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Disturbi ortopedici
Distorsioni,
contusioni e
lussazioni:
come riconoscerle
e affrontarle
di Lorenzo Castellani
e Matteo Laccisaglia
Medici ortopedici
Piccoli
traumi
Esistono comunemente alcune manovre che possono essere utilizzate
quasi immediatamente e soprattutto
alla portata di chiunque per cercare
di alleviare la sintomatologia dolorosa dopo un trauma di leggera entità.
L’applicazione del ghiaccio, o crioterapia, in caso di contusioni, strappi
muscolari, distorsioni è una delle
prime pratiche che vengono utilizzate per lenire la sintomatologia.
La crioterapia conosce diverse
forme di applicazione: da semplici
cubetti di ghiaccio avvolti in un
panno (mai a contatto diretto con la
pelle) fino ai dispositivi a circolazione di acqua fredda che, oltre a refrigerare, consentono di esercitare
una certa pressione.
Gli effetti dell’applicazione del
freddo sono sostanzialmente due:
ridurre la percezione del dolore e
diminuire il versamento di fluidi grazie all’azione ischemica.
Non si deve dimenticare la capacità
del freddo di sciogliere i muscoli,
questi ultimi infatti vedono una ridotta capacità di rimanere contratti
a basse temperature.
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Disturbi ortopedici
Studi recenti hanno valutato il confronto tra utilizzo della crioterapia e
il placebo, presentando poi risultati
in termini di dolore, gonfiore e mobilità. E’ stata condotta una revisione
di tutti gli studi pubblicati dedicati
all’impiego di ghiaccio e affini, sia
nei traumi dei tessuti molli, sia in
caso di intervento chirurgico e
quindi come terapia post operatoria.
L’effetto sul dolore c’è e associando
la compressione l’effetto analgesico
aumenta. Più ridotto, se pure presente, l’effetto sulla mobilità e il gonfiore, quindi il ghiaccio risulta utile
nel controllo del dolore e del gonfiore locale e di conseguenza influisce sulla somministrazione di analgesici e antiinfiammatori.
Ancora confuso al momento è il rapporto tra ghiaccio e durata della terapia: in pratica quanti giorni è necessario usare la vecchia borsa del
ghiaccio? Con che frequenza le applicazioni devono essere effettuate
durante la giornata? Quanto deve
durare una applicazione? Sono domande che tutt’ora in letteratura trovano risposte spesso non così lineari. Insomma serve ma non si può
dire come.
Anche se gli effetti collaterali sono
praticamente assenti, è giusto ricordare, per esempio, di non utilizzare il ghiaccio quando l’infortunato è privo di coscienza, quando
ha problemi gravi di circolazione o/e
non è in grado di percepire il freddo
e in tutti quei casi in cui il malato non
ha sensibilità nella sede della lesione.
Distorsioni, lussazioni e
contusioni
Distorsioni
Sono lesioni a livello articolare: le
estremità ossee si allontanano temporaneamente producendo molto
spesso una lacerazione della capnuovo
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sula o dei legamenti di rinforzo.
Lussazioni
Sono lesioni articolari in cui le estremità osse perdono il loro rapporto: si
ha quindi la lacerazione della capsula spesso dei tendini di rinforzo
con conseguente non ritorno dei
capi ossei nella sede fisiologica.
Non consentono più il movimento
dell'articolazione.
Contusioni
Sono lesioni quasi esclusive delle
parti molli del corpo localizzate principalmente al tessuto sottocutaneo
e muscolare.
Il polso e la mano
Le fratture del radio-ulna sono solitamente molto dolorose e accompagnate da edema della regione interessata. Necessitano di una
corretta diagnosi medica seguita
nella maggior parte dei casi da ingessatura.
Nei casi in cui non sia possibile una
riduzione incruenta si procederà a
stabilizzazione del focolaio di frattura per via chirurgica.
Assai più frequenti delle fratture
sono i traumi distorsivi, che colpiscono la regione articolare composta dal radio e dalle ossa scafoide e
semilunare insieme a quelli che colpiscono la regione metacarpo falangea del primo dito o “pollice dello
sciatore”.
