intini (PdF Puglia)
Chiariamo innanzitutto: perché è ancora
fondamentale parlare dell’A.C.?
Non facciamone una guerra di religione fra autosvezzatori e svezzatori classici. Le
due cose non sono incompatibili: nella situazione epidemiologica attuale una
guida basata su rigorose evidenze scientifiche è necessaria ancora….
R Saldutti (PdF Puglia)
L'obiettivo che ci si propone è quello di prendere in esame i vari aspetti del
divezzamento per poter fornire le indicazioni più corrette secondo le più recenti
evidenze scientifiche. L Peccarisi (PdF Puglia)
Alimentazione complementare (ex-svezzamento)
Per alimentazione complementare s’intende il periodo
dell’inserimento graduale nell’alimentazione del lattante di
alimenti/liquidi diversi dal latte, (sia esso) materno
http://www.who.int/nutrition/databases/infantfeeding/en/index.html
(o formulato).
Caroli et al. NMCD 2012; 22:813-818
Scopi dell’alimentazione complementare
1. offrire energia e nutrienti di qualità e
quantità adeguate ai bisogni del
lattante
2. introdurre e favorire l’accettazione
di nuovi cibi con sapori e tessiture
diverse
3. grazie allo sviluppo della nutrigenomica e dell’epigenetica evitare anche lo sviluppo di
malattie croniche (ipertensione, obesità, allergie, ecc.)
Rolland-Cachera 1995, Martorell et al. 2001 Monteiro et al. 2005, Gunther et al. 2007 etc.
Giving the highest positive effect with the minimum of negative
side effects. WHO 90
Le finalità delle raccomandazioni alimentari per i lattanti devono quindi
non solo considerare la promozione della crescita a breve termine nei
limiti delle curve di riferimento e la prevenzione di eventuali carenze, ma
anche uno stato ottimale di salute nell’età adulta.
Adair L. How could complementary feeding patterns affect the susceptibility to NCD later in
life? NMCD (2012) 22, 765e769
Domande e considerazioni
Porsi quesiti è MOLTO importante….
Dovete però rendervi conto dell’enorme distanza tra ciò che proponete (ed è
scientificamente corretto) e ciò che veramente accade ai bambini.
Predichiamo veramente a vuoto e non riusciamo a proteggere questo delicatissimo essere
in una fase delicatissima del suo sviluppo.
Mai come oggi bisogna essere convincenti e non prescrittivi!
E per questo bisogna che OGNUNO di noi abbia le idee chiare nei limiti della conoscenza
scientifica in evoluzione.
Non si tratta di battagliare fra industria e mode: bisogna andare all’essenziale!
Attualmente, a dir poco, la situazione del divezzamento dalle nostre parti è molto lontana
dalla decenza!
Ed è basata su ignoranze, presunzioni ed interessi commerciali (non solo industria dunque!)
L Greco
“lontana dalla decenza”?: basta partire dal “quando?” realtà (purtroppo)
Percentuale di frequenza cumulativa di introduzione di alimenti solidi per mese in
lattanti alimentati con formula o al seno. (CHOP Project) I, PL, D, BE, ES, HU.
Introduction of complementary
feedings in 5 European countries.
Schiess, Grote, Scaglioni et al.
JPGN 2010; 50: 92-98
E il “quando?” si accompagna al “cosa?”
Nella maggior parte dei casi, e ancor più se i genitori non sono quidati con
sapienza:
Passaggio troppo rapido da dieta iperlipidica a dieta iperproteica e
ipolipidica
Elevato consumo proteico
proteine
1.
2.
IGF - 1
Proteine LV e derivati
Proteine della carne
“early adiposity rebound”
Differenziazione
preadipociti
Facilità di accumulo di grassi provenienti da
diete iperlipidiche e iperglucidiche
E il “cosa?” si accompagna a “quali effetti?”
Effetti a breve/medio termine dell’alimentazione nel primo anno di vita sulla crescita.
BMI per età in comparazione allo standard OMS.