Con un meccanismo analogo possono verificarsi le rotture dell'espansione terminale del tendine
estensore all'interfalangea distale
delle ultime dita (dal secondo al
quinto).
L'effetto della lesione consiste in una
tumefazione dolente a livello della
base dell'ultima falange con dolore
all'estensione del dito; se la lesione
è totale l'ultima falange rimane in atteggiamento di flessione e risulta
impossibile l'estensione. La terapia
spazia dalla semplice immobilizzazione alla sutura chirurgica seguita
da immobilizzazione.
Traumi delle dita
I traumi delle dita della mano spesso
chiamati volgarmente "insaccate”,
rappresentano una delle patologie
acute più frequenti.
Nell'ambito delle dita della mano,
l'articolazione interfalangea del 5°
dito è la zona maggiormente colpita subito seguita dall’articolazione
interfalangea delle dita centrali.
I traumi a livello delle articolazioni
delle dita possono causare delle
sublussazioni, delle lussazioni e
delle fratture. Le ultime due vanno
trattate con un'adeguata immobilizzazione e, a volte, con terapia
chirurgica.
Spesso tuttavia non è necessario l’intervento della chirurgia, ma è sufficiente un bendaggio funzionale capace di evitare sovraccarichi dannosi
a livello dei legamenti danneggiati dal
trauma e svolgendo cosi una duplice funzione:
n ridurre i sovraccarichi durante la
fase di rieducazione
n prevenire ulteriori recidive.
Nelle articolazioni che hanno subito
un trauma dislocativo di solito residua una debolezza, quindi risulta
molto importante la funzione preventiva assolta dal taping.
La spalla
L’origine dei disturbi alla cuffia dei
rotatori, oltre ad una causa traumatica violenta, può nascere da un'irritazione dei tendini da eccessivo uso
funzionale cui segue una fase di infiammazione ed edema che produce stimoli irritativi e quindi dolore
con sofferenza tendinea (si genera
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Disturbi ortopedici
IL TAPING
TAPING
DEL
2° 3° 4° 5°
DITO
TAPING
DEL
1° DITO
Le articolazioni interfalangee sono protette, nei movimenti di abduzione e adduzione, da legamenti collaterali. Di solito sono questi legamenti che vanno incontro a dei sovraccarichi sono causa
di stiramenti o lesioni. La funzione del taping è di creare dei tiranti esterni che riducono assorbendo le forze in eccesso.
La tecnica di realizzo del bendaggio per il pollice è diversa da
quella delle altre quattro dita. Tale differenza è determinata dalla
diversa mobilità.
Bisogna effettuare dei tiranti che permettono di scaricare le forze
sui metacarpi o sul polso.
essere eseguite da personale medico esperto. Infatti, sia la lesione in
sé, come le manovre di riduzione,
se non ben condotte, possono causare lesioni assai serie ai nervi e ai
vasi circostanti.
Dopo la riduzione della lussazione
è necessario un periodo di immobilizzazione di circa quattro settimane per consentire la cicatrizzazione della lesione, seguita da
fisiocinesiterapia per il recupero articolare.
Lesioni muscolari
un conflitto tra il tendine e la parete
ossea sovrastante durante il movimento).
Il dolore nella regione antero laterale
di spalla aumenta con l’attività sportiva e il movimento mentre regredisce con il riposo.
Con il passare del tempo il dolore
può diventare continuato, disturbando anche il riposo notturno.
Il trattamento è determinato dall’estensione e profondità della lesione. Infatti, dal semplice riposo
articolare associato a terapia fisica
e farmacologia con antinfiammatori, si può arrivare all’indicazione
chirurgica.
Lesioni dell'articolazione
acromion-claveare
Un urto diretto alla faccia laterale
della spalla: da caduta, da contrasto (generalmente per un trauma
sportivo) è solitamente il meccanismo che produce un danno la cui
estensione può causare una lussazione acromion-claveare.
Il dolore all’apice della spalla è
spesso di tale intensità da impedire
qualsiasi movimento.
In caso di franca lussazione dell’acromion-claveare si noterà anche
una deformità alla spalla legata allo
spostamento della clavicola verso
l’alto.
Il trattamento è chirurgico riservando l’uso di tutori e successiva fisiocinesiterapia per le lesioni di
grado minore.
Lesioni dell'articolazione
gleno-omerale
Quest’articolazione, che possiede
la particolarità di lavorare sospesa
nel vuoto, è costituita dall’estremità
sferoidale della testa omerale che
ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al
braccio di compiere una rotazione
vicina ai 360°.
Come per l’acromion claveare una
sollecitazione del braccio, durante
uno sforzo od un contrasto, provoca una lesione delle struttura
capsulare, legamentosa e muscolare che può condurre alla lussazione dell’omero.
L’aspetto clinico è caratteristico per
la deformità che si evidenzia alla
spalla lussata, oltre che per l’atteggiamento obbligato dell’arto superiore ed il dolore acuto che accompagna la lesione.
Le manovre per la riduzione della
lussazione, ovvero per riportare l’articolazione alla normalità, devono
Le lesioni muscolari acute sono di
frequente riscontro: il meccanismo
di produzione della lesione è di
due tipi:
n trauma diretto
n trauma indiretto
Nel primo caso l’agente che produce la lesione è esterno e colpisce il muscolo con particolare violenza.
Nel secondo caso la lesione della
muscolatura è legata ad una contrazione troppo rapida del muscolo
stesso dopo una fase di completo
rilasciamento.
Fattori predisponenti:
n scarso allenamento
n eccessiva fatica muscolare
n scorrettezza del gesto atletico
n fattori ambientali (il freddo)
n movimenti scoordinati.
Il quadro clinico è caratterizzato
da dolore della zona interessata,
accompagnato da tumefazione e
spesso da impotenza funzionale
della muscolatura colpita.
Il trattamento è prevalentemente
conservativo basato sul risparmio
funzionale del distretto muscolare
interessato e seguito da fisiochinesi-terapia e terapia fisica per recuperare la maggior elasticità/contrattilità possibile dal tessuto di
cicatrizzazione.
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Disturbi ortopedici
Distorsioni di caviglia
L’ndicazione pratice di primo trattamento delle distorsioni consiste
nel riposo per 72 ore.
L’applicazione di ghiaccio riduce il
gonfiore e il dolore.
L’antinfiammatorio può essere consigliato per la riduzione di gonfiore
e ritorno più precoce alle normali
attività. L’utilizzo di tutori elastici o
semirigidi è indicato per favorire il
recupero funzionale e riduce la
possibilità di recidive specialmente
in pazienti che hanno già avuto
precedenti episodi. Alla risoluzione
della fase acuta, una ginnastica
propriocettiva è fondamentale per
il ritorno alla normalità e nella prevenzione di successivi episodi.
Quando è necessaria
una radiografia
I criteri di Ottawa sono regole che
sono state descritte per evitare radiografie inutili e sono risultate
molto semplici per inquadrare la
gravità di una distorsione acuta.
Una lastra è necessaria se è presente dolore alla digitopressione
sui malleoli mediale o laterale o al
medio-piede (in particolare la base
del V metatarsale) associato ad
una impossibilità al carico (il paziente non riesce a compiere quattro passi). Segni associati di necessità di ricorso alla radiografia
sono tumefazioni assai marcate e
presenza di evidenti ecchimosi.
I Fans
Gli antiinfiammatori si suddividono
in base alla struttura chimica in diverse classi:
n salicilati: acido acetilsalicilico
(ASA), diflunisal, benorilato
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n derivati dell'acido arilacetico:
ibufenac, diclofenac, indometacina, sulindac, ketorolac
n derivati dell'acido arilpropionico:
ibuprofene, naprossene, ketoprofene, fenoprofene, flurbiprofene
n derivati fenamati: acido mefenamico, acido meclofenammico, acido flufenammico,
acido nuflumico
n non-acidi: paracetamolo, metamizolo
n "oxicami": piroxicam, meloxicam, sudoxicam, tenoxicam, lornoxicam, cinnoxicam
n arilsolfonammidi: nimesulide
n Fans Cox-2 selettivi: rofecoxib,
celecoxib, etoricoxib
Da un punto di vista regolatorio i
Fans e i Coxib sono soggetti alla
nota Aifa 66 che ne limita la rimborsabilità da parte del Ssn a precise condizioni patologiche.