BMI età 1 mese
BMI età 12 mesi
BMI età 36 mesi
Children %
Z score
__ Campione progetto
__ OMS Standards
Fonte: prog. Min. Salute (CCM) “Buone pratiche per l’alimentazione e
l’attività fisica in età prescolare: promozione e sorveglianza”
E a medio-lungo termine?
•
Eccesso proteico nei primi 1000 giorni:
aumento IGF-1 aumento velocità
di crescita del BMI + early A.R.
rischio aumentato di sviluppo obesità >3 anni
non relazione con intake calorico
E allora? Se non ora, quando? Raccomandazioni
ETÀ DI INIZIO
Risoluzione n. 43.3 del 1990 della WHO.
Risoluzione n 45.34 del 1992 della World Health Assembly.
Risoluzione n 47.5 del 1994 della World Health Assembly agli Stati membri:
Report of an experts consultation Geneva WHO march 28-30 2001
“Promuovere adeguate pratiche di introduzione di alimenti complementari dall’età di
circa 6 mesi favorendo la continuazione dell’allattamento al seno e l’assunzione di
frequenti pasti con alimenti locali non contaminati ed in quantità adeguate”.
Risoluzione adottata anche dall’UNICEF nella pubblicazione “Facts for life”.
Lo svezzamento non è una corsa ad ostacoli…
Gli alimenti solidi dovrebbero fornire
Fra 6 e 8 mesi
Fra i 9 e gli 11 mesi
solo il 30% delle calorie
giornaliere
circa il 55% delle calorie
giornaliere
Il che ci porta al 2° problema: “quanto?”
(Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European
Region 2000) Dewey, Ped. Clin. N. Am. 2001
Per capirlo, alcune domande e considerazioni
Se
siamo stati troppo prescrittivi in passato (vd. anche Doria, Verduci, Agostoni, 2016) significa che
possiamo lasciare totalmente in mano ai genitori il “cosa” il “quando” e il “quanto”?
Non dimentichiamo la paura della fame e del non cresce abbastanza!
Per lasciare libertà al bambino dobbiamo capire chi sono e cosa mangiano i loro genitori, pur
nel rispetto della loro cultura.
Ma se la loro cultura è quella di un’alimentazione ipercalorica e iperproteica e del tutto
lontana dalla dieta mediterranea?
Allora le domande banali non sono più così banali…
quanta carne devo dare al mio bambino?
quanta pasta posso lasciare che mangi?
e quante fibre sono giuste?
quanto posso chiudere un occhio sulle quantità
delle porzioni richieste ?
Non dimentichiamo quanto è grande (o piccolo!)
lo stomaco di un bambino
A sei mesi come una mela
Ad un anno come una melanzana piccolamedia
A due anni come una melanzana media-grande
A tre anni come un peperone
Non sono dubbi banali! In che modo un’A.C. sbagliata
promuove obesità e CVP?
Può aumentare l’assunzione di kcal/die
Favorisce l’aumento ponderale più
veloce
Può comportare eccesso di alcuni
nutrienti (proteine e zuccheri semplici)
e insufficiente di altri (grassi, ferro, vit.
gruppo B)
Abitua e incentiva stili alimentari
incongrui
D’altra parte ormai lo sappiamo bene
Il bisogno ed il livello di sicurezza di assunzione delle proteine si riduce con
l’aumentare dell’età.
Ma QUANTO si può salire?
4 – 6 mesi 1,4 g P /kg/die
“…orientarsi, in termini prudenziali,
verso un’assunzione di proteine che fino
7 – 9 mesi 1,3 g P /kg/die
ai 2 anni di età sia compresa
nell’intervallo 8-12% En e comunque
10 – 12 mesi 1,3 g P /kg/die
<15% En” e ancora “per il primo anno di
vita … assunzioni di proteine >20% En
Età
g/die
possono interferire con la funzionalità
4-6 mesi
10,5
renale” (LARN 2014)
7-9 mesi
11,7
Dunque non è indifferente QUANTE
proteine diamo!
10-12 mesi
10,9
Protein and amino acid requirements in human nutrition, FAO/WHO/UNU Geneva, 2002.
Intake eccessivo di proteine?
1. fattore di rischio per obesità (adiposity rebound);
2. fattore di rischio per ipertensione;
3. rischio di microdanno glomerulare;
4. alterazione dell’ecosistema intestinale.
Ma de che stamo a parlà?
(come si dice a Roma)
K.F. Michaelsen NMCD
2012;22:781e-786e
Ma nella pratica questo cosa ci dice?
Che l’assunzione di proteine raccomandata fra 7 e 9 mesi è
circa 12 g al giorno
Quantità di proteine presenti in alcuni alimenti
Alimenti
80 g di omogeneizzato di carne
Proteine
6,6 g
50 g di carne
10
g
60 g di pesce
10
g
10 g di parmigiano
3,4 g
50 g di mozzarella
10
g
50 g di prosciutto
15
g
100 g di latte di proseguimento
1,5 g
100 g di latte vaccino
3,6 g
E allora, nella pratica… Qualche raccomandazione pratica
per le proteine
Introdurre molto gradualmente e senza fretta gli alimenti complementari ricchi di
proteine in particolare se il bambino è alimentato con formula che contiene più
proteine del latte materno.
Se allattato al seno, introdurre proteine con i primi alimenti complementari
Se alimentato con formula, non avere fretta di passare alla formula di proseguimento
che, a parte un lieve maggior contenuto di ferro, non offre particolari vantaggi
nutrizionali rispetto alla formula1… e certamente NON passare a latte vaccino
Formula 1
Formula 2
(8 marche)
(8 marche)
Proteine (g)
1,3 (1,2-1,5)
1,6 (1,3-2)
Ferro (mg)
0,68
0,73
Ma anche coi grassi dobbiamo fare attenzione!
Quando ridurre? Considerando le necessità neurologiche, nutrizionali e preventive:
40% fino ad 1 anno - 30% (gradualmente) dai 3 anni di vita
Agostoni C, Caroli M. NMCD (2012) 22, 775e780
FAO. Report of an expert consultation N1 91, Rome, 2010, pp 1–166
PERCHÉ una lenta riduzione?
Necessità di: mielinizzazione, densità energetica appropriata, apporto di PUFA, metabolismo del
colesterolo, vitamine liposolubili ed altri antiossidanti, sapori.
Michaelsen Acta Ped. 1997
Riduzione del rischio di obesità (meccanismi ormonali ed epigenetici)
Rolland- Cachera MF. Int J Ob 2013 - Hales CN. Br Med Bull 2001
Hoffman. Am J Clin Nutr 2000 - Leonard WR. Am J Hum Biol 2009
Ma nella pratica questo cosa ci dice?
Per avere una corretta gradualità di apporto è
utile:
• scoraggiare l’utilizzo di latte e derivati
scremati e parzialmente scremati nei primi
due anni di vita
• incoraggiare l’uso nel pasto di abbondante
olio EVO (almeno un cucchiaio a pasto!)
• leggere le etichette degli alimenti proposti
per i bambini
• nella dieta familiare incoraggiare l’utilizzo di
grassi insaturi (olio di oliva!), a crudo e senza
soffritti.
Non è che coi carboidrati stiamo proprio tranquilli!
La più frequente fonte di zuccheri semplici nel 1° anno di vita:
bevande zuccherate come succhi di frutta, thè dolcificato, tisane
varie, tutte largamente pubblicizzate nel mercato del baby food
E questo cosa comporta?
Z-score BMI a 7 anni si associa alle
quantità di zucchero aggiunto fra 1 e 2
anni di età - Herbst et al. J Nutr. 2011
La prevalenza di obesità a 6 anni nei
bambini che hanno consumato
bevande zuccherate in infanzia è
doppia rispetto ai bambini che non ne
hanno assunte (17% vs 8,6%) - Pan et
al. Pediatrics 2014
Ma nella pratica questo cosa ci dice?
Che è opportuno sapere COSA diamo con esattezza: farine (o pappe) di cereali
possono essere con o senza aggiunta di verdure, latte, proteine animali – ci sono
almeno 89 prodotti diversi, sul mercato!
Che le farine hanno diverse origini, sono utilizzate da sole o in mix
Che a farine diverse corrispondono indici glicemici e insulinemici diversi
Che ci si esprime in grammi e non in cucchiai: fra le creme di riso il contenuto di un
cucchiaio va da 3,5 g a 8 g.