Nella prima stesura delle note Aifa
(novembre 2004) veniva evidenziato che i Fans possono ridurre
l’efficacia degli antipertensivi e dei
diuretici e, in soggetti predisposti e
in associazione con altri farmaci
nefrolesivi, determinare o aggravare l’insufficienza renale (anche
se i dati di letteratura allora disponibili erano ancora controversi, che
i Coxib potevano aumentare nel
lungo termine il rischio cardiovascolare).
In definitiva, almeno per il momento, il comitato per i medicinali
ad uso umano (CHMP) ha concluso che:
n i Fans non selettivi sono terapie
importanti per il trattamento di
artriti e altre condizioni dolorose
n il rapporto complessivo beneficio-rischio per i Fans non selettivi rimane favorevole
n non si può comunque escludere
che i Fans non selettivi possano
essere associati ad un modesto
incremento del rischio assoluto
per eventi trombotici
n continuare ad usare i Fans alla
più bassa dose efficace e per il
più breve tempo possibile
n continuare a scegliere i Fans in
base al profilo complessivo di
sicurezza del singolo prodotto
n non passare da un Fans a un altro senza una attenta considerazione del profilo complessivo
di sicurezza del prodotto e dei
fattori di rischio individuali del
paziente.
Fans in gravidanza
Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco del 29.11.06, Gazzetta Ufficiale n. 283 del
05.12.06. Con questo provvedimento vengono modificati gli stampati dei medicinali contenenti acido acetilsalicilico e FANS (compresi gli inibitori selettivi delle COX-2) per quanto riguarda il loro uso durante la gravidanza.
n dosi di acido acetilsalicilico fino a 100 mg/die possono essere considerate sicure limitatamente ad un impiego in ambito ostetrico;
n durante il 1° e 2° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari;
n l’acido acetilsalicilico a dosi superiori a 100 mg/die è controindicato durante il 3° trimestre di gravidanza;
n i Fans devono essere somministrati solo in casi strettamente necessari;
n i Fans sono controindicati durante il 3° trimestre di gravidanza
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Disturbi ortopedici
Farmaci e gravidanza
Le sostanze somministrate prima
del 20° giorno dal concepimento
possono agire secondo la "legge
del tutto o del nulla", cioè o provocano la morte dell’embrione o
non lo danneggiano affatto. Il periodo compreso tra la 3° e l’8°
settimana, detto dell’organogenesi, è critico per gli effetti teratogeni.
L’aspirina e tutti i FANS presi in
dosi massive e per lunghi periodi
possono ritardare l’inizio del travaglio e la chiusura del dotto di
Botallo.
In relazione all’utilizzo dei farmaci
antinfiammatori in gravidanza,
l’Aifa, nel 2006, ha modificato gli
stampati dei medicinali (vedi tabella alla pagina precedente).
Alternative ai Fans
di uso comune
Ananas comosus: parti usate il
gambo
La bromelina è l'enzima proteolitico contenuto nel gambo di ananas e ha una così ampia efficacia
farmacologica che è diventata sostanza base per la produzione di
una serie di farmaci antinfiammatori. L'assenza assoluta di tossicità
e la grande efficacia terapeutica
rendono il gambo di ananas il prodotto di elezione nella cura di tutti
gli stati infiammatori localizzati.
Harpagophytum procumbens:
parti usate la radice
Più comunemente chiamato l’artiglio del diavolo, questa sostanza
è ampiamente usata nella medicina tradizionale africana. Le ra-
dici presentano un corredo di uncini che hanno valso alla pianta il
suo nome popolare.
L'efficacia antireumatica ed antinfiammatoria degli harpagosidi è
indiscussa e paragonabile, almeno
secondo alcuni studi, a quella degli antinfiammatori di sintesi non
steroidei ed al cortisone stesso.
L'assoluta mancanza di tossicità,
l'ottima tollerabilità gastrica rendono il prodotto largamente utilizzato nella fitoterapia delle affezioni
reumatiche. È descritta una immediata reazione di beneficio dopo
la somministrazione, con remissione della sintomatologia in pochi
minuti.
Artiglio del diavolo è considerato
un coadiuvante tradizionale per:
n artrite reumatoide, tendinite,
contusioni, dolori della schiena ,
sciatica.
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