3 cucchiai di crema di riso x 3,5 g = 10,5 g
3 cucchiai di crema di riso x 8 g = 24 g
Che è altamente sconsigliato “imbrogliare” il lattante aggiungendo zucchero alla
pappa
Che si devono preferire i prodotti supplementati con ferro (ferro solfato, fumarato,
succinato)
Poi ci sarebbe il sale…
Nella pratica questo cosa ci dice?
Non aggiungere sale agli alimenti
complementari, leggere le etichette e stare
attenti al contenuto nascosto di sale
Alcuni omogeneizzati sono ancora addizionati
con sale
Se si vogliono usare alimenti consumati in
famiglia, i genitori DEVONO prepararli senza
sale!
Alimenti di tipo industriale / preparazioni casalinghe
Indicazione precisa del pediatra / autosvezzamento
Opinioni di esperti / buon senso comune
Contrasti che generano:
forte confusione, autogratificazione,
raccomandazioni
autoreferenziali
Totalmente inutili per la
salute dei bambini
L’essenza della scienza è la sua necessità di essere
sottoposta ad un processo continuo di revisione.
L’accettazione passiva di un dato scientifico, senza discussione dello
stesso, crea un dogma.
I dogmi sono (forse) accettabili in un contesto religioso,
sono pericolosi nelle ideologie,
sono dannosi nella scienza.
Ancor più pericoloso chi consiglia e prescrive senza sapere
cosa fa o sulla base di ideologie,
e non di dati oggettivi basati sulla EBM
Grazie !!!
Dal sito del Burlo Garofalo “Io mangio come voi”
… le informazioni che arrivano ai genitori sull’alimentazione complementare sono spesso contrastanti
e non aggiornate…
Quello che vogliamo proporre, invece è un approccio all’alimentazione complementare incentrata sul
bambino, ma anche sulla sua famiglia.
Il bambino ha un ruolo attivo nella scelta dei tempi e delle quantità di assunzione degli alimenti, così come la
famiglia ha un ruolo attivo nello scegliere che cosa mangiare.
Gli alimenti che si consumano normalmente in famiglia vanno bene anche per lui, purché la famiglia mangi
sano! Il bambino, da quando inizia l’alimentazione complementare, può mangiare come voi e con voi!
Provate a cucinare con poco sale e poco zucchero, così il bambino non si abitua a gusti troppo dolci o troppo
salati e tutta la famiglia acquisisce abitudini alimentari più sane.
Infine se non volete rimanere delusi, ricordatevi che il bimbo non mangerà la quantità di pappa che volete
voi, ma quella che vuole lui. Ricordatevi che lo stomaco di un bimbo di 6 mesi è piccolo come il suo pugno e
che è in grado di autoregolarsi con gli alimenti complementari come lo è stato fino ad ora con i latte.
MERENDE e COLAZIONI – “ricette adatte dal punto di vista nutrizionale sia per colazione
che per merenda. Ve ne sono di dolci e di salate, incluse le
mousse salate che a
nostro avviso sono un’alternativa gustosa a classici quali pane e marmellata, pane e
olio d’oliva, pane e burro” – sito Bu.Ga.
MOUSSE SALATE al cucchiaio, al prosciutto
150 g di prosciutto cotto, 100 g di ricotta/robiola/caprino/altro formaggio spalmabile,
1 pizzico di sale
Alimento
Pg
Lg
Na mg
kcal
Prosciutto cotto 150 g
Robiola 100 g
Un pizzico di sale
Totale
Porz. Lattante 1/8 (30 g)
29,7
20
22
27,7
1089
322
338
49,7
6,2
49,7
6,2
39
1128
136
8 mesi - Peso 7,9-8,6 kg: kcal 679/die; P 11,2 g/die
660
87,4
MUFFINS AL CIOCCOLATO - Fingerfood Ricetta per 8 muffins
300 g di farina, 180 ml di latte, 120 g di burro, 2 uova, 60 g di zucchero, 100 g di
gocce di cioccolata fondente, 1 bustina di lievito in polvere per dolci, 1 pizzico di
sale
Alimento
P
L
CHO
kcal
Farina 300
Latte 180
Burro 120
Uova 2
Zucchero 60
33
5,9
1
12,4
2,1
6,5
99,6
8,7
232
8,8
1,4
Cioccolato fondente 100
6,6
33,6
60
49,7
1020
115
910
128
240
515
Totale
Un muffin
58,9
7,4
150,5
18,8
352
44
2028
253
Mezzo muffin lattante
3,7
9,4
22
127
8 mesi - Peso 7,9-8,6 kg; kcal 679/die; P 11,2 g/die
Analisi bromatologica di una giornata seguendo le
ricette del libro “Io mangio con voi”
Calcolato
54 g di proteine (19%)
46 g di lipidi (37%)
135 g di glicidi (44%)
kcalorie totali circa 1100
Sodio circa 750 mg
Raccomandato ad 1 anno
10,9 g
(+45 g)
31 g (+15 g)
114 g
(+21 g)
778
(+322)
500 mg (+250 mg)
Commenti?
Apporto totale di calorie più o meno adeguato
…ma per un bambino di 2-3 anni.
Apporto di proteine, grassi, glucidi e Na del tutto sbilanciato.
http://blog.mammenellarete.it/ricette/mamme-in-cucina-pappa-semplice/
Mamme in cucina: pappa semplice
Pappa semplice
Una ricetta facile da preparare, la
pappa semplice, indicata dal 6° mese di
Alimento
P
L
CHO
kcal
Pastina 30 g
Formaggino 80 g
3,3
7,4
0,4
4,6
23,7
4,9
106
90
Olio EVO 5 g
45
5
età.
Ingredienti
- 2/3 cucchiai di pastina;
- 1 vasetto di formaggino;
- 1 cucchiaino di olio exv oliva;
- 1 patata;
- 1 carota
Patata 50 g
Totale
calorie
1
11,7
47
0,5
10,5
94,5
8,9
37,4
150
6 mesi
Peso 7.3-7.9 Kg; Kcal 640/die; P 10.3 g/die
42
291
http://blog.mammenellarete.it/ricette/mamme-in-cucina-pappa-semplice/
Bianco semolino
Miralda continua a deliziare il
palato dei nostri piccini con le sue
ricette per lo svezzamento.
Bianco semolino per gli 8 mesi
Ingredienti
- 1 patata;
- 40 g di semolino;
- 40 g di sogliola o platessa;
- olio EVO;
- 1 foglia di alloro
Alimento
Pg
Lg
CHO g
kcal
Semolino 40 g
Sogliola 40 g
Olio EVO 5 g
4,8
6,9
0,7
0,5
5
30,8
152
32
45
1
12,7
51
19%
0,5
6,7
60
22%
8,9
39,7
159
59%
42
271
Patata 50 g
Totale
calorie
%
8 mesi
Peso 7,9-8,6 Kg; kcal 679/die; P 11,2 g/die
http://blog.mammenellarete.it/ricette/mamme-in-cucina-pappa-semplice/
Questa pappa è indicata per i piccoli un pò più grandicelli che sono già in una fase inoltatra dello
svezzamento; tra i 9 e 10 mesi.
Il semolino è una specie di farina, un pò più granulosa, che serve per preparare delle pappe gustose per i
bambini. La carne di tacchino frullata è un ottimo sostituto degli omogeneizzati, è fresca e leggera da
assimilare.
Ingredienti
- 2 pomodori maturi;
- 1 carota;
- un pezzetto di sedano;
- 50 g di petto di tacchino;
- 30 g di semolino precotto);
- olio extravergine di oliva;
- parmigiano o grana.
Alimento
P
Semolino 30 g
Petto di tacchino 50 g
Olio EVO 5 g
Ortaggi misti 180 g
Parmigiano 5 g
Totale
L
CHO
kcal
3,6
12
0,5
0,6
23
114
53
2,3
1,7
19,6
5
0,3
1,4
7,8
8,1
31,1
9-10 mesi
Peso 8,2-9,2 kg; kcal 727/die; P 12,1 g/die
45
44
19
275
